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"MANEJODEL PACIENTEDIFíCIL EN EL TRATAMIENTOODONTOLÓGICO"

Simposio: I Fecha: 18 de marzo del 2004Local:3Mdel peru

1-SEDACIONCONSCIENTE:UNAALTERNATIVAEFICAZEL ELTRATAMIENTOODONTOLOGICODELPACIENTEDIFICIL

MONICAVALDIVIESOCD, Mg.Est.

La mayoría de los pacientes niños, se pueden tratar enun medio dental convencional, a través del uso de laanestesia local acompañado con manejo psicológico dela conducta. Sin embargo, existen niños en los cuales elcontrol del dolor necesita ir másallá del bloqueo físico-químico de las vías anatómicas que lo conducen, ya queestos niños son incapaces de tolerar sin molestias losprocedimientos dentales a pesar de una técnicaanestésica adecuada, o que no tienen el desarrollocognitivo suficiente para entender los procedimientos alos que están siendo sometidos. En ellos, se debe en-tonces adoptar una serie de medidas con el propósitode controlar la ansiedad y una de ellas es el uso de se-dación consciente.

En 1985, la Academia Americana de Odontopediatría(A.A.P.D.) y la AcademiaAmericanade Pediatría (A.A.P.),firmaron en conjunto un documento titulado Guidelinesfor the efective use of conscious sedation, deepsedation, and general anesthesia in pediatric patients(Guía para el uso efectivo de la sedación consciente,sedación profunda y anestesia general en pacientes enodontopediatría).

El uso de sedación consciente es actualmente muy di-fundido entre los profesionales de la salud, especial-mente entre pediatras, unidades de cuidados intensi-vos, servicios de emergenciasclínicas, odontólogos, prin-cipalmente odontopediatras y enfermeras debido a queexiste la necesidadde un manejo másracional del stressy del dolor, hay cada vez másdemanda de procedimien-tos y a esto debemos agregar que hay mejor conoci-miento de los medicamentos y efectos.

Los objetivos de la sedación consciente son:.Minimizar el discomfort físico y mental

Expositores: Dra. Mónica Valdivieso Vargas-MachucaDra. Denisse Aguilar GálvezDra. Edith FalconíDr. Juan AguadoDra. Angélica ChávezDra. RosarioLoayzaDra. María Elena Diaz Pizán

Panelistas:

Moderador:

.Obtener cooperación y/o facilitar el procedimiento.Facilitar un buen trabajo odontológico.Preservar la seguridad del niño.Devolverlo a su estado previo tan pronto como seaposible.Producir una respuesta sicológica positiva al trata-miento odontológico.

Está indicada en los siguientes casos:.Pacientesque requieren tratamiento odontológico queno pueden colaborar por deficiencia en la maduraciónsicológica o emocional..Pacientes que requieren tratamiento odontológico,pero no pueden colaborar debido a problemas físicoso médicos..Pacientesque requieren tratamiento odontológico perosontemerosos y/o ansiososy no pueden cooperar parael tratamiento.

Bajo ninguna circunstancia se debe tratar un pacientebajo sedación sin haber obtenido primero una historiamédica y familiar detallada. Se debe realizar un exa-men físico completo y se debe registrar la edad (añosymeses) y el peso del paciente. Así nosotros podemosdeterminar la capacidad del paciente para tolerar, des-de el punto de vista físico y psicológico, los factoresestresantes implicados en el tratamiento odontológico,también podremos seleccionar la técnica más apropia-da para el paciente y si existe algún inconveniente pararealizar dicha técnica y la utilización de un fármaco. Engeneral solo se deben sedar en el consultorio a pacien-tes físicamente sanoscorrespondientes a la clase 1y 11de ASA(American Society of Anesthesiologists).

Así mismo, ningún paciente debe ser sedadosin obtenerun consentimiento informado de sus padres o tutores.Estosignifica que se deben explicar en detalle los ries-gosy beneficios del procedimiento y fármacos. Discutircualquier alternativa razonable. Para que el consenti-miento seainformado el procesodebe ser perfectamenteentendido por la persona que lo recibe, es decir en unlenguaje sencillo.

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.Reflejos preservados.Vía aérea permeable.Respuesta apropiada

DespiertoSedación

Es importante saber que con un mis-mo fármaco se pueden alcanzar di-ferentes niveles de sedación, loscuales están determinados por ladosisdel medicamento. Lasedaciónconsciente se define como un esta-do de depresión del SNCcon reduc-ción de ansiedad, de esta manerafacilitar el tratamiento. Durante lasedación el pacient~ será capaz derespirar en forma independiente,mantener la boca abierta y respon-der a todos los comandos verbales.

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Los agentes sedantes deben tenerciertas propiedades, entre las quepodemos mencionar:

.Deben eliminar la aprehensión,ansiedad o temor

. Deben elevar el umbral del dolor.Deben controlar las náuseas ysecreciones de la mucosa y de lasglándulas salivales.Debe administrarse fácilmente yser bien aceptada por el paciente.Debe tener un efecto rápido y pre-decible y una duración controlable.Debe producir depresión respira-toria mínima y no tener efectoscolaterales.Su efecto debe durar más o menosel tiempo que dura el procedi-miento, sin dejar metabolitos acti-vos en el cuerpo de los pacientes..Debe producir efecto amnésicoselectivo en la memoria episódicason afectar la memoria de largotiempo o la atención.Nodebe ser caro.

octubre 2004

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Sedaciónconsciente

"Sedoanalgesia"

Ningúnagente posee todas las cua-lidades, las mejores que esperamosalcanzar son las que nos permitantener un paciente que acepte la ad-ministración de anestesia, permitalos procedimientos dentales con elmínimo estrés.

Las vías de administración mas utili-zadas en odontopediatria para laadministración de sedantes son la víainhalatoria y la vía oral.

Enla sedación por inhalación, la téc-nica mas usada comúnmente es lade Oxido Nitroso- Oxígeno.Sin em-bargo estudios actuales en USAlacolocan en segundo lugar luego dela víaoral. Se puede afirmar que estasedación trabaja muy bien si el pa-ciente acepta colocarse la máscaranasal y permite que el procedimien-to tome su curso. En el caso de pa-cientes desafiantes, histéricos ocombativos, tiene pocoo ningúnuso.Lavía oral es la más usada y vieneutilizándose por un largo periodo. Engeneral es la más fácil, segura, eco-nómica y conveniente manera deadministrar medicación. Se obvia lanecesidad de jeringas y no requie-ren entrenamiento especial. Lades-ventaja incluye que depende delconsentimiento del paciente, se ne-cesita un periodo entre la adminis-tración y el efecto total, tiene unaabsorción potencialmente errática eincompleta desde el tracto gas-trointestinal, inhabilidad para alte-rar losnivelesde sedaciónen deman-

.Pérdida reflejos.Vía aérea no permeable.Respuesta inapropiada

da y prolongar su duración. Sindudadebe estar restringida a las situacio-nes en las cuales niveles ligeros desedación pueden ser suficientes y noproducen complicaciones.

Losefectos de los fármacos puedenverse influenciados por diversos fac-tores que van a determinar el éxitoo fracaso de las citas de sedación,entre ellos podemos mencionar la e-dad del niño, el desarrollo cognitivo,grado y expresión de ansiedad, con-ductas pre-operatorias predecibles yel temperamento del niño

Por lo tanto al seleccionar el fárma-co a utilizar en la sedación se debetener en cuenta el temperamentodel niño y personalidad y esto lo ha-cemos a través de la evaluación clí-nica observando la conducta del ni-ño con los padres y con el personaldel consultorio, debemos tambiéntomar en cuenta el tipo y atenciónde la atención dental que estamosprogramando, de tal manera que elfármaco nos permita un tiempo ade-cuado de sedación.

Finalmente debemos recalcar quepara realizar procedimientos odon-tológicos bajo sedación conscienteel odontólogo y su equipo deben pre-pararse adecuadamente en las téc-nicasy conocimiento de losfármacosasí como tener las destrezas nece-sarias para resolver las posiblescom-plicaciones que pudieran derivar deestos procedimientos.

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2- MANEJO PSICOlÓGICO DEL NIÑO DIFICilDENISSEAGUILARCD

Antes de colocar la etiqueta de niño difícil, a unpaciente que no está permitiendo conducir eltratamiento, debemos de tener en cuenta algunosaspectos relacionados con su físico y su mente.

En relación a su físico, hablaremos básicamente de las"Crisis de Crecimiento", periodos caracterizadosbásicamente por trastornos hormonalesy/o metabólicosque se traducen en un comportamiento de cansancio eirritabilidad presente mientras dure la crisis. Pero quepapel juega la boca en la presencia de estos periodos?y la pregunta es respondida cuando asociamos cada unade estas edades con los proceso eruptivos.

Las edades en las que se presenta las crisis decrecimiento son los 2, 5, 7 Y 12 años. Una buenapropuestas para el manejo de los niños en crisis esatenderlos en horas de la mañana para evitar un aumentode tensión e irritabilidad características en estosperiodos.

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Utilizamosunaclasificaciónversátilyfácilparaclasificara los niños nocolaboradores: Niñomimado con un origende padres sumisos y presentando ellos mucho llanto,berrinche y rechazo al tratamiento; NiñoMalcriadoconun origen de padres buenos y presentando ellos llanto,agresión física algunas veces y rechazo al tratamiento,Niño Negligente, de origen padres indiferentes,presentan una característica muy parecida a losmalcriados sin embargo su manejo será diferente y porultimo el NiñoUltradisciplinadocon un origen de padresdominantes y ellos con pocas reacciones propias.

A cada uno de estos niños les damos una terapéutica ymanejo conductual diferente, tratando de utilizartécnicas clásicas (DECIR-MOSTRAR-HACER)y otras comola hipnosis conductual en la que a través de historietasenvolvemos al niño en un ambiente de relajamiento yaccesibilidad al tratamiento.

No podemos dejar de lado la importancia que tiene elambiente familiar sobre la conducta de los pequeños espor eso que indicamos la comunicación con los padres yalgunas veces con los profesores para que el condi-cionamiento sea real y efectivo.

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