¿POR QUE SE EQUIVOCAN LOS

MEDICOS? DR. ERIK ACEVES DIAZ

MEDICINA INTERNA

HRAEPY

¿Los médicos se

equivocan?

• Eventos adversos en 3.7% de pacientes

hospitalizados (98,609)

• Negligencia en 27.6% de eventos adversos

(27,179)

• 70.5% discapacidad menor a 6 meses.

• 13.6% muerte

N Engl J Med 1991;324:370-6

• Blendon y cols.

• Encuesta médicos y pacientes

• Reporte de error en 35% de médicos y 42% de

pacientes

• Mal diagnóstico en 55%

N Engl J Med 2002;347:1933-1940

Urgencias

• Admisión hospitales británicos 6%

• Servicios de urgencias varían 0.6% a 12%

Am J Med 2008;121(5A):S2-S23

Autopsias

• “Gold standar” de diagnóstico

• Error diagnóstico del 40% durante los últimos 65

años.

JAMA 1998;280:1245-48

Arch Path Lab Med 1999;123:191-8

¿Y los residentes?

• Error de juicio 72%

• Falla de equipo de trabajo 70%

• Falta de competencia técnica 58%

Arch Intern Med 2007;167(19):2030

Fallas de equipo

• Falta de supervisión

Arch Intern Med 2007;167(19):2030

Falta de competencia

• Toma de decisiones diagnósticas

• Monitoreo del paciente o situación

Arch Intern Med 2007;167(19):2030

¿Qué tan grave es?

Accidente automovilistico 43,458

Cancer de mama 42,297

SIDA 16,516

Errores Médicos 45,000-98,000

To Err is Human 1999

¿Qué es un error?

• “Es una falla en la consecución de un resultado en salud o bien el uso de un plan equivocado para

alcanzar un objetivo”

To err is human:building a safer health system. IOM 1999

Dos abordajes

• Abordaje personal

• Abordaje por sistema

BMJ 2000;320:768-770

Abordaje personal

• Tradicional

• Ampliamente utilizado

• Enfocado en los errores de los individuos

• “Cosas malas pasan a personas malas”

BMJ 2000;320:768-770

Abordaje personal

• Culpar a un individuo es mas satisfactorio que

culpar al sistema.

• Y legalmente mas conveniente.

BMJ 2000;320:768-770

Abordaje por sistemas

• Los seres humanos somos falibles

• Aun los mejores comenten errores

• Los errores deben ser esperados

• Los errores son consecuencia mas que causa

BMJ 2000;320:768-770

Abordaje del sistema

• Se enfoca en las condiciones en las que trabajan

las personas

• Intenta crear defensas para evitar errores o mitigar

sus efectos.

BMJ 2000;320:768-770

• El error ocurre cuando:

• Existen huecos en multiples

capas que se alinean

momentaneamente

• Fallas activas

• Condiciones latentes

Queso Suizo

BMJ 2000;320:768-770

MANEJO DE ERROR

• Reportar mas que ocultar

• Análisis de error

• Limitar la frecuencia de errores peligrosos

• Crear sistemas que manejen mejor los errores y

contengan sus efectos deletéreos.

¿Por qué nos

equivocamos y en qué?

ERROR DIAGNOSTICO

• El diagnóstico es el fundamento de la medicina

• Frecuentemente obvio y solo requiere

reconocimiento de patrón.

• Es vulnerable a una variedad de fallas (cognitivas y

afectivas)

• En incertidumbre se requiere razonamiento clínico y

toma de decisiones

• Ambos son altamente vulnerables al error

• Tres especialidades con mayor grado de

incertidumbre: Medicina nterna, Medicina Familiar y

Medicina de Urgencias.

TIPOS DE ERROR

• Errores sin culpa

• Errores del sistema

• Errores cognitivos

Error Cognitivo

• Percepción

• Generación de hipótesis

• Interpretación de datos

• Verificación

¿Exceso de

confianza?

• Percepción distorsionada de nuestros errores.

• Componente actitud: “yo se todo lo que debo saber”

• Componente cognitivo: “no se que no conozco”

RAZONAMIENTO

CLINICO SESGOS COGNITIVOS

Heuristica

Sesgo cognitivo

• Es una distorsión en el modo en que los seres

humanos perciben la realidad.

• SESGO DISPONIBILIDAD

• SESGO REPRESENTATIVIDAD

• SESGO ANCLAJE

• SESGO CONFIRMACION

• CIERRE PREMATURO

• RETIRADA DE ZEBRA

TOMA DE

DECISIONES

• Teoría del Proceso Dual:

• Sistema 1: Intuitivo

• Sistema 2: Analítico

PROPIEDADES SISTEMA 1: INTUITIVO SISTEMA 2: ANALITICO

Tipo razonamiento Heuristico Asociativo Concreto

Normativo Deductivo Abstracto

Nivel de conciencia Bajo Alto

Automatismo Alto Bajo

Velocidad Rapido Lento

Esfuerzo Minimo Considerable

Costo Bajo Alto

Errores Comunes Pocos

Contexto Alto Bajo

Vulnerabilidad a sesgos Si Poco

• Tomamos decisiones a lo largo de la vida

• Lo mas importante que hacemos

• Diferente grado de complejidad

Healthcare Quarterly 2009;12:e171

DCR

Flesh and Blood Estrategia

Casablanca

Protocolo

Ambiente Experiencia Afectivo

Paciente Equipo

Grupo Sueño

Contexto

• Factor fundamental

• Teoría de detección de señal.

• Relación señal-ruido

• Sobreposición entre enfermedades

¿Cómo disminuir el

error diagnóstico?

1. Toma de decisiones clínicas (habilidades

discriminativas, repetición)

2. Bases heurísticas

3. Estadística

4. Aprendizaje Basado en Problemas

5. Entrenamiento en Metacognición

ESTRATEGIAS REDUCCION ERROR

DIAGNOSTICO 1. Enfatizar la importancia de la entrevista clínica y el examen físico

2. Promover un abordaje sistematizado a problemas comunes

3. Expandir la base de conocimiento usando la mejor evidencia disponible

4. Promover el uso de tiempos fuera o pausas.

5. Pedir al equipo dar un paso atrás y replantear el diagnostico o preguntar a un colega. (2a.

opinión)

6. Considerar la estrategia del “peor escenario posible” para generar diagnósticos diferenciales.

7. Conocer nuestros sentimientos hacia el paciente o familia. Sentimientos positivos o negativos

pueden ocasionar sesgos en la atención.

8. Ir lento.

9. Aprender, comprender y reconocer las características de los procesos cognitivos que pueden conducir a error diagnostico.

10. Admitir los errores. Esto favorece la reflexión y cambio de conducta

11. Cuando exista un error diagnostico realizar una autopsia cognitiva.

GRACIAS