Plantilla normalizada para WORD · Web viewJARDUTEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO FUNTSEZKO ALDAKETAK EGITEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE MODIFICACIONES SUSTANCIALES BERRITZEKO

OPTIKA ESTABLEZIMENDUEN BAIMENA ESKURATZEKO DATU-ORRIA

FORMULARIO PARA LA AUTORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ÓPTICA

INSTALATZEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN JARDUTEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO FUNTSEZKO ALDAKETAK EGITEKO BAIMENA / AUTORIZACIÓN DE MODIFICACIONES SUSTANCIALES BERRITZEKO BAIMENA / AUTORIZACION DE RENOVACION.

(Markatu “X” batez eskatzen den baimen motari dagokion laukia / Ponga una cruz en el casillero correspondiente al tipo de autorización que se solicita)

I. ZENTROAREN DATUAK / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Zentroaren izena / Nombre del establecimiento :

Baimena eskatzen duena / Titular que solicita la autorización :

Ordezkari / Representante :

IFK-NAN / C.I.F.-D.N.I. : Helbide / Dirección :

Udalerri / Municipio : PK / C.P. : L / T. Histórico :

Telefono / Teléfono : Fax / Fax : E-mail :

Jardueraren arduraduna / Responsable de la actividad :

Deklaratzen den jarduera / Actividad que se declara :

II. GIZA BALIABIDEAK / MEDIOS HUMANOS(Langileen kopurua eta dagokien titulazioa azaldu / Especificar nº de personas y titulación correspondiente)

DATA ETA IZENPEA SARRERA ERREGISTROA

FECHA Y FIRMA REGISTRO DE ENTRADA

OSASUN SAILEKO ARABAKO/BIZKAIKO/GIPUZKOAKO LURRALDE ORDEZKARIADELEGADO/A TERRITORIAL DEL DEPARTAMENTO DE SALUD EN ARABA/BIZKAIA/GIPUZKOA

ARABAC/ Olaguibel, 38 – 01004 Vitoria-GasteizTfno.: 945 01 71 00 – Fax: 945 01 71 01

BIZKAIAAlameda Recalde kalea 39 A - 48008 Bilbao

Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01

GIPUZKOAAntso Jakitunaren hiibidea, 35 A - 20010 Donostia

Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

...…. Optiko-Optometristak /.Optico-Optometristas....................................................................................…

...…. Bestelakoak/Otros.....................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

OSASUN SAILALurralde Ordezkaritzak

DEPARTAMENTO DE SALUDDelegaciones Territoriales

Esp. zkia. / Nº Exp.:

Izaera pertsonaleko datuen babesari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoaren, eta Osasun Saileko izaera pertsonaleko datuen fitxategiak arautzen dituen 2005eko ekainaren 1eko Aginduaren arabera, jakinarazi nahi dizugu inprimaki honetan aurkezten dituzun datu pertsonalak “Antolamendu Sanitarioa” deritzon fitxategian sartuko direla, Eusko Jaurlaritzako Osasun Sailaren Osasun Plangintza eta Antolamenduko Zuzendaritzaren erantzukizunpean; bere helburua hauxe baita: zerbitzu jakin batzuk ematen dituzten zentro sanitarioak egiaztatzea, eta asistentzia-jarduera bakoitza zenbat zentrok egiten duen jakitea, baita osasun-publizitatea egin aurreko administrazio-baimenak eta haien geroagoko intzidentziak kudeatzea ere. Fitxategi honek dakartzan datuek nortasunarekin zerikusia izango dute, inguruabar pertsonalei eta sozialei buruzkoak izango dira, datu akademikoak eta profesionalak sartuko dira bertan, baita enpleguari buruzko xehetasunak eta merkataritzako informazioari buruzko datuak ere. Datu horiek guztiak, Osasun Ministerioari eta osasun arloan eskumena duten beste erakunde publiko batzuei utzi ahal izango zaizkie. Sarrera, zuzenketa, indargabetze eta oposizio eskubideak erabili nahi izanez gero, Eusko Jaurlaritzako Osasun Sailaren Osasun Plangintza eta Antolamenduko Zuzendaritza, Donostia-San Sebastián kalea, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz, (Araba) jo beharko da

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y con la Orden de 1 de junio de 2005, por la que se regulan los ficheros de datos de carácter personal del Departamento de Sanidad, le informamos que los datos personales que usted aporta en este impreso serán incluidos en el fichero “Ordenación Sanitaria”, bajo la responsabilidad de la Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, cuya finalidad es la de acreditar los centros sanitarios en que se prestan determinados servicios, y conocer cuántos centros realizan cada actividad asistencial, además de gestionar las autorizaciones administrativas previas a la publicidad sanitaria y sus incidencias posteriores. Los datos que se incluyen en este fichero serán datos identificativos, de circunstancias personales y sociales, datos académicos y profesionales, de detalle de empleo y datos de información comercial. Estos datos podrán ser cedidos al Ministerio de Sanidad y a otros organismos públicos con competencia en materia sanitaria. El servicio donde se pueden ejercitar los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición será la Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, C/ Donostia-San Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz (Alava)



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

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OPTIKA ESTABLEZIMENDUEN BAIMENA ESKATZEKO ERANSKIN-ORRIAANEXO PARA LA AUTORIZACION DE ÓPTICAS

Optikako zentroak sortzeko, irekitzeko eta jarduteko, aldaketak egiteko edo berritzeko baimena eskatzen dutenean, eransten den eskabide-orria bete behar izango dute, ondoko dokumentazioa gehituz (Markatu “X” batez):

Para solicitar la autorización administrativo-sanitaria de creación, apertura y funcionamiento, renovación o modificación de una Optica, se deberá cumplimentar el formulario correspondiente y adjuntar al mismo la siguiente documentación (Marque con una 'x'):

Eskatzailearen nortasuna egiaztatzen duen agiria eta, behar izanez gero, bere gain duen ordezkaritza. Acreditación de la personalidad del solicitante y, en su caso, representación jurídica que ostenta.

Erakundearen Estatutuak, behar bezala inskribaturik (Soilik Titularra pertsona Juridikoa denean)Estatutos de la Entidad debidamente inscritos ( Sólo en caso de que el Titular sea persona Jurídica)

Zentroaren memoria, bertan egiten diren jarduerak, tresneriaren zerrenda eta aparailuen ezaugarriak zehaztuz.Memoria descriptiva del centro y de las actividades que se llevan a cabo. incluyendo relación detallada de aparataje y características del mismo.

Zentroaren planoen fotokopia edota eskalan egindako irudi deskriptiboaFotocopia de los planos del Centro, ó, en su defecto, dibujo descriptivo realizado a escala.

Optiko arduraduna izendatzea. Titulazioen fotokopia eta elkargokidearen ziurtagiria Designación del Optico responsable. Fotocopia de sus titulaciones y certificado de colegiado.

Langileen zerrenda, bakoitzari dagokion titulazioaren eta *elkargokidearen ziurtagiria erantsirik (*Zentroan Optiko bat baino gehiago egonez gero)Relación de Personal. Fotocopia de sus titulaciones* y certificado de colegiado (* Para el caso de que haya más de un Optico en el Centro)

Instalazio eta segurtasun kontuetan konpetentzia duten erakundeek emaniko baimena. Autorización de Organismos competentes en materia de instalaciones y seguridad.

Tasa ordainketaren ziurtagiria / Justificante de ingreso del importe de la Tasa correspondiente.

BIZKAIA BBK IBAN ES 85 2095.0611.01.3239068030

GIPUZKOA CAJA LABORAL IBAN ES 84 3035.0060.47.0600900359

ÁLAVA CAJA LABORAL IBAN ES 31 3035.0056.40.0560900123

TASAREN ZENBATEKOAIMPORTE DE LAS TASAS

KLABEACLAVE

Instalatzeko eta JardueraInstalación y Funcionamiento

Berriztatzea eta Funtzezko aldaketakRenovación y Modificaciones

OptikakÓpticas

E.3



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

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ESTABLEZIMENDUAREN MEMORIA DESKRIPTIBOA / MEMORIA DESCRIPTIVA DEL ESTABLECIMIENTO ( Dagokizuna bete/Rellenar lo que proceda)

II – GUNEAK/ AREAS : Optika establezimendu honek ondorengo guneak ditu./El presente establecimiento de Optica cuenta con las siguientes Areas: (Markatu “X”batez dagokiona /Marcar con una X lo que proceda)

(Optometria kabinetea izanez gero, lehenengo bi Guneak baino ez dira eskatuko/En el supuesto de que se trate únicamente de un Gabinete de Optometría, sólo les será exigible contar con las dos primeras Areas).

Bezeroak hartzeko eta saltokirako gunea Gune Kp..................Area dedicada a la atención y despacho al público Nº de Areas..............

Optometria eta kontaktologia gunea Gune Kp..................Area dedicada a Optometría y Contactología Nº de Areas..............

Produktuak biltzeko gunea Gune Kp...................Area dedicada al almacenamiento de productos Nº de Areas...............

Muntatze lanak egiteko eta lantegirako gunea Gune Kp....................Area dedicada a Taller y montaje Nº de Areas................

Bestelakoak/Otras............................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.-BURUTZEN DIREN JARDUERAK / ACTIVIDADES QUE SE LLEVAN A CABO:

Ikusmena neurtzea proba optikoen bidez. Evaluación de capacidades visuales mediante pruebas Optométricas

Laguntza optikoak bezalako baliabide fisikoen bidez Ikusmena hobetzea:Mejora del rendimiento visual por medios físicos tales como ayudas Opticas:

o Betaurreko graduatuak / Gafas graduadas o Babesteko betaurrekoak / Gafas Protectoraso Eguzkitiko edo argi natural edo artifizialeko

erradiazioetatik babesteko betaurreko iragazleak / Gafas filtrantes de las radiaciones solares o lumínicas de origen natural o artificial

o Ukipen-lenteak./ Lentes de contacto o Bestelakoak / Otros medios adecuados.

.....................................................................................................

Laguntzak, ikusmen eskaseko kasuetan / Ayudas en baja visión

Ikusmena lantzea, heztea / Entrenamiento, reeducación

Ikusmen higienean prebentzioa /Prevención de la higiene visual

Optika tresnak tailatzea, mantentzea, egokitzea, saltzea, frogatzea eta kontrolatzea/Tallado, montaje, adaptación, suministro, verificación y control de artículos Opticos

Begietako protesiak egokitzea /Adaptación de prótesis oculares



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

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Bestelakoak / Otros ……………......................................................................................



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

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IV – EKIPAMENDUA-TRESNERIA / EQUIPA MIENTO - INSTRUMENTAL : (Markatu “X” batez duzuen tresneria eta adierazi dituzuen aparailu kopurua)(Marcar con una X el instrumental de que se disponga e indique el número de aparatos de que dispone)

Proba-kutxa / Caja de Pruebas.-Kp. nº .........................EZAUGARRIAK, prisma eta zilindro gurutzatuekin (ezabatu ez dagokiona) BAI/EZCARACTERÍSTICAS: con prismas y cilindros cruzados (Táchese lo que proceda) SI /NO....................................................................................................................................................Foropteroa / Foróptero.- Kp. nº .........................EZAUGARRIAK, prisma eta zilindro gurutzatuekin (ezabatu ez dagokiona) BAI/EZCARACTERÍSTICAS: con prismas y cilindros cruzados (Táchese lo que proceda) SI NO....................................................................................................................................................Errefaktometroa /Refractómetro.- kp/ nº .........................EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS:...................................................................................................................................................................................................................................Erretinoskopioa / Retinoscopio.- kp/ nº.........................EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS:...................................................................................................................................................................................................................................Optotipoa / Optotipo .-kp./nº.........................EZAUGARRIAK: Duocrom Testaz (ezabatu ez dagokizuna). ..............................BAI/EZCARACTERÍSTICAS : Con Test Duocrom ( Táchese lo que proceda )........................................SI/NO....................................................................................................................................................Frontofokometroa.- Frontofocómetro.- kp. nº.........................EZAUGARRIAK /CARACTERISTICAS ............................................................................................................................................................................................................................................Bestelakoak / Otros......................................................................................................................EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS..........................................................................................................................................................................................................................................



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

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UKIPEN-LENTEEN EGOKITZAPENAK EGITEN BADIRASI SE REALIZAN TAREAS DE ADAPTACIÓN DE- LENTES DE CONTACTO: (Markatu “X” batez duzuen tresneria eta adierazi dituzuen aparailu kopurua)(Marcar con una X el instrumental de que se disponga e indique el número de aparatos de que dispone,).

Oftalmometroa / Oftalmómetro.-kp. nº................................... EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS......................................................................................................................................................................................................................Kerotometroa / Queratómetro.-Kp. nº..................................EZAUGARRIAK/CARACTERÍSTICAS......................................................................................................................................................................................................................Zirriztu lanpara /Lámpara de Hendidura.-Kp./ nº ..................................EZAUGARRIAK : Urdin-kobaltozko iragazkia (Ezabatu ez dagokizuna) BAI/EZCARACTERISTICAS: Filtro de azul cobalto (Táchese lo que no proceda)…………….…SI/NO.............................................................................................................................................Biomikroskopioa / Biomicroscopio.- Kp. nº..................................EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS......................................................................................................................................................................................................................Wood argia (Beharrezkoa izango da, baldin eta zirriztu-lanparak urdin-kobaltozko iragazkirik ez badu)./ Luz de Wood (exigible si la lámpara de hendidura no dispone de filtro azul cobalto) EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS:…………………….....................................................................................................................................................................................Ukipen-lenteak probatzeko kutxa /Caja de Pruebas de lentes de contacto. Kp/nº ....…. EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS...............…...................................................................................................................................................................................................Bestelakoak/Otros.. ........................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................

EZAUGARRIAK/CARACTERISTICAS.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093

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V.- OPTICA AGINDUAK ERREGISTRATZEKO SISTEMA/ SISTEMA DE REGISTRO PRESCRIPCIONES OPTICAS:

Informatika euskarria/ Soporte informático

Fitxa /Ficha

Optika aginduen erregistro liburua, CNOO eredua/Libro Registro Prescripciones Opticas modelo C.N.O.O.

Bestelakoak / Otros: (Zehaztu / Especifíquelos) ........................................................................…...........................................................................................….................................................................…

Euskarri Informatikoan Erregistratzen bada, bete beharrekoaA rellenar si el Registro es en Soporte Informático

Izenpetzen duena Jn/And / El que suscribe D/Dña. ………..........................................................................…...................................................................Optika establezimenduaren jardueraren arduradun gisa………………………….……………como responsable de la actividad del establecimiento de Optica denominado ........…........................

ADIERAZTEN DU /MANIFIESTA

1997ko abenduaren 26ko Aginduaren 6. Artikulua betez, jakinaren gainean jartzen zaitut, Euskarri Informatiko bidez egiten dela goian aipatutako establezimenduaren preskripzio optikoen erregistro sistema. Nolanahi ere edozein aldaketa eginez gero jakinarazteko konpromezu hartzen dut.

Que en cumplimiento del artº 6º. de la Orden del 26 de diciembre de 1997 pongo en conocimiento que el sistema de registro de prescripciones ópticas en el establecimiento arriba indicado se efectúa mediante Soporte Informático, comprometiéndome a la comunicación de cualquier variación en el sistema de registro.

.................................n .201..(e)ko ....................aren............an/en..................... a … de ……............. de 201..

Izta/ Fdo: .........................................



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093



ESTABLEZIMENDUKO LANGILEEN ZERRENDA/ RELACIÓN DE PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO (Bete dagokizuna/Rellenar lo que proceda)

OPTIKO-OPTOMETRISTA/ OPTICOS- OPTOMETRISTA * (2) Kopurua/ Nº Total: …......(Honakoak erantsi beharko dira: titulazioen fotokopiak, elkargokide karneta, eta optikarekin duen lan-loturari buruzko agiria/ *Se deberá adjuntar fotocopia de las titulaciones respectivas, fotocopia de D.N.I., certificado actualizado de colegiación.

ZENTROKO OPTIKO ARDURADUNAOPTICO RESPONSABLE DEL CENTRO :

Izena eta abizenak/ Nombre y Apellidos: .........................................................................................................Titulazioa/Titulación: ... ............................................ ............................................ ...........................................NAN Zk./ D.N.I. nº: …........................................................................................................................................Elkargokide Zk/Nº de colegiado: ............................................ ........................................................................

OPTIKO-OPTOMETRISTA /OPTICO – OPTOMETRISTAIzena eta abizenak /Nombre y Apellidos:................................................................................................................Titulazioa/Titulación: .................................................................................................................................…..........NAN/ D.N.I. nº : ......................................................................................................................................................

Izena eta abizenak /Nombre y Apellidos:................................................................................................................Titulazioa/Titulación: .................................................................................................................................…..........NAN/ D.N.I. nº : ......................................................................................................................................................




BESTELAKOAK /OTROSIzena eta abizenak /Nombre y Apellidos:................................................................................................................Titulazioa/Titulación: .................................................................................................................................…..........NAN/ D.N.I. nº : ......................................................................................................................................................Izena eta abizenak /Nombre y Apellidos:................................................................................................................Titulazioa/Titulación: .................................................................................................................................…..........NAN/ D.N.I. nº : ......................................................................................................................................................

................................n 201..(e).ko ....................aren............an/en..................... a … de ……............. de 201...

Izta./Fdo.-…………………………………………...



Tef. 94 403 15 58 - Fax 94 403 17 01


Tef. 943 022 740 - Fax 943 023 093



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