3-2-2017

1

Casuïstiek intoxicaties

Douwe Dekker

internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog

Intoxicaties

NVIC jaaroverzicht 2013

Intoxicaties

Kramers, Radboudumc

Problemen bij opvang

• Auto-intoxicatie:

– Anamnese onbetrouwbaar

– Mengintoxicaties

• Party drugs:

– Naam dekt lang niet altijd de lading

– Nieuwe middelen > weinig ervaring

• Vrijwel altijd onzekerheid

• “Wat moet ik doen?”

Treat the patient, not the poison!

Casus 1

112 melding

• 45-jarige vrouw, VG onbekend

• aangetroffen in badkamer van hotel

• comateus, lage saturatie en hypotensief

• Op hotelkamer

– kort afscheidsbriefje

– correct opgestelde wilsverklaring met behandelverbod

Wat doet u?

A. Ik houd me aan de correct opgestelde wilsverklaring

B. Ik ga op zoek naar de wettelijk vertegenwoordiger

C. Ik begin met de ABCDE, de rest komt later wel

Vraag 1

3-2-2017

2

Wilsverklaring

• bindend indien correct opgesteld…..

…..ténzij wilsonbekwaam tijdens opstellen ervan…..

• volwassenen: 90% actieve psychiatrische aandoening

• wilsverklaring reële wens of uiting van psychiatrische ziekte?

• heb je tijd

overleg met eigen behandelaars (huisarts, psychiater) en eventueel consulent

psychiatrie

wilsonbekwaam: wettelijk vertegenwoordiger betrekken bij besluitvorming

• heb je geen tijd en “gerede twijfel” over wilsbekwaamheid

handel cf WGBO tav wilsonbekwaamheid

voorkom alleen ernstig nadeel

kies minst belastende behandeling

betrek wettelijk vertegenwoordiger zsm bij besluitvorming

Wat doet u?

A. Ik houd me aan de correct opgestelde wilsverklaring

B. Ik ga op zoek naar de wettelijk vertegenwoordiger

C. Ik begin met de ABCDE, de rest komt later wel

Vraag 1

En wat doet u als….

de wettelijk vertegenwoordiger aanwezig is en eist dat

behandelverbod wordt gerespecteerd?

U begint dus met de ABCDE……

Specifieke aspecten ABCDE

Airway

– Overweeg mogelijkheid trauma

– Intubatie

• Bedreigde ademweg

• EMV < 8?

• Maagspoelen en/of actief kool met (dreigend) verlaagd

bewustzijn

Specifieke aspecten ABCDE

Breathing

Pittfalls

– Perifere saturatie: CAVE HbCO!

– Goede saturatie sluit hypoventilatie niet uit!

– Metabole acidose

Laagdrempelig arteriële bloedgas….

3-2-2017

3

Specifieke aspecten ABCDE

Circulation

– Altijd ECG: (vroege) tekenen cardiotoxiciteit?

• Geleidingsstoornissen (ECG herhalen)

• Ischemie

– Lab

• Hb, leuko’s, kreat, AF, ALAT

• Na, K, Cl, bicarbonaat, ureum, glucose, osmolaliteit

– Aniongap (metabole acidose)

– Osmolgap (alcoholen)

• Eventueel stolbuis en urine

Specifieke aspecten ABCDE

Disability

– EMV < 8 intuberen?

– pupilgrootte en reactie op licht

– aanwijzingen voor neurotrauma

– glucose!

Specifieke aspecten ABCDE

Exposure

– Spuitplekken?

– Hypo- of hyperthermie?

Specifieke aspecten ABCDE

Toxidroom herkenning

Waar let u op?

Specifieke aspecten ABCDE

• Tachycardie

• Wijde pupillen

• Onrust

Welk toxidroom?

Sympaticomimetisch óf anti-

cholinerg

Verschil?

• Pupillen reageren

reageren NIET op licht

• Hallucinaties / delier

• Droge, rode huid

• Blaasretentie

Stel….

3-2-2017

4

+ blaasretentie, + kleur, + pupilreactie op licht

Specifieke aspecten ABCDE

Casus 1

A. Vrij met Mayo-tube

B. Cheyne-Stokes ademhaling, sat 90% met NRM 15L O2,

bloedgas volgt

C. P 80, RR 85/40, perifeer koud, lab volgt

D. E1M1V1, wijde pupillen, glucose 5.0

E. Temperatuur 35 graden, geen spuitplekken

Vraag 2

Wat doet u met de lage EMV score?

A. U geeft naloxon

B. U geeft flumazenil

C. U geeft niets en belt de anesthesie

Diagnostisch gebruik van antidota

• Naloxon

– Opiaat antagonist

– CAVE onttrekking bij chronisch gebruikers

– Titreren ogv ademfrequentie, niet van bewustzijn!

• Flumazenil

– benzodiazepine antagonist

– CAVE insulten bij chronisch gebruikers of toxiciteit bij

mengintoxicaties

– benzodiazepinen zijn in principe niet gevaarlijk

– niet geven tenzij….

3-2-2017

5

Casus 1

A. Vrij met Mayo-tube

B. Cheyne-Stokes ademhaling, sat 90% met NRM 15L O2,

bloedgas volgt

C. P 80, RR 85/40, perifeer koud, lab volgt

D. E1M1V1, wijde pupillen, glucose 5.0

E. Temperatuur 35 graden, geen spuitplekken

Vraag 2

Wat doet u met de lage EMV score?

A. U geeft naloxon

B. U geeft flumazenil

C. U geeft niets en belt de anesthesie

Urine tox screen: positief voor barbituraten

Bloedonderzoek: thiopental

Opname IC

Casus 1

• 33 jaar

• Bewusteloos aangetroffen op camping

• “1 wijntje, 2 biertjes”

• Osmolgap 100….

• ABG pH 7.3, pCO2 43, pO2 87, bic 21.5. Anion gap: 12

• Een uitstapje naar de osmol-gap…….

Casus 2

Berekenen van de osmol-gap

• Extra osmolen in plasma?

• Plasma osmolariteit meten

• Osmolen optellen…..

– 2x Na

– Glucose

– Ureum

Osmol-gap

• Normaal -14 - +10

• Normale osmol-gap hoeft niet normaal te zijn!

• Mild verhoogd • Alcoholen

• Sepsis

• Nierfalen

• Hyperlipidemie

• Mannitol

• Hyperproteinemie

3-2-2017

6

Ethanol

• 1 promille = 1 g/L = 100 mg/dL

• 1 promille = 21,7 mmol/L

• 1 mosm: 1/21,7 = 0,046 promille

• 100 mosm = 4,6 promille = 4,6 gram per liter!!!

• 4,6 promille = 4,6 gram per liter

• Stel Vd 40 L

• Totaal 4,6 x 40 L = 184 gram alcohol

• Ca 19 glazen op z’n minst……

Casus 2

• 33 jaar

• Bewusteloos aangetroffen op camping

• “1 wijntje, 2 biertjes”

• Osmolgap 100….

• ABG pH 7.3, pCO2 43, pO2 87, bic 21.5. Anion gap: 12

• Osmol-gap van 100 > 4,6 promille > +/- 19 glazen

• Andere osmolen?

Casus 2 Andere alcoholen

1 mosmol in de gap:

Ethanol 0,046 g/L = promille

Methanol 0,032 g/L

Ethyleen glycol 0,062 g/L

Isopropanol 0,064 g/L

Propyleen glycol 0,076 g/L

Stap 1:

• Ethanol-spiegel 4.0 g/L

• Bacardi uit het schuurtje…..

Stap 2 indien met ethanol-spiegel niet sluitend:

• Toxische alcoholen bepalen

• Anion-gap……

Casus 2

Anion gap Osmol gap

3-2-2017

7

Conclusie

• Osmolgap van 100 is hoog!!!

• Een normale anion-gap vroeg in het beloop sluit de

inname van toxische alcoholen niet uit, zeker niet bij co-

ingestie van alcohol!

• Schat allereerst het alcohol promillage en check of dat

past bij de anamnese

• Bij twijfel: meet alcoholpromillage en zeker bij

persisterende gap ook andere alcoholen

Casus 3

zelfverwijzing (met partner)

• 30-jarige vrouw

• depressie

• 45 minuten tevoren

– fles wijn

– 10 tabletten oxazepam

– 20 tabletten paracetamol

Vraag 3

Gaat u maagspoelen?

A. Ja

B. Nee

• Belastend

• Risico’s

– Oesofagus letsel

– Aspiratie door (zich ontwikkelend) verlaagd bewustzijn

• Effectiviteit niet bewezen!

– Studies underpowered?

• Alleen “met je rug tegen de muur in het eerste uur”

– Gevaarlijke intoxicatie

– Geen adequate behandelopties

– Bij vertraagde maagontlediging soms iets ruimere marge

Maagspoelen

Vraag 3

Gaat u maagspoelen?

A. Ja

B. Nee

Casus 3

• 45 minuten tevoren

– fles wijn

– 10 tabletten oxazepam

– 20 tabletten paracetamol

• Routinematig urine tox screen afgenomen:

– Positief voor benzodiazepinen, cannabis en tricyclische

antidepressiva

3-2-2017

8

Vraag 4

Wat doet u met de positieve uitslag voor tricyclische

antidepressiva?

A. Ik geef NaBic 8,4%

B. Ik vraag een ECG aan

C. Ik vraag een amitriptyline spiegel aan

D. Ik vraag bij de apotheek na of patiente een TCA

gebruikt

Urine tox screen

• Uitslag binnen een half uur

• Test op amfetaminen (speed / XTC), cocaïne, opiaten,

cannabis, barbituraten, TCA, benzodiazepinen,

paracetamol

• Immuno-assay

– Geen informatie over hoeveelheid / tijdstip

– Fout positief (“herkent” verkeerde stof)

– Fout negatief (herkent stof niet)

Fout positief Fout negatief

Urine tox screen

• Vooral nuttig bij onbegrepen coma, ritmestoornissen en

insulten

• Bij positieve test altijd:

– relateren aan het klinisch beeld

– “confirmatietest” = spiegelbepaling (duurt uren!)

• Negatieve test sluit intoxicatie niet uit!

Vraag 4

Wat doet u met de positieve uitslag voor tricyclische antidepressiva?

A. Ik geef NaBic 8,4%

B. Ik vraag een ECG aan

C. Ik vraag een amitriptyline spiegel aan

D. Ik vraag bij de apotheek na of patiente een TCA gebruikt

Treat the patient, not the poison!

3-2-2017

9

Party drugs

• MDMA

– Toenemende dosis per pil

– Vervuiling met / vervanging door andere stoffen (vb PMMA)

• Designer drugs (research chemicals / legal highs / bath salts)

Denkt u dat uw collega aan uw linkerzijde wel eens XTC

heeft gebruikt?

A. Ja

B. Nee

Vraag 5

Heeft u zelf wel eens XTC gebruikt?

A. Ja

B. Nee

Vraag 6 Epidemiologie

uit de hand gelopen prive-feestje in schuur

10 mannen rond de 20 jaar

allemaal 2C-B genomen

VG/ onbekend

Med/ onbekend

A/ eveneens 2C-B ingenomen, anamnese door onrust niet mogelijk

(ambulance: 20 mg midazolam)

LO/ geboeid, niet te corrigeren onrust, schreeuwt, werkt tegen, vitale

parameters niet te meten

Casus 4

Wat doet u?

A. prikkelarme omgeving

B. beter fixeren

C. icc psychiater

D. icc anesthesie

Vraag 7

3-2-2017

10

• Inventarisatie en behandeling van levensbedreigende

symptomen moet snel en adequaat zijn

• Zo nodig sederen

– Zelf

– Via anesthesie

– In principe geen rol voor de psychiater

• Geagiteerd delier

– Associatie met onder andere cocaïne

– Sympaticomimetische storm met cardiaal arrest

Agitatie / geagiteerd delier

Wat doet u?

A. prikkelarme omgeving

B. beter fixeren

C. icc psychiater

D. icc anesthesie

Vraag 7

• Cannabinoïden

• Fenylethylamines

• Piperazines

• Tryptamines

De research chemicals…..

• Cannabinoïden

• Fenylethylamines

• Piperazines

• Tryptamines

De basis…..

De research chemicals…..

Fenylethylamines

Alexander Shulgin (17/06/1925 – 02/06/2014)

De basis…..

dopamine

noradrenaline

adrenaline

3-2-2017

11

Fenylethylamines

• Verhoogt beta-adrenerge

effect

Fenylethylamines

• Verhoogt beta-adrenerge

effect

noradrenaline adrenaline

Fenylethylamines

• Creëert serotonerge

effecten

• Beïnvloedt stemming,

hallucinaties etc…

Speed XTC

Fenylethylamines

• Hallogeengroep

• Potentiëert 100 – 1000x

“4-FMP”

Fenylethylamines

• Hallogeengroep

• Potentiëert 100 – 1000x

“2C-B”

Opvang bij designer drugs

Algemeen

B/ Rehydreren

Wees attent op complicaties!

Sympathicomimetisch (tachycardie / hypertensie)

B/ Benzodiazepinen (midazolam / diazepam)

Serotonerg (hallucinaties, hypertonie)

B/ Benzodiazapinen (midazolam / diazapam)

3-2-2017

12

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Serotonine en dopamine

geïnduceerde

stoornissen motoriek

• Bruxisme

• Kaakklem

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Ernstige complicatie!

• Multiorgaan falen

• Agitatie behandelen:

benzodiazapinen

• Overweeg verslapping

• Zo snel mogelijk koelen

• HOE?

– Blanketrol

– Bear hugger

– Koude infuusvloeistoffen

– IJswaterbad

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Adrenerg en serotonerg

• Enkele zeer potente

fenylethylamines

• Kan leiden tot ernstige

ischemie

• Fentolamine / NTG

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Pupilverschil

• Lateralisatie

• Laagdrempelig CT

Complicaties

Kaakklem

Hyperthermie

Vasoconstrictie

Cardiale ischemie

Cerebrale ischemie /

bloeding

Hyponatriemie

Rhabdomyolyse

• Bij MDMA, mogelijk ook

andere fenylethylamines

• Multifactorieel

– ADH

– Wateroverschot

• Symptomatisch

– NaCl 3%

Complicaties

3-2-2017

13

• intubatie (400 mg propofol, 100 mg rocuronium) en

aansluitend opname op de IC

• avulsie-fractuur proximale falanx dig II R

• kortdurend geobserveerd

Casus 3

• Treat the patient, not the poison

• Zorg voor adequate beoordeling, zo nodig sederen!

• ABCDE met aandacht voor:

– Hoog risico (bloedgas, ECG, lab, osmol- en aniongap)

– Toxidromen (vitale parameters, huid, pupillen, darm/blaas)

• Toxicologische diagnostiek

– Urine: pas op voor “fout positief” en “fout negatief”

• Maagspoelen alleen met de rug tegen de muur in het eerste uur….

• Informatie:

– Toxicologie.org

– Vergiftigingen.info

– Drugsforum.info……

Take home messages