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Obesidad como enfermedad crónica
Dr. Adalberto González P., F.A.C.E.Endocrinólogo y Médico Internista
• Conferencista para productos de diabetes y miembro del comité de asesoramiento para novo nordisk.
• Conferencista para productos de diabetes y metabolismo para astrazeneca.
• Conferencista para productos de diabetes y metabolismo para msdlatinoamerica.
• Conferencista para productos de diabetes y metabolismo para sanofilatinoamerica.
Conflictos de interés
• Obesidad como enfermedad crónica. • Regulación del equilibrio energético.• Fisiopatología de la obesidad.
Agenda
Definición de Obesidad
• La obesidad se define como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede afectar a la salud1
• El IMC ofrece la medida de sobrepeso y obesidad más práctica disponible actualmente a nivel de población general1
Bibliografía: 1. OMS. Nota descriptiva número 311. 2015. Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. 2. OMS. Base de datos mundial sobre el IMC. 2015 Disponible en: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html.
IMC, índice de masa corporal; OMS, Organización Mundial de la Salud
𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 =𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 (𝑘𝑘𝑘𝑘)𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎 𝑚𝑚 2
Clasificación IMC (kg/m2)
Peso inferior al normal < 18,5
Intervalo normal ≥ 18,5 y < 25
Sobrepeso ≥ 25 y < 30
Obeso ≥ 30
Obeso de clase I ≥ 30 y < 35
Obeso de clase II ≥ 35 y < 40
Obeso de clase III ≥ 40
Clasificación del IMC de la OMS2
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html
• La obesidad se puede clasificar como una enfermedad. • Comparte varias características con otras enfermedades:1
• Presenta un estado fisiológico y metabólico alterado• Inflamación crónica, resistencia a insulina, dislpidemia, entre otras
• Tiene determinantes medioambientales, genéticos y hormonales.• Signos y síntomas característicos
• Aumento grasa corporal.• Dolor articular• Mobilidad reducida• Baja autoestima• Metabolismo alterado
• Provoca un aumento de la morbilidad y de la mortalidad.• Enfermedad CV, cáncer, DMT2 y muerte.
Obesidad como enfermedad crónica
1. Mechanick JI et al. Endocr Pract 2012; 18:642–8.
La obesidad está reconocida como una enfermedad y un problema de salud global
Bibliografía: 1. AMA. 2013. Disponible en: www.ama-assn.org/ama/pub/news/news/2013/2013-06-18-new-ama-policies-annual-meeting.page. 2. CMA. 2015. Disponible en: www.cma.ca/En/Pages/cma-recognizes-obesity-as-a-disease.aspx. 3. Allison DB et al. Obesity (Silver Spring) 2008; 16:1161–77. 4. OECD Obesity update 2014. Available at: www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Update-2014.pdf.
“Reconocer la obesidad como una enfermedad ayudará a cambiar la forma en que la comunidad médica afronta este complejo problema, que afecta aproximadamente a uno de cada tres americanos”1
“La obesidad es una enfermedad crónica, frecuente tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, y afecta tanto a niños como a adultos”3
“En la actualidad, las personas obesas y con sobrepeso constituyen una mayoría en los estados de la OCDE. La epidemia de la obesidad sigue extendiéndose y en ningún país de la OCDE se ha experimentado una inversión de la tendencia desde el inicio de la epidemia”4
“Es importante que los profesionales sanitarios reconozcan la obesidad como una enfermedad, de modo que se puedan implantar medidas preventivas y los pacientes puedan recibir el tratamiento adecuado”2
AMA
American Medical Association
Canadian Medical Association
CMA
WHO
World Health Organization
OECD
Organisation for Economic Co-operationand Development
http://www.ama-assn.org/ama/pub/news/news/2013/2013-06-18-new-ama-policies-annual-meeting.pagehttps://www.cma.ca/En/Pages/cma-recognizes-obesity-as-a-disease.aspxhttp://www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Update-2014.pdf
Prevalencia de la Obesidad: En todo el mundoEstandarizada por edad para adultos de ≥18 años de edad, 2019
Bibliografía: 1. Adaptado de la World Obesity Federation. Disponible en: www.worldobesity.org
>25% >650 millonespersonas padecende obesidad, OMS
2016
http://www.worldobesity.org/
Regulación del balance energético
Ecuación energía – balance
TNCE, termogénesis no causada por el ejercicio
Ingesta Gasto
HambreSaciedad
Absorción de nutrientes
Índice metabólicoTermogénesis
EjercicioTNCE
Gasto energético
Bibliografía: 1. Kushner R et al. Practical Manual of Clinical Obesity, 2013. 2. Ravussin E. Science 2005; 307:530–1.
NEAT, termogénesis del no ejercicio; TMR, tasa metabólica en reposo
0
25
50
75
100
Gas
toen
ergé
tico
diar
io(%
) Ejercicio
NEATTermogénesis
TMR
Energía gastada como actividad física
Energía gastada como calor en actividades de ‘no ejercicio’ (p. ej. tareas diarias, postura, equilibrio, intranquilidad)
Producción de calor en respuesta a comida, estréspsicológico, entorno frío, medicamentos
Energía requerida en estado de vigilia, decúbito relajado
Consecuencia del desequilibrio energético en el tejido adiposo• Exceso de energía almacenado como
triglicéridos en adipocitos1
• El tejido adiposo se acumula en zonas subcutáneas o viscerales, pero se puede encontrar en sitios ectópicos, p. ej., hígado, corazón, páncreas y riñón2
• Obesidad asociada a infiltración de macrófagos del tejido adiposo, que produce mediadores proinflamatorios3
Bibliografía: 1. Saely CH et al. Gerontology 2012; 58:15–23. 2. Morelli M et al. Thromb Haemost 2013; 110:651–60. 3. Reilly SM, Saltiel AR. Nat Rev Endocrinol 2014; 10:193–4.
TNCE, termogénesis no causada por el ejercicio
Ingesta
GastoHambreSaciedad
Absorción de nutrientes
Índice metabólicoTermogénesis
EjercicioTNCE
Red
ucc
ión
d
el g
asto
en
erg
étic
o
Au
men
to d
e la
ing
esta
de
calo
rías
¿Qué explicación tienen las tasas de obesidad elevadas?
• Cambios drásticos en el entorno alimentario1
• Comemos porciones mayores y por tanto menús más abundantes2
Falta de sueño Estrés
Inactividad
Disponibilidad de alimentos muy
energéticos, con valor nutritivo escaso
Bibliografía: 1. Davidson TL et al. J Exp Psychol Anim Learn Cogn 2014; 40:261–79. 2. Making Health Easier. Disponible en: http://makinghealtheasier.org/newabnormal. 3. Egger G, Dixon J. Biomed Res Int 2014; 2014:731685. 4. Milagro FI et al. Mol Aspects Med 2013; 34:782–812.
• Otros factores concomitantes3
¿Modificaciones epigenéticas?4
http://makinghealtheasier.org/newabnormal
Bray GA, et al. Lancet. 2016;387:1947-1956.
La Obesidad Tiene Múltiples OrígenesPatofisiológicos.
Ambiental
Epigenético
Genético
Sociocultural
Comportamiento
Fisiológico
OBESIDAD
Patofisiología Obesidad
Orígenes Genéticos y Epigenéticos
Determinantes Genéticos de Obesidad Confirmadospor Estudios de Asociación Genómica
Hoed M, Loos RJF. In: Bray GA, Bouchard C, eds. Handbook of Obesity, Vol. 1, 3rd ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2014.105-119.
Gen Tejido expresado Producto del gen/ rol en balance energético
MC4R Adipocito, hipotalamo, hígado Receptor Melanocortin 4 / Estimulación apetito; causa monogénica de obesidad
ADRB3 Tejido adiposo visceral Receptor β3-Adrenérgico / Regula lipólisis
PCSK1 Células neuroendocrinas (cerebro, pituitaria y adrenales)
Proproteína convertasa 1 / Conversion de hormonas (incluyendo insulina) en su forma metabólica activa.
BDNF Hipotálamo Factor neurotrópico derivado del cerebro/ Estimulación apetito; regulado por señales MC4R y estado nutricional.
LCT Células intestinales epiteliales Lactasa / Digestión de lactosa
MTNR1B Prácticamente ubicuo Receptor melantonina 1B / Regulación del ritmo circadiano.
TLR4 Adipocito, macrófago Receptor Toll-like 4 / Lipólisis, reacciones inflamatorias.
ENPP1 Prácticamente ubicuo Ecotnucleotido pirofosfatasa/fosfodiesterasa 1 / Inhibe actividad tirosin kinasa delreceptor insulina, disminuyendo señal insulina y sensibilidad insulina.
FGFR1 Tejido adiposo, hipotálamo Receptor 1 Factor Crecimiento Fibroblasto/ Regulación hipotalámica de ingesta de comida y actividad física.
LEP, LEPR Adipocito Leptina, receptor leptina / Inhibición apetito.
Principios básicos de la epigenética
• Modificaciones reversibles, específicas, en varios sitios debidas a metilación, acetilación o fosforilación de histonas o ADN
• Los genes están expresados cuando la cromatina está abierta y no están expresados cuando la cromatina está condensada
Bibliografía: 1. Rodenhiser D, Mann M. CMAJ 2006; 174:341–8.
Círculos blancos – citosinas no metiladas; círculos rojos – citosinas metiladas
Chromosome
Chromatin Nucleosoma
MetilaciónAcetilación
Fosforilación
Modificaciones de histonas
Metilación deL ADN
Transcripción posibleGen “conectado”• Cromatina activa (abierta)• Citosinas no metiladas
(círculos blancos)• Histonas acetiladas
Gen “desconectado”• Cromatina silenciosa
(condensada)• Citosinas metiladas (círculos
rojos)• Histonas desacetiladas
Transcripción impedida
Perturbaciones epigenéticas de genes asociadoscon la obesidad.
Xue J, Ideraabdullah FY. J Nutr Biochem. 2016;30:1-13.
Homeostatic appetite increase partially offset by upregulation of ST8SIA4. †Folate, vitamin D, vitamin A. ‡BPA, fetal alcohol exposure, POPs. See notes view for abbreviations.
↓ POMC Hypotalámico (inhibiciónhomeostática del apetito*)
Genes afectados: POMC, ST8SIA4
Diferenciación anormal adipocitosGenes afectados: CEBPA, PPARG, FASN
↓ transcripción LeptinaGenes afectados: CEBPA, PPARG, FASN
↓ POMC neuronal en respuesta a leptina(inhibición homeostática del apetito)
Genes afectados: POMC
Desregulación de señal dopaminérgica(control apetito hedónico)Genes afectados TH, SLC6A3, CDKN1C
Disminución gasto energéticoGenes afectados: ODC, SSAT
DietaObesogénica(alta en grasa) ↑ Ingesta Alimentaria
Deficienciade Nutrientes
†
Toxinasambientales ‡
↑ Adiposidad
Patofisiología Obesidad
Orígenes Fisiológicos:Almacenamiento y liberación de energía.
Tipos de Tejido Adiposo
Lee P, et al. Endocr Rev. 2013;34:413-438. Warner A, Mittag J. J Endocrinol. 2016;228:R19-R29. Gustafson B, Smith U. Atherosclerosis. 2015;241:27-35.
Blanca Parda MarrónForma Redonda Redonda Poligonal
Tamaño Grande Grande Pequeño
Gotas de lípidosUna, grande Intermedia Numerosas, pequeñas
NúcleoPeriférico Periférico Central
Mitocondria Pocas Numerosas, bien desarrolladas Numerosas, bien desarrolladas
Precursor Myf5(–) lineage, BMP4-stimulated adipogenesisDepot-specific origin: Myf5(–) or
Myf11 and/or other(?)Myf5(+) lineage, , BMP7-stimulated adipogenesis
Localización corporal Subcutanea, visceral Subcutanea, visceral Cuello, hombros, columna
Función Almacen de energía Liberación de energía, regulado porUCP1 mitocondrialLiberación de energía, regulado por
UCP1 mitocondrial
CONSECUENCIA DE AUMENTO TAB
Gustafson B, Smith U. Atherosclerosis. 2015;241:27-35. Itoh M, et al. Int J Inflam. 2011;2011:720926. doi: 10.4061/2011/720926. Epub 2011 Jul 7. Dixit VD. J Leukoc Biol. 2008;84:882-892..
FFA = ácido graso libre; IL = interleukina; MCP-1 = proteína quimoatractiva de monocitos 1; ROS = especie reactiva de oxigeno; TAS = tejido subcutáneo adiposo; TG = triglicérido; TNF-α = factor necrosis tumoral α; TAE = tejido adipose ectópico; TAB = tejido adiposo blanco.
Balance energéticopositivo
Hipertrofía TABTAS Saludable
Aumento estrés físico, ROS, FFAs, quimokinas, citokinas inflamatorias
FFAApoptosis TAB,
infiltraciónmacrófagos,
lipólisis, y fibrosis
FFA FFA
FFAFFA
FFA
MCP-1
MCP-1
MCPF-1FA
MCP-1
MCP-1
MCP-1
MCP-1
FFA
Acumulación lípidos en tejidoectópico (cavidad visceral,corazón, páncreas, hígado,músculo-esquelético)
FFA
FFA
TG
TG
TG
FFA
TG
TAE
TG
IL-6
MCP-1FFA
MCP-1
TNF-α
Angiotensin ASPPAI-1
Leptin
Bone morphogenic protein Resistin
Retinol
Adiponectin
Fatty acidsLysophospholipids
Lactate Adenosine
ProstaglandinsGlutamine
Unknown factors
Interleukins (IL-6, IL-8)TGF-βFGF EGF
IGF-1
ADMA IGFBP
Adipsin Estrogen
ANG-II
TNF-αCRP
AdiposeTissue
Adipocyte
Macrophage
T-cell
Patofisiología Obesidad
Orígenes Fisiológicos:Señales periféricas y centrales que controlan la ingesta de energía.
Numerosas señales (hormonales) influyen sobre el apetito
Bibliografía: 1. Berthoud HR, Levin BE. En: Handbook of Obesity. Epidemiology, Etiology and Physiopathology, 2014. 2. Woods SC, Seeley RJ. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:S8–10. 3. Badman MK, Flier JS. Science 2005; 307:1909–14.
CCK, colecistocinina-pancreocimina; GLP-1, péptido semejante al glucagón tipo 1 (glucagon-like peptide-1); OXM, oxintomodulina; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido YY
Tejido adiposo
Leptina, adiponectina,resistina
Intestino
GLP-1, grelina,OXM, PYY, CCK, lípidos
Páncreas
Amilina, insulina, PP
Circulación
Hipotálamo, tronco encefálico,
sistema corticolímbicoHorario y volumen de
las comidasGasto energético
Ganglio neumogástrico
Nervio vago
Médula espinal
Ganglio de
la raízposterior
La alimentación movida por la recompensa (hedonística) tiene Una base diferente a la del hambre fisiológica
Bibliografía: 1. Appelhans BM. Obesity (Silver Spring) 2009; 17:640–7.
CCK, colecistocinina-pancreocimina; GLP-1, péptido semejante al glucagón tipo 1 (glucagon-like peptide-1); OXM, oxintomodulina; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido YY
Corteza prefrontal, sistema dopaminérgico
mesolímbico
• Descarte por demora• Conducta alimentaria• Atención selectiva
Señales sociales
↑ Coste de los alimentos
↓ Disponibilidad de alimentos
Señales de alimentos apetitosos
Tejido adiposo Páncreas Intestino
Circulación
Leptina, adiponectina, resistina
GLP-1, grelina,OXM, PYY, CCK, lípidos
Amilina, insulina, PP
Sistema nervioso
Aportaciones placenteras
Áreas cerebrales activadas como respuesta a alimentos apetitosos o a estímulos asociados a la comida
Bibliografía: 1. Kenny PJ. Neuron 2011; 69:664–79. 2. Guyenet SJ, Schwartz MW. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:745–55.
dopamina interviene en el “deseo” de comida2
opioides interviene en el “gusto” de comida2
Regula la respuesta a alimentos apetitosos/impulsa los
comportamientos de búsqueda de comida
Valor de recompensa de la comida
Envía señales dopaminérgicas al núcleo accumbens y al
estriado dorsal
Propiedades de motivación/incentivo de la comida
Propiedades de motivación/incentivo
de la comida
Valor gustativo/placentero
Valor de recompensa de la comida
Adaptaciones a Pérdida de Peso: la Obesidadprotege a la Obesidad
Sumithran P, Proietto J. Clin Sci (Lond). 2013;124:231-241.
CCK = cholecystokinin ; GLP-1 = glucacon like peptide 1; NREE = nonresting energy expenditure; PYY = peptide YY; SNS = sympathetic nervous system; REE = resting energy expenditure; T4 = thyroxine; TEE = total energy expenditure.
Cambios comportamiento alimenticio↑ Apetito, preferencia por alimentos
ricos en caloríasCambios Metabólicos
↓ Oxidación grasa, ↑ cortisol
Cambios SNC↓ Actividad SNS, ↑ actividadcentro recompensa mesolimbica
↓ Expendio energético↓ TEE, ↓REE,↓ NREE, ↓ T4
Peso Corporal
↑ Hormonas OrexigénicasGrelina
↓ Hormonas AnorexígenasLeptina, PYY, CCK, GLP-1,
amilina
Patofisiología Obesidad
Orígenes Fisiológicos:Consecuencias Metabólicas del Envejecimiento
Cambios Relacionados a Edad en ComposiciónCorporal
Stenholm S, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:693-700.
10 20 30 60 70 80
Mas
s
40 50Edad (años)
Masa grasa
Sarcopenia Relacionada con Edad y ObesidadSarcopénica
Sakuma K, Yamaguchi A. Int J Endocrinol. 2013;2013:204164. doi: 10.1155/2013/204164. Epub 2013 Apr 11.
Atrofia específica de fibrasmusculares tipo II, necrosis de fibras y agrupamiento de tipode fibra Infiltración de lípidos en el
tejido muscular y aumento de células satélite con fenotipoadipocítico.
Características Etiología Actividad física disminuída Ingesta nutricional alterada Estrés oxidativo Cambios hormonales Interrupción de los reguladores
positivos (p. Ej., Akt y factor de respuesta sérica)
Patofisiología Obesidad
Orígenes Fisiológicos:Microbiota Intestinal.
Microbiota Intestinal y Salud Metabólica
Boulangé CL, et al. Genome Med. 2016;8:42.
Patofisiología Obesidad
Orígenes Conductuales, Socioculturales y Ambientales.
Contribuyentes Socioculturales y Ambientales a la Obesidad
Keith SW, et al. Int J Obes (Lond). 2006;30:1585-1594.
Preferencia por alimentos ricos en grasasy/o carbohidratos. Porciones grandes. Circunstancias de vida laboral Ocupaciones sedentarias y actividades de
ocio. Compromisos de mucho tiempo con las
obligaciones laborales, sociales y familiares. Deprivación del sueño
Sociocultural Ambiental Diseño e infraestructura de la
comunidad que no conducen a la actividad física. Falta de áreas seguras y
convenientes para actividades al airelibre. Distancias entre casas y trabajo/
tiendas demasiado lejos para caminar Falta de transporte público. Ubicuidad de escaleras mecánicas,
ascensores, etc.
Posibles Mecanismos NeuroconductualesSubyacentes al Desarrollo de la Obesidad
Chapman CD, et al. Am J Clin Nutr. 2012;96:492-497.
Control Inhibitorio
MemoríaCondicionada
Señalesrecompensa
DESEO COMER
Control Inhibitorio
MemoríaCondicionada
Señalesrecompensa
DESEO COMER
Normal
Exposición crónica a comportamientos que promueven la obesidad(p. Ej., Abuso de alcohol, privación del sueño, televisión)
Patofisiología Obesidad
Resumen
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial
Bibliografía: 1. Woods SC, Seeley RJ. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:S8–10. 2. Ludwig DS, Friedman MI. JAMA 2014; 311:2167–8. 3. Speliotes EK et al. Nat Genet 2010; 42:937–48. 4. Garvey WT et al. Endocr Pract 2014; 20:977–89. 5. Bray GA, Ryan DH. Ann NY Acad Sci 2014; 1311:1–13. 6. Guyenet SJ, Schwartz MW. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:745–55.
Tejido adiposo IntestinoPáncreas Genética Medicamentos
Sabor agradable o
placer experimentado
Aporte placentero
Gasto energéticoAporte energético
Factores socioeconómicos
Entorno
Mensaje para llevar a casa• La obesidad es una enfermedad crónica que tiene una base genética, así como
orígenes ambientales y de comportamiento.• La edad contribuye a cambiar el equilibrio entre grasa y masa muscular.• Varios circuitos de retroalimentación negativa contribuyen a obesidad
• Aumento de la ingesta calórica y reducción de la actividad física.• Altera homeostasis energética → tasa metabólica reducida• Altera señales neurohormonales → aumento del apetito
• Aumento de la adiposidad visceral• Promueve resistencia a insulina.• Promueve inflamación.• Conduce a movilización de macrófagos hacia el tejido adiposo.
• Juntos, la inflamación y la resistencia a la insulina contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer y otros resultadosadversos.
Consecuencias de la Obesidad para la Salud
Programa Orión
DRA. MARY VINOCOURENDOCRINOLOGAwww.ampmd.com
[email protected] Rica
• Conferencista: Advisory Board e Investigación
• Novo Nordisk, Aztra Zeneca, Novartis, Sanofi Aventis,Eli Lilly, Pfizer, Glaxo SmithKline, Merk Serono,Boehringer Ingelheim,Abbott, MSD, Bayer, Servier,Roche, Guttis, Stein
Conflictos de interés
Objetivos
• Medidas Antropométricas• ¿Puedo ser un obeso sano?• Consecuecias de la obesidad• Beneficios en la reducción de peso
Definición de obesidad
• La obesidad se define como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede afectar a la salud1
• El IMC ofrece la medida de sobrepeso y obesidad más práctica disponible actualmente a nivel de población general1
Clasificación del IMC de la OMS2
Distribución de la Obesidad:Circunferencia de la cintura como medida de la obesidad
• La circunferencia de la cintura ayuda a detectar los riesgos de obesidad y sobrepeso para la salud.
• Este riesgo aumenta con un tamaño de cintura mayor de 88 cm para las mujeres o mayor de 102 cm para los hombres.
• IDF Para Asiáticos y LatinoaméricaHombre102 cm
Hombre ≤90 cmMujeres ≤ 80 cm
ALAD:Hombr ≤102 cmHombres ≤94cmMujeres ≤ 88 cm
Clasificación del IMC de la OMS2
Clasificación IMC (kg/m2)
Riesgo de enfermedad en relación con el peso normal.
Hombres ≤102 cmMujeres ≤ 88 cm
Hombres >102 cmMujeres > 88 cm
Pre-obesidad* ≥25 y
Porcentaje de Masa magra y de Masa grasaEstrategias de Evaluación: Masa Muscular, Desempeño Físico y
Fortaleza Muscular
www.thelancet.com June 3, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31138-9
Hombres Mujeres
Fuerza de agarre(kg)
27%
¿Puede ser un obeso sano?
¿Obesidad sana? Subtipos fenotípicos entre el peso normal y el obeso
Bibliografía: 1. Ahima RS, Lazar MA. Science 2013; 341:856–8. 2. Wildman RP et al. Arch Intern Med 2008; 168:1617–24.
IMC, índice de masa corporal
Metabólicamente sano, peso normal
Metabólicamente enfermo, peso
normal
Metabólicamente sano, personas con
obesidad
Personas en riesgo con obesidad
Esta
do m
etab
ólic
o
IMCObesoPeso normal
Met
aból
icam
ente
san
oM
etab
ólic
amen
te e
nfer
mo
• Grasa visceral en exceso• Resistencia a la insulina• Diabetes• Sarcopenia (pérdida de masa muscular)• Inflamación• Riesgo cardiovascular alto• Riesgo de cáncer alto
• Exceso de grasa visceral > subcutánea• Hiperinsulinemia• Diabetes• Sarcopenia (pérdida de masa muscular)• Dislipidemia• Inflamación • Riesgo cardiovascular alto• Riesgo de cáncer alto
Estudio de cohorte Whitehall II• Funcionarios británicos (n = 2521; edades 39–62 años; 75 % varones) • Más del 50 % de obesos sanos en el momento inicial eran obesos enfermos después
de 20 años
Curso natural de la “obesidad sana”
Bibliografía: 1. Bell JA et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65:101–2.
IC, intervalo de confianza
Situación en el momento inicial
Situación tras el seguimiento de 20 años, n (%)
No obesos sanos
No obesos enfermos
Obesos sanos
Obesos enfermos
Tasa de prevalencia de ser obeso enfermo tras el seguimiento (IC 95 %)
No obesos sanos (n = 1677) 1128 (67,3) 372 (22,2) 76 (4,5) 101 (6) 1,00
No obesos enfermos (n = 663) 203 (30,6) 336 (50,7) 20 (3) 104 (15,7) 2,78 (2,14–3,62)
Obesos sanos (n = 66) 7 (10,6) 0 (0) 25 (37,9) 34 (51,5) 7,74 (5,53–10,85)
Obeso enfermo (n = 115) 10 (8,7) 15 (13) 21 (18,3) 69 (60)
Cambios en el estado del metabolismo y la obesidad durante un seguimiento de 20 años (N = 2521)
Coronary heart disease Cerebrovascular disease Heart failure
0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8
Adjusted HR (95% CI)1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
Adjusted HR (95% CI)1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Adjusted HR (95% CI)
Underweight
Normal weight
Overweight
Obesity
Weightclass
Metabolicabnormalities
01012301230123
Existen Obesos metabólicamente sanos, sin riesgoCV??
El Sobrepeso y la Obesidad aumentan el riesgo de enfermedad Cardiovascular inclusive en ausencia de anormalidades metabólicas
Caleyachetty et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1429–37
Body size, metabolic status and CVD events in 3.5 million UK adults. Analyses adjusted for age, sex, smoking status, and social deprivation. The reference category is normal weight, no metabolic abnormalities. CVD, cardiovascular disease
Consecuencias de la obesidad
La obesidad se asocia a un gran número de enfermedades concomitantes crónicas
ICC, insuficiencia cardíaca coronaria; GI, gastrointestinal; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo
Accidente cerebrovascular
Diabetes de tipo 2Prediabetes
Coronariopatía• Dislipidemia• Hipertensión• HVI• ICC• Arritmias
Apnea del sueño
Enfermedad pulmonar
Enfermedades GIColecistopatíasLitiasis Renal
Anomalías ginecológicasInfertilidad, incontinencia
DepresiónAnsiedad
Esteatosis hepática no alcohólica
CancerOsteoartrosisDolor Lumbar
Cardiometabólicas
Pulmonares
Gastrointestinales
Mecánicas
Alts Ginecólogicas
Cancer
Mentales
La obesidad se asocia a un gran número de enfermedades concomitantes crónicas
ICC, insuficiencia cardíaca coronaria; GI, gastrointestinal; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo
Accidente cerebrovascular
Diabetes de tipo 2Prediabetes
Coronariopatía• Dislipidemia• Hipertensión• HVI• ICC• Arritmias
Apnea del sueño
Enfermedad pulmonar
Enfermedades GIColecistopatías
Anomalías ginecológicasInfertilidad
La obesidad es responsable del 44 % de la carga de la
diabetes3
La obesidad es responsable del 23 %
de la carga de la cardiopatía isquémica3
El 77 % de los adultos con obesidad notifican algún tipo de problema
de sueño4
DepresiónAnsiedad
Esteatosis hepática no alcohólica
Cancer
OsteoartrosisDolor Lumbar
Comorbilidad RR, varón RR, mujer
Diabetes tipo 2 6,7 [5,6–8,2] 12,4 [9,0–17,1]
Coronariopatía 1,7 [1,5–2,0] 3,1 [2,8–3,4]
Insuficiencia cardíaca congestiva 1,8 [1,2–2,6] 1,8 [1,1–3,0]
Hipertensión 1,8 [1,5–2,2] 2,4 [1,6–3,7]
Accidentes cerebrovasculares 1,5 [1,3–1,7] 1,5 [1,3–1,7]
Artrosis 4,2 [2,7–6,4] 2,0 [1,9–2,0]
Colecistopatía 1,4 [1,0–2,0] 2,3 [1,2–4,6]
Comorbilidad RR, varón RR, mujer
Diabetes tipo 2 6,7 [5,6–8,2] 12,4 [9,0–17,1]
Coronariopatía 1,7 [1,5–2,0] 3,1 [2,8–3,4]
Insuficiencia cardíaca congestiva 1,8 [1,2–2,6] 1,8 [1,1–3,0]
Hipertensión 1,8 [1,5–2,2] 2,4 [1,6–3,7]
Accidentes cerebrovasculares 1,5 [1,3–1,7] 1,5 [1,3–1,7]
Artrosis 4,2 [2,7–6,4] 2,0 [1,9–2,0]
Comorbilidad RR, varón RR, mujer
Diabetes tipo 2 6,7 [5,6–8,2] 12,4 [9,0–17,1]
Coronariopatía 1,7 [1,5–2,0] 3,1 [2,8–3,4]
Insuficiencia cardíaca congestiva 1,8 [1,2–2,6] 1,8 [1,1–3,0]
Hipertensión 1,8 [1,5–2,2] 2,4 [1,6–3,7]
Accidentes cerebrovasculares 1,5 [1,3–1,7] 1,5 [1,3–1,7]
Comorbilidad RR, varón RR, mujer
Diabetes tipo 2 6,7 [5,6–8,2] 12,4 [9,0–17,1]
Coronariopatía 1,7 [1,5–2,0] 3,1 [2,8–3,4]
Insuficiencia cardíaca congestiva 1,8 [1,2–2,6] 1,8 [1,1–3,0]
Hipertensión 1,8 [1,5–2,2] 2,4 [1,6–3,7]
La obesidad se asocia a varias enfermedades concomitantes
Enfermedades relacionadas con la obesidad
Mayor riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad
Bibliografía: 1. Guh DP et al. BMC Public Health 2009; 9:88.
Los datos son de un metanálisis [IC 95 %] en sujetos obesos (IMC ≥30) frente a sujetos de peso normal (IMC ≥18,5 a ≤25)IMC, índice de masa corporal; IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo
Artrosis
Accidentes cerebrovasculares
CoronariopatíaInsuficiencia cardíaca congestivaHipertensión
Diabetes tipo 2
Colecistopatía
Emboliapulmonar
Cáncer(varios)
Asma
Dolor de espalda
Comorbilidad RR, varón RR, mujer
Diabetes tipo 2 6,7 [5,6–8,2] 12,4 [9,0–17,1]
Riesgo relativo de desarrollar DT2 por categoría de IMC
Bibliografía: 1. Colditz GA et al. Ann Intern Med 1995; 122:481–6.
*Frente a un IMC
El riesgo de padecer determinados tipos de cáncer aumenta con el IMC
Bibliografía: 1. Eheman C et al. Cancer 2012; 118:2338–66.
Los datos son resúmenes de puntuaciones de RR del metanálisisIMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo
0
1
2
3
Adenoma deesófago
Colorrectal Páncreas Riñón Mamaposmenopáusico
Endometrio
La obesidad influye negativamente sobre la calidad de vida
Bibliografía: 1. Ul-Haq Z et al. Obesity (Silver Spring) 2013; 21:E322–7.
Metanálisis de la asociación entre el IMC y la calidad de vida relacionada con la salud en adultos, evaluada mediante el SF-36. *P
La esperanza de vida disminuye a medida que aumenta el IMC
Bibliografía: 1. Whitlock G et al. Lancet 2009; 373:1083–96.
Los datos se basan en sujetos masculinos; n = 541 452IMC: índice de masa corporal
1000
20
40
60
80
100
35 40 50 60 70 80 90
Intervalo del IMC (kg/m2)22,5–2525–3030–3535–4040–50
Edad (años)
Prop
orci
ón d
e es
pera
nza
de
vida
(%
)
IMC normal =casi el 80 % de probabilidad de llegar a los 70 años de
edad
IMC de 35–40 kg/m2 =~60 % de probabilidad de
llegar a los 70 años de edad
IMC 40–50 kg/m2 =~50 % de probabilidad de
llegar a los 70 años de edad
Beneficios en la Reducción de peso
La reducción de peso mejora las enfermedades relacionadas con la obesidad
Bibliografía: 1. Knowler WC et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 2. Li G et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:474–80. 3. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Am J Clin Nutr 1992; 56:320–8. 4. Wing RR et al. Diabetes Care 2011; 34:1481–6. 5. Foster GD et al. Arch Intern Med 2009; 169:1619–26. 6. Kuna ST et al. Sleep 2013; 36:641–9A. 7. Warkentin LM et al. Obes Rev 2014; 15:169–82. 8. Wright F et al. J Health Psychol 2013; 18:574–86.
AOS: apnea obstructiva del sueño; CV: cardiovascular; DT2: diabetes de tipo 2
Mejoría del perfil lipídico en sangre3
Beneficios de una pérdida de peso
Mejoría de la presión arterial4
Mejoría de la gravedad
de la AOS5,6
Reducción de la mortalidad
CV2
Mejoría de la calidad de vida relacionada con
la salud7,8
Reducción del riesgo de DT21
¿Cuánta pérdida de peso es beneficiosa?
5%
10%
15%
PREVENCION DE DM2. MEJOR CONTROL METABOLICO. MAYOR CALIDAD DE VIDA. MEJORIA DE FRCV (HTA, DISLIPIDEMIA)
REDUCCION DE APNEA DE SUEÑO. NAFLDOA, INCONTINENCIA. RGE.
DISMINUCION DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MORTALIDAD DE CUALQUIER CAUSAREMISIÓN DE DM ( 8.5v más alta con CX Bariátrica que con TMN)
Foster GD et al. Arch Intern Med 2009;169:1619. Greg EW et al. JAMA 2012;308:2489Cummings D, Rubino R. Metabolic surgery for the treatment of type2 diabetes in obese individuals. Diabetologia. 2018;61:257-64. Sjostrom et al. J Intern Med. 2013;273:219
Cefalu et al. Diabetes Care 2015;38:1567–82; Lean et al. Lancet 2018;391:541–51
La pérdida de peso reduce la incidencia de DT2
Bibliografía: 1. Knowler WC et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403.
DT2: diabetes de tipo 2
-8
-6
-2
2
4
Variac
ión
de p
eso
(kg)
-4
0
3,02,51,50,50Tiempo (años)
2,01,0 4,03,5
Reducción del
58%
0
20
30
40
Inci
denc
ia a
cum
ulad
a de
DT2
(%
)
10
3,00Tiempo (años)
2,01,0 4,0
PlaceboMetforminaCambios del estilo de vida
La pérdida de peso mejora la calidad de vida relacionada con la salud
Bibliografía: 1. Warkentin LM et al. Obes Rev 2014; 15:169–82.
NS: no significativo
0123456789
Puntuación de resumenfísico
Dominio defuncionamiento físico
Puntuación de resumenmental
Dominio de saludmental
0,71,8Di
fere
ncia
med
ia e
n la
s pu
ntua
cion
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e SF-
36
una
vez
el r
esta
do p
lace
bo
5,0
7,7
P = 0,007
P
Es importante el DX adecuado de la obesidad y alertar a lospacientes de sus riesgos y beneficios al perder el peso.
Gracias
Número de diapositiva 1Número de diapositiva 2Número de diapositiva 3Número de diapositiva 4Número de diapositiva 5Número de diapositiva 6Número de diapositiva 7Obesidad como �enfermedad crónicaConflictos de interésAgendaDefinición de ObesidadObesidad como enfermedad crónicaLa obesidad está reconocida como una enfermedad y un problema de salud globalPrevalencia de la Obesidad: En todo el mundo�Estandarizada por edad para adultos de ≥18 años de edad, 2019Regulación del balance energéticoEcuación energía – balanceGasto energéticoConsecuencia del desequilibrio energético en �el tejido adiposo¿Qué explicación tienen las tasas de obesidad elevadas? La Obesidad Tiene Múltiples Orígenes Patofisiológicos.Patofisiología ObesidadDeterminantes Genéticos de Obesidad Confirmados por Estudios de Asociación GenómicaPrincipios básicos de la epigenéticaPerturbaciones epigenéticas de genes asociados con la obesidad.Patofisiología ObesidadTipos de Tejido AdiposoCONSECUENCIA DE AUMENTO TABPatofisiología ObesidadNumerosas señales (hormonales) influyen sobre el apetitoLa alimentación movida por la recompensa (hedonística) tiene �Una base diferente a la del hambre fisiológicaÁreas cerebrales activadas como respuesta a �alimentos apetitosos o a estímulos asociados �a la comidaAdaptaciones a Pérdida de Peso: la Obesidad protege a la ObesidadPatofisiología ObesidadCambios Relacionados a Edad en Composición CorporalSarcopenia Relacionada con Edad y Obesidad SarcopénicaPatofisiología ObesidadMicrobiota Intestinal y Salud MetabólicaPatofisiología ObesidadContribuyentes Socioculturales y Ambientales a la ObesidadPosibles Mecanismos Neuroconductuales Subyacentes al Desarrollo de la ObesidadPatofisiología ObesidadLa obesidad es una enfermedad compleja y multifactorialMensaje para llevar a casa�Consecuencias de la Obesidad para la Salud�Programa OriónConflictos de interésObjetivosDefinición de obesidad�Distribución de la Obesidad:�Circunferencia de la cintura como medida de la obesidad�Número de diapositiva 52Número de diapositiva 53¿Puede ser un obeso sano?¿Obesidad sana? �Subtipos fenotípicos entre el peso normal y el obesoCurso natural de la “obesidad sana”Existen Obesos metabólicamente sanos, sin riesgo CV??�El Sobrepeso y la Obesidad aumentan el riesgo de enfermedad Cardiovascular inclusive en ausencia de anormalidades metabólicasConsecuencias de la obesidad La obesidad se asocia a un gran número de enfermedades concomitantes crónicasLa obesidad se asocia a un gran número de enfermedades concomitantes crónicasLa obesidad se asocia a varias enfermedades concomitantes Riesgo relativo de desarrollar DT2 por �categoría de IMCEl riesgo de padecer determinados tipos de cáncer aumenta con el IMCLa obesidad influye negativamente sobre la calidad de vidaLa esperanza de vida disminuye a medida que aumenta el IMCBeneficios en la Reducción de pesoLa reducción de peso mejora las enfermedades relacionadas con la obesidad¿Cuánta pérdida de peso es beneficiosa?La pérdida de peso reduce la incidencia de DT2 La pérdida de peso mejora la calidad �de vida relacionada con la saludEs importante el DX adecuado de la obesidad y alertar a los pacientes de sus riesgos y beneficios al perder el peso.Gracias