Casos Clínicos Dra. Helvia Temprano

Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Teresa Herrera. A Coruña.

VIII Symposium Internacional sobre Regulación Natural

de la Fertilidad: Aplicaciones a la

Salud Reproductiva

ESTUDIO DE LA SECRECION CERVICO-ENDOMETRIAL POR DISPERSIÓN DE ENERGÍA DE

RAYOS X EN CASOS DE ESTERILIDAD

Dra. Helvia Temprano Servicio de Obstetricia y Ginecología. H. U. Teresa Herrera. La Coruña.

Plaza de la Gaiteira 2-4C (15006 La Coruña) España Tfno.: 34 981 133840 / Fax: 34 981 139252

e-mail: helviatemprano@ctv.es

Prof. J.R. Vidal Romaní Catedrático de Geodinámica Externa. Universidad de La Coruña.

Trabajo realizado en los Servicios Xerais de Apoio a la Investigación de la Universidad de La Coruña.

INTRODUCCION

Nilsson aplicó la ultraestructura a la secreción cervical para estudiar sus variaciones durante el ciclo (1). Kremer estudia la secreción cervical al microscopio electrónico de trasmisión (MET) por congelación y dilución con acetato de amonio y amonio moliydlato extendiéndolo sobre una rejilla de carbón. Demuestra una estructura fibrilar de 40-60 Aº no encontrando diferencias entre mitad de ciclo y fase lútea (2). Elstein investiga la secreción cervical en diferentes estados endocrinos con la misma técnica de Kremer: cuando había influencia progesterónica tendían a formar una malla (3). Chrétien recurre a la liofilización para eliminar el agua; fija la muestra en glutaralaldehido al 2.5%, lavando con buffer de Sorensen y agua bidestilada. Sus resultados a microscopia electrónica de scanning (MES) confirman una infraestructura fibrilar tridimensional que asegura la cohesión de hidrogel en la que circula la fase líquida (4). Zaneveld también describe al MES dos estructuras fibrosas: unas corren paralelas y otras forman haces o redes (5). Tacano estudia con crio-Scan la ultraestructura previo estudio de la muestra de las propiedades físicas. Utiliza la técnica de Chrétien, introduce la muestra después en nitrógeno líquido y cubierta con oro es procesada(6). Gould estudia la secreción cervical al MES necesitando una preparación de 25-38 horas (7). La Dra. Faccioli utiliza también el crio-Scan: cada tipo de hormona estimula una secreción específica durante el ciclo (8). Ulstein compara los resultados con MET y MES. Las imágenes difieren según el método utilizado en la preparación: el MET produce menos artefactos y se acerca más a la situación in vivo (9).

En España Vanrell publica en Barcelona su TD sobre ultraestructura del endocervix humano (10). Bonilla Musoles utiliza la técnica de Chrétien confirmando una densa malla, impenetrable a los espermatozoides, bajo la acción progesterónica (11). En 1990 presentamos los trabajos realizados al MET sin preparación de la muestra endocervical (12) y recientemente la Dra. Menárguez caracteriza cada uno de los tipos de secreción cervical al MES en su TD(13).

En la revisión bibliográfica de cristalización endometrial al MES por rayos X sólo aparece el trabajo de Khan y Wilkinson (1985) sobre las esferas cristalinas de fosfato cálcico sobre un dispositivo intrauterino (14). Los resultados sobre identificación de elementos en secreción cervical y endometrial, realizados en la Universidad de La Coruña, los presentamos desde 1998 (15), (16), (17).

Caso 1

Esterilidad 1ª de 2 años.

27 años. Menarquia, 12 años; Tipo de ciclo: 5/26. Obesidad. Talla 1.59; peso 86 kgs.

Histerosalpingografía: Obstrucción tubárica bilateral proximal. Laparoscopia: trompas permeables.

Legrado: Endometrio secretor correspondiente a un día 24º del ciclo.

Día 14º del ciclo. 4º ciclo de tratamiento con 150 UI de FSH del 3º al 7º día del ciclo; 75 UI FSH+75 UI LH del 8º al 13º día del ciclo. TPC : positivo rico Onda LH +

Mucograma: muy abundante, transparente, filancia 20 cms. Orif. entreabierto. PH=8.5

7.500 UI de HCG (14º) y 5000 UI (18º, 22º y 26º).

Fig. 1. Secreción L. 200x.

Fig. 2. Secreción L. Angulos de 90º. 50x.

Fig. 3. Secreción L. Angulos de 90º. 50x.

Fig. 4. Secreción S3. Angulos de 60º. 50x.

Media cristales: Na 17.64 Mg 0.10 S 1.42 Cl 74.45 Ca 0.15 K 6.36

Sustrato: Na 9.16 Mg 2.13 S 7.25 Cl 39.04 Ca 1.44 K 40.98

Parto a término mediante Vacuum extractor, sexo femenino de 3.300 grs. Apgar 9

Caso 2

Esterilidad 2ª de 4 años.

36 años. Esterilidad primaria de 2 años; Menarquia, 16 años; tipo de ciclo 4/26-28

2 abortos de primer trimestre con intervalo de 1 año.Desde hace 4 años no gestación.

Factor masculino: oligospermia. Histerosalpingografía: sin alteraciones. Se realizan 5 inseminaciones conyugales sin resultado.Tratamiento con 150 UI de FSH + 150 UI de LH del 3ºal 7º día del ciclo. 75 UI de FSH dias 8º y 9º.

Día 10º del ciclo: Eco:OD fols.14-14 mm; OI fol 15 mm. Endometrio de11 mm. Estradiol, 525 pg/ml. Mucograma: abundante, transparente, filancia 20 cms. orif. abierto.

Fig. 5. Secreción L. Cristalización +++. 250x.

Na 20.95 Mg 0.28 S 1.43 Cl 75.30 Ca 0.06 K 2.11

Fig. 6. Secreción L. Cristalización ++. 100x.

Na 22.31 Mg 0.47 S 1.20 Cl 74.14 Ca 0.04 K 1.81

Fig. 7. Macla. 1500x.

Na 17.68 Mg 0.41 S 1.40 Cl 78.15 Ca 0.08 K 2.44

Media Cristales: Na 20.33 Mg 0.38 S 1.34 Cl 75.86 Ca 0.71 K 2.12

Sustrato: Na 20.83 Mg 1.44 S 7.73 Cl 51.08 Ca 0.30 K 18.62

En el día 12º: Ecografía: OD fols. 22 y 21 mm; OI 17, 17 mm. Endometrio de 13.8 mm.

Inseminación conyugal Día 13ª 5000 UI de LH.

Temperatura de 18 días. No se confirmó gestación.

Caso 3

Esterilidad 1ª de 2 años y medio.

37 años. Menarquia, 11 años; tipo de ciclo 2-4/30.

TPC: negativo. HSG: defectos de replección en cavidad uterina.

Seminograma: azoospermia. Biopsia testicular: ausencia de células germinales. Síndrome del Castillo.

Programación para histeroscopia y legrado. Se realizan tomas de secreción cervical y endometrial previas a la histeroscopia.

Día 17º del ciclo. Secreción cervical. Mucograma: escasa cantidad, traslúcido, filancia 5 cms. Orificio cerrado.

Fig. 8. Cristales hexaédricos. 1000x.

Na 19.28 Cl 87.90 K 1.75

Fig. 9. Maclas agrupadas. 1000x.

Sustrato. Na 13.24 S 1.19 Cl 81.56 Ca 0.36 K 3.02 P 0.65

Día 17º del ciclo. Secreción endometrial Histeroscopia: mucosa proliferativa polipoide. Pólipo en cara lateral izda. (coincidente con la imagen de la histerosalpingografía) .

Legrado: endometrio secretor inicial. Pólipo endometrial de características secretoras.

Fig. 10. Morfología cristalina endometrial. 1000x.

Fig. 11. Helechos endometriales. 500x.

Na 14.13 Cl 83.75 K 0.50 P 1.24 Si 0.44

Fig. 12. Otro campo endometrial. 1000x.

Na 6.15 Mg 0.68 S 6.13 Cl 77.34 Ca 1.32 K 8.67

Fig. 13. Análisis cristal central (en roseta). 3000x.

Na 2.10 Mg 0.11 S 0.24 Cl 35.56 K 62.11

Inseminación de donante. Inicia gestación gemelar. Evoluciona feto único. Parto a término.

COMENTARIOS

Los autores que utilizaron microscopía electrónica en secreción cervical preparaban la muestra previamente: estudiaron la ultraestructura pero no podían apreciar la morfología cristalina. Kremer congela y diluye la muestra con acetato de amonio y amonio moliydlato extendiéndola sobre una rejilla de carbón antes de estudiarla a microscopía electrónica de transmisión (MET)(1). Chrétien presenta sus resultados a microscopia electrónica de scanning (MES) recurriendo a la liofilización para eliminar el agua (2). Tacano estudia la ultraestructura con crio-Scan; la muestra se introduce finalmente en nitrógeno líquido y cubierta con oro es procesada (3). La técnica de Gould necesita una preparación de 25-38 previa a MES.(4). La Dra. Faccioli utiliza también crio-Scan exponiendo que cada hormona estimula una secreción específica (5). En España Vanrell publica en Barcelona su TD sobre ultraestructura del endocervix humano(6). Bonilla Musoles utiliza la técnica de Chrétien confirmando una densa malla, impenetrable a los espermatozoides bajo la acción progesterónica (7).

Nosotros buscábamos un estudio magnificado por técnicas que no afectaran a la cristalización. En los trabajos iniciales, realizados al MET, la secreción cervical se depositó en un film de película fotográfica ideado por el Dr. Goyanes dejándola secar al aire (8).

Posteriormente los Servicios Xerais de Apoio a la Investigación de la Universidad de La Coruña idearon depositar la muestra endocervical sobre disco de carbono dejándola secar al aire y metalizar también con carbono para mantener la integridad cristalina. Por los buenos resultados aplicamos esta novedosa técnica a la secreción endometrial (9).La Dra. Menárguez en la Universidad de Murcia caracteriza cada uno de los tipos de secreción cervical al MES y publica los datos obtenidos en su Tesis Doctoral (10).

CONCLUSIONES

1. Los cristales cervicales contenían cloruro sódico y los endometriales cloruro potásico (caso 3).

2. En los sustratos los niveles de de Cl y Na fueron similares diferenciándose el cervical por niveles más altos de azufre con ausencia de magnesio. En el endometrial, más altos niveles de potasio (24.911/13.650) con bajo porcentaje de magnesio (3.630).

3. Esta técnica permite evaluar los componentes cristalinos de la secreción uterocervical a microscopía electrónica de sacnning, sin preparación previa de la muestra, manteniendo la integridad de la morfología cristalina.

BIBLIOGRAFIA 1. Kremer J. Nederlands Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaecologie 1969 69:208.

2. Chrétien FC, Gernigon C, David G, Psychoyos A. The ultraestructure of human cervical mucus under scanning electron microscopy. Fertil Steril 1973 24: 746-757.

3. Tacano N, Maekaba I, Takamizaba H. Ultraestructure of human cervical mucus observed by cryo-scanning electrón microscopy. Fertil Steril 1979 32, 5: 604-607.

4. Gould GK, Ansari AH. Chemical alteration of cervical mucus by electrolites. Am J Obstet Gynecol 1983 1: 92-98.

5. Faccioli G. Preliminary results on the scanning electrón microscopy structure on infertile human cervical mucus. Acta Eur Fértil 1984 15, 5:381-385.

6. Vanrell Díaz, JA. Ultraestructura del endocervix humano. Estudio comparativo en las distintas fases del ciclo genital. Acta Ginecológica 1970 21, 4: 279-306.

7. Bonilla Musoles F. Scanner electrón microscopy of the cervical mucus. Clin Exp Obst Gyn 1983 4:151-157.

8. Temprano H. Estudio de los parámetros biofísicos del moco cervical humano e investigación de la cristalización con microscopía óptica y electrónica. Influencia de los inductores de la ovulación. Tesis Doctoral, 1990.

9. Temprano H, Vidal JR, Goyanes V. Cristalización endometrial. Estudio por dispersión de energía de rayos-X. LV Reunión de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología (Ferrol, 9 y 10 junio de 2000). Premio Alejandro Novo.

10. Menarguez M, Pastor JL, Odeblad, E. Morphological characterization of different human cervical mucus types using ligth and scanning electrón microscopy. Hum Reprod 2003 18 (9): 1782-1789.

ESTUDIO DE LA SECRECION CERVICO-ENDOMETRIAL POR DISPERSIÓN DE ENERGÍA DE RAYOS X EN CASOS DE ESTERILIDAD

Dra. Helvia Temprano Servicio de Obstetricia y Ginecología. H. U. Teresa Herrera. La Coruña.

Plaza de la Gaiteira 2-4C (15006 La Coruña) España Tfno.: 34 981 133840 / Fax: 34 981 139252

e-mail: helviatemprano@ctv.es

Prof. J.R. Vidal Romaní Catedrático de Geodinámica Externa. Universidad de La Coruña.

Trabajo realizado en los Servicios Xerais de Apoio a la Investigación de la Universidad de La Coruña.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN La microscopía electrónica se ha aplicado al estudio de la secreción cervical

tratando la muestra con diferentes técnicas. Nosotros aplicamos ME de trasmisión extendiendo la muestra sobre un film fotográfico. Con esta experiencia y en soporte de carbono aplicamos la dispersión de energía de rayos X a ME de scanning para identificar los elementos de los cristales y del sustrato.

DESARROLLO Se presentan 3 casos clínicos de esterilidad en los que se realiza estudio de la

secreción cervical y cervico-endometrial(caso 3) con la identificación de elementos por este método.

CONCLUSIONES 1. Los cristales cervicales contenían cloruro sódico y los endometriales cloruro

potásico (caso 3).

2. En los sustratos los niveles de de Cl y Na fueron similares diferenciándose el cervical por niveles más altos de azufre con ausencia de magnesio. En el endometrial, más altos niveles de potasio (24.911/13.650) con bajo porcentaje de magnesio (3.630).

3. Esta técnica permite evaluar los componentes cristalinos de la secreción uterocervical a microscopía electrónica de sacnning, sin preparación previa de la muestra, manteniendo la integridad de la morfología cristalina.

BIBLIOGRAFIA 1.- Vanrell Díaz, JA. Ultraestructura del endocervix humano. Estudio comparativo en las distintas fases del ciclo genital. Acta Ginecológica 1970 21, 4: 279-306.

2.- Bonilla Musoles F. Scanner electrón microscopy of the cervical mucus. Clin Exp Obst Gyn 1983 4:151-157.

3.- Temprano H, Vidal JR, Goyanes V. Cristalización endometrial. Estudio por dispersión de energía de rayos-X. LV Reunión de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología (Ferrol, 9 y 10 junio de 2000). Premio Alejandro Novo.

4.- Menarguez M, Pastor JL, Odeblad, E. Morphological characterization of different human cervical mucus types using ligth and scanning electrón microscopy. Hum Reprod 2003 18 (9): 1782-1789.