Cultura y Sociedad

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Caso clnicoMONICATrastornos alimentarios y problemas relacionados con el peso

Se refiere a trastornos psicolgicos que comportan graves anormalidades en el comportamiento de ingesta.Anorexia nerviosaTrastorno grave de la conducta alimentaria. La persona que lo padece presenta un peso inferior al que seria de esperar por su edad, sexo y altura.

Criterios DSM-IVRechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientoshormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.)

Criterios para DSM-V por Fairburn (2008)Sobreevaluacin o sobreestimacin de la figura o el peso o su control, juzgando su autovalor o autoestima casi exclusivamente en terminos de forma o peso o su capacidad para controlarlo.

Mantenimiento activo de un peso extremadamente bajo (< al 85%).

Amenorrea.

Bulimia nerviosaPresenta frecuentes episodios de voracidad, vomitan habitualmente o toman laxantes o diurticos para prevenir el aumento de peso.

Criterios DSM-IVPresencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancia

(2) sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.

D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales

E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Criterios para DSM-V por Fairburn (2008)Criterios para DSM-V por Fairburn (2008)Sobreestimacin de la figura, el peso y su control, como en la AN.

Atracones recurrentes.

Conductas extremas de control de peso

Hay un criterio a aadir, y es que no se puede diagnosticar al mismo tiempo bulimia nerviosa a una paciente que ha recibido el diagnostico de anorexia nerviosa.

Otros trastornos:TCANEEn mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.

2. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidad.

3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa, con la excepcin de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocacin del vmito despus de haber comido dos galletas).

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

6. Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada tpica de la bulimia nerviosaAlteraciones alimentarias y problemas relacionados con el peso

Cultura y SociedadMarco Histrico Histricamente se nos sita este problema en las prcticas cristianas. Con el ayuno como prototipo de purificacin del alma. Las "santas anorxicas" posean muchas de las caractersticas que se dan actualmente.

Ahora bien esta situacin reflejara, lo que podra ser el aspecto central de este tema

Cual es la funcin que debe desempear el cuerpo en la sociedad?

En este sentido, al menos desde el Renacimiento, el cuerpo sirve como medio de presentacin cotidiana a los dems. Es decir, el xito social, sobre todo de la incipiente burguesa, requera -igual que actualmente- el manejo de las impresiones.

Estatus del individuoSus interesesSus logros

Desde entonces hasta ahora lo nico que ha habido es un cambio en la moda y costumbres que se considerarn adecuadas, pero NO as en la funcin que el cuerpo debe desempear.Reflejara por tanto:

Anorexia nerviosa Retrato de una paciente "Miss A-" en1866y1870, antes y despus del tratamiento. Se trata de uno de los primeros casos publicados de anorexia nerviosa. Tomado de un artculo mdico deSir William Gull.

As el papel y la imagen del cuerpo es determinante a la hora de valorar el EXITO" en la vida. La abstinencia alimentaria sera en este sentido un requisito ms:

Todo ello para intentar lucir un cuerpoimposible.Se necesitara ir a un gimnasio Comer productos lightPonerse a dietaHacerse ciruga estticaEtctera

En sntesis A lo largo de la historia se han producido distintas modalidades de auto inanicin motivadas por muy distintos factores

En el momento y sociedad actuales, el motivo fundamental es la existencia de un modelo esttico corporal delgado, fruto de mltiples factores histrico-socio-culturalesReligiosos, econmicos, sociales, morales, etc.FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA(TCA)PREDISPONENTES GENTICOS

LA PRESIN SOCIAL A LA DELGADEZ

LA INTERIORIZACIN DEL MODELO ESTTICO DELGADO

Desde muy pequeos a los nios y nias les llegan mensajes sobre los estndares del atractivo fsico a travs de diferentes fuentes. En la medida que estos mensajes culturales son internalizados, se transforman en ideales personales que pueden afectar negativamente a las autoevaluaciones y a la satisfaccin corporal con la propia apariencia fsica (Thompson y Heinberg, 1993). LA DIETA RESTRICTIVALO PROHIBIDO ES LO DESEADOTEORA DE LA CONTRARREGULACIN (Polivy y Herman, 1985)Mantener una restriccin respecto a determinados alimentos, especialmente los prohibidos, genera que cuando se rompe la dieta estricta, la persona dietista se descontrola totalmente y consume grandes cantidades de estos alimentos.

La dieta restrictiva parece ser la causa ms cercana al desencadenamiento de episodios de sobreingesta.LA INSATISFACCIN CORPORALSobrevaloracin de la apariencia en la construccin de la propia identidad.Percepcin y sentimiento de que la forma corporal discrepa de los ideales de belleza interiorizados e irreales.Creencias y sentimientos desadaptativos acerca de su propio cuerpo .Conductas poco saludables o limitadas provocadas por la insatisfaccin corporal.

SOBREPESO Y OBESIDAD

Una de las causas que puede inducir al establecimiento de dietas rgidas y a la eclosin del trastorno es haber tenido un turbulento pasado de gordita o gorditoUn alto porcentaje de mujeres con bulimia nerviosa, haban sido obesas en la infancia. (Fairburn, 2000).HISTORIA DE BURLAS RELACIONADAS CON LA APARIENCIA FSICA POR PARTE DE LOS PADRESSer criticado o sufrir burlas a causa de la apariencia en la infancia, puede influir sobre la imagen corporal que uno tenga de s mismo en la edad adulta.Baja autoestima

Mujeres con TCAExtremada baja autoestima.Sentimientos de ser una persona poco valiosa.Miedo a ser despreciada o rechazada.

Afectos negativosInanicin causa de Depresin

Alimentacin equilibrada Afectos normales.Personas con TCA Inestables emocionalmente, condicionables al castigo.Personas con TCA Trastornos de personalidad. (Fairburn 1993)Perfeccionismo STANDARSSobre evaluacin del logro por s mismos.Marginalizacin de otros aspectos de la vida.Persecucin para conseguir dichos standars.No se fijan en los logros conseguidos, ya que se proponen nuevos y ms exigentes.Miedo a fallar en conseguir los logros.Evitacin de evaluaciones.

Presin socio cultural a la esbeltez y miedo a engordar

FACTORES PRECIPITANTESAcontecimientos vitales

Segn rango etarioADULTOSADOLESCENTESNIOSMuerte del conyugueIntimidad, sexo, romanceNacimiento de un hermano/aDivorcioFamiliaSeparacin de los padresEncarcelamientoCompaerosFallecimiento del padre / madreMuerte de un familiar cercanoAcadmicosCambio de viviendaDespidoDe autonomaLa madre empieza a trabajar fuera de casaJubilacinSocialesCambio de escuelaBuen contacto social.Tener un lugar de control.Generar diferentes alternativas de respuesta.Otros factores precipitantesAbuso sexual, fsico y emocional en la infancia.

Maduracin temprana (menarqua temprana).

?FACTORES MANTENEDORESFACTORES COGNITIVOS. Reforzador negativo Situacin temidaSistemas de creencias (MOLDES)Control AFECTO NEGATIVO.Depresin DietaSatisfaccin SobreingestaFACTORES MANTENEDORESCONDUCTAS PURGATIVAS.

ACTITUDES FAMILIARES Y DE AMIGOS.

Baja autoestimaGran preocupacin por la figura y el pesoDieta estrictaAtraconesVmito inducidoMODEOS EXPLICATIVOS DE TCAModelo evolutivo de Striegel Moorepor qu nias adolescentes?Feminidad orientadas socialmente belleza

Interiorizacin del rol sexual.Presin adolescente.Mito Super woman.MODEOS EXPLICATIVOS DE TCAModelo de doble va de Stice (2001)

Presin hacia la delgadezIMCInteriorizacin ideal delgadoInsatisfaccin corporalSntomas depresivosDietaSntomas bulmicosMODEOS EXPLICATIVOS DE TCAMODEOS EXPLICATIVOS DE TCAModelo transdiagnstico de FairburnCuestiona los modelos que proponen distintos TTO, y plantea su Teora Cognitiva Comprensiva, apuntando a un TTO nico.Comparten: -trastornos cognitivos: sobre valoracin de la figura y el peso y de su control. - hbitos alimentarios. - pasan de un trastorno a otroMODEOS EXPLICATIVOS DE TCAMODEOS EXPLICATIVOS DE TCAPropuesta de un modelo explicativoPresin socio cultural Estigmatizacin de la obesidad

Herencia gentica.Contexto educativo y familiar que particularice dichos modelos sociales.Baja autoestima.Falta de capacidades de afrontamiento y resolucin de problemas.Adopcin del mito sper woman.

MODEOS EXPLICATIVOS DE TCAEvaluacin de los TCAInformacin adicionalTratamientos previos Historial mdicoHistorial familiarHistorial social y del desarrolloDeterioro en el funcionamiento psicosocial

Evaluacin de la conducta alimentaria

Evaluacin de la imagen corporal

Evaluacin de patologas asociadas Abuso de sustanciasConductas antisocialesConductas autolesivasDepresinDistimiaDisfuncin sexualMana e hipomana Sntomas psicticosSntomas de trastorno de personalidadTrastornos de ansiedad

Aspectos BiomdicosAnorexiaBulimia Sequedad en la PielLesiones en el dorso de las manosLanugo o aparicin de velloHipertrofia de las glndulas salivalesUas quebradizas y cada de cabelloErosin del esmalte dentalColoracin amarillenta de la pielAnormalidades en fluidosTrastornos cardiovascularesLesiones gastrointestinales GastrointestinalesComplicaciones pulmonaresAnemiaDeshidratacinSecrecin de Hormonas y NeurotransmisoresTrastornos en la menstruacin

Entrevistas y AutoinformesEntrevistaAutoinformesDiagnosticoIDED (Williamson y otros, 1990); EDE (Fairbur y Wilson, 1993); Stanford Eating Disorders Clinic (Agras 1987)EAT (Garnier y Garfinkel 1979); EDI (Garner y otros 1982); Bulit (Smith y Thelen, 1984); EDE-Q (Fairburn, Cooper 1993)Patologa asociadaBISP (Williamson y otros, 1990); SCID-1 (First y otros 1996)

Imagen CorporalBDDE (Rosen y Reiter, 1995)

BSQ (Cooper y otros 1987); CIMEC (Toro y otros 1994); BIAQ (Rosen, Salzberg y Srebrik, 1990)Autoobservacin y AutoregistroHoraBebidas y comidasLugarEpisodio de sobreingestaVomito o atraconContexto8:30Caf con leche y 1 manzanaCocinaMe siento realmente gorda12:001 ManzanaUniversidad15:002 Madalenas 1 Chocolate 1 Porcin de torta Bar*VTodos me miran comer. Me siento descontrolada.17:00Pan con queso (3 porciones)Cocina*VMe odio.22:3010 galletitas con leche 3 rebanadas de pan con manteca 6 piezas de chocolateHabitacion*VPor qu lo hago?Programas de tratamiento

Objetivos Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable.Tratar las complicaciones fsicas.Educar sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos.Modificar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCATratar los trastornos asociados, tanto psiquitricos como fsicos.Conseguir el apoyo familiar, proporcionar asesoramiento y terapia cuando sea necesario. Prevenir recadas.Tratamiento en los casos crnicos.

Opciones de tratamientoAutoayuda: Con o sin gua teraputicaTratamiento de pacientes externosHospital de daTratamiento de hospitalizacinCuidado residencial

Tratamiento Escalonado

Tratamiento de autoayudaFuncionaTerapia cognitiva- conductual estructuradaNo funcionaTratamiento PsicoeducativoTerapia cognitiva- conductual/ Terapia interpersonal No funcionaFuncionaNo funcionaFuncionaTratamientos eficaces para la Bulimia NerviosaTerapia Cognitivo Conductual:

Orientada al problema Mas dirigido al presente y futuro que al pasado, es decir a los factores y procesos que mantienen el trastorno. Autocontrol (la responsabilidad de cambio radica en el paciente)Principales objetivos

Restablecer hbitos de ingesta adecuados

Reducir la insatisfaccin con la imagen corporal

Tratamientos eficaces para la Bulimia NerviosaTerapia interpersonal:1 Fase: 3-4 sesiones. El objetivo es describir la razn de ser y la naturaleza del tratamiento. Se identifican problemas interpersonales 2 Fase: Estos problemas se examinan en detalle, para identificar posibles medios de hacerles frente3Fase: El foco se desplaza al futuro, a fin de garantizar que los cambios en el tratamiento se mantienen y reducir al mnimo el riesgo de recada a largo plazo

Tratamientos eficaces para el trastorno por atracnLos tratamientos eficaces para la bulimia nerviosa han demostrado igualmente su eficacia para los trastornos por atracn. Por tanto la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal pueden considerarse adecuadas.

Objetivos del TCCT Fairburn (2008)ESTADIOSOBJETIVOSEstadio 1Comprometer al paciente.Identificar los aspectos clnicos que mantienen los TCA, y dirigirse a desmontarlos.Es esencialmente importante que las primeras sesiones vayan bien, pues son predictivas del resultado del TTO.Sesin 0 a 7 Estadio 2Llevar a cabo una revisin conjunta de los progresos.Identificar barreras al cambio emergente.Revisar la formulacin.Decidir si usar una forma ms larga de TTO (40 sesiones).Sesiones 8 y 9.Objetivos del TCCT Fairburn (2008)ESTADIOSOBJETIVOSEstadio 3Sobrevaloracin del peso y la figura.Sobrevaloracin del control sobre el peso.Contencin diettica: control exagerado de lo que come.Restriccin diettica: comer poco.Bajo peso.Cambios en la ingesta debidos a acontecimientos o a estados de nimo.Sesiones 10 a 17.Estadio 4Terminar bien.Prevencin de recadas.Sesiones 18, 19, y 20.Sesin de revisin postratamiento a las 20 semanasESTADIO 1Sesin 0 inicialExplicarle al paciente el TTO, y comprometerlo con l y con el cambio.

Evaluar la naturaleza y severidad de la patologa.Crear una reformulacin del proceso mantenedor.Explicar el TTO.Establecer el registro en tiempo real.Confirmar los ejercicios para la casa.Resumen de la sesin y datar la prxima. ESTADIO 1Sesin 1Lograr compromiso del paciente.Pesar al paciente. Revisar los auto registros.Revisar la formulacin del proceso.

ESTADIO 1Sesin 2 a 7Se comienzan a ver conductas de compromiso por parte del paciente. Estructura estndar del las 6 sesiones:Pesar al paciente.Revisar el auto registro.Establecer la agenda de la sesin.Trabajar la agenda.Resumir la sesin y confirmar los trabajos para casa.ESTADIO 1Objetivos y estrategias del Estadio 1Educar al paciente acerca de los problemas con la alimentacin.Establecer un patrn de alimentacin regular.Recabar la cooperacin de familiares y amigos.

ESTADIO 2Sesin 8 y 9Revisin e identificacin de las barreras al cambio: miedo al cambio; rigidez; depresin; baja autoestima; perfeccionismo, acontecimientos particulares; desagrado con el TTO.Reformular el TTO: pueden verse progresos en la conducta alimentaria, pero mantener preocupacin por la figura; pueden no admitirse los progresos; pueden aparecer problemas que al inicio no estaban o no se apreciaron.

ESTADIO 2Tabla de evaluacin del Estadio 1

ELEMENTOS DEL TTOCMO VA EL TTONo va bienBastante bienBien Asistencia a las sesionesPuntualidad a las sesionesAuto registroNo pesarse en casaLeer libro de autoayudaNo comer entre horasDar prioridad al TTOOtros ESTADO 3: TRATANDO LA SOBREVALORACIN DEL CONTROL DEL PESO, FIGURA Y COMIDAEn este estadio van a tratarse los MECANISMOS que estn MANTENIENDO EL TRASTORNOA. Sobrevaloracin del peso, figura y control del pesoRealizar lista de reas que son importantes para la persona.Jerarquizarlas en funcin de lo relevante que son para ellas.Discusin acerca de la importancia que se le da a la figura y al peso. Se valoran las otras reas.CMO REALIZAR LA DISCUSIN?Discutir el acuerdo o desacuerdo con la distribucin mostrada en la Tarta de autoestimaIdentificar nuevas actividades en las que el paciente pueda verse comprometido.Ponerse de acuerdo en que lleve a cabo una o dos de estas actividades.Asegurarse de que las lleva a cabo a travs de autoregistros y usando TCNICAS DE SOLUCIN DE PROBLEMAS para eliminar las barreras que pueda estar ofreciendo.Revisar el progreso a la hora de llevarlas a cabo cada semana.TCNICAS DE RESOLUCIN DE PROBLEMASLa mayora de las pacientes relacionan gran parte de sus problemas con la comida y la necesidad de estar delgadas.CASO: MARAMara se ha disgustado con su novio porque ste le ha comunicado que el prximo domingo ir a un acontecimiento deportivo y no podr salir con ella. No le ha dicho nada, pero su pensamiento se ha centrado en que esto se debe a que no le resulta suficientemente atractiva porque posiblemente est demasiado gorda; de lo contrario, no la dejara sola. Se propone incrementar su rgimen, pero est tan enfadada que hace todo lo contrario, se atraca de chocolate y despus se siente tan culpabilizada que se provoca vmitos.

TCNICA DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS PARA EL CASO MARA1.Detectar y describir de la manera ms objetiva posible el problema.El novio le plantea que el prximo domingo asistir a un acontecimiento deportivo. Mara se siente rechazada porque cree que no le resulta atractiva y porque est demasiado gorda.2.Considerar todo tipo de alternativas a la solucin del problema, como mnimo diez, aunque sean disparatadas o fantasiosas.Pensar que no tiene nada que ver con si le resulta o no atractiva, quizs se trate tan solo de que le gusta ir al ftbol.Romper con l.Ir a ver aquella pelcula que le interesa tanto y a l no.Dejar de salir con l los prximos domingos.Conocer con otro chico.Pasarse el domingo encerrada y as estar an ms enfadada.Atracarse de comida y vomitar.Llorar toda la noche.Ver a sus amigas.Decidir ir tambin al futbol aunque no le guste.3.Escoger entre todas las alternativas la que ser ms til a largo plazo y le favorecer ms a ella misma.Escoge ir al cine con una de sus amigas. Rechaza las otras opciones que son perjudiciales para ella a largo plazo.4.Ponerse en prctica la opcin elegida y observar el resultado.Mara va al cine con su amiga, lo pasa muy bien y su estado de nimo es muy distinto.Tcnicas para cambiar la sobrevaloracin del peso y la figura: Se debe evaluar e intervenir en las conductas repetitivas de verificacin de la figura.HORABEBIDA O COMIDA CONSUMIDALUGARESV/O VERIFICACIN (TIEMPO)CONTEXTO6:00Vaso de aguaLavatorioMirarme al espejo (dos min). Comprobar mis rollos (5 min)Mi cara es muy gorda.7:30LavatorioUff, mis muslos!!8:00Vaso de lecheCocinaMe controlo.10:30Una facturaBarMe miro en un cristal si se me ve la panza.Me odio.15:00Dos sandwichs, un jugo exprimidoBar*Tena que comer solo uno!!!20:00Ensalada de atnCocinaMe ensancho el pullover para que no marque.Tengo que adelgazar.22:304 galletas, un yogur, 2 vasos de leche, azcarCocina*No quiero verme. Por qu lo hago?LUEGO DE LOS AUTOREGISTROS, SE DEBE PROCEDER A ANALIZAR QU EFECTOS TIENE SOBRE SU ESTADO DE NIMO, CONDUCTA, EN SU SATISFACCIN PERSONAL. EL PASO SIGUIENTE ES REDUCIR O DEJAR DE HACER VERIFICACIONES SOBRE SU PROPIO CUERPO Y OBSERVAR QU RESULTADO TIENE SOBRE SU BIENESTAR.OTROS TIPOS DE VERIFICACIN UTILIZADASPOSIBLES TCNICAS PARA REVERTIRLASVERIFICACIN AL MIRARSE AL ESPEJO

Luego del autoregistro y tras una reflexin compartida, se puede deducir que lo que uno ve en el espejo, depende de lo que uno busca ver.VERIFICACIN AL COMPARARSE CON OTRAS PERSONAS

Tratar de que explique la razn de hacerlo.Identificar cundo y cmo hace comparaciones.Ayudarle a ver que hay un sesgo en las personas que elige para compararse y en las partes del cuerpo que observa.Proponer tareas para la casa, como compararse con una tercera persona que encuentre en su camino.Explorar las implicaciones de sus sesgo.Discutir cmo la comparacin se hace sobre el cuerpo y no sobre otros dominios como intelecto, simpata, aptitudes.Explorar las consecuencias de la comparacin.Modificar dicha comparacin.

71APRENDIZAJESHACER FRENTE A SENTIRSE GORDAReconocer que se siente gorda en determinados momentos.Educarle en que no es lo mismo sentirse que estar gorda. Ayudarle a identificar qu otros sentimientos, sensaciones o acontecimientos le pueden llevar a este pensamiento.Pedirle que registre los momentos en que este sentimiento es muy intenso y en qu contexto ha aparecido.En su prxima visita, analizar el contexto en que ha aparecido el sentimiento.Practicar la identificacin de estos momentos. El terapeuta debe ayudarle a entender que es la interpretacin que hace de ellos, ms que la situacin real.APRENDER A CONTROLAR LA INTERPRETACIN DEL TRASTORNO ALIMENTARIOEl ncleo del problema es la interpretacin que el paciente hace de los estmulos. Se pretende que el paciente aprenda a distinguir esta interpretacin y cmo controlarla. Es necesario que aprenda qu estmulos pueden desencadenar su interpretacin y que aprenda a no sucumbir ante ellos o controlarlos lo ms rpido posible.

2. Contencin diettica (control exagerado de lo que come) y Restriccin diettica (comer poco)1. Presentar las desventajas de una dieta rgida y ayudar a los pacientes a ver que su dieta es un problema.2. Educar acerca de la restriccin, las reglas de la dieta, la evitacin de comidas. 3. Rompimiento de reglas de dieta y evaluacin de sus consecuencias.REGLAS DE DIETA3. Cambios en la ingesta debidos a acontecimientos o a estados de nimoHay pacientes que presentan sus trastornos alimentarios como respuesta a cambios de humor.Para educarles es necesario entrenar al paciente en prevenir esas situaciones con solucin de problemas o a reaccionar emocionalmente de manera ms. Se pueden utilizar mtodos de control para las emociones o pueden utilizarse recursos distractores como msica, comunicacin con otras personas, ejercicio, tomar un bao, ir al cine.

4. Bajo peso El objetivo es el incremento del peso con cambio en los hbitos y cantidad de comida consumida, especialmente aumentando la motivacin del paciente.

ESTADO 4: TERMINAR BIENA las personas que han sufrido un trastorno alimentario, no puede asegurrseles que una vez que haya finalizado la terapia estarn curadas. Probablemente toda su vida sern personas sensibles a la ingesta de determinado tipo de comida. Ante una situacin estresante pueden sentirse tentadas a recurrir a los viejos mtodos del trastorno.MUCHAS GRACIAS!!!