PODER PERSONA NATURAL

En Santiago de Chile, a_____de_____________de_______,

don/doa___________________________________________, Cedula de Identidad

N____________________,domiciliado en _________________________________,

otorga en este acto poder a ___________________________________, Cedula de

Identidad N ______________, domiciliado para estos efectos en

________________________,comuna de __________________, para representarlo

ante Sociedad Concesionaria Autopista Central S.A, para que en su nombre y

representacin, pueda convenir, suscribir, transferir, finiquitar y modificar el Convenio

Televa, solicitar la entrega del Televa junto con los dems documentos relacionados

con la habilitacin e instalacin del Televa, y en general realizar todos los trmites y

gestiones y suscribir todos los documentos que fueren necesarios o convenientes para

cumplir con el presente poder, en relacin con el (los) vehculo(s) de mi propiedad,

segn el siguiente detalle.1. PPU ____________

2. PPU ____________

3. PPU ____________

4. PPU ____________

La informacin contenida en la presente declaracin es de exclusiva responsabilidad

del que suscribe. La falta de veracidad o inexactitud de la declaracin no lo exime de

su obligacin de cumplir con el Convenio de Televia celebrado al efecto, incluido el

pago de las tarifas o peajes que se cobren.

En caso de no ser vlido el poder contenido en el presente instrumento. Se deja

expresa constancia que el apoderado que suscribe el Convenio Televia, se constituye

en codeudor solidario del poderdante, haciendo propia la deuda de peajes y cargos,

generados por el uso de la va concesionada.

Firma y RUT TITULAR

Firma y RUT APODERADO

Se debe adjuntar la copia de la Cedula de Identidad, por ambos lados, del poder mandante.

Huella Dactilar Titular

Huella Dactilar Apoderado