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POSICIONES DEL PACIENTE POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS EN EL QUIRÓFANO Y SUS
REPERCUSIONESREPERCUSIONES
POSICIONES DEL PACIENTE POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS EN EL QUIRÓFANO Y SUS
REPERCUSIONESREPERCUSIONES
María Heredia RodríguezMaría Heredia RodríguezMIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
María Heredia RodríguezMaría Heredia RodríguezMIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
COLOCACIÓN PACIENTECOLOCACIÓN PACIENTECOLOCACIÓN PACIENTECOLOCACIÓN PACIENTE- Tarea de muchos
- Objetivo: acceso amplio al campo quirúrgico sin añadir riesgos
- Complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, nerviosas. Dependen de:
» Tipo de posición» Tipo de anestesia» Estado clínico del paciente (shock, neuropatías,
artrosis, caquexia, etc.)
- Preoperatorio
- Documentar postura y almohadillados en hojas de enfermería y anestesia
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
LESIONES NERVIOSAS
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas)
- PA» Primer tiempo: ↑retorno venoso, ↑ trabajo
cardiaco, ↑FC, ↑ligero PA.» Segundo tiempo: se normaliza PA por
barorreceptores
- Perfusión pulmonar: se mantiene- ↓aparente de Hb, ↓renina, ↓pp, ↓Ca,
↓Colesterol, ↓triglicéridos
REPERCUSIONES
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
VENTILACIÓN: (generalmente bien toleradas)
- ↓AP y ↑lateral tórax. Vent con diafragma.
- Consciente: ↓CRF (24%) y CV= (asas)
- Anestesiado y relajado: ↓CRF(44%) (asas y musculatura torácica)
Ventilación / perfusión (VT >)
NERVIOSAS (extremidades superiores)
CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano > músculo cutáneo > axilar
Mecanismo:
-Compresión-isquemia
-Estiramiento o tracción
- + predisposición
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
CUBITAL
Desprotegido: epicóndilo medial, muñeca, zona de paso entre fascículos M cubital anterior.
Protección: supinación mano + protección codo
Daño: brazo-antebrazo > 90º, pronación, manguito de TA cerca flexura, isquemia, factores personales
Pronóstico: proporcional al tiempo del daño
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
LESIÓN NERVIOSA-Brazo-antebrazo > 90º (C)
-Pronación (C)
-Manguito TA (C, PB, R)
-Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R, A)
-Isquemia (C, R)
-Factores personales (diabetes, uremia, vasculitis, alteraciones óseas, etc..)(C, PB, R)
-Abducción brazo > 90º (PB, R)
-Hiperextensión cervical, rotación contralateral cabeza (PB)
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
POSICIÓN
-Supinación mano (C)
-Brazo-antebrazo en extensión (C)
-Protección codo (C)
-Manguito TA medio (C, PB)
-No isquemia (C, PB)
-Abducción brazo < 90º (PB, R)
-No extensión dorsal ni rotación externa excesiva hombro (PB)
-Apoyos hombros y fijación brazos (PB, R, A)
-Cabeza y extremidades superiores neutras (PB)
-Canalización A braquial o vena basílica (M)
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
VARIANTES- Posición supina con cabeza elevada con/sin
anti-Trendelemburg¿Sanos, enfermos?
Sanos: ↓IC 35-40% (50% si + neumoperiton laparoscop)
↑PAM (35%), ↑RVS (60%), ↑RVP (90%).
TVP y TEP
↑Espacio muerto por atelectasias (neumoperitoneo)
Nec: Insuflación lenta en DSup neutro. Cabeza no más de 10º
- Posición en silla de jardín- Posición supina con piernas flexionadas- Posición supina con piernas colgantes
DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO
TRENDELEMBURGTRENDELEMBURG
CARDIOVASCULAR, VENTILACIÓN
VENTAJAS/DESVENTAJAS
CIRUGÍA:
V: Desplazamiento cefálico vísceras, < sangrado
D: Embolismos aéreos, lesiones posturales, interferencia de la ventilación con campo, enmascaramiento sangrado
ANESTESIA:
V: Canalización yugulares
D: ↑consumo O2 miocardio, ↑PIC y cuello, déficits volumen enmascarados, ↑trabajo respiratorio
TRENDELEMBURGTRENDELEMBURG
TRENDELEMBURGTRENDELEMBURG
CARDIOVASCULARES:NORMOVOLÉMICOS:
- 70% ↑PA, 10-15% ↓PA- ↑PVC, GC, PPM, Presión enclavamiento pulm, Vol latido, consumo O2 miocárdico- 2º: ↑yugular, edema facial, ↑PIO, retina, lagrimeo, obstrucción nasal
HIPOVOLÉMICOS, SHOCK:-No ↑PCP, vol sanguíneo central-Secuestro esplácnico, compresión cardiaca
REPERCUSIONES
TRENDELEMBURGTRENDELEMBURG
VENTILACIÓN:
-↓VT, ↓CRF, ↓CV-----Atelectasias, ↓compliance
-Sangre vértices
-Desplazamiento craneal carina
-An. General / An. regional
TRENDELEMBURGTRENDELEMBURG
GENERALIDADES:-↓Riesgo aspiración, ↑secreciones faringe- ↑PIC, ↑PVC, ↓riego cerebral
VARIANTES:-Hiperlordótica: Cava, perfusión medular, lumbalgia-Inclinación máxima cabeza: 45º-Inclinación mínima cabeza: 10-15º-Litotomía más Trendelemburg
DECÚBITO PRONODECÚBITO PRONO
ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES
DECÚBITO PRONODECÚBITO PRONO
CARDIOVASCULARES:-Compresión Ao y cava---derivación ácigos-FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar =-↓Índice cardiaco, ↓ volumen latido, ↑RVP,
↑R venosas pulmonares
VENTILATORIAS-↓CRF, ↓compliance, elevación diafragma
REPERCUSIONES
GENERALIDADES-Movimiento en bloque-Drenajes yugulares-Arterias vertebrales y/o cerebrales-Cabeza: mismo nivel, posiciones neutras-Compresión tejidos blandos, nervios y vasos-Prominencias cara y ojos-Colocación mamas-Brazos: Colocación, rodetes, lesiones
isquémicas y nerviosas-EEII: Lesiones nerviosas, dificultad de retorno
sanguíneo
DECÚBITO PRONODECÚBITO PRONO
- Tórax-rodillas: Rectificación columna lumbar. Síndrome compartimental hueco poplíteo.
- Prona con cabeza elevada- Prona hiperlordótica (Iwabuchi)- Litotomía inversa- Prona con flexión parcial de muslos sobre el
tronco
VARIANTES
DECÚBITO PRONODECÚBITO PRONO
DECÚBITO LATERALDECÚBITO LATERAL
VENTILACIÓN, VASOS Y NERVIOS
DECÚBITO LATERALDECÚBITO LATERAL
VENTILATORIAS:V MECÁNICA:
-Pulmón dependiente mejor perfundido (gravedad)----altas presiones+compresión ↑resistencias vasculares ↓perfusión. ↑Espacios muertos e hipoxemia-Pulmón no dependiente mejor ventilado. ¿Colapsado?
V ESPONTÁNEA: (generalmente pocos problemas)
-Diafragma-Músculos intercostales
REPERCUSIONES
GENERALIDADES
Rodetes y almohadas: Problemas neuro-vasculares, compresión ósea y de tejidos blandos (ojo, oreja)
Brazo dependiente
Obesidad, características personales
Soportes trauma
DECÚBITO LATERALDECÚBITO LATERAL
VARIANTES
-Posición de Sims y posición de Sims encorvada: epidurales, intradurales
-Posición lateral flexionada de riñón: ↓CV, ↓movilidad hemidiafragma, compresión vena cava ↓retorno venoso y ↓GC
-Posición semisupina
-Posición semiprona:
despertar
DECÚBITO LATERALDECÚBITO LATERAL
SENTADOSENTADO
CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS
SENTADOSENTADO
CARDIOVASCULARES:
ALERTA: Cambios ligeros en ↑FC, ↑PAM, PAP, ↓PCP, ↓IC, ↑↑RVP, ↓VL
ANESTESIA GENERAL
↓PA ligera (33%), ↓PA que requiere tto (2-5%)
Vendaje piernas (riesgos), traje antigravitatorio
VENTILATORIAS:
↓Presión ventilatoria
↓CRF y atrapamiento en algunos casos
REPERCUSIONES
SENTADOSENTADO
TETCuello: ME, tejidos blandosCompresión neuro-vascular y tejidos blandosEMBOLISMO AÉREO:
-Postura y vasos no colapsables-↑Incidencia, ↓consecuencias fatales-Diagnóstico: múltiples técnicas (ecocardio trans, ecodoppler precordial, CO2 end-tidal, fonendoscopio)-Tratamiento: vía central en aurícula (65% fuera)-Utilización N2O
GENERALIDADES
SENTADOSENTADO
EMBOLISMO PARADÓJICO (10%): ↑con la PEEP
NEUMOENCÉFALO:
-↑frecuencia
-Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje LCR.
-Utilización de N2O
GENERALIDADES
POSICIÓN DE LITOTOMÍAPOSICIÓN DE LITOTOMÍA
COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES
POSICIÓN DE LITOTOMÍAPOSICIÓN DE LITOTOMÍA
CARDIOVASCULARES:↑Retorno venoso, ↑GC, PA~
(barorreceptores)Posible hipotensión al finalizar por piernas
en horizontalMasas abdominales (ascitis, útero
grávido)< compresión cavaVENTILATORIAS:↓VT, ↓CV
REPERCUSIONES
POSICIÓN DE LITOTOMÍAPOSICIÓN DE LITOTOMÍA
-Hernias discales: tolerancia postura consulta preanestésica
-Almohadillado y colocación cuidadosa y simultánea de ambas EEII:
-Tracción ligamentosa
-Síndrome compartimental
-Lesión nerviosa
-TVP
GENERALIDADES
POSICIÓN DE LITOTOMÍAPOSICIÓN DE LITOTOMÍA
-Posición de litotomía extrema: sacro en Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia EEII
-Posición de litotomía alta
-Posición de litotomía baja
-Hemilitotomía
VARIANTES
POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS
POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS
LESIONES NERVIOSAS
ESPECIAL TRAUMAESPECIAL TRAUMA
-Mesa de fracturas o de extensión: 3 partes
-Cuidado barra perpendicular fijación zona perineal: genitales externos, N pudendo
-Lesiones nerviosas extremidades