Embed Size (px)
Citation preview
NERVIOSDEL MIEMBRO SUPERIOR
~
El miembro superior está completamente inervado por ramos del plexo braquial.
PLEXO BRAQUIAL
El plexo está formado por las comunicaciones de los ramos anteriores de los cuatro últimosnervios cervicales (es decir, el quinto, sexto, séptimo y octavo cervicales) y el del primer ner-vio torácico.'" (V. también Territorios de inervaciónjuncional del miembro supe::ior, pág. 287).
.:. CONSTITUCiÓNDELPLEXOBRAQUIAL. El plexo braquial está formado de la manera siguiente(Hg. 142): El ramo anterior del quinto nervio cervical recibe primeramente una comunicacióndel cuarto y luego se une al sexto para formar un tronco voluminoso llamado tronco superior(primer tronco primario). El séptimo nervio cervical queda independiente y forma el troncomedio (segundo tronco primario). El octavo nervio cervical se une a un grueso ramo del pri-mer torácico, y de esta unión resulta el tronco inferior (tercer tronco primario).
Cada uno de estos troncos se divide en una división posterior y una división anterior.Las tres divisiones posteriores de los troncos se unen y forman un voluminoso tronco lla-
madofascículo (tronco secundario) posterior, que se divide, en la fosa axilar, en dos ramos ter-minales: el nervio axilar y el nervio radial.
La división anterior del tronco superior se une a la división anterior del tronco medio; deello resulta el fascículo lateral (tronco secundario anteroexterno), del que se origina el nerviomusculocutáneo. Lo que resta del fascículo lateral constituye la raíz medial del nervio mediano.
Por último, la división anterior del tronco inferior forma, por sí sola, el fascículo medial(tronco secundario anterointerno), el cual, después de originar los nervios cutáneo medial delantebrazo y cubital, se convierte en la raíz medial del nervio mediano, la cual se une a la raízlateral anteriormente a la arteria axilar para formar el nervio mediano."""
"'IIemos señalado antes que los nervios espinales, que constituyen 31 pares, se dividen en cervicales, torácicos, lumbares,sacros y coccígeo. Hay 8 pares cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.
Los nervios espinales emergen del conducto vertebral atravesando los agujeros intervertebrales. Lateralmente a dichos agu-jeros, cada nervio se divide en dos ramos, uno anterior y otro posterior.
El ramo posterior (dorsal) se distribuye en los tegumentos y en los mÚsculos de la región dorsal del cuerpo.El ramo anterior inerva los tegumentos y los mÚsculos de las regiones anteriores del cuerpo y los miembros.Los ramos anteriores de los nervios torácicos quedan independientes, formando los nervios intercostales. Los ramos ante-
riores de los nervios cervicales, lumbares, sacros y coccígeo se comunican entre sí para formar los plexos espinales, que se divi-den en plexo cervical, braquial, lumbar, sacro y coccígeo.
<"La denominación de fascículos posterior, lateral y medial hace referencia a la situación de éstos en relación con la arteriaaxilar en la totalidad o en parte de su trayecto; indican también los territorios de distribución de los ramos a que dan origen. Severá, en efecto, que el fascículo posterior inerva las regiones posteriores del miembro superior, mientras que los fascículos lateraly medial se reparten la inervación de las regiones anteriores.
4
5
N. dorsal de la escápula6
N. subescapular
Tronco sup. (división ant.)7
N. subescapular sup.
Fascículo lat.
8N. del subclavio
N. del pectoral mayor
/
A. axilarN. torácico largo
N. subescapular ¡nf.N. cutáneo med. del brazoN. toracodorsal
N. del pectoral menor
N. del redondo mayor
N. cutáneo med. del antebrazo
N. cubital
F~. 142. Constitución del plexo braquial y origen de sus ramos. Las divisiones posteriores de los troncos, elfascículo posterior y sus ramos están marcados en color gris.
Esta descripción es un esquema de la formación del plexo braquial, que puede presentar dis-posiciones diferentes.
.¡. SITUACiÓNY RELACIONES.El plexo braquial presenta la forma de un triángulo; la base co-rresponde a las cuatro últimas vértebras cervicales y a la vértebra TI; el vértice se sitúa en laregión axilar. En el curso de su trayecto, el plexo atraviesa primero la parte inferior y lateral delcuello, y a continuación penetra en la región axilar.
En el cuello, el plexo braquial está situado en la región cervical lateral, entre los escalenosanterior y medio. La arteria subclavia discurre sobre la 1." costilla, anteriormente a la parte in-ferior del plexo (para más detalles v. tomo 1, Plexo braquial, pág. 278).
En el vértice de la axila, el plexo está constituido por los tres fascículos, que están situa-dos posterolateralmente a la arteria (v. fig. 166, pág. 210).v
En lafosa axilar las relaciones de los fascículos con la arteria axilar se modifican a medidaque el plexo se aleja del vértice de la región (figs. 143 y 144). El fascículo lateral tiende a si-tuarse lateralmente a la arteria; el fascículo medial cruza oblicuamente, de superior a inferior yde lateral a medial, la cara posterior del tronco arterial, discurre anteriormente al fascículo pos-terior y se sitúa medialmente a éste, entre la arteria y la vena; el fascículo posterior se localizahasta su terminación posteriormente a la arteria axilar.
Los tres fascículos dan ori-
gen a sus ramos terminales enla fosa axilar a la altura de la ar-ticulación del hombro, poste-riormente al pectoral menor.Estos ramos presentan con losvasos diferentes relaciones queserán descritas con cada uno deellos.
.:. COMUNICACIONES. El plexobraquial se comunica: a) con elplexo cervical mediante unramo nervioso que señalamos alreferimos al modo de formación
del plexo, y que une el ramo an-terior del cuarto nervio cervicalcon el ramo anterior del quinto,y b) con el ganglio cervicotorá-cica del simpático por mediodel nervio vertebral y de los ra-mos comunicantes que unen di-rectamente dicho ganglio a losramos anteriores de los nervios
cervicales sexto, séptimo y octa-vo y del primer torácico.
DISTRIBUCiÓNDEL PLEXOBRAQUIAL
Los ramos del plexo bra-quial se dividen en colaterales yterminales.
Troncosup.(división ont.)
N. del subclovio-
N. subescopulor sup.
Fascículo lat.
N. del pectoral mayor
Tronco inf.
y fascículo med.
N. torócico largo
N. del pectoral menor
N. subescapulor inf.
N. mediano
- N. del redondo mayor
-- N. cutáneo med. del brazo
~ N. cutóneo med. del antebrazo
N. cubitalN. oxilor
Fig. 143. Constitución del plexo braquial. En esta figura, los troncosy fascículos del plexo están representados según las relaciones habi-
tuales entre ellos mismos y con la arteria axilar.
RAMOS COLATERALESDELPLEXOBRAQUJAL
Se hallan todos destinados a los músculos,'cdel hombro y de la región axilar. Distinguiremosramos anteriores y ramos posteriores. LosrI1amos anteriores nacen de los fascículos lateral ymedial, o bien, superiormente al origen de¡,h9s fascículos, de la cara anterior del plexo. Los ra-mos posteriores nacen del fascículo posteriIDr.o bien, superiormente al fascículo, de la cara pos-terior del plexo (figs. 142 y 144).
Ramos anteriores
Se trata de 3 nervios que se dirigen respectivamente a los 3 músculos de la paJ;ed anteriorde la axila: el pectoral mayor, el pectoral menany el subclavio.
Nervio del pectoral mayor
El nervio del pectoral mayor puede presentar dos variedades (Hg. 146).
V. cefálica... CDroCobraquial
t.. ü. del mediana
A. circunfleialuneral post.
M. pectoralmayor
M. pectora!menor
" 8ISCUlocutáneo
'IL pedoral mayor
N. intercostobraquial
'A. torácica lat.
N. cutáneo med. del brazo
N. toracodorsal
N. del redondo mayor
A. subescapularN. cutáneo med. del antebrazo
R. med. del mediano
N. radial, separado medialmenteN. cubital"
-:r
=e.,m~'í~iii
Fig. 144. Región axilar. R., raíz.
w
~ - Nace del fascículo lateral a la altura de la clavícula. Desciende inferomedialmente y se~ ooide en dos ramos: uno, muscular, cruza oblicuamente la cara anterior de la arteria axilar,~ :uTaviesa la fascia clavipectoral y aborda la cara profunda del pectoral mayor, donde termina por.. medio de abundantes filetes delgados; otro, comunicante, se une al nervio del pectoral menor
~ para formar el asa de los pectorales (Hg. 146 A).
i - En otras ocasiones, que serían las más frecuentes según algunos autores, el nervio se di-jj "'ide Y for~a un nervio superior y un nervio inferior. El ner'Vio superior procede del tronco su-
19
21 20 ¡18I I IJ I II I II I II I II I II I II , !.I
25 -26-,27.28
29
33 34 35 36 37
A. liroidea inl.
N. cardíaco cervical supo del tronco simpático cervical der.N. cardíaco cervical medio del tronco simpático cervi-cal der.
4. Asa subclavia. Posteriormente a la a. vertebral se observa elganglio cervicotorácico en la fosa suprarrelropleural, quesuministra los ramos comunicantes al octavo ramo cervical yal primero torácico.
5. Tronco costocervical.6. El n. frénico cruza el origen de la a. torácica int. y prapor-
ciona un ramo comunicante al ganglio cervicotorácico.7. N. C8.8. N. TI.9. El n. dorsal de la escápula nace del n. C5.
10. Tronco medio, formado por el n. C7.11. Tronco sup., formado por la reunián del n. C5 y el n. C6.12. Tronco int., constituido por la unián del n. C8 y el n. n.13. El n. del subclavio nace del n. C6.14. Fascículo med.15. N. supo del pectoral mayor.16. Fascículo post.17. Fascículo lat.
1.2.3.
13
37
18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.
36.37.
N. del subescapular.Fascículo lat.N. torácico largo.Asa de los pectorales.Raíz med. del n. mediano.Raíz lat. del n. mediano.N. musculocutáneo.N. cubital.N. radial.N. del redondo mayor.N. axilar.N. toracodorsal.N. mediano.N. cubitalN. cutánea med. del antebrazo.A. subescapular.N. subescapular.N. cutáneo med. del brazo, quecomunicante del intercostobraquial.N. cutánea med. del antebrazo.N. del pectoral menor.
recibe el rm
Fig. 145. Plexo brcu¡uial (visión anterior). La clavícula se ha resecado.
perior O de su división anterior, cruza la cara anterior de la arteria axilar cerca del subclaviotermina casi completamente en la porción clavicular del pectoral mayor. Constituye, al melloen parte, el ramo muscular de este nervio cuando nace de un solo tronco. El nervio inferi,nace de la división anterior del tronco medio, desciende lateralmente al precedente, pasa inJriormente a la arteria troncoacromial y se divide en dos ramos, uno muscular y otro commcante (fig. 146 B).
Asa de las pectorales """",
" ""- Fascículopost./
EUscículo med. ' "~""--""~"¡
N.. del pectaralmayor ............
f=ícU~::~~romunicante"""""""".
/'_"""'" Fascículo post. Fascículo med. """"""""""'". '.
N. del pectoral N. inl. d~; """""'---"7... menor pectoral may ""'.""""'
~"oo'
.
' .
I Fascículolat. ..
Ramo muscuar i1
N. delpectoralmenor
N.sup.del pectoralmayor
;Drocoocromial...m...~Asa de lospectorales ,
A. toracoacromial
A B
Y-.g..146. Nervio del pectoral mayor. A) El nervio del pectoral mayor es único. B) El nervio está dividido en unnervio superior y un nervio inferior.
!"4ervio del pectoral menor
El nervio del pectoral menor nace del fascículo medial posteriormente a la clavícula. Se di-rige. inferior y un tanto anteriormente, discurre primero en sentido posterior a la arteria axilar!" después entre la arteria y la vena axilares, y se divide en dos ramos: uno muscular destinadoal pectoral menor y otro comunicante que se une anteriormente a la arteria al ramo comuni-cante del nervio del pectoral mayor, formando así el asa de los pectorales (figs. 144 y 146). Laconcavidad de esta asa se aplica a la cara anterior de la arteria axilar, en sentido inmediata-mente inferior a la arteria toracoacromial. De la convexidad del asa nacen dos clases de ramos:unos cruzan el borde superior del pectoral menor y se distribuyen en el pectoral mayor; otrosalcanzan el pectoral menor por su cara profunda y lo inervan; algunos de estos ÚltiplOS atravie-san el pectoral menor para ir a terminar en el mayor.
Nervio del subclavio
Es un ramo muy delgado que nace superiormente a la clavícula, unas veces del fascículo la-,eral y otras de la división anterior del tronso superior. El nervio del subclavio desciende ante-rionnente al plexo, a lo largo del borde lateral del músculo escaleno anterior y lateralmente alnervio frénico, y se divide en dos ramos: uno se comunica con el frénico; el otro discurre ante-rior o posteriormente a la vena subclavia y termina en la parte media del músculo subclavio.
R.amos posteriores
Están destinados a los músculos posteriores del hombro, al elevador de la escápula y a losIOiIlboides. Existen 7 ramos: el nervio supraescapular, el nervio subescapular superior, el ner-'"io subescapular inferior, el nervio toracodorsal, el nervio del redondo mayor, el nervio toráói-co largo y el nervio dorsal de la escápula (figs. 142, 144 y 147).
Nervio supraescapular
Procede de la cara posterior del tronco superior (Hg. 142). Sigue la cara posterior del vien-[re inferior del omonioideo y penetra en la fosa supraespinosa pasando por la escotadura de la
M. suproespinoso
A. suproeseapular
N. suproeseapular
M. suproespinoso
M. infraespinoso
M. deltoides
Lig. tronsverso supode la escápula
N. axilar
Cabeza larga del tríeepsbraquial
Fig. 147. Región escapular. Nervio supraescapular y arteria supraescapular.
escápula, inferiormente al ligamento transverso superior de la escápula, que lo separa de la ar-teria supraescapular (fig. 147). El nervio atraviesa luego la fosa supraespinosa en sentido pro-fundo al músculo supraespinoso, contornea el borde lateral de la espina de la escápula profun-damente al ligamento transverso inferior de la escápula y termina en el músculo infraespinoso.
El nervio supraescapular inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso y proporci~naalgunos pequeños ramos al ligamento coracoclavicular y a la articulación del hombro.
Nervio subescapular superior
Este ramo se destaca del fascículo posterior o de la división posterior del tronco superior.Desciende verticalmente en sentido posterolateral al fascículo posterior, y después de un brevetrayecto penetra en el músculo subescapular para inervar sus fascículos superiores.
Nervio subescapularinferior .Nace del fascículo posterior, desciende anteriormente al subescapular y se pierde en la par-I
te media de dicho músculo, del cual inerva las partes media e inferior (fig. 144). ¡'
Nervio toracodorsal
Procede también del fascículo posterior. Desciende anteriormente al subescapular y a losvasos subescapulares, y penetra en el dorsal ancho cerca del borde lateral de la escápula (figu-ra 144).
Nervio del redondo mayor
Este nervio nace también del fascículo posterior. Se dirige verticalmente en sentido inferior,anteriormente al subescapular y posteriormente a los vasos subescapulares (fig. 144). El nerviodel redondo mayor termina por medio de numerosos ramos que abordan el músculo por su caraanterior, cerca de su inserción escapular. A veces algunas de sus fibras alcanzan también los fas-cículos inferiores y laterales del subescapular.
Nervio torácico largo
El nervio torácico largo (nervio respiratorio de Ch. Bell) nace por medio de dos raíces de lacara posterior de los ramos anteriores de los nervios cervicales quinto y sexto (fig. 142). Las dosraíces se unen y el nervio así formado desciende verticalmente en sentido posterior al plexo bra-quial y a continuación sobre la pared lateral del tórax, posteriormente a la arteria torácica la-teral y a los ramos cutáneos laterales de los nervios intercostales, aplicándose al músculo se-rrato anterior hasta su extremo inferior. Proporciona un ramo a cada una de las digitaciones dedicho músculo.
Nervio dorsal de la escápulaEste nervio se destaca del cuarto o del quinto nervio cervical. Se dirige lateral y posterior-
mente, cruza o atraviesa el escaleno medio y se distribuye en el elevador de la escápula y en losromboides (v. tomo 1, Nervios de la cabeza y del cuello, pág. 228).
~OS TERMINALESDEPLEXOBRAQUIAL
Los ramos terminales del plexo braquial son 7 y pueden repartirse en dos grupos, anterior~ posterior, según'nazcan de los fascículos lateral y medial o del fascículo posterior.
El grupo anterior comprende los nervios musculocutáneo, mediano, cutáneo medial del an-tebrazo, cutáneo medial del brazo y cubital; el grupo posterior está formado por dos nervios, el~ar y el radial.
El cutáneo medial del antebrazo y el cutáneo medial del brazo son exclusivamente sensiti-Míos;todos los demás son mixtos, es decir, sensitivos y motores a la vez.
,Nervio musculocutáneo
ORIGEN. El nervio musculocutáneo nace del fascículo lateral, lateralmente a la arteria axilar.~ fibras que lo constituyen proceden de los nervios cervicales quinto y sexto (fig. 148).
ÍlAYECTO y RELACIONES. El musculocutáneo se dirige oblicuamente en sentido inferolateral
)¡asta la fosa del codo, donde se divide en ramos terminales (fig. 149).Este nervio está situado en su origen un tanto anterolateralmente a la arteria axilar. A lo
)argo de su trayecto, cruza los vasos circunflejos humerales y, más posteriormente, la parte la-'teral del subescapular, alcanzando el lado medial del coracobraquial (fig. 144). El nervio atra-"iesa la parte media de este músculo, de superior a inferior y de medial a lateral, para situarse~ntTe el bíceps braquial anteriormente y el braquial posteriormente (fig. 149). Discurre entre es-
tos dos músculos hasta el surco bi-
cipital lateral de la fosa del codo,donde se sitúa entre el tendón del
bíceps braquial medialmente y elbraquiorradial lateralmente. Ante-riormente a este surco, a un nivelvariable pero casi siempre a la altu-ra del epicóndilo lateral y medial-mente a la vena mediana cefálica,el musculocutáneo atraviesa la fas-cia del brazo y emerge en el planosubcutáneo, en el lado medial dedicha vena. Se divide luego en susdos ramos terminales (fig. 140).
N.axilar
5
" 6
7
8
.:. RAMOS COLATERALES.Unos ra-
mos son sensitivos y vasomotores,y se denominan nervio diafisariodel húmero y nervios vasculares;otros son motores y están destina-dos a los tres músculos de la regiónanterior del brazo, esto es, al cora-cobraquial, al bíceps braquial y albraquial (Hg. 149).
N.musculocutáneo
N. radial
N. cutáneo med.del brazo
.N. cutáneo med.del antebrazo
N. cubital
N. mediano
.:. Nervio diafisario del húmero. Se
admite generalmente que este ner-vio nace del musculocutáneo un
tanto superiormente a su entradaen el coracobraquial, sigue la arte-ria braquial y penetra en el húme-ro junto con la arteria nutricia de dicho hueso. Según Lazorthes, suele proceder del medianopor medio de un ramo vascular que este nervio envía a la arteria braquial.
Fig. 148. Esquema destinado a mostrar los orígenes de las fibrasde los ramos terminales del plexo braquial.
.:. Nervios vasculares. Estos ramos son constantes (Hovelacque) y están destinados a la parte in-ferior de la axilar y a la arteria braquial.
.:. Nervio del coracobraquial. El musculocutáneo suele suministrar dos ramos al coracobraquial:el superior nace del tronco del musculocutáneo muy cerca de su origen, o bien del propio fas-cículo lateral, y penetra en la parte superior del músculo; el ramo inferior se origina del mus-culo cutáneo cuando éste atraviesa el coracobraquial.
.:. Nerviodelbícepsbraquial. El nervio del bíceps biaquial se separa del musculocutáneo después de susalida del coracobraquial y se divide en dos ramos, uno para la cabeza corta y otro para la cabeza lar-ga, las cuales abordan por su cara profunda. Estos dos ramos suelen presentar un origen distinto.
.:. Nervio del braquial. Este nervio nace del musculocutáneo, muy cerca e inferiormente al pre-cedente, y se divide en cuatro o cinco ramos que penetran en la parte superior del músculo.Uno de esos ramos, que se denomina ramo largo del braquial (Testut), desciende por su caraanterior hasta la fosa del codo y se pierde en la parte inferior del músculo.
.:. RAMOS TERMINALES. Después de haber atravesado la fascia del brazo, el nervio musculocutá-neo, convertido en un nervio superficial, proporciona algunos filetes nerviosos a los tegumentos
de la fosa del codo y después se divide medialmente a la vena mediana cefáliéa en dos ramosterminales, uno anterior y otro posterior (fig. 140, pág. 165).
.:. Ramo anterior. Este ramo pasa algunas veces en sentido anterior pero más frecuentementeposterior a la vena mediana cefálica y desciende hasta el carpa, proporcionando numerososfiletes a la piel de la región anterolateral del antebrazo, hasta la cara lateral de la eminenciatenar.
En el carpa, el ramo anterior del musculocutáneo proporciona un ramo profundo o articu-lar (Cruveilhier) que atraviesa la fascia y termina en la cara lateral de la articulación radiocar-piana.
.:. Ramo posterior. Cruza la vena mediana cefálica;,lo más frecuente es que discurra anterior-mente a ella hasta alcanzar la cara lateral del antebrazo. Sus ramos terminan en los tegumen-tos de la región posterolateral del antebrazo.
.:. COMUNICACIONES.
.:. Con el mediano. En su trayecto a lo largo del brazo, el musculocutáneo envía frecuentementeal mediano (o más rara vez recibe de dicho nervio) un voluminoso ramo comunicante.
.:. Con el cutáneo medial del antebrazo. Estas comunicaciones son múltiples y se producen en lacara anterior del antebrazo, entre los ramos del ramo terminal anterior del musculocutáneo ylos del cutáneo medial del antebrazo.
.:. Con el radial. El musculocutáneo se comunica en el codo con el nervio cutáneo posterior delantebrazo, y en el carpa con el ramo superficial de dicho nervio.
.:. Con el cubital. La comunicación se establece sobre la cara dorsal del carpa entre el ramo pos-terior del musculocutáneo y el ramo dorsal del cubital.
Nervio mediano
.:. ORIGEN. El nervio mediano está formado por dos raíces, una lateral y otra medial. La raíz la-teral nace, junto con el musculocutáneo, del fascículo lateral; la raíz medial constituye el másinferior de los ramos terminales del fascículo medial. Las fibras del mediano proceden de losnervios cervicales sexto y séptimo para la raíz lateral, y del octavo cervical y el primer toráci-co para la raíz medial (fig. 148).
.:. TRAYECTO. El nervio mediano atraviesa la parte inferior de la fosa axilar, desciende sobre la'cara medial del brazo y el surco bicipital medial de la fosa del codo, y alcanza el eje vertical me-.dio del antebrazo (figs. 149 y 150). Desciende luego verticalmente a lo largo de la línea mediadel antebrazo, pasa profundamente al retináculo flexor y llega a la palma de la mano, donde sedivide en sus ramos terminales.
.:. RELACIONES.
.:. En la fosa axilar. Las dos raíces del mediano forman una V orientada superior y posterior-mente (figs. 144 y 149). Entre las dos raíces discurre la arteria axilar.
En su origen, el mediano está situado en la cara anterolateral de la arteria axilar y se hallaen relación lateralmente con el nervio musculocutáneo y el coracobraquial, medialmente con elcutáneo medial del antebrazo y el cubital, anteriormente con los pectorales y sus fascias, y pos-teriormente con el músculo subescapular, del cual está separado por la arteria axilar y el ner-vio radial.
.:. En el brazo. El nervio mediano desciende por la vaina fascial del paquete vasculonervioso delbrazo, llamado conducto braquial. La vaina está formada por el revestimiento fascial del cora-cobraquial y del bíceps braquial anteriormente, del braquial posteriormente y por la fascia delbrazo en su parte medial (fig. 173, pág. 221). En esta vaina, el nervio mediano está aplicado jun-to a la arteria braquial; situado primero en la cara anterolateral de la arteria, la cruza luego des-cribiendo una X muy alargada y se sitúa, en la parte inferior del brazo, medialmente a ella (fi-gura 149). En el conducto braquial, el mediano entra también en relación con los nervios cutá-neo medial del antebrazo y cubital (v. pág. 219).
.:. Enla fosa del codo. El mediano se sitúa medialmente a la arteria (figs. 150 y 158). Está al prin-cipio recubierto por la aponeurosis del bíceps braquial, y se apoya en fascículos del braquial.Pasa enseguida entre las dos cabezas de inserción del pronador redondo, y después se introdu-ce profundamente al arco formado por la unión delas cabezas humerocubital y radial del flexor super-ficial de los dedos. A esta altura, el nervio cruza laarteria cubial pasando anteriormente a ella, y al-canza la línea media en la región anterior del ante-brazo.
.:. En el antebrazo. El nervio mediano desciende si-
guiendo el eje medio de la región anterior del ante-brazo, circunstancia de la que deriva su nombre. Eneste trayecto se sitúa posteriormente al flexor su-perficial de los dedos, en la vaina de dicho músculoy anteriormente al intersticio celuloso que separa elflexor profundo de los dedos del flexor largo del pul-gar (fig. 150).
En la parte inferior del antebrazo, el medianose desprende gradualmente de la cara profunda delflexor superficial de los dedos, que se ha vuelto ten-dinoso (fig. 151). Se sitúa lateralmente al tendóndel índice y posteriormente al tendón del dedo me-dio. Más inferiormente, mientras que el tendón delíndice se desvía lateralmente, el mediano se sitúaanteriormente a él y lateralmente al tendón deldedo medio (Braine). El nervio mediano va acom-pañado en su trayecto antebraquial por la arteriasatélite del nervio mediano, rama de la interóseaanterior (v. pág. 236).
.:. En el carpa. El mediano se introduce en el con-ducto carpiano, donde se halla situado anterior-mente al tendón del índice del flexor superficial delos dedos, a lo largo del borde lateral del tendón deldedo medio del flexor superficial de los dedos, yen-tre las dos sinoviales digitocarpianas (fig. 134). Alsalir de este conducto, el mediano se divide en susramos terminales.
.:. RAMOS COLATERALES. En el brazo, el medianoorigina un ramo vascular para la arteria braquial(Lazorthes) (v. Nervio diafisario del húmero, pági-na 178) y un ramo articular para la articulación del
,\,\
N. mediano
Tendón del meñique
Tendón del anular
Tendón del dedo medio
Tendón del indice
Fig. 151. Relaciones del mediano con elflexorsuperficial de los dedos. Se ha resecado un seg-mento del nervio mediano para mostrar el ten-dón del índice, sobre el cual se apoya en el car-
pa (esquema según Braine).
codo. Todos los demás ramos colaterales del nervio nacen en la fosa del codo o en el antebra-
zo, y están destinados a los músculos anteriores del antebrazo, con excepción del flexor cubitaldel carpa y de los dos fascículos mediales del flexor profundo de los dedos (fig. 150). El nerviomediano proporciona también, en la parte inferior del antebrazo, un ramo cutáneo destinado ala palma de la mano, llamado ramo palmar del nervio mediano.
..lamo articular. El ramo articular se separa del mediano en la parte media del brazo, acompa-ña a la arteria braquial hasta el codo y alcanza luego la parte anterior y medial de la cápsula ar-ticular, donde termina (Rüdinger).
.. Nervio superiordel pronador redondo. Este ramo nace del mediano a la altura del epicóndilomedial, desciende por el surco bicipital medial y aborda la cabeza humeral del pronador redon-do por su cara profunda (fig. 158, pág. 193).
.;. Nervios de los músculos epicondíleos mediales (fig. 150). Todos los músculos epicondíleosmediales, con excepción del flexor cubital del carpo, reciben sus ramos nerviosos de uno odos troncos que se originan del mediano posteriormente al pronador redondo, o bien entre lasdos cabezas de dicho músculo. Estos ramos se dirigen al pronador redondo (nervio inferiordel pronador redondo), al flexor radial del carpa, al palmar largo y al flexor superficial de losdedos. Este último músculo recibe también uno o dos ramos distintos destinados a su cabezaradial.
El mediano origina también el nervio inferior delflexor superficial de los dedos, que nacecerca de la parte media del antebrazo y se dirige al vientre inferior de la parte profunda, digás-triea, del flexor superficial de los dedos.
.;. Nervios de los músculos flexores profundos y del pronador cuadrado. Estos nervios se separandel mediano a la altura del arco del flexor superficial de los dedos. Se distinguen: a) un ramolateral para el flexor largo del pulgar; b) un ramo medial para los dos fascículos laterales del fle-xor profundo de los dedos, y c) un ramo para el pronador cuadrado (fig. 150).
Este último, también llamado nervio interóseo anterior, acompaña a la arteria interósea an-rerior a lo largo del intersticio que separa el flexor largo del pulgar del flexor profundo de los de-dos. Proporciona ramos a estos músculos, discurre posteriormente al pronador cuadrado, al cualinerva, y termina por medio de algunos filetes en la cara anterior .de las articulaciones radio-carpiana y del carpa.
..Ramo palmar del nervio mediano (fig. 140, pág. 165). Nace del nervio mediano 3 o 4 cm su-periormente al carpa, atraviesa la fascia del antebrazo entre los tendones de los músculos fle-xor radial del carpa y palmar largo, pasa anteriormente al retináculo flexor y se distribuye en lapiel de la palma de la mano y de la eminencia tenar.
~..RAMOSTERMINALES. El mediano se divide, en sentido inmediatamente inferior o posterior ala parte inferior del retináculo flexor, en cinco ramos terminales que designaremos con los nom-bres de primero, segundo, etc., contando de lateral a medial (fig. 152). Estos cinco ramos pue-den nacer por medio de dos troncos distintos: el lateral proporciona los tres primeros y el me-diallos dos últimos.
.. Pñmer ramo o ramo tenar. Es el más importante. Se dirige lateralmente hacia la eminencia te-nar, transversalmente o siguiendo un trayecto ligeramente recurrente; pasa anteriormente altendón del flexor largo del pulgar y de su vaina. Se divide en tres ramos destinados a los mús-culos abductor corto y oponente y a la cabeza superficial del flexor corto del pulgar. El prime-ro aborda el abductor corto del pulgar por su cara profunda. Los otros alcanzan sus músculosrespectivos por su borde medial.
Ramosuper!.del n. cubital
Ramotenordel n. mediano
N. digitalpalmar101.
Nn. digitalespalmarescomunesde losespacios
interóseos1.0y 2.0
Fig. 152. Arterias y nervios de la mano (región palmar)..
.:. Segundoramo o nervio digital palmar lateral del pulgar. Este ramo sigue el borde medial delflexor corto del pulgar hasta la articulación metacarpofalángica, y después la cara lateral de lavaina fibras a del flexor largo del pulgar hasta la extremidad del dedo.
.:. Tercer ramo o nervio digital palmar comúndel primer espaciointeróseo. Este ramo es muy cor-to y se divide enseguida en dos largos ramos: el nervio digital (colateral) palmar medial delpulgar, que se extiende hasta la extremidad del dedo, a lo largo del borde medial de la vaina
del tendón del flexor largo del pulgar, y el nervio digital palmar lateral del índice, que alcan-
za la cara lateral del índice discurriendo a lo largo del primer lumbrical, al cual propor~ionaun ramo.
..Cuarto ramo o nervio digital palmar común del segundo espacio interóseo. Este nervio des-ciende entre los tendones flexores del índice y del dedo medio. Proporciona un ramo al se-gundo lumbrical y se divide a la altura de las articulaciones metacarpofalángicas en dos ra-mos: el nervio digital palmar medial del índice y el nervio digital palmar lateral del dedomedio. Esta división puede realizarse más superiormente, desde el origen mismo de este ramoJig. 152).
.. Quinto ramo o nervio digital palmar comúndel tercerespaciointeróseo. El nervio digital palmarcomún del tercer espacio interóseo alcanza oblicuamente el intervalo comprendido entre lostendones flexores de los dedos medio y anular, se comunica con el cubital y se divide a la altu-ra de las articulaciones metacarpofalángicas en dos ramos: el nervio digital palmar medial deldedo medio y el nervio digital palmar lateral del anular.NERVIOSDIGITALESPALMARESPROPIOS. Los nervios digitales palmares propios (colaterales palmares)presentan una disposición casi idéntica en todos los dedos.
Cada uno de ellos penetra en el dedo pasando profundamente al ligamento metacarpianotransverso superficial. Discurren a lo largo de la vaina fibrosa de los flexores, anteriormente ala arteria digital palmar propia correspondiente y proporcionan, en el curso de su trayecto digi-tal, numerosos pequeños filetes cutáneos.
Cada nervio digital palmar del índice, del dedo medio y del anular, da origen además a tresfamos principales (fig. 152): uno nace a la altura de la articulación metacarpofalángica; otro, lla-mado ramo dorsal de la falange media, se origina a la altura de la base de la falange proximal;el último, o ramo dorsal de la falange distal, nace a la altura de la base de la falange media.Cada uno de estos ramos se dirige oblicuamente en sentido inferoposterior, y cruza la arteriadigital palmar propia correspondiente; el primero se comunica con el ramo digital dorsal, el se-gundo se ramifica en la cara dorsal de la falange media y el tercero inerva la cara dorsal de lafalange distal.
Cada nervio digital palmar propio termina en la falange distal, ramificándose en el pulpejodel dedo y en la dermis subungueal.
1>COMUNICACIONES.
!> Con el musculocutáneo. Esta comunicación une los dos nervios en el brazo.
t--Con el cubital. El mediano y el cubital suelen estar comunicados en la parte superior del an-tebrazo por medio de un ramo nervioso que discurre entre el flexor profundo y el flexor super-ficial de los dedos.
En la palma de la mano, los dos nervios están unidos: a) por una comunicación superficialque se extiende entre el nervio digital palmar común del tercer espacio interóseo y el nervio di-gital palmar común del cuarto espacio interóseo, y b) por una comunicación profunda entre losramos que inervan las dos cabezas del flexor corto del pulgar (Riche, Cannieu).
Por último, en los dedos, el mediano y el cubital están también unidos por filetes delgadosque comunican los nervios digitales palmares del anular, ramos del mediano, con los digitalesdorsales, que son ramos del cubital.
~Con el radial. Las comunicaciones se establecen en la eminencia tenar entre el ramo palmardel mediano y el ramo tenar del nervio radial. Además, en los dedos existen comunicaciones en-tre los nervios digitales palmares propios, ramos del mediano y los nervios digitales dorsales,que proceden del radial.
Nervio cubital
.:. ORIGEN. El nervio cubital nace
del fascículo medial, que terminaconstituyendo este nervio y laraíz medial del mediano. Sus fi-bras parten del octavo nervio cer-vical y del primer torácico (figu-ra 148, pág. 178).
.:. TRAYECTO. El cubital desciendeen el brazo un tanto oblicuamen-te en sentido inferoposterior,pasa posteriormente al epicóndilomedial, se dirige inferoanterior-mente y discurre en el lado ante-romedial del antebrazo hasta el
borde lateral del pisiforme (figu-ras 149 y 150). Inferiormente aeste hueso, se divide en sus ra-mos terminales.
.:. RELACIONES.
Fascículomed. on_m",.
Fascículo 101. " 00 "n Fascículopost.
,._u u A. axilar
A. axilar 00 '--'--uon-- V. axilar
_d_- N. cutáneo med.o del brazo
N. axilar ---" ---".
--_o N. intereastol
braquial
N. musculocutáneo ----..
N. mediano ~----
.:. En la fosa axilar. El cubital, quenace profundamente en sentidoposterior al intersticio que separala arteria de la vena axilar, se in-sinúa entre estos dos vasos (figu-ra 144, pág. 173). Está en rela-ción anteriormente con estos dos
vasos; después, con los pectorales y sus fascias; lateralmente, con la arteria axilar, el radial y elmediano; medialmente, con la vena axilar y el nervio cutáneo medial del antebrazo, que se si-túa anteriormente a esta vena.
Fig. 153. Relaciones de los grandes vasos y nervios de la axila en-tre sí. El nervio cubital debe situarse en la parte baja de la figura, pos-
terior y no anteriormente a los vasos.
.:. En el brazo. El cubital desciende medialmente a la arteria braquial y a la vena braquiallate-ral. El mediano se sitúa anteriormente a la arteria. Hacia la parte media del brazo, el nervio sesepara de la arteria, atraviesa el tabique intermuscular me di al y discurre a continuación, acom-pañado por la arteria colateral cubital superior, posteriormente a este tabique y anteriormentea la cabeza medial del trÍceps braquial, hasta el epicóndilo medial (fig. 149).
.:. En el codo (fig. 154). El nervio cubital discurre por el surco del nervio cubital, posteriormen-te al epicóndilo medial, del cual está separado por tejido celular laxamente vacuolizado, que setransforma a veces en una bolsa sinovial. Después se introduce bajo el arco fibroso que reúnelas cabezas humeral y cubital del flexor cubital del carpo y, flexionándose un tanto anterior-mente, alcanza el lado medial de la región anterior del antebrazo.
.:. En el antebrazo (fig. 150). El cubital desciende casi verticalmente, se une a la arteria cubitalen la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del antebrazo, y sigue el borde me-dial de esta arteria hasta su terminación. En su trayecto antebraquial, el nervio se apoya al prin-cipio sobre la parte medial y luego sobre la cara anterior del flexor profundo de los dedos, ex-cepto en el extremo inferior, donde tiene posteriormente el pronador cuadrado. Está cubiertopor el flexor cubital del carpo, pero en la parte inferior del antebrazo, cuando el músculo se
,l'
ttansforma en su tendón, el nervio y laaneria cubitales se sitúan lateralmente
al tendón, que acaba insertándose en elpisiforme.
En la muñeca. El nervio, situado siem-pre medialmente a la arteria, pasa conella por un conducto osteofibroso dis-rinto del conducto carpiano y formadopor el retináculo nexor posteriormente,el pisiforme medialmente y expansionesdel nexor cubital del carpo y del retiná-culo extensor anteriormente (fig. 134,pág. 157). Al emerger de este conducto,es decir, a la altura del extremo inferiordel pisiforme, y a veces en el mismoconducto, el nervio cubital se divide ensus dos ramos terminales.
RAMOS COLATERALES.En el brazo, el$
nervio no da origen a ninguna colateral.En el codo y el antebrazo propor-
ciona ramos articulares, ramos muscu-]ares, el ramo de la arteria cubital y elramo dorsal del nervio cubital.
Ramos articulares. Generalmente sondos. Nacen del cúbito en el surco del
nervio cubital y se dirigen a la parteposterior de la articulación del codo(fig. 154).
Ramos musculares. Se separan del cu-bital un tanto inferiormente a los pre-cedentes y están destinados al nexorcubital del carpo y a los dos fascículosmediales del nexor profundo de los de-dos (fig. 154).
En ocasiones, otro ramo nace en laparte media del antebrazo y terminatambién en el nexor cubital del carpo.
Epicóndilo med.
M. flexor
prof.delosdedos
M. flexorcubital
del carpo
Ramo de la arteria cubita!. Nace del
cubital hacia la parte media del ante-brazo y se adosa a la arteria cubital, lacual acompaña hasta la palma de lamano. Proporciona un filete cutáneo,que atraviesa la fascia, se distribuye enlos tegumentos de la parte inferior del antebrazo y se comunica con el cutáneo medial del a!l-tebrazo (Cruveilhier).
Fig. 154. Nervio cubital en el codo. El músculo flexor cubitaldel carpa se ha seccionado verticalmente y los dos colgajos se
han separado uno de otro.
Ramo dorsal del nervio cubita!. Es un ramo sensitivo que inerva la mitad medial de la cara dor-sal de la mano (fig. 155). Nace del cubital en el tercio inferior del antebrazo, se dirige inferome-
Ramo dorsal del cubital
V. metacarpiana dorsaldel meñique
V. cefálica del pulgar
Ramo dorsal
de la falange media
Ramo dorsal de la Falange distal
Fig. 155. Venas y nervios superficiales de la cara dorsal de la mano.
dialmente y alcanza la cara dorsal del carpo, pasando profundamente al flexor cubital del carpo;atraviesa la fascia del antebrazo superiormente a la cabeza del cúbito y medialmente al tendóndel extensor cubital del carpa. Poco después, se divide en tres ramos que se denominan medial,medio y lateral. El ramo medial forma el nervio digital (colateral) dorsal medial del meñique. Elramo medio desciende hasta la extremidad inferior del cuarto espacio interóseo y se divide endos ramos secundarios: uno es el nervio digital (colateral) dorsal lateral del meñique y el otrose ramifica en el lado medial de la cara dorsal de la falange proximal del anular. El ramo lateral
ir dirige hacia la extremidad inferior del tercer espacio interóseo, donde se subdivide en dos ra--.s terminales que proporcionan sensibilidad a la parte lateral de la cara dorsal de la falange pro-riIIIal del anular y a la parte medial de la cara dorsal de la falange proximal del dedo medio.
+ WdOS TERMINALES. El cubital se divide, inferolateralmente al pisiforme, en dos ramos ter-1IIIIIi.uales,uno superficial y otro profundo.
.. Zamo superficial. Este ramo desciende anteriormente a la eminencia hipotenar, recubierto por.::zfascia hipotenar. Proporciona un pequeño ramo que atraviesa la fascia e inerva el músculo~:a1maTcorto.
A continuación, el ramo superficial se divide a su vez en otros dos ramos, uno medial y otro.::!.i:eral(fig. 152).
El ramo medial alcanza el lado medial del dedo meñique y se convierte en el nervio digitalcolateral) palmar medial del meñique.
El ramo lateral es el neT'Vio digital palmar común del cuarto espacio interóseo. Descien-.J.e anteriormente al cuarto espacio interóseo y medialmente a la arteria digital palmar común":1JITespondiente. Se comunica con el ramo digital palmar común del tercer espacio interóseo,!3IIlO del mediano, y se subdivide a la altura de la articulación metacarpofalángica en dos ra-mos: uno medial, llamado nervio digital (colateral) palmar lateral del dedo meñique, y otro]..;¡,¡eralllamado neT'Vio digital (colateral) palmar medial del anular; este último da origen a unamo dorsal de la falange proximal, un ramo dorsal de la falange media y un ramo dorsal de la~e distal, que se comportan de la misma manera que los ramos análogos de los nervios di-~..ales palmares propios proporcionados por el nervio mediano.
.. hno profundo. El ramo profundo acompaña a la rama palmar profunda de la arteria cubital,'7 pasa con ella profundamente al arco de los músculos de la eminencia hipotenar (v. los mús-~ flexor corto y oponente del meñique). Cruza la cara anterior del oponente y se dirige lue-.!O ITansversalmente en sentido lateral hasta el aductor del pulgar, cruzando de superior a infe-rior y de medial a lateral el arco palmar profundo, posteriormente a la arteria, a los tendones,;',exores de los dedos y a la fascia interósea palmar (fig. 150, pág. 181).
En el curso de su trayecto, el ramo profundo inerva los músculos aductor, flexor corto yoponente del meñique. Al pasar anteriormente a los músculos interóseos, proporciona a la al-;nra de cada espacio ramos nerviosos que inervan los músculos interóseos del espacio corres-vondiente. Los nervios interóseos de los espacios tercero y cuarto proporcionan sendos ramospara los lumbricales tercero y cuarto.
El ramo profundo termina proporcionando tres ramos destinados al aductor del pulgar, a los;'!rimeros interóseos palmar y dorsal y a la cabeza profunda del flexor corto del pulgar.
.. COMUNICACIONES.El nervio cubital se comunica: a) con el mediano, en la parte superior del
3Iuebrazo y en la palma de la mano (v. pág: 185); b) con el cutáneo medial del antebrazo pormedio de un filete cutáneo que procede del ramo de la arteria cubital, y c) con el radial, por=edio de ramos de ramo dorsal del nervio cubital que se unen por una parte a algunas ramifi-eaciones del nervio cutáneo posterior del antebrazo del radial, y por otra a los filetes termina-:es del ramo medial del ramo superficial del radial.
Nervio cutáneo medial del antebrazo
... OOGEN. El nervio cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno) nace del fascícu-:n medial, un tanto superiormente al origen del cubital. Las fibras proceden del octavo nervioeervical y del primer torácico.
.. lRAYECTOy RELACIONES. El cutáneo medial del antebrazo desciende medialmente a la arteria
miar y se dirige en sentido progresivamente anterior. Se sitúa anterior y después medialmente al
cubital, y anteriormente a la vena axilar (fig. 144, pág. 173). En el brazo, el nervio desciende an-teriormente a la vena braquial medial o a la vena basílica cuando ésta asciende hasta la axila. Atra-viesa la fascia del brazo por el mismo orificio que dicha vena, hacia la mitad del brazo (fig. 140,pág. 165). Se convierte así en superficial y no tarda en dividirse en dos ramos terminales.L
.:. RAMOS COLATERALES. En la fase de la axila origina el ramo cutáneo medial del brazo, que seramifica en los tegumentos de la región medial del brazo.
.:. RAMOSTERMINALES. El cutáneo medial del antebrazo se divide un tanto superiormente al epi-cóndilo medial en dos ramos terminales, uno anterior y otro posterior (fig. 140).
.:. Ramo anterior. Desciende a lo largo y lateralmente aJa vena basílica, y no tarda en dividirseen dos o tres ramos, que cruzan la vena mediana basílica, uno anteriormente a ella y los otrosdos posteriormente. Después descienden hasta el carpa, inervando los tegumentos de la regiónanteromedial del antebrazo.
.:. Ramo posterior. Se dirige inferomedialmente, pasando en sentido superior al epicóndilo me-dial, y se distribuye en la piel de la parte posteromedial del antebrazo.
.:. COMUNICACIONES. Este nervio se comunica: a) con el nervio cutáneo lateral superior delbrazo, ramo del axilar, por medio de ramificaciones del ramo cutáneo medial del brazo, y b) conel nervio cutáneo medial del brazo, los ramos terminales del nervio musculocutáneo, el ramopalmar del nervio mediano, el ramo cutáneo del cubital (que nace del ramo de la arteria cubi-tal), el ramo cutáneo posterior del antebrazo (del nervio radial) y el ramo dorsal del cubital pormedio de ramos terminales.
Nervio cutáneo medial del brazo
.:. ORIGEN. El nervio cutáneo medial del brazo (accesorio del braquial cutáneo interno) se sepa-ra del fascículo medial un tanto superiormente al cutáneo medial del antebrazo; sus fibras pro-ceden del primer nervio torácico (fig. 148, pág. 178). w.
.:. TRAYECTO y RELACIONES. El nervio cutáneo medial del brazo, situado en su origen posteriory medialmente a la arteria axilar, se dirige inferomedialmente, cruza posterior o anteriormentea la vena axilar y desciende medialmente a ella (fig. 144). Su trayecto es muy corto, pues se co-munica en la axila con el nervio intercostobraquial (ramo cutáneo lateral del segundo nerviointercostal). Engrosado con las fibras de este nervio, el cutáneo medial del brazo desciende,atraviesa la fascia del brazo en la parte superior del brazo y desciende siguiendo un trayectosubcutáneo por la cara medial del brazo hasta el epicóndilo media!.
.
.:.DISTRIBUCiÓN. El cutáneo medial del brazo se ramifica en los tegumento s de la base de la axi-la y de la región medial del brazo, posteriormente a las ramificaciones del cutáneo medial delantebrazo (fig. 140, pág. 165).
.:. COMUNICACIONES. Se comunica con los ramos terminales del nervio cutáneo posterior del
brazo (del nervio radial), con el nervio intercostobraquial y con el cutáneo medial del antebrazo.
Nervio axilar
.:. ORIGEN. El nervio axilar (circunflejo) es el ramo terminal lateral del fascículo posterior (figu-ra 148, pág. 178). Las fibras que lo constituyen proceden de los nervios cervicales quinto y sex-to. Es considerado por algunos autores como un ramo colateral del plexo braquial, pues presentaun trayecto bastante corto y termina en el hombro.
.. 1RAYECTOy RELACIONES.El nervio axilar está situado en su origen lateralmente al nervio ra-dial, posteriormente a la arteria axilar y anteriormente al músculo subescapular (Hg. 142). Sedirige inferolateralmente y se reúne con la arteria circunfleja humeral posterior en el borde in-ferior del subescapular (Hg. 144). Acompañado de esta arteria, que se sitúa inferiormente al ner-\;0, el axilar atraviesa el espacio cuadrangular en sentido inmediatamente inferior a la cápsulaarticular del hombro (de manera que puede lesionarse en la luxación anterior e inferior delhombro), contornea el cuello quirúrgico del húmero y alcanza así la cara profunda del deltoi-des, donde termina (Hg. 156).
M. supraespinoso
M. coracobraquial
Cabeza largadel m. bíceps braquial
A. circunflejo humeral ant.
M. redondo menor
N.axilar
A..circunflejo humeral post.
Cabeza largadel m. tríceps braquiol
M.redondomayor-
Fig. 156. Región deltoidea. Nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior.
RAMOS COLATERALES. Son uno o dos filetes articulares, un ramo para el subescapular, el ner--.-jo del redondo menor y el nervio cutáneo lateral superior del brazo.
Ramos articulares. Se observan generalmente dos, que se dirigen a la parte anterior o inferior-Je la cápsula articular del hombro.
2mno del subescapular.iasciculos inferiores.
Nace a la altura del borde inferior de dicho músculo y termina en sus
.:. Nervio del redondo menor. Se
separa del axilar casi a la mismaaltura que el precedente y se diri-ge lateral y posteriormente; con-tornea el borde inferior del redon-
do menor y aborda el músculopor su cara posterior.
.:. Nervio cutáneolateral superiordelbrazo. El origen de este nervio seconfunde a menudo con el del ner-vio del redondo menor. El nerviocutáneo lateral superior del brazo(cutáneo del hombro) se dirigeposteromedialmente, contornea elborde posterior del deltoides haciasu parte media, atraviesa la fasciadeltoidea y se distribuye en la pielde la parte posterolateral del hom-bro y del brazo.
.:. RAMOS TERMINALES. El axilarse divide en dos ramos termina-
les principales, los cuales a suvez proporcionan numerosos ra-músculos que penetran en el del-toides por su cara profunda.
.:. COMUNICACIONES.Se comuni-can con el cutáneo medial del an-
tebrazo y con el nervio cutáneolateral inferior del brazo del ra-dial.
Nervio radial
.:. ORIGEN. El nervio radial escontinuación del fascículo poste-rior, después del origen del nervioaxilar. Sus fibras proceden de losnervios cervicales sexto, séptimoy octavo y del primer torácico(Hg. 148).
.:. TRAYECTO. El nervio radial atra-viesa verticalmente la parte infe-rior de la fosa axilar. Una vez al-
canza el brazo, se dirige inferopos-terior y lateralmente y con torne aen el surco del nervio radial del
húmero la cara posterior del hue-so. DiscurreJuego en el fondo delsurco bicipital lateraL de la fosa
Fig. 157. Nervio radial y arteria braquial profunda en el brmgión posterior).
Rama pral. del n. radial
N. del braquiorradial
N. del pranador redondo
~
N. del Rexor radial del carpo
A. cubital
Ramo superf. del n. radial
Cabeza cubital del pronador redondo
M. supinadorN. del Rexor superf. de los dedos
N. del Rexor prol. de los dedos
N. delllexor largo del pulgar
Fig. 158. Nervios mediano y radial en lafosa del codo.
del codo hasta las proximidades de la interlínea articular, donde se divide en sus. ramos termi-nales (figs. 144, 157 Y 158).
.:. RELACIONES.
.:. En la fosa axilar. El radial está situado posteriormente a la arteria axilar y cruza de superiora inferior el subescapular, el dorsal ancho y el redondo mayor (fig. 144).
.:. En el brazo. El radial se dirige oblicuamenteen sentido inferolateral y posterior; se introducepor la hendidura humerotricipital inferiormenteal redondo mayor y al dorsal ancho, en un con-ducto osteomuscular comprendido entre el sur-co del nervio radial del húmero anteriormente,la cabeza larga y la cabeza lateral del trícepsbraquial posteriormente, las inserciones de lacabeza lateral del tríceps braquial superiormen-te y las de la cabeza medial de este músculo in-feriormente (fig. 157). En este conducto, el ner-vio se aplica directamente al surco del nervioradial y está acompañado por la arteria braquialprofunda, que se sitúa superolateralmente alnervio.
.:. En el codo. El nervio emerge del surco del ner-vio radial y desciende en el fondo del surco bici-pitallateral junto con la arteria recurrente radial.Este surco está limitado por el bíceps braquial yel braquial medialmente y por el braquiorradial y elextensor radial largo del carpo lateralmente (figu-ra 158). A la altura de la cabeza del radio o untanto más superiormente, el nervio radial se divi-de en dos ramos terminales.
.:. RAMOS COLATERALES. Nacen del radial en elorden siguiente: nervio cutáneo posterior delbrazo, nervio de la cabeza larga del trícepsbraquial, nervio superior de la cabeza medialdel tríceps braquial, nervio de la cabeza me-dial del tríceps braquial y del ancóneo, nerviode la cabeza lateral del tríceps braquial, nerviocutáneo posterior del antebrazo, ramo del bra-quial (o nervio del braquial), nervio del bra-quiorradial y nervio del extensor radial largodel carpo.
.:. Nervio cutáneo posterior del brazo. El nerviocutáneo posterior del brazo (ramo cutáneo in-terno) se separa del radial en la axila, cerca desu base, atraviesa la fascia del brazo y se dis-tribuye en la piel de la región posteromedialdel brazo, posteriormente a las ramificacionesde los cutáneos mediales del brazo y del ante-brazo.
.:. Nervio de la cabeza larga del tríceps bra-quial. Nace, como el precedente, un tanto supe-riormente a"lla base de la axila, desciende antero-medialmente a la cabeza larga del tríceps bra-quial y se divide en varios ramos que penetran en
N. cutáneo med.
del brazo
Ramadelcutáneomed.del antebrazo -. N. cutáneo post.
del antebrazo
N. cutáneo med.del antebrazo
(ramo post.)
V. metacarpianadorsal del meñique
Fig. 159. Venas y nervios superficiales del miem-bro superior (cara posterior).
b parte media del músculo (figu-r'- 157).
Nervio superior de la cabeza medialdel hiceps braquial.EI nervio supe-rior de la cabeza medial del trícepsbrnquial (superior del vasto interno:: nervio colateral cubital), conside-rado constante por muchos autores,nace también del radial, un tanto su-;:'eriormente a la base de la axila.~-.á destinado a la parte medial de.:: cabeza medial del tríceps bra-quial, que alcanza uniéndose en par-~e de su trayecto con el nervio cubi-~ o bien, según Hovelacque, con laMteria colateral cubital superior dela braquial.
Nervio de la cabeza medial del trí-ceps braquial y del ancóneo. Estenervio tiene su origen en la extremi-dad superior del surco del nervio ra-dia}; proporciona muchos ramos a laparte superior de la cabeza medialdel tríceps braquial y desciende pord espesor del músculo hasta el an-cóneo, el cual inerva (Gérard) (figu-ra 157).
Nervio de la cabeza lateral del trí-ceps braquial. Nace también en laparte alta del surco del nervio ra-dial y se divide en numerosos ra-mos que se pierden en la cabeza la-teral del tríceps braquial.
Rama praf.del n. radial
N. del extensorcubitaldel carpo
A. interóseo post.
N. interóseo post.
I N. cutáneo
post.delontebrazo
Nervio cutáneo posterior del ante-brazo. El nervio cutáneo poste-rior del antebrazo (ramo cutáneoexterno) se separa del radial en elextremo inferior del surco del ner-~-io radial, atraviesa la fascia delbrazo entre el tríceps braquial y elbraquiorradial y se distribuye enla piel de la parte media de la re-gión posterior del antebrazo. Suterritorio está comprendido entreel del cutáneo medial del antebra-
zo. que está situado medialmente, y el del musculocutáneo, que queda lateralmente (figu-ra 159). En su salida del surco del nervio radial, da origen al nervio cutáneo lateral iufe-
; rior del brazo, que se distribuye por la cara lateroposterior del brazo, inferiormente al¡músculo deltoides.
Fig. 160. Ramo profundo del nervio radial.
.:. Nervio del braquial. Este ramo, muy delgado, es inconstante. Nace del radial cuando éste pe-netra en el surco bicipital lateral, y se distribuye en los fascículos más laterales del braquial(Testut).
.:. Nervio del braquiorradial. Nace del radial en la parte superior del surco bicipitallateral y abor-da el braquiorradial por su cara medial (fig. 158).
.:. Nervio del extensorradial largo del carpo. Nace un tanto inferiormente al precedente y pene-tra poco después en el extensor radial largo del carpo. De este nervio parten algunos filetes ar- ~ticulares destinados a la parte anterolateral de la articulación del codo. Estos ramos articularespueden proceder directamente del tronco del radial.
.:. RAMOS TERMINALES.
profundo motor.Los dos ramos terminales del radial son: uno superficial sensitivo y otro
.:. Ramo superficial. El ramo superficial (anterior o sensitivo) desciende verticalmente ensentido profundo al braquiorradial, que lo cubre. Se sitúa, en los dos tercios superiores delantebrazo, en la cara lateral de la arteria radial (fig. 150). Cruza sucesivamente, posteriory superoinferiormente, el supinador, el pronador redondo y la cabeza radial del flexor su-perficial de los dedos. Cuando alcanza el tercio inferior del antebrazo (o un poco superior-.mente según Huard y Do-Xuan-Hop), el ramo superficial del radial aborda la región ante-braquial posterior pasando profundamente al tendón del braquiorradial; perfora enseguidala fascia del antebrazo posteriormente a este tendón (fig. 159) y se divide un tanto supe-riormente a la extremidad inferior del radio en tres ramos: lateral, medio y medial (figu-ra 155, pág. 188).
El ramo lateral desciende sobre el borde lateral de la mano, proporciona un filete te-nar (Lejars) y se convierte en el nervio digital (colateral) dorsal lateral del pulgar.
El ramo medio se subdivide, superoposteriormente al primer espacio interóseo, en dos ra-mos secundarios: uno es el nervio digital (colateral) dorsal medial del pulgar; el otro se ramifi-ca en la parte lateral de la cara dorsal de la falange proximal del índice.
El ramo medial se comunica con el ramo lateral del ramo dorsal del nervio cubital, y se di-. .vide también, posteriormente al segundo espacio interóseo, en dos ramos terminales que iner-van la parte medial de la cara dorsal de la falange proximal del índice y la parte lateral de lacara dorsal de la falange proximal del dedo medio.
.:. Ramo profundo. El ramo profundo (posterior o motor) proporciona, cerca de su origen, unramo al extensor radial corto del carpo (fig. 158). El nervio del extensor radial corto del carpaes (según ciertos autores, entre ellos Hovelacque) un ramo del tronco del radial que queda ado-sado, en una parte de su trayecto, al ramo profundo del nervio radial. El ramo profundo se di-rige inferoposterior y lateralmente, penetra en el supinador 2 cm inferiormente a la interlíneadel codo (Farabeuf) y alcanza la región posterior del antebrazo atravesando este músculo, al queproporciona algunos ramos. El nervio discurre entre los dos fascículos de este músculo, un tan-to posteriormente a la estrecha superficie que separa la inserción radial del fascículo superficialde la del fascículo profundo.
El ramo profundo emerge del supinador cerca del borde inferior del músculo, por el inters-ticio que separa las dos capas que lo constituyen.
Se sitúa luego entre los dos planos musculares de la región antebraquial posterior (fig. 160),donde origina: a) ramos posteriores para los músculos del plano superficial (extensor de los de-dos, extensor del meñique y extensor cubital del carpo, y b) ramos anteriores para los cuatromúsculos del plano profundo (abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor lar-go del pulgar y extensor del índice).
El ramo profundo, considerablemente reducido después de haber proporcionado todossus ramos colaterales, desciende entre los dos planos musculares, posteriormente al abduc-
.;:x-largo y al extensor corto del pulgar, para continuar luego posteriormente a la membranaBueTÓsea del antebrazo, anteriormente al extensor largo del pulgar y al extensor del índice;penetra en la corredera osteofibrosa del extensor de los dedos y se ramifica en la cara dor-s:r de las articulaciones radiocarpiana y del carpa; este nervio terminal es el nervio inter-o:iI<SieOposterior.
.. COMUNICACIONES. El radial se comunica: a) con el cutáneo medial del antebrazo mediantelOs nervios cutáneos posteriores del brazo y del antebrazo; b) con el musculocutáneo median-;;eel nervio cutáneo posterior del antebrazo y el ramo superficial; c) con el ramo palmar del me-.:Sano mediante el filete tenar, y d) con el cubital en la cara dorsal de la mano.
