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COORDINADOR:Dr. Alberto Miján de la TorreServicio de Medicina Interna (Nutrición),Hospital General Yagüe, Burgos

PONENTES:Dr. César CasimiroOncólogo, Departamento Médico AbbottLaboratories

Dr. Eduard CabréServicio de Aparato DigestivoHospital Universitari Germans Trías iPujol, Badalona

Dra. Pilar Gómez EnterríaUnidad de Nutrición, Servicio de Endocri-nología y NutriciónHospital Central de Asturias, Oviedo

Dr. Javier OrdóñezUnidad de NutriciónHospital Universitario Marqués de Valde-cilla, Santander

Dr. Carlos García GirónSección de Oncología MédicaHospital General Yagüe, Burgos

Dr. Alberto Miján de la TorreServicio de Medicina Interna (Nutrición)Hospital General Yagüe, Burgos

S E M I N A R I O

Esta monografía es una publicación deAbbott Laboratories, S.A.

Josefa Valcárcel, 48 • 28027 MadridTel: 91 337 52 00 • Fax: 91 337 53 06

Edita: Ibáñez & Plaza Asociados, S.L.Bravo Murillo, 81 • 28003 Madrid

Tel: 91 337 52 00 • Fax: 91 337 53 06

Imprime: Neografis

Burgos, 8 de junio 2002Nutrición en elPaciente con CáncerPuesta al día

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Es necesario prestar una mayoratención a la nutrición basadaen la evidencia del cáncer, por

parte de los gobiernos, la profesiónmédica y los oncólogos, muy espe-cialmente por este último colectivo,donde la mentalización al respectoes todavía muy escasa en términosglobales.

Esta ha sido una de las conclu-siones del seminario “Nutrición enel paciente con cáncer”, organizadopor el Hospital General Yagüe deBurgos el pasado 8 de junio de2002, con el patrocinio de AbbottLaboratories. El objetivo general delseminario ha sido actualizar conoci-mientos y habilidades sobre la rela-ción entre proceso neoplásico ynutrición. La jornada científica estu-vo dirigida a médicos nutricionistasde diversas especialidades, así

como a médicos oncólogos, de Cui-dados Paliativos y de Hospitaliza-ción Domicilio o ESAD; así como aalumnos del programa de doctorado“Principios de investigación enMedicina y Cirugía” de la Universi-dad de Valladolid – Hospital GeneralYagüe de Burgos.

Otra conclusión básica delseminario ha sido que la decisión

de una terapia nutricional en onco-logía ha de ir siempre asociada auna valoración del estado nutricio-nal del paciente. Y depende, ade-más de los datos de ensayos clíni-cos de diversos factores como son:!Experiencia clínica en la enferme-

dad, basada en la opinión de unoncólogo o profesional que diag-nostique la evolución y lo que seespera de ella con el soportenutricional.

! Experiencia clínica con la terapianutricional. Si no existe esa expe-riencia no se debe tratar a ningúnpaciente.

!Opinión de familiares y pacientes,a quienes corresponde la últimapalabra.

En términos comparativos, de

acuerdo con la opinión mayoritariaen los estudios clínicos, indicacio-nes, la nutrición enteral es preferi-ble a la nutrición parenteral en lospacientes con cáncer, siempre queel tracto digestivo se mantengamínimamente funcionante.

En España la incidencia decáncer se sitúa en unos 400 casospor 100.000 hbtes/año, lo quearroja una cifra de unos 160.000enfermos nuevos, de los cuales,cerca de 100.000 morirían (60-70%). Estas cifras expresan lamagnitud del problema de la des-nutrición en estos pacientes,según explicó el Dr. Carlos GarcíaGirón, especialista del Servicio deOncología Médica del HospitalGeneral Yague.

La decisión de una terapia nutricional enoncología ha de ir siempre asociada a unavaloración del estado nutricional del paciente

Es necesaria una mayoratención a la

nutrición en el cáncer

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En oncología la desnutrición esmuy variable según los datosestadísticos y depende de los

tipos de tumores y de la fase deevolución de estas enfermedades.Según señaló el Dr. César Casimiro,oncólogo del Departamento Médicode Abbott Laboratories, se puedesituar de una forma amplia en un40-80% de enfermos oncológicos.En estados iniciales la sufren un 5%de los pacientes, y casi todos cuan-do la fase es avanzada.

La malnutrición contribuye a lamuerte por cáncer y la desencade-na en casi un 20%, por lo que esindudable que el apoyo nutricionalprecoz mejora la supervivencia, lacalidad de vida y la respuesta aotros tratamientos.

Desde un punto de vista epide-miológico dentro de la enfermedadneoplásica, la aparición de la des-nutrición varía según el tipo detumor. Por ejemplo, en el cáncer demama se sitúa en un 36%, en colonen un 54, y hasta un 60% en pul-món y un 83% en tracto digestivoalto, el porcentaje más elevado.

La primera cuestión que seplantea es si la desnutrición es unfactor de supervivencia, y si el trata-miento que hoy en día tenemos real-mente modifica este factor pronósti-co o no. Desde el punto de vista

fisiopatológico, existe un caos meta-bólico donde se produce un aumen-to del consumo de la energía de gra-sas, carbohidratos y proteínas.

CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESOLas principales causas de pérdidade peso en pacientes oncológicosson: la anorexia (una de las masimportantes causas, desde el puntode vista etiopatogénico), las altera-ciones metabólicas, los efectosadversos de tratamientos como laquimioterapia o radioterapia (quegeneran náuseas, vómitos, etc.),

ciertos problemas mecánicos, y sumecanismo fisiopatológico funda-mental, que es la producción decitoquinas. Está claro que no sóloexiste una razón psicológica -uno noquiere comer porque está triste-,sino que hay una razón biológica ybioquímica, como son una serie depéptidos producidos en la Interrela-ción del huésped y el tumor.

Como mediadores de la pérdidade peso están, pues, las citoquinas,

además de factores hormonales yneuroendocrinos (que incluyen elcortisol y otras hormonas de estrés,la insulina, la leptina y el neuropép-tido Y) y el factor inductor de prote-olisis (PIF), (este último no estárelacionado con la anorexia).

En cuanto a las alteracionesmetabólicas, se producen cambiosespecíficos en el metabolismo delos principios inmediatos, similaresa los del paciente con gran estréscomo por trauma o sepsis. Por estemotivo no se consigue mejorar elestado nutricional con sólo aumen-tar el aporte calórico. Se altera el

metabolismo de la glucosa, sube laglucolisis anaerobia, no se controlacon el aporte de oxígeno y se hacenecesario un gran aporte extra deglucosa. Sube la neoglucogénesiscompensatoria: aumento del "turno-ver" de glucosa y se aumentan lasenzimas glucolíticas (isoenzimasinmaduras). Se produce un "blo-queo" del ciclo de Krebs por la rápi-da actividad glucolítica anaerobia.Asimismo, en estados de insulino-

rresistencia se demuestra resisten-cia a la insulina e intolerancia a laglucosa en hasta un 60% de lospacientes oncológicos. Sin embargohay una alta utilización de glucosaen los tejidos neoplásicos y esnecesario el aporte de hidratos decarbono.

El metabolismo lipídico tam-bién se ve afectado en estospacientes en los que se produce unaumento de la lipolisis y un descen-so de la lipogénesis. Es preferenteel uso de lípidos endógenos sobrelos exógenos. La inhibición de lalipoproteín lipasa (por el TNFα) cau-sa un descenso del aclaramiento delípidos circulantes. A menor diferen-ciación del tumor, menor capacidadde oxidación de las grasas y mayoruso se hace de la glucosa.

Por último, también se ve alte-rado el metabolismo proteico. Seproduce un aumento del anabolis-mo sobre todo de proteínas de faseaguda (PCR, α1antitripsina y hapto-globina) y tejido tumoral y un des-censo de la síntesis de proteínasfuncionales: albúmina y transferri-na. Asímismo, se incrementa elcatabolismo muscular y se observaque el tumor aumenta los requeri-mientos de Met, Arg, Orn y Gln; susuplementación puede estimular elcrecimiento tumoral.

EL PACIENTE NEOPLÁSICO

Metabolismo, acción,reacción y ¿adaptación?

La malnutrición contribuye a la muerte por cáncer y la desencadena en casi un 20%,

DR. CÉSAR CASIMIRO

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

En el paciente con cáncer seobserva una notable presenciade malnutrición energética pro-

teica, más prevalente en tumoressólidos y más severa en estadiosavanzados. La Dra. Pilar GómezEnterría coincidió en destacar lasconsecuencias en la malnutrición:una mayor morbilidad, un peor pro-nóstico, menor tolerancia al trata-miento y, en definitiva, una peor cali-dad de vida del enfermo oncológico.

La asociación entre cáncer ymalnutrición genera anorexia, unapérdida progresiva e involuntaria depeso, a expensas de masa grasa ymasa magra, y la producción de unaafectación funcional severa.

Las causas de la malnutricióntienen un origen multifactorial,pues intervienen los efectos loca-les del tumor, los efectos del tra-tamiento oncológico, los efectossistémicos del tumor y, finalmente,las alteraciones psicológicas. Losefectos locales del tumor, segúnsu localización, pueden produciruna disminución de la ingesta porobstrucción mecánica del tractodigestivo y/o un mal aprovecha-miento de nutrientes por malab-sorción o diarreas.

En cuanto a los efectos del tra-tamiento oncológico tenemos losderivados de la cirugía (estrés qui-

rúrgico, íleo prolongado, alteracio-nes masticación/ deglución, sín-drome postgastrectomía, y resec-ciones intestinales o fístulas), losderivados de la quimioterapia(anorexia, alteraciones gusto yolfato, náuseas y vómitos, mucosi-tis y diarrea), y los causados por laradioterapia (alteraciones del gus-to y olfato, xerostomía, mucositis yenteritis aguda o crónica). Como

efectos sistémicos del tumor hayque destacar las alteraciones delgasto energético y del metabolis-mo de los carbohidratos, proteínasy lípidos.

GASTO ENERGÉTICOEn estos enfermos se produce unaineficiencia energética por activa-ción de ciclos fútiles, con una faltade respuesta adaptativa. Además,en algunos tumores (como leuce-mia, sarcoma, linfoma, páncreas opulmón), se ha demostrado elaumento del gasto de reposo.

Con respecto a los efectosmetabólicos, la Dra. Gómez Ente-

rría destacó los registrados en elmetabolismo de los carbohidratos(como el aumento del turnover dela glucosa, consumo de glucosa porla vía anaerobia por parte deltumor, neoglucogénesis aumenta-da, insulinoresistencia), los causa-dos en el metabolismo de las pro-teínas (el aumento del turnover pro-teico y el aumento de la síntesishepática de proteínas de fase agu-

da a la vez que aumenta catabolis-mo), y los que afectan al metabo-lismo lipídico (aumenta la lipolisis yla oxidación de los ácidos grasos ypresencia de hipertrigliceridemiapor déficit de LPL).

La caquexia cancerosa produ-ce, en general, disminuciones tan-to en el apetito como en la activi-dad LPL, y aumentos en cuanto agasto energético, captación de laglucosa, movilización de depósitosgrasos y liberación de aminoáci-dos musculares.

En todas estas alteracioneslas citoquinas (fundamentalmenteFNT, IL-1, IL-6, IFN. LIF) parecen

jugar un papel importante, asícomo otros mediadores tumoralesque actuarían a nivel del sistemaneuroendocrino estimulando elcentro de la saciedad

Para la valoración del estadonutricional del paciente se utilizanparámetros antropométricos, clíni-cos, bioquímicos y de composicióncorporal. Dicha valoración debe rea-lizarse tanto en el momento del

diagnóstico como periódicamente.Como resumen hay que señalar

que la mayoría de los pacientes concáncer presentan malnutrición, quelas características de esa malnutri-ción difieren claramente de lasobservadas en la simple depriva-ción energético proteica, que influ-ye negativamente en el pronósticode la enfermedad y que, por tanto,una vez establecida y en relacióncon su severidad, es difícil revertirlas alteraciones derivadas. En defi-nitiva, la inclusión de la valoraciónnutricional en el momento del diag-nóstico es fundamental para mejo-rar la evolución del proceso.

VALORACIÓN ESPECÍFICA DEL ESTADO NUTRICIONAL.

Conceptos de caquexia cancerosa

DRA. PILAR GÓMEZ ENTERRÍA

La inclusión de la valoración nutricional en el momento deldiagnóstico es fundamental para mejorar la evolución del proceso

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En la interacción nutrición-enfermedad, por diferentesmotivos puede ocurrir una

alteración del estado nutricional ini-cial leve, moderada o crítica. Sesabe que cuando es crítica, elpaciente tiene altas probabilidadesde fallecer, comentó el Dr. Miján.

En el paciente con cáncer se jun-tan distintas alteraciones: estrés meta-bólico, disminución en la ingesta denutrientes, aparición de enfermedadgastrointestinal primaria o secundariaal tratamiento oncológico; y todo esto

lleva a pérdida de masa muscular y fun-ción corporal, que favorecen la morbi-mortalidad del paciente con cáncer.

El problema surge a la hora dedeterminar los requerimientos nutri-cionales, ya que difiere mucho deunos pacientes con cáncer a otros.El paciente oncológico puede ser:asintomático, en tratamientos dequimioterapia o radioterapia, entrasplante de médula ósea, frente auna intervención quirúrgica (conpreoperatorio, postoperatorio o alargo plazo), paciente de evolución

crónica o paciente terminal (en cui-dados paliativos, o a domicilio).Cada paciente, por lo tanto, encada caso va a tener una situaciónde valoración nutricional específica.

REQUERIMIENTOSNUTRICIONALESEl cálculo de requerimientos nutricio-nales está en función de las necesi-dades energéticas. El promedio delgasto energético global (GET), ensituaciones de no restricción de laactividad física cotidiana, oscila entre30-35 kcal/kg peso/día.En la dieta oral se persigue el repartoclásico: 55-60% de hidratos de carbo-no, 30-35% de lípidos y 15% de pro-teínas. En nutrición artificial se suele

distribuir el aporte energético útil, queno real que es superior, entre loshidratos de carbono (HC) y los lípidos(L). El porcentaje sobre el 100% totalde ambos viene a ser de un 50-70%paras los HC y de un 30-50% del totalpara los L. Los requerimientos protei-cos se concretan en la siguiente pro-porción de macronutrientes en elpaciente oncológico en estado grave:P 20%; HC 40-45% y L 30-40.

Hay que tener mucha precau-ción, sobre todo en el paciente neo-plásico, porque un aporte por excesoo un mal aporte, tanto en macronu-trientes como en minerales o micro-nutrientes, puede llevar al síndromede realimentación, con posibles con-secuencias serias.

Requerimientosnutricionales y su cálculo

DR. ALBERTO MIJÁN

“Cada paciente en cada caso va a tener una situación de valoración

nutricional específica”

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

De acuerdo con la Dra. GómezEnterría, los objetivos de ladietoterapia en el paciente

con cáncer se orientan a prevenir orecuperar la pérdida de peso, man-tener o incrementar la masamagra, mejorar la tolerancia al tra-tamiento oncológico, controlar lascomplicaciones derivadas de dichotratamiento y mejorar la calidad devida, aspecto éste muy a tener encuenta.

Debe individualizarse el trata-miento en cada paciente según elpronóstico de la enfermedad y lasmanifestaciones clínicas presen-tes. Es muy importante que la eta-pa de inicio sea lo más precoz posi-ble y que forme parte del enfoqueglobal del tratamiento.

El soporte nutricional presentatres opciones sucesivas:a) Vía oral: exige el planteamiento

de modificaciones dietéticas yla aportación de suplementosnutricionales. Si no es suficien-te se pasa a:

b) Vía enteral, de forma comple-mentaria a la alimentación oralo de forma exclusiva. Y si aúnno es suficiente se pasa final-mente a:

c) Vía parenteral, de forma comple-mentaria o exclusiva.La planificación de la dieta sue-

le ser compleja ya que en la mayo-

ría de los pacientes concurren diver-sos factores que dificultan la inges-ta de alimentos, aumentan susrequerimientos energéticos o afec-tan la utilización de nutrientes. Des-tacan sobre todo la anorexia, lasalteraciones del gusto y del olfato,los problemas de masticación odeglución (por efectos locales deltumor o por mucosistis) y la pre-sencia de nauseas, vómitos o dia-rreas secundarios al tratamiento.

SUPLEMENTOS ORALESCuando la ingesta de la dieta nocubre los requerimientos nutriciona-les, se debe plantear la convenien-cia de administrar suplementos ora-les. Habitualmente serán energéti-co proteicos, pero su elección debeindividualizarse según las necesida-des de cada paciente, utilizando latextura, sabor, olor y temperaturamás adecuada de administración,en función de la sintomatología quepresenten. El consejo y supervisióndietéticos deben preceder la indica-ción de suplementación y continuardurante su administración. El hora-rio de administración se individuali-zará con objeto de no interferir elapetito.

Los suplementos orales debenmantenerse mientras se demuestresu eficacia.

El uso de suplementos orales

en pacientes oncológicos ha sidoobjeto de múltiples estudios. Sinembargo, dada la diferente meto-dología empleada no se disponeen la actualidad de datos suficien-tes que permitan establecer su efi-cacia respecto a ganancia ponde-ral, efecto sobre el apetito, mejoríade la capacidad funcional, de lacalidad de vida o mayor supervi-vencia ni de los efectos que pue-den producirse al suspender suadministración.

A la vista de los problemas conque se enfrenta la dietética delpaciente oncológico tanto en elmedio hospitalario como en el extra-hospitalario, se han establecido lassiguientes recomendaciones:!Desde el momento del diagnósti-

co, el registro de ingesta debeestar incluido en la valoracióngeneral del paciente, debiéndosemonitorizar posteriormente con lafrecuencia que la situaciónrequiera.

! Las modificaciones cualitativas ycuantitativas de la dieta se reali-zarán en función de la evoluciónclínica y los objetivos planteados.

!Es fundamental la tarea de infor-mar al paciente y sus familiaresde la importancia de realizar unaalimentación adecuada a susnecesidades.

!En el medio hospitalario, la Admi-

nistración debe proporcionar losmedios humanos y materialesque permitan la alimentaciónadecuada de los pacientes onco-lógicos.

! Para el cumplimiento de una ali-mentación correcta en su domici-lio, los pacientes y familiaresdeben recibir información oral yescrita de las características queaquella debe tener.

!Esta información debe ajustarse alas circunstancias socioeconómi-cas de cada individuo.

! Los equipos de soporte nutricio-nal juegan un papel importanteen la valoración y seguimiento delos pacientes oncológicos.

Tratamiento dietéticoDRA PILAR GÓMEZ ENTERRÍA

Los suplementosorales debenmantenersemientras se

demuestre sueficacia

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REPORTAJE

El estudio había sido diseñadopara comparar los beneficiospotenciales de un tratamientonutricional oral enriquecido conácido omega-3 y antioxidantes(ProSure®) frente a un tratamien-to nutricional que no conteníatales ingredientes. Los niveles deEPA contenidos en ProSure®sonalrededor de 20-30 veces máselevados que los que se encuen-tran de forma natural en la dieta.Estos altos niveles han demos-trado inhibir el cambio metabóli-co que conduce a la pérdida demasa muscular asociada al cán-cer, particularmente los queimplican cambios en las citoqui-nas pro-inflamatorias y en facto-res específicos del tumor (2).

Los análisis de regresión hanmostrado una clara relación dosis-respuesta entre la cantidad de

ProSure® consumido y elpeso (r=0,50, p<0,001)y la masa magra muscu-lar (r=0,33, o=0,036).Este resultado no se vioen el grupo control, loque demuestra que lapérdida de peso enpacientes con cáncer pue-de ser detenida, y que laganancia de peso en tejidomagro corporal puede serconseguida por los pacien-tes que toma ProSure®.Este estudio reciente vienea confirmar los datos publi-cados anteriormente (3).

“Los resultados de losestudios muestran que paralos pacientes con pérdidade peso inducida por cánceres fundamental consumir unconjunto de ingredientes

ProSure®, nuevo tratamiento nutricionalde Abbott, consigue ganancia de pesoen pacientes con cáncer

DATOS PRESENTADO EN EL 11 CONGRESO EUROPEO SOBRE CÁNCER HAN DEMOSTRADO QUEPACIENTES CON PÉRDIDA DE PESO INDUCIDA POR CÁNCER LOGRAN DETENER DICHA PÉRDIDA Y, ADE-MÁS, GANAR PESO, CONSUMIENDO PROSURE®, UN NUEVO TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE ABBOTTLABORATORIES QUE CONTIENE UNA PROPORCIÓN ADECUADA DE PROTEÍNA Y ENERGÍA EN COMBINA-CIÓN CON UNA ALTA DOSIS DE ÁCIDOS GRASOS N-3 POLIINSATURADOS, ENTRE ELLOSALTOS NIVELES DE ÁCIDO EICOSAPENTANOICO (EPA). LAS CONCLUSIONES DE UN ESTU-DIO INTERNACIONAL MULTICÉNTRICO, REALIZADO EN 200 PACIENTES DE CÁNCER DEPÁNCREAS, MOSTRARON QUE LOS PACIENTES QUE CONSUMÍAN ENTRE 1,5 A 2 ENVASESDE PROSURE® AL DÍA CONSEGUÍAN AUMENTAR SU PESO Y, AL MISMO TIEMPO, INCRE-MENTABAN SU MASA MUSCULAR (1).

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

correctamente equilibrados, quepuedan proporcionar adecuadoselementos de base para revertirdicha pérdida”, según el comenta-rio del Prof. Kenneth Fearon (RoyalInfirmary de Edimburgo), que enca-beza el equipo investigador “Can-cer Cachexia Study Group”. “Aun-que en los suplementos de aceitede pescado se encuentran habi-tualmente ácidos grasos poliinsa-turados n-3, tales suplementossolos son insuficientes para pro-mover ganancia de peso”, afirmótambién el Prof. Fearon (4,5). “Ensu lugar, para restaurar el tejidomagro los pacientes deben recibiruna fórmula que contenga altasdosis de EPA más proteína de altacalidad en combinación con unafuente energética.”La pérdida de peso inducida porcáncer se da en la mayoría de lospacientes con tumores sólidos; suprevalencia es particularmentealta en pacientes con cáncer pan-creático: aproximadamente el87%. Las opciones de tratamientopara prevenir la pérdida de pesoen los pacientes de cáncer sonlimitadas, e incluyen anabolizantesesteroideos, estimulantes del ape-tito y suplementos nutricionalesconvencionales.

“Esta nueva fórmula enriqueci-da –declaró asimismo el Prof. Fea-ron- mantiene la esperanza deponer coto al desarrollo de la pérdi-da de peso inducida por cáncer y de

revertir sus efectos en el tejidomagro corporal, proporcionando alos pacientes una capacidad funcio-nal mayor. Los resultados de losestudios clínicos lo apoyan.” (6).

Prosure® es un alimento oralcompleto y equilibrado, rico en ener-gía, proteínas y bajo en grasa. Elelevado contenido proteico de Pro-sure®promueve el anabolismo y fre-na el catabolismo de las proteínasdel músculo. Presenta bajo conteni-do en grasas que inducen inhibicióndel vaciado enterogástrico y sensa-ción de saciedad precoz (6,7). Elnivel apropiado de carbohidratos,constituye una fuente importantede energía que facilita el ahorro pro-teico. Está enriquecido con unamezcla única de aceites de pesca-do y constituye una fuente abun-dante de EPA, el cual tiene propie-dades anticaquéticas y antitumora-les. Además de todo ello, está enri-quecido con vitaminas y mineralesesenciales. Se tolera bien y es fácilde tomar (4).

La ingesta recomendada es lasiguiente: de dos a tres briks comoaporte extra a la dieta habitual delpaciente durante ocho semanaspara conseguir un aumento depeso, la mejora del apetito, el incre-mento de la masa magra corporal yde la calidad de vida de los pacien-tes (un brik, equivalente a 240 ml,aporta aproximadamente 295 kcal).

ProSure® es reembolsado porla Seguridad Social.

El tratamiento nutricional se basa en lacombinación de proteína y sustancia

energética junto con altas dosis de ácidosgrasos omega-3 poliinsaturados, entre ellos

ácido eicosapentanoico

Análisis aproximado Unidades por 100 ml por 240 ml

Energía kcal/kJ 123/519 295/1247Osmolaridad mOsm/l 474 474

Distribución calóricaProteínas (21,6%) g 6,65 16Carbohidratos (59,6%) g 18,33 44Fibra dietética g 0,97 2,3Fructooligosacáridos g 1,1 2,6Grasas (18,8%) g 2,56 6,1Agua g 79,4 191Taurina mg 20 48Carnitina mg 10 24

VitaminasVit. A(Palmitato) mcg RE 135 324Vit. A (Beta caroteno) mcg RE 70 168Vitamina D3 mcg 1,7 4,1Vitamina E mg TE 20 48Vitamina K1 mcg 10 24Vitamina C mg 43 103Ácido fólico mcg 169 406Vitamina B1 mg 0,25 0,60Vitamina B2 mg 0,29 0,70Vitamina B6 mg 0,34 0,82Vitamina B12 mcg 0,50 1,2Niacina mg NE 2,5 6,0Ácido pantoténico mg 1,1 2,6Biotina mcg 5,0 12Colina mg 51 122

MineralesSodio mg 150 360Potasio mg 200 480Cloro mg 152 365Calcio mg 148 355Fósforo mg 105 252Magnesio mg 42 101Hierro mg 1,7 4,1Zinc mg 2,5 6,0Manganeso mg 0,42 1,0Cobre mcg 230 552Yodo mcg 16 38Selenio mcg 7,9 19Cromo mcg 10 24Molibdeno mcg 14 34

1. Fearon KCH, von Meyenfeldt MF, Moses AGW, et al (Cancer Cachexia Study Group). “Anenergy and protein dense, high n-3 fatty acid oral supplement promotes weight gain in can-cer cachexia.” Eur J Cancer. 2001;37 (Suppl 6): S27-S28.

2. DeWys WD, Begg C, Lavin PT, et al. “Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapyin cancer patients.” Am J Med. 1980;69:491-497.

3. Kotler DP. “Cachexia.” Ann Int Med. 2000;133(8):622-634.4. Barber MD, Ross JA, Voss AC, et al. “The effect of an oral nutritional supplement enriched

with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer.” British Journal of Nutrition.1999;81:180-86.

5. Moses AG, Slater C, Barber MD, et al. “An experimental nutrition supplement enriched withn-3 fatty acids and antioxidants is associated with an increased physical activity level inpatients with pancreatic cancer cachexia.” Clinical Nutrition. 2001;20(S3):21.

6. Matzinger D, Gultzwiller J.P, Drewe J, Orban A, Engel R, D´ Amato M, et al. Inhibition of foodintake in response to intestinal lipid is mediated by cholecystokinin. Am J Physiolo 199;227(6 Pt 2); R 178-224.

7. Lin HC, Hasler WL. Gastric Emptying. In: Yamada T, editor. Textbook of Gastrenterology. Phi-ladelphia: J B Lippincott Company; 1995.p.195-96.

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La indicación de un soporte nutri-cional u otro dependerá en pri-mer lugar de que haya un tracto

gastro-intestinal funcionante. Si nolo hay –indicó el Dr. Cabré-, admi-nistraremos nutrición parenteral. Encambio, si existe, optaremos por lanutrición enteral. Dentro de la nutri-ción enteral deberemos observar siel paciente sufre algún tipo de dis-fagia o anorexia. Si no padece nin-guna de éstas, se le podrá propor-cionar nutrición enteral por vía oral.Pero si muestra signos de disfagia oanorexia, en función de la duraciónprevista de esa nutrición elegiremosalimentación por sonda (si duramenos de 30 días) o por ostomía (sidura más de 30 días).

En un estudio realizado en elReino Unido para el periodo 1996-

97, se revisaron las prescripcionesde dietas de suplementos entera-les. En sus indicaciones el diagnós-tico hallaba un 15% de cáncer. Encuanto a la vía de acceso, sólo sehabía administrado por sonda el5%, y el 95% restante por vía oral.En los casos en que se utilizo lasonda, casi el 90% eran pacientescon enfermedades no neoplásicas,por lo cual la inmensa mayoría reci-bió una dieta enteral por vía oral.

Otro estudio, éste realizado enEspaña en 1999, dio como resultadoque un tercio de los diagnósticos eracáncer, y en la mitad la vía de accesoutilizada era oral, lo cual quiere decirque una gran proporción de pacientescon cáncer reciben esta vía.

El ponente expuso las conclusio-nes de un análisis comparativo entre

nutrición enteral y parenteral en elpaciente agudo. El análisis abarca 27estudios, 7 de los cuales se centranen la diferenciación “manejo tradicio-nal vs. nutrición parenteral” y los 20restantes comparan enteral frente aparenteral. Las conclusiones fueronlas siguientes:!Al igual que en otras indicaciones,

La nutrición enteral (NE) es prefe-rible a la nutrición parenteral (NP)en los pacientes con cáncer, siem-pre que el tracto digestivo se man-tenga mínimamente funcionante.

!Específicamente, la NE se asociaa una menor tasa de complicacio-nes postoperatorias en pacientesoperados de cáncer gastrointesti-nal, si bien la frecuencia de efec-tos adversos atribuibles a la nutri-ción (aunque leves) es más alta.

!La elección del acceso enteral sebasa más en el sentido comúnque en la "medicina basada en laevidencia".

!Si el paciente es capaz de tragar ysu anorexia no limita la ingesta,la vía oral es preferible, siempre ycuando la NE se tolere.

!En caso contrario, es necesario eluso de sonda nasoenteral u osto-mía. En términos generales, laelección de una u otra dependede la duración prevista de la NE.

! En el postoperatorio de lospacientes con cáncer gastro-intestinal, la yeyunostomía noofrece ventajas substancialesrespecto a la sonda naso-yeyunal,si bien las complicaciones mecá-nicas del acceso enteral sonmenos frecuentes con la primera.

Nutrición enteral oral,SNE u ostomías

DR. EDUARD CABRÉ

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

E l transplante de células pro-genitoras hematopoyéticas(TCPH) es una forma de trata-

miento habitual en neoplasiashematológicas y tumorales, quepersigue reemplazar la médulaósea maligna o anormal, para res-taurar la función hematopoyéticae inmunológica.

Está indicado en prácticamen-te todas las neoplasias hematoló-gicas. También se indica para otrotipo de hematológicas no neoplá-sicas, como la anemia aplásica

severa, la β-talasemia y la anemiade Fanconi; para las inmunodefi-ciencias celulares y enfermeda-des genéticas de almacenamiento(mucopolisacaridosis, leucodistro-fias metacromáticas y Enferme-dad de Niemann Pick; y bajo cier-tas condiciones para los tumoressólidos (como el de mama o degenitales).

La experiencia clínica en elTCPH señala las siguientes pautasa seguir:! Se debe realizar una valoración

nutricional al inicio y y sema-nalmente hasta fin del proceso.

! Hay que seguir un control de laingesta.

! En cualquier caso ha de mante-nerse la ingesta oral.

! El inicio debe llevarse a cabosegún el protocolo del hospital.

!Nunca mas allá del día 8.!Preferible para este tipo de enfer-

mos, la nutrición parenteral.! Establecer un rígido protocolo de

cuidados de catéter habitual porel tipo de enfermos inmunodepri-midos y aislados.

RECOMENDACIONESNUTRICIONALESLas recomendaciones nutricionales-de la ASPEN (Sociedad Americanade Nutrición Enteral y Parenteral) en

este terreno se concretan delsiguiente modo:! Todos los enfermos sometidos a

TCPH tienen riesgo de desnutri-ción y deben ser incluidos en unprotocolo de valoración y cuida-dos nutricionales.

!Cuando se usa nutrición parente-ral, debe ser suspendida si apa-rece toxicidad y hasta que seresuelva.

! Cuando se recupere la funcióngastrointestinal, debe usarsenutrición enteral, hasta que laingesta oral sea suficiente.

!No demostrada la utilidad de dosisfarmacológicas de glutamina.

! Recomendaciones dietéticasestrictas, durante el periodo deaplasia, en cuanto a la contami-nación de los alimentos.

Los pacientes sometidos a TCPH deben serincluidos en un protocolo de valoración y

cuidados nutricionales

NUTRICIÓN PARENTERAL

Trasplante de célulashematopoyéticas

DR. JAVIER ORDÓÑEZ

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Del 50 al 80% de los enfermoscon cáncer sufre alguna formade malnutrición, según recordó

el Dr. Javier Ordóñez. Malnutrición einanición son la causa directa de lamuerte en el 22% de los casos. Enel hospital, el 45% de estos enfer-mos pierden más del 10% de supeso. Todo lo cual determina que lapérdida de peso tenga una signifi-cación pronóstica, debido a lossiguientes factores:! Los enfermos con malnutrición

severa tienen disminuida la res-puesta a la quimioterapia.

!Tienen dificultad para completar lostratamientos de quimioterapia.

!Tienen mayor frecuencia de efectossecundarios hematopoyéticos.

Por otra parte, los enfermoscon cáncer que no pierden pesoexperimentan un aumento significa-tivo del índice de supervivencia, encomparación con los que lo pierden.La pérdida de peso tiene influencianegativa en el pronóstico de losenfermos sometidos a cirugía,radioterapia y quimioterapia. Losmalnutridos tienen un aumento delas complicaciones en las tres for-mas de tratamiento.

MALNUTRICIÓN YQUIMIOTERAPIAEstá demostrado que la quimiotera-pia contribuye a la malnutrición delpaciente, debido básicamente a quelos anticancerosos producen disfun-ciones gastrointestinales (náuseas,vómitos y mucositis). En los malnu-

tridos, estos efectos se magnifican,aumentando la morbilidad y la mor-talidad. Administrando soportenutricional, aumenta la tolerancia ala quimioterapia y disminuyen losefectos tóxicos colaterales.

Las recomendaciones de laASPEN determinan que no debeusarse soporte nutricional de modorutinario en enfermos que recibenquimioterapia. Tampoco debe usar-se soporte nutricional de modo ruti-nario en enfermos que recibenradioterapia en cabeza, cuello,abdomen o pelvis. Por el contrarioel soporte nutricional es apropiadoen enfermos que reciben tratamien-to anticanceroso activo, que estánmalnutridos y son capaces de inge-rir o absorber nutrientes por unperiodo prolongado de tiempo.

SOPORTE NUTRICIONAL ENEL PERIOPERATORIOEn el perioperatorio se produce unareducción de la ingesta por la enfer-medad primaria que indica la cirugíao por consecuencias o efectos aso-ciados, lo que aumenta la necesidadde utilizar nutrientes.

Los enfermos desnutridos some-tidos a procedimientos quirúrgicostienen un riesgo de morbilidad-morta-lidad aumentado, en comparacióncon los bien nutridos.

Hay múltiples trabajos prospecti-vos sobre la eficacia del soporte nutri-cional perioperatorio, que previenecomplicaciones y mejora resultados.

Las recomendaciones de laASPEN establecen que:!El soporte nutricional preoperatorio

puede ser administrado a enfer-mos de cirugía mayor gastrointesti-nal con moderada-severa malnutri-ción, durante los 7-14 días previossi la IQ puede ser postpuesta conseguridad.

!La nutrición parenteral no debe serutilizada de forma rutinaria en lospost-operatorios de cirugía mayorgastrointestinal.

!El soporte nutricional post-operato-rio puede administrarse con segu-ridad a los enfermos en que se pre-vé una ingesta oral insuficiente enun periodo de 7 a 10 días .

Situaciones especiales:Radioterapia, quimioterapia

y peri-operatorioDR. JAVIER ORDÓÑEZ

El soporte nutricionales apropiado enenfermos quereciben tratamientoanticanceroso activo

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

En el síndrome de anorexia-caquexia neoplásica se hanevaluado nutrientes y fármacos

de muy diversa índole, según expli-có el Dr. Cabré. Entre ellos cabecitar los corticosteroides por sumecanismo de acción orexígena,aunque su efecto es limitado en eltiempo y sus efectos secundariospueden ser severos: pérdida demasa muscular, osteopenia, inmu-nosupresión, diabetes y alteracio-nes psicológicas. En el caso de losprogestágenos sintéticos se plante-an varias cuestiones aún por resol-ver: dosis ideal, tiempo de trata-miento, eficacia y seguridad en lasinteracciones. Otros fármacos hansido asimismo ensayados, conresultados negativos: ciproheptadi-na, dronabinol, sulfato de hidracina,pentoxifilina, melatonina, IFN-α. Por

otra parte, existen algunos fárma-cos que aún no han sido evaluados,aunque son potencialmente evalua-bles: talidomida, IGF-1, esteroidesanabolizantes...

A la luz de la experiencia pue-den establecerse los siguientes cri-terios a la hora de buscar un régi-men nutricional adecuado en elcáncer:! En comparación con la nutrición

enteral estándar, las dietas entera-les inmunomoduladoras disminu-

yen la incidencia de complicacio-nes postoperatorias (sobre todoinfecciosas) y acortan la estanciahospitalaria de los pacientes concáncer gastro-intestinal.

! Sin embargo, su utilidad a máslargo plazo -en el contexto del sín-drome de anorexia-caquexia neo-plásica - no ha sido conveniente-mente evaluada y precisada.

! A corto plazo, los suplementosenterales de ácidos grasos poliin-saturados ω-3 parecen incremen-

tar el peso corporal y las proteí-nas viscerales de pacientes concáncer de páncreas avanzado.

!Su uso a largo plazo, podría inclusoprolongar la supervivencia depacientes con cáncer metastásico.

!Hay poca o nula información sobreel uso de otros farmaconutrientesaislados por vía enteral en estosenfermos

! Los corticosteroides son los fár-macos tradicionalmente utiliza-dos en este síndrome, pero susefectos adversos limitan su uso aenfermos con muy corta expecta-tiva de vida.

!De todos los fármacos evaluados,los progestágenos de síntesisparecen ser los más eficaces, sibien la dosis, duración e indica-ciones de este tratamiento sonmotivo de controversia.

El uso a largo plazo de suplementosenterales de ácidos grasos poliinsaturados n-3

podría prolongar la supervivencia depacientes con cáncer metastásico

Farmacología nutricional yaplicada: Drogas orexígenas

DR. EDUARD CABRÉ

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El cuerpo doctrinal acerca de larelación entre nutrición y cáncerfue objeto de la ponencia del Dr.

Alberto Miján, a la luz de los estu-dios mas importantes al respecto,efectuados entre 1980 y 2002. En la interacción enfermedad neo-plásica, malnutrición y evolución clí-nica, existen diversos condicionan-tes. El primer aspecto a considerares el de la enfermedad neoplásicaque genera malnutrición. Seguida-mente, la enfermedad neoplásicaque presenta una evolución deter-minada o no por el factor de la mal-nutrición. Porque también hay quetener en cuenta que la propia mal-nutrición puede afectar la evoluciónde la enfermedad, aunque esteproblema está por demostrar aúnen muchos aspectos. Finalmente lapropia malnutrición se puede aso-ciar de manera aislada o combina-da a factores que modifiquen laevolución favorable o desfavorable-mente. Ocurre que hay pocos estu-dios clínicos de pacientes malnutri-dos que estuvieran previamentelibres de enfermedad, y fueranobservados en su evolución .

CONCLUSIONES A LA VISTADE DIFERENTES ESTUDIOSLos primeros estudios publicadosen 1986 acerca de la relación entre

nutrición y cáncer arrojaban lassiguientes conclusiones:! La nutrición parenteral (NPT) pue-

de tener utilidad en el tratamien-to preoperatorio de pacientes concáncer gastrointestinal.

! No se observan beneficios conNPT en términos de superviven-cia, menor toxicidad al tratamien-to y respuesta al tratamiento anti-tumoral en pacientes tratadoscon quimio-radioterapia.

Trabajos posteriores publicadosen 1989 y 1990, indicaron que:! Para los pacientes sometidos a

ensayos clínicos (1966-1987),

el uso de NPT supuso un riesgoevidente.

!En el grupo de malnutrición seve-ra, la NPT produjo menos efectosnegativos que en el resto, encuanto a respuesta tumoral.

!El efecto de la NPT en malnutriciónsevera permanece desconocido.

!El uso de NPT de modo rutinario enquimioterapia no está indicado.

Los estudios publicados sobrepacientes quirúrgicos en 1991señalaron que:! Existe una falta de beneficio de

NPT en pacientes con malnutri-ción dudosa.

!La NPT es perjudicial en malnutri-ción leve-moderada.

!Se sugiere eficacia de la NPT enmalnutrición severa.

!El uso de NPT preoperatoria debelimitarse a pacientes con malnu-trición severa, salvo indicacionesespecíficas.

Por lo que se refiere a la evidenciasobre el efecto de la nutrición enteralen el cáncer, el Dr. Miján comentó laexigua información científica recibidaal respecto, fruto de los escasosensayos clínicos controlados publica-dos en esos años.

Ya a principios de la últimadécada las recomendaciones deuso de nutrición parenteral y nutri-ción enteral en pacientes adultos(ASPEN, 1993) se concretan delsiguiente modo:!Las nutriciones parenteral y enteral

pueden beneficiar a pacientes conmalnutrición severa, o casos enlos que la ingesta oral no sea ade-cuada durante más de siete días.

! No está indicada en normonutri-ción o malnutrición leve depacientes aptos para cirugía,radioterapia o quimioterapia.

! La NPT no parece beneficiar apacientes con cáncer avanzadocon “malignidad” documentadacomo “no tratable” a quimio oradioterapia.

El uso de NPT preoperatoria debe limitarsea pacientes con malnutrición severa, salvo

indicaciones específicas

Evidencia científica y guíasclínicas en la atención

nutricionalDR. ALBERTO MIJÁN