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clase de la dra jimenez
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PLEURA
Lorena Jiménez Castro - Residente de Radiología
pulmón Pleuras
Grasa extrapleural
Fascia endotorácica
m. Intercostal + interno
Grasa y vasos
m. Intercostales
int y ext
costilla
ESTRUCTURAS NORMALES EN LA
SUPERFICIE PLEURAL
ANATOMIA NORMAL
Definición
parietal:
Arterial sistémico
Venoso: v. bronquiales, mamaria interna y ácigos
Linfáticos: drenaje de la cav. Pleural ganglios mediastinales,
IC y mamaria interna
Visceral:
Arterial pulmonar
Venas pulmonares y < por v. bronquiales
Linfáticos: plexos de la superficie pulmonar linfáticos
bronquiales ganglios hiliares
FISIOLOGIA
Pared: expansión. Pulmón: retracción
P. pleural es negativa (-5 cm H2O)
Liquido pleural = intersticial
1-10 cc, Máx 20cc
prod diaria: 10cc
Prod: parietal
Abs: visceral
ANATOMIA RADIOLÓGICA
Grosor total: 0.2-0.4mm
Líneas de unión anterior y posterior
Cisuras
Mayor (AP: cisura lineal vertical), menor // mayor
Accesorias
DERRAME PLEURAL
Mecanismos:
Aumento en P hidrostática en circulación
Disminución de P osmótica en circulación
Disminución de P en espacio pleural
Aumento de permeabilidad de circulación
Drenaje linfático bloqueado
Desplazamiento de líquido peritoneal
DERRAME PLEURAL
Trasudado/exudado
Trasudado Exudado
Proteína <3g/dL >3g/dl
Prot plasma/liq <0.5 >0.5
LDH <200 >200
DERRAME PLEURAL
CAUSAS DE TRASUDADO:
ICC: + frec
84% bilateral, 8% der, 4% izq
Enfermedad pericárdica
Cirrosis + ascitis
Sind. Nefrótico (hipoalbuminemia)
Uropatía obstructiva
Diálisis peritoneal
Atelectasia pulmonar
Hiperhidratación
DERRAME PLEURAL
CAUSAS DE EXUDADO: Inflamación pleural o bloqueo decirculación linfática
Infecciones: derrame paraneumónico (40%)
Malignidad pleural:
Metástasis: 2° causa (1° >60a)
Mama, ovario, pulmón, linfoma
Efecto local, sistémico o por terapia
Enf. reumatológicas
Enf.Abdominales
Uremia
endometriosis
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
Libre/encapsulado
LIBRE:
1. incipiente
2. Subpulmonar
3. Moderado
4. masivo
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
LIBRE INCIPIENTE:
175 cc en PA – 75 cc en lat – 10 cc decúbito lat
Senos costofrénicos – 1° posterior
Signo del menisco “curva de Damoiseau”
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
LIBRE SUBPULMONAR:
500 cc
Aparente elevación de la cúpula, aplanamiento de convexidad
medial
NO se ven vasos (der), separación cúpula y cámara gástrica (izq)
Signos:
Visualización completa de las cisuras
Ligero engrosamiento de las cisuras
Aumento de grosor de borde pleural lateral (>1mm)
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
LIBRE MODERADO:
1000 cc
Mitad de tórax
Desplaza mediastino
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
LIBRE MASIVO:
Todo el tórax
Desviación mediastinal – tráquea (contralat)
Ca broncogénico: 1° causa
Ruptura absceso amebiano
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
SUPINO:
Aumento de densidad del hemitórax
Embotamiento del ángulo costofrénico lateral
Mala definicion del diafragma
Engrosamiento de la banda paravertebral
Grande? casquete apical
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
ENCAPSULADO:
NO se desplaza con las posiciones
Diferencias con neumonía del LI:
Borde convexo
Lat: cisura mayor separada, por delante
No broncograma
Lateral - masa:
Ángulo obtuso
No lesión costal
No broncograma
Otros engrosamientos de cisuras o líquido
DERRAME PLEURAL
Dx radiológico
ENCAPSULADO:
En la cisura menor “tumor evanescente”
ICC
Confusión con atelectasia del LM:
Ambos lados cóncavos
Extremos ant y post puntiagudos
No signo de silueta
Se ve cisura mayor
EMPIEMA
DERRAME PLEURAL INFECTADO – PUS EN ESPACIO PLEURAL
50%: neumonía, embolia séptica, absceso pulmonar.
Otras: contiguidad (subdiafragmáticas)
FcR: DM,TB, neoplasias, esteroides
Gérmenes:
Anaerobios: 35%
S. aureus
Streptococcus
E. coli
Pseudomona
Klebsiella
40% mixtos
TB
EMPIEMA
RX:
Derrame pleural enquistado
Espacio pleural posterior
PA:
Opacidad en velo
Bordes mal definidos
LAT:
Opacidad homogénea, biconvexa (Lenticular)
Bordes nítidos
Atrás: pared. Delante: parénquima
NO aire
EMPIEMA
RX:
Absceso:
Forma esférica
Pared gruesa e irregular
Nivel en parte media o inf de la cavidad
Ángulo agudo con la pared
Empiema:
Forma lenticular
Pared delgada
Nivel en parte superior
Angulo obtuso con la pared
QUILOTORAX
Derrame pleural q contiene quilo
1500-2500 ml/dia
Se acumula en el mediastino penetra a pleura por lig
pulmonar inferior derecho
Causas:
1° : enf neoplásica maligna (54%)
2°: trauma (5-25%)
Cirugía
Idiopático, congénito (neonatos, 1° causa)
Otras: filariasis,Tb, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, cirrosis
Disnea!
QUILOTORAX
RX:
Derrame pleural libre
Derecho 90%
HEMOTORAX
Hto > 50%
Causa:
Tx
Aneurisma
Neoplasia pulmonar o pleural
Neumotorax
Coagulopatia
Ruptura de malformación a-v
Endometriosis
Complicaciones: empiema, fibrosis, calcificación
ENGROSAMIENTO PLEURAL
Estadio final de infección pleural
Se contrae el hemitórax y aumenta tej graso extrapleural;
reacción perióstica costal
Calcificación
Focal/diseminado: >1/4 de la pared con/sin obliteración del
seno costofrénico
Fibrosis pleural difusa
Mesotelioma
Métástasis pleural
Ápex “casquete pleural”:TB 1° causa
ENGROSAMIENTO PLEURAL
CASQUETE PLEURAL:
Empiema crónico Fibrosis pleural Restricción de la función
pulmonar (pulmón atrapado)
engrosamiento pleural liso
Calcificación pleural
ENGROSAMIENTO PLEURAL
RX:
1. Embotamiento del ángulo frénico lateral o posterior
2. Banda de tejido denso de varios mm que separa pulmón de la
pared torácica (focal/difusa)
3. Calcificación pleural
4. Engrosamiento de tej blando en cara interna de las costillas
5. Aumento asimétrico de la grasa extrapleural
asbestosis
ENGROSAMIENTO PLEURAL
Infección Tumoral No infecciosas
TB
Bacterias
Micosis
Metástasis
Mesotelioma
Ca pulmonar
Linfoma
Leucemia
Hemotórax
AR
Radiación
Asbestosis
Talcosis
isquemia
CALCIFICACION PLEURAL
TB: apical, asimétrica + infiltrados a cavitación LS y granulomas
calcificados
1° causa: empiema crónico
No representa cicatrización
>2cm
2 opacidades paralelas a borde costal
Hemotórax
Asbesto placas, diafragma, asimétricas (post 20a)
CALCIFICACION PLEURAL
Infecciosas No infecciosas
TB
Empiema crónico
Trauma-hemotórax
Asbestosis
talcosis
NEUMOTORAX
Aire en la cavidad pleural
“elasticidad de forma”
Pulmón previamente enfermo se retrae más (colapso selectivo)
Mediastino desplazado contralat
Comunicación persistente: neumotórax a tensión (inversión
diafragmática) altera retorno venoso
NEUMOTORAX
CLASIFICACION:
Perforación de pleura visceral Por ruptura de bula subpleural “neumotórax espontáneo”
Sind. Marfan
EPOC
Linfangioleiomiomatosis
Neoplasias – metástasis
Neumonía + neumatocele (P jiroveci, S. aureus)
Perforación de pleura parietal torácica Tx
Iatrogenia
Perforación de pleura parietal diafragmática Endometriosis pleural
NEUMOTORAX
RX:
Aire ápico-lateral
Línea radioopaca = pleura
Pérdida de trama vascular periférica – (dif con pliegue cutáneo)
1cm 10%
Espiración forzada/decúbito lateral
Decubito:
Anteromedial subpulmonar apicolateral posteromedial
contornos más nítidos; surco profundo
Radioluscencia global
Delimitación más precisa del hemidiafragma
Aire en la cisura menor
NEUMOTORAX
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