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Presentación acerca de polifarmacia en geriatría, con bibliografía diversa y la descripción de escalas y criterios muy útiles a la hora de valorar al paciente.
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Polifarmacia
Definición
OMS: “Uso concomitante de tres o mas medicamentos” Clínica cotidiana + diversos estudios: Es la toma de cinco o mas de ellos Ancianos toman 3 veces más medicamentos que los jóvenes De los ancianos: 20% presentan 5 o más enfermedades crónicas y 50%
reciben más de 5 fármacos
Polifarmacia + envejecimiento = Confusión de patologías Consecuencias negativas: Reacciones adversas, poca adherencia al
tratamiento, la prescripción inapropiada, altos costos de atención y la cascada de la prescripción
Práctica de la Geriatría 2ª – Rosalía Rodriguez Garcia, Guillermo Lazcano Botellod’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Reacciones adversas a medicamentos (RAM) “Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no
intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas”.
A. Farmacológicas: Acciones conocidas, predecibles, raramente tienen consecuencias que puedan
comprometer la vida. Relativamente frecuentes y guardan
relación con la dosis. Por ejemplo, diarrea con dosis altas de sertralina
B. Idiosincrática: 1) Verdadera, con un comportamiento poblacional conocido en algún subgrupo, por
ejemplo sensibilidad a primaquina por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en sardos.
2) Alérgica, dada por fenómenos inmunes
C. De efecto a largo plazo: Debida habitualmente a mecanismos
adaptativos como la tolerancia a BDZ o la discinesia tardía a neurolépticos. También los efectos de rebote a largo plazo por suspensión están en esta categoría, crisis hipertensivas luego
del retiro de un hipotensor
D. Efectos de latencia larga: como por ejemplo efectos teratogénicos de
talidomida
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
Reacciones adversas a medicamentos (RAM)Prevalencia Medio comunitario: 30% Medio hospitalario: 15%
Causa relativamente frecuente de ingreso hospitalario o de complicación clínica durante el ingreso por cualquier otro motivo
4ta causa de muerte
Hospitalizaciones por RAM: 88% son prevenibles, en adultos mayores Aconsejable usar una dosis más baja al iniciar terapia farmacológica (50% de la dosis
normal)
Factores biológicos
Factores farmacológicos
Factores psicosociales
Factores patológicos
Edad, sexo, raza, bajo peso corporal, disminución reserva funcional
Alteraciones farmacocinéticas/farmacodinámicas, tiempo de tratamiento, altas dosis, falta de ajuste de la dosificación, tipo de fármaco, interacciones, prescripción inadecuada
Falta de adherencia al tx, tomas erróneas, automedicación
Enfermedades previas y gravedad de estas, antecedentes de reacciones adversas
MecanismosConcentraciones anormalmente elevadas del fármaco
Sensibilidad incrementada hacia el receptorUso simultaneo de fármacos (alteración farmacodinamia y
farmacocinética)Reacciones de citotoxicidadMecanismos inmunitarios
Reacciones adversas a medicamentos (RAM) Las reacciones adversas se presentan como signos y síntomas poco
específicos
Sospecha de RAM: Caídas, inestabilidad, depresión, síndrome confusional agudo, extrapiramidalismo, incontinencia fecal o urinaria, alteraciones del comportamiento o memoria, estreñimiento o diarres, etc
Hospital Ambulatorio
Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, insulina, corticoides y AINES
Benzodiacepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos, anticoagulantes, antidiabéticos orales, digoxina, AINES y antiácidos
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
Efectos adversos de la retirada de fármacos Desde empeoramiento de una enfermedad preexistente hasta una
reacción psicológica secundaria a la suspensión del tratamiento
Factores de riesgo: Comorbilidad, polifarmacia, número de fármacos, suspendidos, tiempos sin tratamiento farmacológico, periodo de estancia en residencias geríatricas y número de ingresos hospitalarios
Fármacos más asociados: IECA, levodopa/carbidopa, BZD y antidepresivos
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.
Infrautilización y sobreutilización de la medicación apropiada
Infrautilización
• Insuficiente consumo de medicaciones en afecciones concretas• Ejemplo: IECAS en px con ICC o ASA, BB e hipolipemiantes en post-IAM
Sobreutilización
• España: 80% de los ancianos consume diariamente diversos tipos de fármacos• Prevalencia de sobreutilización: 34.2%
• Se debe conocer los fármacos de uso diario y los que emplea de forma esporádica el paciente
• Factores más frecuentemente asociados a la sobreutilización: Comorbilidad, mala autopercepción de salud, dependencia física, >75 años y depresión
• Consecuencias: Reaccioens adversas, interacciones medicamentosas y riesgo incrementado de mortalidad
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Interacciones farmacológicas farmacocinéticas y farmacodinámicas Prevalencia del 13.6%
Medicamentos que se venden con receta, de venta libre, suplementos nutricionales, alimentos y preparados a base de hierbas pueden interactuar en formas conocidas y desconocidas para causar una inhibición/inducción del metabolismo
Ejemplos: Ingesta de cítricos y fármacos aumenta la biodisponibilidad de estos, debido al efecto inhibidor sobre el metabolismo mediado por citocromo P450 isoenzima 3A4
Efecto sinérgico al consumir varios anticolinérgicos Retención urinaria, estreñimiento y delirio
Alteraciones metabólicas Px con ICC en tx con diuréticos de asa
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Falta de adherencia al tratamiento
30-50% de las personas mayores no siguen adecuadamente los tratamientos médicos recomendados
Factores que favorecen esto: Dificultades para comprender el tratamiento, deterioro cognitivo, déficit sensorial y la soledad
Tienen efecto sumatorio Consecuencias: Pérdida de la eficacia del tratamiento prescrito,
aparición de reacciones adversas, enfermedades no controladas, etc…
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Iatrogenia hospitalaria
40% de las estancias hospitalarias corresponden a ancianos Factores: Edad avanzada, polifarmacia, ingreso hospitalario prolongado,
paciente institucionalizado y deterioro/dependencia funcional previa
Debe valorarse el beneficio recibido del ingreso y los riesgos inherentes de este
Relación dependencia funcional-hospitalización
40% de pacientes >75 años presentan complicaciones secundarias al tratamiento hospitalario, las más frecuentes son RAM
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
DIRECTRICES DE LA OMS: OCHO PASOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN ADECUADA 1. Evaluar y definir claramente el problema del paciente. 2. Especificar el objetivo terapéutico. 3. Seleccionar el medicamento adecuado. 4. Iniciar el tratamiento cumplimentando los datos apropiados y
detallados, considerando las terapias no farmacológicas. 5. Proporcionar información, instrucciones y advertencias. 6. Evaluar regularmente el tratamiento. 7. Considerar el coste de los medicamentos al prescribir. 8. Usar los ordenadores y otras herramientas para reducir los errores de
prescripción.
GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA PARA LOS PACIENTES GERIÁTRICOS Centros Gerontológicos Gipuzkoa. Julio 2012. Eusko Jaurlaritza -Gobierno Vasco Osasun eta Kontsumo Saila – Departamento de Sanidad y ConsumoGuía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
Prescripción en cascada
Se origina cuando se prescribe un nuevo medicamento para tratar los síntomas derivados de los efectos adversos, no reconocidos, de un medicamento antes prescrito
Incrementa el riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el tratamiento innecesario y recién prescrito
Px adultos mayores con enfermedades crónicas y tratamientos múltiples corren mayor riesgo
d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014. Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
Prescripción inapropiada
Engloba el uso de medicamentos con riesgo significativo de causar daño, cuando existen alternativas terapéuticas con por lo menos la misma eficacia, pero con menor riesgo
Incluye el uso de fármacos a mayor frecuencia o por un tiempo superior a lo recomendado y el uso de múltiples medicamentos con el potencial de interacciones farmacológicas
40% de la población geriátrica residente en asilos reciben uno o más medicamentos apropiados como parte de su medicación habitual, en ancianos que viven en la comunidad va de 14 a 23.5%
Caus
as
Olvidar que el principal determinante de prescripción: Necesidades clínicas del paciente y sus expectativas
Insuficiente formación en farmacoterapia geriátrica
Falta de comunicación entre los médicos
Entorno del médico afecta las decisiones de prescripción
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Prescripción inapropiada
Decisión final: Paciente, médico y medio ambiente
Actualmente existen herramientas para valorar la idoneidad de la prescripción en ancianos
Medidas basadas en criterios (explicitas) y medidas basadas en la opinión (implícitas)
Medidas basadas en criterios o explícitas
Medidas basadas en la opinión o implícitas
Indicadores generalmente desarrollados a partir de las revisiones publicadas, opiniones de expertos, ylas técnicas de consenso.
Por lo general, son fármaco-orientados o enfermedad-orientados, pudiéndose aplicarcon poco o ningún criterio clínico.
Generalmente no seocupan de la carga de enfermedades comórbidas y laspreferencias de los pacientes.
Se utilizan en base a los datos clínicos o solo con los datos de prescripción, para detectar la prescripción inapropiada.
El médico utiliza la información del paciente y de los trabajos publicados para emitir juicios acerca de lo apropiado.
La atención se centrageneralmente en el paciente y no en los fármacos o las enfermedades.
Estos enfoques son potencialmente losmás sensibles y pueden dar cuenta de las preferenciasdel paciente, pero consumen mucho tiempo, dependendel conocimiento del usuario y de sus actitudes, pudiendo tener poca fiabilidad
Criterios Beers (1991)
Son una relación consensuada de medicamentos mediante consulta a expertos en geriatría, farmacología geriátrica, psicofarmacología y farmacoepidemiología
Se han utilizado para describir patrones de tx, educar e informar a los clínicos y para evaluar los problemas relacionados con los medicamentos en los ancianos
Permiten identificación de factores de riesgo asociados con la indicación de medicamentos inapropiados
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Criterios Beers 2015
1. Medicamentos que deberían ser evitados en la mayoría de los pacientes. 2. Fármacos que deben ser evitados en ciertas enfermedades o síndromes
específicos 3. Medicamentos que deben ser usados con precaución
Lo nuevo 4. Medicamentos potencialmente y clínicamente importantes no
antibióticos y sus interacciones 5. Medicamentos no antibióticos que deben ser evitados 6. Ajuste de dosis de acuerdo a la función renal
American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel
Criterios START-STOPP (Irlanda, 2007)
Se elaboraron de acuerdo a la evidencia científica disponible y a la revisión bibliográfica específica para encontrar indicadores de prescripción comunes en ancianos.
START: (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment): herramienta para la búsqueda del tratamiento indicado
STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription): herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente inapropiada
Pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 min)
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
En general, un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta una evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, son bien tolerados en la mayoría de los pacientes y son coste-efectivos
Considerar la esperanza de vida de vida
Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Criterios ACOVE (Assesing Care Of Vulnerable Elderly) Fueron publicados en 2001 y revisados en 2007. Su finalidad es disponer de unos estándares de calidad en la atención al paciente
vulnerable. Implican diferentes aspectos del cuidado del paciente como curas, analíticas,
medicación o terapia no farmacológica.
Su aplicación requiere el entrenamiento del clínico
Poseen varias virtudes: Incluyen condiciones geriátricas como demencias, caídas, etc. Abarcan la sobreprescripción, infraprescripción y la prescripción incorrecta. La mayoría son aplicables a las personas con demencia avanzada y mal pronóstico.
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Criterios MAI (Medication Appropriateness Index) Consiste en 10 preguntas, que valoran diez elementos de la prescripción Deben realizarse sobre cada uno de los medicamentos presentes en el
tratamiento del paciente y se responden con tres grados de acuerdo En función del grado de acuerdo global del fármaco se establece su
adecuación.
La suma de los valores generados por cada medicamento establece un criterio de adecuación de la prescripción.
La detección de duplicidades y la utilización de fármacos no indicados queda patente tras el análisis de la prescripción.
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Criterios MAI (Medication Appropriateness Index) Podemos destacar de este método:
La indicación, eficacia y duplicidad pueden ser utilizadas para detectar la polifarmacia innecesaria.
El método presenta una buena fiabilidad intra-evaluador e inter-evaluador.
Requiere mucho tiempo (se estima unos 10 minutos por medicamento en profesionales entrenados) y no valora la infraprescripción.
Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.
Bibliografía
1. Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.2. Homero GE. Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet].
2012;23(1):31–5. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S07168640127027053. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015
Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2015;63(11):2227–46. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/jgs.13702
4. GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA PARA LOS PACIENTES GERIÁTRICOS Centros Gerontológicos Gipuzkoa. Julio 2012. Eusko Jaurlaritza -Gobierno Vasco Osasun eta Kontsumo Saila – Departamento de Sanidad y Consumo
5. Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010
6. Práctica de la Geriatría 2ª – Rosalía Rodriguez Garcia, Guillermo Lazcano Botello7. d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014. 8. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-
Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–9.