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PLASMA RICO EN PLAQUETAS
UNIDAD HEMATOLOGICA ESPECIALIZADA DR CARLOS
ROBERTO VARON J
PRESENTACION 4 CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA MEDICA
CASO # 1 PRP EN REHABILTACION ORAL
Hombre 42 años 1 año de evolución : sangrado , dolor y hundimiento de encías de los dos maxilares dolor que exacerbada con la masticación de sólido lo que deterioro su calidad de vida al no ingerir carnes con aflojamiento dientes AP DMNID y tabaquismo 1 paq día x 15 años EF Movilidad dental GII- GIII con retracción gingival, pérdida de papila interdentales en algú- nas zonas, sangrando de contacto, eritema encía, al sondeo periodontal presencia bolsas de 6-7 mm RX DE PANORAMICA ORAL : Pérdida de la densidad ósea vertical y horizontal en maxilar supe- rior e inferior DX PERIODONTITIS CRONICA DEL ADULTO AVANZADA -RASPAJE - HALIZAR RADICULAR A CAMPO ABIERTO SUPERIOR E INFERIOR -APLICACION PRP ACTIVADAS, KIT 60 ML DE SmartPReP 10 CC PRP – ( 5 ML PRP ) -APLICACION DE GEL PRP + TROMBINA ( 5ML PRP )
PRETRATAMIENTO DE PRP + GEL PRP + TROMBINA EN REHABILTACION ORAL
SmartPREP,
PRETRATAMIENTO DE PRP + GEL PRP + TROMBINA EN REHABILTACION ORAL
SmartPREP,
PRP POR DOBLE CENTRIFUGACION
smartPReP2 Kit 60 ml
OBTENCION PRP POR DOBLE CENTRIFUGACION
smartPReP2 Kit 60 ml
6 cc ACD 2 cc ACD ACD
Preparación ACD jeringa extracción
Canalización y toma muestra 54 ml
Introducción jeringa al Capacho
PRP POR DOBLE CENTRIFUGACION smartPReP2 Kit 60 ml Velocidad dura / suave
Centrifugación dura 3 min
Separa PPP de GR Separa PRP de GR
Centrifugación dura 11 min Calibración
PRP POR DOBLE CENTRIFUGACION smartPReP2 Kit 60 ml
PPP PRP GR
PPP PRP
PPP PRP
PRP
PPP
ACTIVACION PRP CON CaCl2 POR DOBLE CENTRIFUGACION smartPReP2 Kit 60 ml
Cámara flujo laminar 0.95 ml PRP / 0.05 CaCl2 ml
FORMACION GEL PRP CON TROMBINA POR DOBLE CENTRIFUGACION smartPReP2 Kit 60 ml
APLICACION DE PRP + GEL PRP + TROMBINA EN REHABILTACION ORAL
SmartP
REP,
4 SEMANAS POSTRATAMIENTO DE PRP + GEL PRP + TROMBINA EN REHABILTACION ORAL
SmartP
REP,
4 SEMANAS POSTRATAMIENTO DE PRP + GEL PRP + TROMBINA EN REHABILTACION ORAL
Antes 4 semanas después
15 días pos tratamiento ( sin dolor ni sangrado con masticación sólidos )
TRATAMIENTO DE PRP + GEL PRP + TROMBINA EN REHABILTACION ORAL
CASO # 2 PRP DE CENTRIFUGACION DURA SIN GEL DE PRP EN ULCERA VASCULAR
Mujer de 83 años 2 años de evolución de ulcera en maléolo externo de miembro inferior izquierda dolorosa con múltiples tratamiento casero tópicos e ingesta crónica cilostazol sin mejoría clínica asociado con claudicación intermitente , síntomas que deterioran su calidad en su actividades domésticas diarias y conciliación del sueño ( dolor en reposo permanente ) AP Hipertensón arterial – Hipercolesterolemia , Arteriopatía periférica de MMII ( Lesión crítica arteria femoral común placa del 60% de estenosis de MII EF MII 5 cms de diámetro 4- 5 mm de profundidad limpia dolorosa con piel trófica DX ULCERA ARTERIAL DE MALEOLO EXTERNO DE MII G-IV 2RA ARTERIOPATIA PERIFERICA TTO : 3 Sesiones de aplicación de 3 ml PRP+CaCl2 c/ 21 días obtenidas por centrifugación dura obteniéndose 4 cc de PRP con control de calidad de recuento plaquetas 300.000 x mm 3 con técnica aplicación perilesional e intarlesional
ULCERA ARTERIAL DE MII MALEOLO EXTERNO CON TRATAMIENTO PRP CENTRIFUGACION DURA
Antes del tratamiento Abril 2013 21 días después de la 1ra aplicación PRP
Mejoría 80% del dolor , tejido blando El tejido es duro a la infiltración
ULCERA ARTERIAL DE MII MALEOLO EXTERNO CON TRATAMIENTO PRP CENTRIFUGACION DURA
42 días después de la 2da aplicación PRP 63 días después de la 3ra aplicación PRP
Mejoría 100% del dolor
CASO # 3 PRP DE CENTRIFUGACION DURA SIN GEL DE PRP EN ULCERA VASCULAR
Mujer de 81 años 6 meses de evolución de ulcera en maléolo interno de miembro derecho no dolorosa con múltiples tratamiento tópicos e ingesta crónica Daflón ( disomina-hesperidina ) AP Obesidad, Insuficiencia venosa crónica, Enf diverticular EF MID 2 cms de diámetro de profundidad 3 mm, limpia ,no dolorosa , con piel eritematosa sin exudado con poco tejido esfacelado sin infección DX ULCERA VARICOSA DE MALEOLO INTERNO DE MID G-II TTO : 1 Sesión de aplicación de PRP+CaCl2 obtenidas por centrifugación dura obteniéndose 3 cc con control de calidad de recuento plaquetas 450.000 x mm 3 con técnica aplicación perilesional e intarlesional
ULCERA VARICOSA MID MALEOLO INTERNO TRATAMIENTO PRP CENTRIFUGACION DURA
Antes PRP Marzo 2013 Dos meses después PRP
CASO CLINICO REALIZADO 25/01/2014
CASO CLINICO REALIZADO ANTES 25/01/2014
CASO CLINICO REALIZADO control 29/01/2014 4 DIA POST
CASO # 4 PRP DOBLE CENTRIFUGACION REUMATOLOGIA
Gerente banco femenina de 44 año 1 año de evolución de dolor crónico de hombros con exacerbación a los movimientos, incapaci- tante, con múltiples de tratamiento de AINES y terapia física sin repuesta al tratamiento AP (-) EF Dolor a la palpación en sitios subacromial y subdeltoidea bilateralmente con limitación funcional por exacerbación de dolor ECO : Tendintis suparespinoso derecho y bursitis subacromiosubdeltoidea bilateral DX TENDINITIS SUPRAESPINOSO DERECH + BURSITIS SUBACROMIOSUBDELTOIDEO BILATERAL TTO : 1 Sesión de aplicación de PRP+CaCl2 obtenidas por doble centrifugación dura / suave SmartPReP obteniéndose 7 cc , infiltración dirigida por ecografía, con aplicación de 1,5 cc en sitios dolorosos de la lesión
CASO # 4 PRP DOBLE CENTRIFUGACION REUMATOLOGIA
DX TENDINITIS SUPRAESPINOSO DERECHO + BURSITIS SUBACROMIOSUBDELTOIDEO BILATERAL TTO : 1 Sesión de aplicación de PRP+CaCl 2 obtenidas por doble centrifugación dura obtenién- dose 7 cc , infiltración dirigida por ecografía, con aplicación de 1,5 cc en sitios dolorosos y de lalesión ( 30/11/2013 ) RTA AL TTO • El dolor del hombro derecho desapareció inmediatamente • El dolor del hombro izquierdo mejorado en 50% 24 h y sin dolor a los 15 días • A los dos meses de seguimiento se encuentras asintomática
CONTROL ECOGRAFICO 24 /01/2014 • Leve tendinitis supraespinoso derecho con persistencia bursitis de 19x13 y 14x22 mm IZQ Y DER , pero no fueron medidas en el estudio pre tto
LAS PLAQUETAS
Son pequeñas células discoideas anucledas Proceden de la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos medulares La misión fundamental es el responsable del primer paso de la hemostasia ( adhesión, agregación, cambio de forma, activación y secreción ) Circulan en sangre : 150.000 -450.000 x mm3 Interviene en procesos de inflamación, cicatrización delas heridas, fibrosis, arteriosclerosis Y diseminación de las neoplasias BIZZOZERO
LAS PLAQUETAS
PLAQUETAS
MEGACARIOCITOS
MEGACARIOBLASTO
LAS PLAQUETAS
Vista electrónica
Son fragmentos citoplasmáticos pequeños, irregulares y carentes de núcleo, de 2-3 µm de diámetro, derivados de la fragmentación de sus células precursoras, los megacariocitos; la vida media de una plaqueta oscila entre 8 y 12 días. Las plaquetas juegan un papel fundamental en la hemostasia y son una fuente natural de factores de crecimiento
Campbell, Neil A ( 2008 ), Biology ( 8th edicion ). London: pearson Education, P 912
Son producidas en el proceso de formación de las células sanguíneas llamado (trombopoyesis) en la médula ósea, por fragmentación en los bordes citoplasmáticos de los megacariocitos. El rango fisiológico de las plaquetas es de 150-400 x 109/litro. Alrededor de 1 x 1011 plaquetas de media son producidas cada día por un adulto sano. La expectativa de vida de las plaquetas circulantes es de 7 a 12 días. La producción de megacariocitos y plaquetas está regulada por la trombopoyetina, una hormona producida por el hígado y los riñones. Cada megacariocito produce : 5.000 a 10.000 plaquetas. Las plaquetas son destruidas por fagocitosis en el bazo y por las células de Kupffer en el hígado. Una reserva de plaquetas es almacenada en el bazo y son liberadas cuando se necesitan por medio de contracción esplénica mediada por el sistema nervioso simpático
CINETICA DE LAS PLAQUETAS
(PDGF : platelet derived growth factor) (TGF-beta, transforming growth factor) (basic fibroblast growth factor) (IGF-1 : insulin-like growth factor-1) (EGF epithelial growth factor) (HGF hepatocyte growth factor) (VEGF vascular endothelial growth factor). La aplicación local a tráves de PRP ha sido utilizada, por varias décadas, para acelerar el proceso curativo de diferentes lesiones, y desde las guerras Vietnam como pegamentos quirúrgicos Nuevas tecnologías en la preparación PRP han simplificado, revolucionado y mejorado Los procesos de cosecha de plaquetas preservando la viabilidad con las propiedades biocativas
FACTORES DE CRECIMIENTO DE LAS PLAQUETAS
Sánchez M, et al The American Journal of Sports Medicine 2007; 35 (2): 245-51. Knighton DR, et al Ann surg 1986; 204:322-30 Stephen C . Et al, Fascial Plastic Surgery Clinics of North America 2002; 10: 129-146
FACTORES DE CRECIMIENTO DE LAS PLAQUETAS
1- David G et al , N engl J Med 2007;357 : 2482-2494 2- Wrotniak M, et al, Ort Traumatol Rehabili. 2007;9:227-238 3- Navnnet S , Arora, et al, Implat and Dentis 2009;18:303-307
PDGF
Es un glicoproteína 30kD producida por
plaquetas y macrófagos
Potente mitogéno stem cell y quimiotáctico de
las células mesenquiales ¹´²
TGF β
Es un glicoproteína 25kD producida por
plaquetas y macrófagos
Estimula síntesis de la matriz extracelular o
fibroblastos e induce la expresión receptores
beta para PDGF ³
Promueve síntesis :
• Colagéno tipo 1 • Fibronectina • Osteonectina • Angiogénesis
Regeneración y reparación del tejido conectivo.
Disminuye síntesis :
• Metaloproteínas que degradan la matriz extracelular
FACTORES DE CRECIMIENTO DE LAS PLAQUETAS
IGF-1
Es un glicoproteína 7,70kD producida por
plaquetas
Potente mitogéno promoviendo la
diferecnciacion de los preosteoblastos a
osteoblastos ¹
1- Floege J, et al , J Am Soc Neprol .2008;19 : 12-23 2- Navnnet S , Arora, et al, Implat and Dentis 2009;18:303-307
VEGF + EGF
Estimulan la angiogénesis
Favorece la formación
membrana basal y diferenciación
endotelial²
FACTORES DE CRECIMIENTO DE LAS PLAQUETAS
Factores de crecimiento Quimoquinas
derivadas de las plaquetas
Citoquinas reclutadas cel inflamatorias ( macrófagos y
natuarles killer
Células endoteliales vasculares Stem Cell
PROMUEVEN CURACION DE LA HERIDAS
1- Floege J, et al , J Am Soc Neprol .2008;19 : 12-23
FACTORES DE CRECIMIENTO DE LAS PLAQUETAS
7-10 DIAS VIDA MEDIA
DEGRANULACION Y ACTIVACION PLAQUETAS
LIBERACION DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO
1- Floege J, et al , J Am Soc Neprol .2008;19 : 12-23
Monocitos Macrófagos
C. Dendríticas
Dañó hemostasia
tisular Tejido Remodelación
Tejido regeneración
Inflamación
Respuesta del cuerpo ante la injuria de un tejido ( tiempo )
Cascada Curación Normal
Dañó hemostasia
tisular Inflamación
T.Regeneración
Tejido Remodelación
Cascada Curación PRP
CASCADA CURACION
CONCENTRADO PRP
ESTUDIOS INMUNOPRECIPEITACION E INMUNOABSORCION DE CONCENTRADO PRP HAY UN INCREMENTO FACTORES CRECIMIENTO PDGF : 7 VECES MAS TGF-β : 30 VECES MAS EGF : 10 VECES MAS CUANDO SE COMPARA CON LA SANGRE TOTAL
Babbush CA, et al, Implant Dent. 2003;12:24-34
EFICIENCIA PRP
COAGULO SANGRE TOTAL
• 94% Glóbulos Rojos • 6% Plaquetas
COAGULO P.R.P.
• 94% Plaquetas • 6% Glóbulos Rojos y Blancos
1- Recuento Plaquetas en sangre 2- Método o Técnica preparación
1. Landesberg R. et al . J . Oral Maxillofac Surg. 2000;58:297-300 2. Weibrich G, et al. . J . Oral Maxillofac Surg. 2002; 17:184-190
METODOS DE CONCENTRACION PRP
METODOS APROBABDOS POR FDA
1. SmartPREP, Harvest Technologies Corp 2. Platelet Concentrating Colection System (3i/Implnat Innovation, Palm Beach Garden Fl )
PROCESOS DE CENTRIFUGACION POR GRADIENTE SEPARADOR DE CELULAS : 1. Velocidad centrifugación dura donde separa : plasma pobre de plaquetas de las células rojas sanguíneas con plasma rico en plaquetas ( PRP ) 2. Velocidad centrifugación suave: donde la mezcla de células rojas y PRP, es separada y el PRP queda coleccionado en la parte inferior del recipiente por gravedad
PRP GELPRP
Activa la liberación de plaquetas
Injerto óseo
Navneet S. Arora , et al, Implant Dent. 2009;18:303-309
PRP +Trombina Activarse CaCl2
SmartPReP Performance
SANGRE TOTAL SmartPReP PRP
Plaquetas 250 .000 x mm³ 1.500.000 x mm³
SDF-1gama pg/ml 1,000 2,663
PDGF-AB ng/ml 30 398
TGF ß 1 ng/ml 43 319
VEGF pg/ml
55 600
Glóbulos blancos 5700 x mm³ 20100 x mm³
Mononucleares 37.5% 75.1%
Granulocitos 62.5% 24.5%
CD 34+ 171,571( 64% Yld )
ALMACENAMIENTO DE PRP
Conservación con anticoagulante por 8 horas Se activan con cloruro de calcio y solución trombina, mezclándose suavemente Una vez activada inicia la cascada de coagulación, luego el proceso de activación a secreción de las factores de crecimiento el cual finaliza en 10 a 15 minutos El pico máximo de los factores es a los 10 minutos, tiempo de oro para la presencia de los factores en los vasos y microambiente La secreción y la retención de factores de crecimiento depende del tiempo de procesamiento Lo ideal es preparar PRP, fresco, antes del procedimiento- El almacenarlo PRP con su anticoagulante con lleva a los mismo requisitos de un banco de sangre, y conllevaría a riesgo activación de plaquetas en reposo y de infección
Navneet S. Arora , et al, Implant Dent. 2009;18:303-309
CUANTIFICACION Y CONCENTRACION DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS CON FACTORES CRECIMIENTO
• Son pocos los métodos que provee datos de cuantificación de plaquetas, niveles de factores de crecimientos, agregación plaquetaria y estudios de viabilidad plaquetaria • El exceso en la fuerza de centrifugación puede causa fragmentación de las plaquetas reduciendo la función de las plaquetas, de la actividad y efectividad PRP • La velocidad de centrifugación no es tan importante como la fuerza
• La fuerza durante el giro, una función de la forma y tamaño del recipiente, es una influencia o factor externa principal sobre la viabilidad de la plaquetaria • El tipo de anticoagulante puede tener un efecto sobre la calidad de las plaquetas colecciona- das durante el proceso de cosecha : el uso de EDTA en la sangre no es recomendado por que causa fragmentación plaquetaria, ACD ( citatro, dextrosa fosfato ) es el recomendado
Stephen C . Et al, Fascial Plastic Surgery Clinics of North America 2002; 10: 129-146
CUANTIFICACION Y CONCENTRACION DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS CON FACTORES CRECIMIENTO
• El aumento de los niveles de los factores de crecimiento es directamente proporcional con el incremento del concentrado de plaquetas • La viabilidad de las plaquetas es medida por la P- selectina y por agregación plaquetaria se- gú n AABB • La P- selectina es el reflejo del % de plaquetas que están activadas y liberación de los granú- los alfa durante el proceso de preparación • Los niveles bajo de P- selectina y altos niveles de agregación plaquetaria es indicador de una mejor calidad de las plaquetas
Stephen C . Et al, Fascial Plastic Surgery Clinics of North America 2002; 10: 129-146
DIFERENCIAS PRP / TIPO CENTRIFUGACION
Doble centrifugación ( dura- suave ) por SmartPReP
• Aprobada por FDA
• Toma muestra con Kit
30, 60 y 120 ml
• Anticoagulante ACD
• Sistema cerrado
• Separación independiente por la centrífuga PRP, PPP, GR
• Existe perfomance: elementos celulares, PRP FC
• Doble centrifugación continua
Una centrifugación ( dura )
• No
• Tubos tapa azul con preparación 1tub : 3,5 ml
• Citrato de sodio
• Sistema abierto
• Separación al ojo del preparador
• Desconoce
• Desfragmenta las plaquetas
• Centrifugación
DIFERENCIAS PRP / TIPO CENTRIFUGACION
Doble centrifugación ( dura- suave ) por SmartPReP Una centrifugación ( dura )
1 tubo : 3,5 ml sangre Capacidad max centrifuga : 16 tubo Extracción : PRP menos 1 ml x tubo
APLICACIONES CLINICAS DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS
• Procedimientos levantamiento nasal • Reparaciones del paladar • Reparaciones de fístula nasal y oral • Defectos intraóseos • Cirugía reconstructiva maxilar • Defectos estructurales de la mandíbula • Procedimientos y curaciones de tejidos blandos • Injertos gingivales • Ulceras de piel : varicosa , arterial, compresión, pie diabético, medicamentosas, quemadura • Lesiones maculares y defectos epiteliales de la cornea • Regeneración de la densidad ósea • Epicondilitis, bursitis, tendinitis, desagarros musculares, Fascitis plantar • Reparación tendón aquiles • Rejuvenecimiento facial • Curación de heridas abiertas de esternotomía, laparatomía etc
CONTRAINDICAICON DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS
• Trombocitopenias • Trombocitopatías heredofamiliares : Sindrome de Bernad Soulier, Tromboastenia glanzmann- • Trombocitopatía adquiridas : AINES, alcohol ( relativa ) • Enfermedad de Vonwillebrand y hemofilias • Acné activo ( aplicación facial ) • Lesiones premalignas y o malinas de piel ( aplicación facial y dérmica ) • Lesiones óseas tumorales malignas y o metastásicas • Trombofilias • Ulceras y heridas infectadas
PERFIL SEGURIDAD
Autólogo, inocua
La tolerancia a la infiltración y seguridad a corto plazo es
excelente
A largo plazo es incierto, carece de ensayos clínicos de calidad e
imágenes del perfil seguridad en sitios de aplicación
PROCESO CURACION HERIDA INFLAMACION
hasta 7 días
Neutrófilos Macrófagos Adhesión
Agregación Secresión
Monocitos Keratonocitos Fibroblastos
Matrix
PDGF TGF-b basic fibroblast GF IGF-1 EGF
Reparación ósea
INCIO : Reparación T. conectivo
PROLIFERACION
NEOANGIOGENESIS
EGF TNF-b VEGF
FORMACION DE MATRIX
Células inflamatoria Fibroblastos
PDGF, TGF-b basic fibroblast growth factor Monocitos, macrofagos
EPITELIZACION
Migración, proliferación y Diferenciación keratInocitos en epidermis Secresión componente membrana: fibronectina, colágeno KGF pROducido macrÓgagos estimula keratinocitos PDGF, FGF b plaquetas
REMODELACION
Hasta 2 años
5-7 días
Fase proteolítica Colagenasa – hialurindasa Elimina exceso colagéno Regresión células inflamatorias Maduración cicatriz ( 2 años )
PDGF, TGF-b basic fibroblast growth factor IL -1, TNF-b, INT
Stephen C . Et al, Fascial Plastic Surgery Clinics of North America 2002; 10: 129-146
EVIDENCIA PRECLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Tendón y músculo
• En cultivos celulares la mayor parte de evidencia preclínicas apoyan le beneficio del PRP en las tendinopatías basado sobre la estimulación reparación tisular • Moviliza células inflamatorias circulantes a sitio herida • Estimula condrocitos para secretar colágeno, VEGF, acelerando proceso reparativo ¹ • Estimula a casi todas las células de estirpe mesenquial ( osteoblastos, fibroblastos, condrocitos ) y células madres multipotenciales acelerando el procesos proliferativo² • Facilita la maduración de neocolágeno y la apoptosis³ • En modelos murinos con sección parcial del tendón de Aquiles se demostró con consolidación mas rápida del callo tendinoso y más eficiente mecánicamente 4 • En ratas, rotura – distensión del músculo tibial anterior acorto la recuperación : neoformación muscular 5
1. Lucarelli e et al Clin Ortho Relat Res .2005;435:462 2. Klein MB et al J. Hand Surg Am 2002;27:615-620 3. Schnabel P et al Clin Ortho Res 2007; 25: 230-240 4. Virchenko O et al Acta Orthop 2006;77:806-812 5. Hammond JW Am J Sports med 2009; 37: 1135-1142 6. Mata JD Reumatol Clin 2013;09:166- 171
EVIDENCIA PRECLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Hueso y articulaciones
• Historia del PRP empieza en cirugía dental y maxilofascial como compactante y sellante de implante óseo ¹ • FC epidérmico potente estimula células madres totipotenciales y las osteoblastos favoreciendo osteogénesis ² • FC fibroblástico potente estimulador de la diferenciación y activación de los osteoblastos ³ • Conejos, FGF se utilizo osteonecrosis de cadera evitando el colapso cefálico y el desarrollo de coxartrosis 4 • En humanos , FGF, acelera la formación de callo óseo acortando el tiempo descarga en pte con osteotomía de tibia5 • TGF ß potente anabólico óseo y condral, pero por diversas circunstancia se puede convertir pote- nte activador osteoclástico MM, MTS OSEAS6
4 Vkuroda Y et al J Bone Miner Metab 2010;26:608-616 5 Kawaguchi H et al J Orthop Res 2007; 25: 480-487 6 Mata JD Reumatol Clin 2013;09:166- 171
1. Haker E et al Inflamtion .1998;22:435:444 2. Zhang X et al J. Bone Miner Res 2011;26:1022-1034 3. Fei Y et al J Biol Chem 2007; 286: 40575-83
EVIDENCIA PRECLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Hueso y articulaciones
• PRP en articulaciones son recientes • En conejos con osteoartritis de rodillas , analizaron histológicamente las rodillas tratadas intrarticularmente con microesferas impregnadas PRP, observando una disminución de la progresión OA con respecto controles¹ • Mediante cultivos celulares : los efectos fue atribuido a la estimulación del metabolismo de la matriz condral mediante síntesis glucosaminoglicano¹ • En cerdos, AR inducida con Ag, con inyección intrarticular PRP con histología e inmunohistoqui- mica se evidenció una disminución inflamación en el cartílago y sinovia, ² situación que con- trastan con el poder proinflmatorio plaquetas • El PRP tiene es un potente osteoinductor de acelerar la consolidación ósea o osteointegrar los implantes óseos, pero la literatura no es unánime. Su beneficio depende : concentración FC, activación previa, administración, tipo lesión o microambiente/ lesión
1. Saito M E et al Clinic Exp Rheumatol .2009;27:201:207 2. Lippros S et al J. Arthritis Rehum 2011;63:3344-3353 3. Mata JD Reumatol Clin 2013;09:166- 171
EVIDENCIA PRECLINICAS PRP EN MAXILO FACIAL
Hueso
• Estudios de aloinjertos óseo con PRP reduce el periodo de curación de 8 hasta 4 meses en procesos regenerativos en la elevación del seno alveloar • En cabras : resección mandibular y luego reconstrucción con hueso iliaco con PRP / evaluación Rx, Histológica mejoro considerablemente la osteointegración ósea a 6 y 12 s.s.¹ en otros estudios en ovejas y perros con evaluación microscópica fluorosencia no se confirmo los mismo hallazgos²
1. Marx RE et al Oral Surg.Patho 1998;85:638:646 2. Jakse N et al J. Clin Oral Implant Res2003;14:570-583
EVIDENCIA CLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Tendinitis subacromial
1. Everts PAe et al Eur Sur Res .2008;40 :203:210 2. Hechtman KsS et al J. Orthopedics 2011;34: 92-100 3. Peerboooms JC et al Am J Sports Med 2010; 38: 255-262 4. Mata JD Reumatol Clin 2013;09:166- 171
• La única evidencia disponible hace mención a su uso como adyuvante en cirugía descompre- sora y reparadora del manguito rotador mejorando los resultados y acortando los tiempos de recuperación¹ Epicondilitis
• Es tendinitis limitante, tendencia cronificación y con respuesta parcial a los esteroides y T. física • 2006 ensayo piloto, controlado, 19 ptes con epicondilitis refractaria pre cirugía, 1 sola aplica- ción con PRP sobre sitio del dolor , a las 8 semanas referían mejoría dolor y funcionalidad ( visual analog scale dolor , American Shoulder& Elbow Surgeons outcome ) el 60% vrs 16 % del grupo control y a los 2 años el 93% tenían el dolor y la funcionalidad mejorada² con sesgos • 2010 ensayo clínico comparativo, controlado, randomizado, doble ciego, Esteriodes y PRP (1)con epicondilitis crónica 100 ptes, seguimiento 1 año a favor el dolor y la funcionalidad al grupo de PRP 73% vrs 50%, sin efecto adversos con sesgo que el grupo esteroides fueron epicondilitis refractaria ³
EVIDENCIA CLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Fascitis plantar
1. Mata JD Reumatol Clin 2013;09:166- 171
• Frecuente , crónica • Fascitis plantar crónica refractaria aines ,inmovilización y fisioterapia 2004 fue el primer traba -jo, serie de 9 casos, 1 año seguimiento e infiltración esteroides, 1 sesión PRP guiada por ecografía en las fascia calcáneos central y medial , 8/9 ptes quedaron asintomático y 1 requirió una segunda aplicación . • Grosor ecográficos disminuyo 1,2 mm la fascia central y 2,3 mm en el medial ( media ) • Evidencia : anecdótica, por el escaso número de pacientes tratados y los sesgos inherentes a un diseño retrospectivo y abierto ´ • Merece un estudio mas detallado
EVIDENCIA CLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Osteoartritis de rodillas
1. Sánche z M et al Clin Exp Rheumatol 2008;26:910-913 2. Petrella rJ et al J Reumatol 2006;33: 951- 956
• Es una indicación relativamente reciente que focaliza, sin duda, la mayor parte de investiga- ción clínica actual. • Ultimos 3 años, estudios controlados, abiertos
Autor # ptes Tiempo seguimiento
PRP AHAPM % RTA PRP
% RTA AHAPM
Womac dolor > 40 %
Sanchez et al ¹
30/30 5 semana
s Corto
1 dosis cada
semana x 3*
Dosis única
33 10
• 150 ptes ; - 50 pts PRP ( cad 21 dias x 3 )- 50 ptes AHAPM dosis única, 50 pts AHBPM 6 meses seguimiento, evaluación escala analógica visual calidad de vida / estado salud ( EQ VAS ) y funcionalidad rodilla IKDC, mejor respuesta en los índices al grupo PRP, con el sesgo por comparar AHBPM ², especialmente a los mas jóvenes y OA incipiente y sin aleato- rizacion
EVIDENCIA CLINICAS PRP EN REUMATOLOGIA
Osteoartritis de rodillas
1. Sampson S et al Am J Phs Med Rehabil 2010;89:961-969
Autor # ptes Tiempo seguimiento
PRP Knne Injury
VAS Osteoartrhitis Outcome
Cirugía
Sampson et al ¹
14 1 año 1 dosis cada
mes x 3
60% rta 60% rta 60% rta 0%
Refractario tto conservador, AINES, acupunturas, férulas , infiltraciones de esteroides y acido hialurónico propuestos para cirugía
CONCLUSIONES
• PRP con sus FC juega un papel decisivo terapéutico en el proceso de curación y repara- ción de la herida tisular en proceso complejo secuencial de funciones celulares : quimio- taxis, angiogénesis, proliferación celular, formación mátrix extracelular y limpieza macro- fágica, los que se refleja clásicamente 3 fases bien diferenciadas : INFLAMACION, PROLIFERACION Y REMODELACION • Los factores de crecimiento intervienen en las fases descritas , pero se desconoce con exactitud la totalidad de sus funciones , pero es concebible su protagonismo individual de cada uno varie en función del tipo herida ( rotura, inflamación, degeneración etc ) y del tipo de tejido ( tendón, músculo hueso etc )
CONCLUSIONES
• Los estudios que avalan su efectividad tiene un nivel de evidencia bajo por múltiples sesgo tanto en el diseño como ejecución • Pero afirman que PRP es eficaz en la epicondilitis, tendinitis subacromial y osteoartritis de rodilla, e razón que puede ser utilizadas por en reumatología • Se requieren ensayos clínicos de calidad para desarrollar el potencial terapeútico adecuado y su utilidad que todavía es confusa a la fecha, as como su obtención, procesamiento y activa- cíón del PRP, que contribuirán a protocolizar las dosis, volúmenes y regímenes de administra ciones mas adecuado y establecer las indicaciones y especialmente evaluar mas rigurosa- mente su potencial lesivo • Estas terapias son series de casos que favorecen el uso de PRP , a pacientes que la medicina convencional ya le ofrecieron sus tratamientos y no respondieron.
