:.Ejemplo de LLenado.:

(Sello y Firma)

Municipalidad de

Nº de Expediente

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRÁMITE

LICENCIA DE HABILITACION URBANA X LICENCIA DE EDIFICACION LICENCIA TEMPORAL

X A APROBACIÓN AUTOMÁTICA B APROBACIÓN AUTOMATICA CON FIRMADE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TÉCNICAS

Comisión Técnica

1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Persona Natural X Persona Jurídica

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "D"

LEY Nº 29090AUTOLIQUIDACION

ARROYO RAEZ REYNAApellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

2. UBICACIÓN DEL TERRENO

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA DIA MES AÑO

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando exista más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valoresUnitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelación,reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores UnitariosOficilaes de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. LaMunicipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

REFACCIÓNACONDICIONAMIENTO

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)Tipo de Obra

852.488,03612,971.390,75m2

m2

EDIFICACIÓN NUEVA

(no corresponde)

m2 (no corresponde)

AMPLIACIÓNREMODELACIÓN

ARROYO RAEZ REYNA

41233810

LIMA LIMA JESUS MARIA

HORACIO URTEAGA 1458

LIMA LIMA JESUS MARIA

20 1 10

HORACIO URTEAGA 1458

m2

Unid.

m2

Área Valor Unitario (S/.)

(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) ACONDICIONAMIENTO

m2DEMOLICIÓNm2

(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

m2PUESTA EN VALORCERCADO

852.488,03

(no corresponde)

m2 (no corresponde) (no corresponde)

Valor Total (S/.)

:.Ejemplo de LLenado.:

FORMULARIO UNICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS

U.I.T. por M2 vendible

LICENCIA DE EDIFICACION % (No aplicable)CONTROL DE OBRAS % (No aplicable)MULTA - CONSTRUCCION S/LIC. (2) % (No aplicable) HABILITACION URBANA (primeras 10 Ha) % (No aplicable)HABILITACION URBANA (resto de Ha) % (No aplicable)

(2) Sólo hasta el 31 de diciembre del 2008 según art. 30º de la Ley Nº 27090U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DIA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentos quepresentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

1,50

21.312,20

852.488,03852.488,03

12.787,328.524,881,00

20 10

Valor Total (S/.)

DESCRIPCION VALOR (S/)

DE OBRAMONTO (S/)

1

PORCENTAJE APLICABLE

Firma y Sello Firma

Fecha:

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS:

DIA MES AÑO

TESORERIA

Nº DE RECIBO :

MONTO : Firma y Sello