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PolicyB-016
819BloomingtonRoad·Champaign,IL61820(217)356–1558·www.promisehealth.org
PólizayProcedimientodelDescuentoaBasedeIngresos
Póliza: PromiseHealthcaremantieneunprocedimientoestándarparalaaplicaciónalprogramadeldescuentoabasedeingresosqueasistealospacientesconloshonorariosdelosserviciosprestados.Eldescuentoabasedeingresosestádisponiblealospacientescontodostiposdeingresosiguala/opordebajode200porcientodelasreglasfederalesdepobreza.EldescuentoabasedeingresosseaplicaatodoslosserviciosdePromiseHealthcareprestadosdirectamente,ytambiénparaalgunosserviciosauxiliaresbasadosenladisponibilidadderecursosy/oconproveedoresfueradePromiseHealthcarequeproporcionenserviciosalospacientesdePromiseHealthcare.
Propósito: Parareduciry/oeliminarlasbarrerasfinancierasparaserviralaspoblacionescarentesdeaccesoalosserviciosmédicos.
Procedimiento:
1. LosRepresentantesdelServicioalPacientedePromiseHealthcarelevanapreguntaratodoslospacientessitienencoberturadesalud.Paraaquellosconseguroobeneficiosdesalud,lainformaciónsobreelsegurosedocumentaráelectrónicamenteenunsistemadeinformaciónenelmomentodeinscripción.SielpacientetieneMedicaidoMedicare,suelegibilidadseráverificadaantesdelservicio.
2. ElRepresentantedelServicioalPacientetambiéninformaráalospacientesquetienenlaopcióndesolicitareldescuentoabasedeingresos.Laescaladedescuentostambiénsepuedeaplicarparaloscopagos,deduciblesyseguros.Paracumplirconlosrequisitos,elpacientedebeproveerinformaciónsobreelingresofamiliar.Unafamiliasecomponedelosmiembrosdelafamiliaconelapoyodelosingresosdeclarados,queporlogeneralsonlosmiembrosdeclaradosenlosimpuestosfederales.Siél/ellaestádeacuerdoparacomenzaresteproceso,elRepresentantedelServicioalPacientepidealpacientequecompletelasolicituddedescuentoabasedeingresoyquetambiénproporcionecualquieradelossiguientesdocumentoscomopruebadelosingresostotalesdetodoslosmiembrosdelhogar:
- Declaracióndeimpuestosfederalesó- Dostalonesdepagoactualesó- Desempleocartadeotorgamientodebeneficiosó- Cartadelempleadorenpapelconencabezadoó- Cartadepremioobeneficioó
PolicyB-016
819BloomingtonRoad·Champaign,IL61820(217)356–1558·www.promisehealth.org
- Documentacióndeverificacióndeingresosdeunaagenciaafiliadaquecumplaconlosrequisitosestablecidosarriba
- SielpacienteNOtieneningunodelosanteriores,estedebedefirmaruncertificadodelestadodedeclaracióndeingresos.
Paraaquellospacientesquenodeseanaplicaralprograma,detodasmanerasselespediráinformaciónsobresusingresosyelnúmerodelosmiembrosquevivenenelhogarparacumplirconlosinformesrequeridosbajoelmandatodeUDS.Alospacientesquesenieguenaproveerestainformación,selesvanafacturartodosloscargosdelosservicios.Nota:Elpacienteaúneselegibleparaeldescuentoabasedeingresossisuestatusderesidenciaesdesconocidoosinocualificanparalosbeneficiosdelgobierno.
3. Elpacientetienederechoaldescuentoabasedeingresosunavezquetodaladocumentaciónsearecibidaysecumplanlosrequisitospararecibirlosdescuentos.Ladocumentaciónrecibidaserácopiadayescaneadaenelhistorialclínicodelpaciente.
4. Utilizandolaescaladedescuentoabasedeingresosadjunta,sevaadeterminarlacantidadespecíficadedescuentodelcualelpacienteeselegible.Laescaladedescuentosserárevisaday/oactualizadaanualmentecuandosepublicaelnivelfederaldepobrezaenelregistrofederalycuandolajuntadirectivadePromiseHealthcareapruebealgúncambio.
5. Sevaaactualizarlacuentadelpacienteenelsistemadeinformaciónelectrónicaparareflejarlaelegibilidadparaeldescuentoabasedeingresos,yelniveldedescuentoparaqueelpacientehacualificado.
6. EldescuentoseaplicaalosserviciosprestadosporPromiseHealthcaredelasiguienteforma:
- EldescuentoseaplicaráatodoslosserviciosmédicosnecesariosproveídosporPromiseHealthcare.- Enbasealadeterminacióndeelegibilidad,seharánlosajustesretroactivosdetodaslascuentas.
7. Tambiénseesperaquelospacientesquecualifiquenenciertosnivelesdedescuentosabasedeingresossolicitenparaotrosprogramascuandoselesindique:
- Medicaid:SeesperaquetodoslospacientestambiénapliquenparaMedicaidsielpacienteparececumplirconloscriteriosdeelegibilidad.
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- Otrosprogramasdesegurodesaludpúblicay/oprivaday/odescuentosdisponiblesparalosqueelpacientepuedecualificar,incluyendolaasistenciaparaobtenermedicamentosrecetadosdelascompañíasfarmacéuticas.
8. Mientrasqueunpacienteestáenesperadesudeterminacióndeelegibilidadpararecibir
Medicaid,seleofreceráundescuentoabasedeingresosenfuncióndesuingreso,SItodaladocumentaciónestácompleta.
9. Selesvaapediralospacienteselpagoenelmomentodelavisita.Enadición,selesinformarácuántotienenquepagaryrecibiránunafacturaconloscargos.Lastarifasparalospacientesquecualificanparaeldescuentoabasedeingresosestáindicadoenlaescaladedescuentoaprobadoporlajunta,elcualesrevisado,actualizadoyaprobadoanualmente.LastarifasnominalesparalospacientesquenotienenhogaroquenotieneningresosselepuedehacerunaexcepcióncuandocompletenunaformaconlapruebadelosingresosolaformaInhabilidaddeProveerPruebadeIngresos.ElCoordinadordeBienestardeAdultos,CoordinadordePediatríayCoordinadordeRegistrosMédicosestánautorizadosanoexigirloshonorariossiempreycuandosedeterminequelatarifacrearíaunabarrerafinancierapararecibirlosservicios.
10. PromiseHealthcaremantendráunprocesouniformeparaaplicacionesdelprogramadedescuentoabasedeingresosylospacientesdebendeserre-evaluadosanualmentealproporcionardocumentaciónnueva/modificadadelosingresos/familia.Serviciosincluidosenelprogramadedescuentodebendesermedicamentenecesariossegúnseadeterminadoporelproveedor.Sideseanserviciosopruebasquenosonmedicamentenecesarios,estosdebendeserpagadosporadelantado.Delmismomodo,ciertosprocedimientoscostososopruebasdelaboratorioconopcionesmenoscostosasestánexentosdeldescuentodecargos.PólizadelaJunta016–PólizayProcedimientodeDescuentoaBasedeIngresosFechadeActualización:11/01/12FechaAprobado:08/21/12,02/24/15FechaRevisado:12/10/13,12/16/14,12/15/15,12/20/16,3/28/17Aprobadopor:JuntaDirectivadePromiseHealthcareRevisadopor:JuntaDirectivadePromiseHealthcare
# Personas en el Hogar
Ingreso de HogarAnual 0 - 12,060 12,061 - 18,090 18,091 - 21,105 21,106 - 24,120 24,121 +
1 Mensual 0 - 1,005 1,006 - 1,507 1,509 - 1,759 1,759 - 2,010 2,011 +Semanal 0 - 231 232 - 347 348 - 405 406 - 463 464 +
Anual 0 - 16,240 16,241 - 24,360 24,361 - 28,420 28,421 - 32,480 32,481 +2 Mensual 0 - 1,352 1,353 - 2,029 2,030 - 2,368 2,369 - 2,707 2,708 +
Semanal 0 - 311 312 - 467 468 - 545 546 - 623 624 +Anual 0 - 20,420 20,421 - 30,630 30,631 - 35,735 35,736 - 40,840 40,841 +
3 Mensual 0 - 1,701 1,703 - 2,552 2,553 - 2,978 2,979 - 3,403 3,404 +Semanal 0 - 392 393 - 587 588 - 685 686 - 783 784 +
Anual 0 - 24,600 24,601 - 36,900 36,901 - 43,050 43,051 - 49,200 49,201 +4 Mensual 0 - 2,050 2,051 - 3,075 3,075 - 3,588 3,588 - 4,100 4,101 +
Semanal 0 - 472 473 - 708 709 - 826 827 - 944 945 +Anual 0 - 28,780 28,781 - 43,170 43,171 - 50,365 50,366 - 57,560 57,561 +
5 Mensual 0 - 2,397 2,398 - 3,597 3,598 - 4,197 4,198 - 4,797 4,798 +Semanal 0 - 552 553 - 828 829 - 966 966 - 1,104 1,105 +
Anual 0 - 32,960 32,961 - 49,440 49,441 - 57,680 57,681 - 65,920 65,921 +6 Mensual 0 - 2,746 2,748 - 4,120 4,121 - 4,807 4,808 - 5,493 5,494 +
Semanal 0 - 632 633 - 948 949 - 1,106 1,107 - 1,264 1,265 +Anual 0 - 37,140 37,141 - 55,710 55,711 - 64,995 64,996 - 74,280 74,281 +
7 Mensual 0 - 3,095 3,096 - 4,642 4,643 - 5,416 5,416 - 6,190 6,191 +Semanal 0 - 712 713 - 1,068 1,069 - 1,246 1,247 - 1,425 1,426 +
Anual 0 - 41,320 41,321 - 61,980 61,981 - 72,310 72,311 - 82,640 82,641 +8 Mensual 0 - 3,443 3,444 - 5,165 5,166 - 6,026 6,026 - 6,887 6,888 +
Semanal 0 - 792 793 - 1,189 1,190 - 1,387 1,388 - 1,585 1,586 +
Por cada miembro adicional añada 4,160.00 al ingreso anual346.67 al ingreso mensual80.00 al ingreso semanal
El costo del servicio es a base del ingreso total del hogar y el número de personas que viven en el hogar.
Fecha de Actualización: 4/1/17
PROMISE HEALTHCARE
Escala C Tarifa
$35 por visita
Escala D Tarifa
$45 por visita
Descuento a Base de Ingresos Salud Medica 2017
100% Pago Total
Ecala A Tarifa Nominal* $10 por visita
Escala B Tarifa
$25 por visita
# Personas en el Hogar
Ingresos de Hogar
Anual 0 - 12,060 12,061 - 18,090 18,091 - 21,105 21,106 - 24,120 24,121 +1 Mensual 0 - 1,005 1,006 - 1,507 1,509 - 1,759 1,759 - 2,010 2,011 +
Semanal 0 - 232 232 - 347 348 - 405 406 - 463 464 +Anual 0 - 16,420 16,421 - 24,630 24,631 - 28,735 28,736 - 32,840 32,841 +
2 Mensual 0 - 1,367 1,368 - 2,052 2,053 - 2,395 2,395 - 2,737 2,738 +Semanal 0 - 315 316 - 472 473 - 551 552 - 630 631 +
Anual 0 - 20,420 20,421 - 30,630 30,631 - 35,735 35,736 - 40,840 40,841 +3 Mensual 0 - 1,701 1,702 - 2,552 2,553 - 2,978 2,978 - 3,403 3,404 +
Semanal 0 - 392 393 - 587 588 - 685 686 - 783 784 +Anual 0 - 24,600 24,601 - 36,900 36,901 - 43,050 43,051 - 49,200 49,201 +
4 Mensual 0 - 2,050 2,050 - 3,075 3,075 - 3,588 3,588 - 4,100 4,101 +Semanal 0 - 472 473 - 708 709 - 826 827 - 944 945 +
Anual 0 - 28,780 28,781 - 43,170 43,171 - 50,365 50,366 - 57,560 57,561 +5 Mensual 0 - 2,397 2,398 - 3,597 3,598 - 4,197 4,197 - 4,797 4,798 +
Semanal 0 - 552 553 - 828 829 - 966 966 - 1,104 1,105 +Anual 0 - 32,960 32,961 - 49,440 49,441 - 57,680 57,681 - 65,920 65,921 +
6 Mensual 0 - 2,746 2,747 - 4,120 4,121 - 4,807 4,807 - 5,493 5,494 +Semanal 0 - 632 633 - 948 949 - 1,106 1,107 - 1,264 1,265 +
Anual 0 - 37,140 37,141 - 55,710 55,711 - 64,995 64,996 - 74,280 74,281 +7 Mensual 0 - 3,095 3,095 - 4,642 4,643 - 5,416 5,417 - 6,190 6,191 +
Semanal 0 - 712 713 - 1,068 1,069 - 1,246 1,247 - 1,425 1,426 +Anual 0 - 41,320 41,321 - 61,980 61,981 - 72,310 72,311 - 82,640 82,641 +
8 Mensual 0 - 3,443 3,444 - 5,165 5,166 - 6,026 6,026 - 6,887 6,888 +Semanal 0 - 795 796 - 1,189 1,190 - 1,387 1,388 - 1,585 1,586 +
Por cada miembro adicional añada 4,160.00 al ingreso anual346.67 al ingreso mensual80.00 al ingreso semanal
El costo del servicio es a base del ingreso total del hogar y el número de personas que viven en el hogar.
Tarifa Reducida A
Tarifa Reducida B
Tarifa Reducida C
Tarifa Reducida
D$40 $50 $60 $70 $20 $30 $40 $50 $40 $50 $60 $70 $20 $30 $40 $50 $20 $30 $40 $50
Fecha de Actualización: 4/1/17
Escala C Tarifa Ver
lo Siguiente
Escala D Tarifa Ver
lo Siguiente100% Pago Total
Examen Dental Completo con Rayos X y Higiene
PROMISE HEALTHCAREDescuento a Base de Ingresos Salud Dental 2017
Cita de Tratamiento DentalCita de HigieneEscalado por Cuadrante
Escala A Tarifa Nominal*
Ver lo Siguiente
Escala B Tarifa
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Examen Enfocado en Problema Específico
# Personas en el Hogar
Ingreso del HogarAnual 0 - 12,060 12,061 - 18,090 18,091 - 21,105 21,106 - 24,120 24,121 +
1 Mensual 0 - 1,005 1,005 - 1,507 1,508 - 1,759 1,759 - 2,010 2,011 +Semanal 0 - 231 232 - 347 348 - 405 406 - 463 464 +
Anual 0 - 16,240 16,241 - 24,360 24,361 - 28,420 28,421 - 32,480 32,481 +2 Mensual 0 - 1,352 1,353 - 2,029 2,030 - 2,368 2,368 - 2,707 2,708 +
Semanal 0 - 311 312 - 467 468 - 545 546 - 623 624 +Anual 0 - 20,420 20,421 - 30,630 30,631 - 35,735 35,736 - 40,840 40,841 +
3 Mensual 0 - 1,701 1,702 - 2,552 2,553 - 2,978 2,978 - 3,403 3,404 +Semanal 0 - 392 393 - 587 588 - 685 686 - 783 784 +
Anual 0 - 24,600 24,601 - 36,900 36,901 - 43,050 43,051 - 49,200 49,201 +4 Mensual 0 - 2,050 2,050 - 3,075 3,075 - 3,588 3,588 - 4,100 4,101 +
Semanal 0 - 472 473 - 708 709 - 826 827 - 944 945 +Anual 0 - 28,780 28,781 - 43,170 43,171 - 50,365 50,366 - 57,560 57,561 +
5 Mensual 0 - 2,397 2,398 - 3,597 3,598 - 4,197 4,197 - 4,797 4,798 +Semanal 0 - 552 553 - 828 829 - 966 966 - 1,104 1,105 +
Anual 0 - 32,960 32,961 - 49,440 49,441 - 57,680 57,681 - 65,920 65,921 +6 Mensual 0 - 2,746 2,747 - 4,120 4,121 - 4,807 4,807 - 5,493 5,494 +
Semanal 0 - 632 633 - 948 949 - 1,106 1,107 - 1,264 1,265 +Anual 0 - 37,140 37,141 - 55,710 55,711 - 64,995 64,996 - 74,280 74,281 +
7 Mensual 0 - 3,095 3,095 - 4,642 4,643 - 5,416 5,417 - 6,190 6,191 +Semanal 0 - 712 713 - 1,068 1,069 - 1,246 1,247 - 1,425 1,426 +
Anual 0 - 41,320 41,321 - 61,980 61,981 - 72,310 72,311 - 82,640 82,641 +8 Mensual 0 - 3,443 3,444 - 5,165 5,166 - 6,026 6,026 - 6,887 6,888 +
Semanal 0 - 792 793 - 1,189 1,190 - 1,387 1,388 - 1,585 1,586 +
Por cada miembro adicional añada 4,160.00 al ingreso annualingreso anual346.67 al ingreso mensualingreso mensual80.00 al ingreso semanal
El costo del servicio es a base del ingreso total del hogar y el número de personas que viven en el hogar.
Fecha de Actualización: 4/1/17
Escala C Tarifa
$8 LCSW/LPC visita $10 Psiquiatra visita
Escala D Tarifa
$10 LCSW/LPC visita $15 Psiquiatra visita 100% Pago Total
PROMISE HEALTHCAREDescuento a Base de Ingresos Salud Mental 2016
Escala A Tarifa Nominal*
$4 LCSW/LPC visita $5 Psiquiatra visita
Escala B Tarifa
$5 LCSW/LPC visita $7 Psiquiatra visita
