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Comparación entre la vía inhalada y la vía oral
Vía inhalada Vía oral
Dosis Menores Elevadas
Inicio de acción Precoz Lento
Distribución Limitada a la zona de aplicación
Sistémica
Efectos adversos Menores Elevados
Técnica de administración
Compleja Sencilla
¿Porqué usar la vía Inhalada?
Tamaño partícula y flujo
El flujo ideal está entre 30 y 60 l/min
Tamaño entre 0.5 y 5 µ. Se denomina fracción o masa respirable
Fármacos inhalados
Broncodilatadores Anticolinérgicos
• Acción corta
• Salbutamol
• Terbutalina
• Acción
prolongada
• Salmeterol
• Formoterol
• Indacaterol
• Olodaterol
• Acción corta
• Bromuro de ipratropio
• Acción prolongada:
• Bromuro de tiotropio
• Bromuro de aclidinio
• Bromuro de glicopirronio
• Umeclidinio
Glucocorticoides
Budesonida Beclometasona Fluticasona Mometasona Furoato Ciclesonida
Asociaciones
Formoterol + budesonida Salmeterol + fluticasona Formoterol+beclometasona Vilanterol + Fluticasona Formoterol +Fluticasona
Indacaterol + Glicopirroni
Vilanterol + Umeclidinio
Olodaterol + Tirotropio
Sistemas de inhalación
CARTUCHO PRESURIZADO: MDI ó CPI • Activados por presión
• Activados por inhalación
- CÁMARAS ESPACIADORAS
- DISPOSITIVOS DE POLVO SECO • Monodosis • Multidosis
- NEBULIZADORES
pMDI: pressurized metered dose inhaler
Inhaladores de cartucho presurizado (pMDI-ICP)
3 6 5 4 1 2
1. Inhalador presurizado convencional
2. Activado por la inspiración (Easy-breath®, Autohaler ®)
3. De partículas extrafinas (Modulite®)
4. Sistema Sincroner®
5. Sistema Jet (Ribujet®)
6. Sistema Respimat® (sin propelente)
Técnica de utilización del cartucho presurizado
8
Posición Destapar Agitar Soplar Poner en
la boca
Coger aire
lentamente
Disparar Acabar de
coger aire
Aguantar la
respiración
Tapar Enjuagar la boca
Comparación de velocidad y duración de la nube entre distintos inhaladores
Velocidad media del aerosol (m/s)
Duración de la nube (s)
Cartucho presurizado clásico 5.1 – 8.4 0.15 – 0.16
Cartucho presurizado de partículas extrafinas
2 – 2.7 0.21 – 0.36
Inhalador de vapor suave 0.8 1.5
Modelos de ICP de partículas extrafinas
Depósito pulmonar
(%)
Depósito faríngeo
(%)
Tamaño de
partículas (µ)
Fármaco disponible
Nombre comercial
Dosis
Sistema Modulite®
31 – 34 33 – 58 1 – 2 Formoterol + beclometasona
Formodual® 120
Foster®
Sistema Alvesco®
50 – 52 32.9 1 Ciclesonida Alvesco® 60
Sistema Flutiform®
44 – – Formoterol + fluticasona
Flutiform® 120
Respimat®
• Cartucho con una solución acuosa
• Inhalador multidosis
• Libera dosis completa independientemente
del flujo
• Genera un vapor o niebla suave, libre de propelentes
• Una vez vacío se bloquea
• Tiotropio y Olodaterol
• (Spiriva® y Striverdi Respimat®)
Uso del inhalador Respimat® (1)
• 1.- Sostener el Respimat en posición vertical, con la tapa verde cerrada (evitar la liberación accidental de dosis)
• 2.-Girar la base en la dirección de las flechas rojas en la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta 180º).
Uso del inhalador Respimat® (2)
3.- Abrir la tapa verde. Exhalar lentamente y totalmente, sin cubrir las rejillas de ventilación.
4.- Hacer una inspiración lenta y profunda, presione el botón de liberación de dosis y continuar la inhalación lentamente durante el tiempo que pueda.
Aguante la respiración 10 segundos.
Si Respimat no se ha utilizado en 7 días se hace una descarga hacia el suelo. Si han sido más de 21 días, repita hasta que una nube sea visible y repetir tres descargas).
Comparación de dosis diaria entre los diferentes corticoides inhalados
Dosis bajas
(µg/día)
Dosis medias
(µg/día)
Dosis altas
(µg/día)
Adultos Niños
(< 40 kg)
Adultos Niños
(< 40 kg)
Adultos Niños
(< 40 kg)
Beclometasona
en ICP clásico
200–500 100–400 500–1000 400–800 > 1000 > 800
Beclometasona
ICP p extrafinas
100–250 50–200 250–500 200–400 500–1000 400–800
Budesonida
200–400 100–200 400–800 200–400 > 800 > 400
Ciclesonida 80–160 (≥ 12 a)
80–160
160–320 (≥ 12 a)
160–320
> 320 (≥ 12 a)
> 320
Fluticasona
furoato
100 (≥12 a)
100
200 (≥ 12 a)
200
Fluticasona
propionato
100–250 < 100 250–500 100–250 500–1000 250–500
Mometasona
furoato
200–400 (≥ 12 a)
200–400
400–800 (≥ 12 a)
400–800
≥ 800 (≥12 a)
≥ 800
Cartucho presurizado
Ventajas Inconvenientes
Pequeño, ligero Dosificación muy exacta Limpieza y conservación
sencilla Percepción de la inhalación Adaptable a circuitos de
ventilación Flujos <20l/min útil en
urgencias Variedad de principios activos
Maniobra difícil de coordinar Requiere agitación previa Propelentes clorofluorocarbonados
(CFC) Efectos de excipientes, irritación f Depósito pulmonar escaso 10% Modelos antiguos no contador dosis Le influye por temperaturas
extremas. No perforar ni arrojar al fuego
No se bloquea al finalizar
Técnica de utilización de la cámara de inhalación
19
Agitar y encajar Soplar Disparar 1 sola vez
Coger aire lentamente
Aguantar la respiración
Enjuagar
la boca
Respirar 4 o 5 veces
Abrir Destapar
Técnica de utilización de Aerolizer®HandiHaler®
Soplar (alejado del Dispositivo)
Coger aire enérgicamente
Aguantar la respiración
Enjuagar la boca
Comprobar que la cápsula está vacía
Cargar Presionar
• 1. Abrir o quitar la tapa • 2. Colocarlo en posición vertical hacia arriba • 3. Cargarlo según cada modelo • 4. Espirar lenta y completamente lejos del DPI • 5. Cerrar labios alrededor de la boquilla y separar dientes • 6. Inspirar tan brusca, rápida y profundamente como sea posible y
continuar hasta llenar los pulmones • 7. Mantener respiración todo lo que se pueda y luego espirar lentamente • 8. Cerrar el DPI
– Enjuáguese la boca después de la inhalación, especialmente tras la inhalación de corticosteroides. – Limpie la boquilla con un paño seco – Tenga siempre un DPI y cápsulas de repuesto. – Mantenga el DPI alejado de ambientes húmedos.
Técnica general de inhalación de DPI
Técnica de uso de Accuhaler®
29
Destapar y cargar Coger aire enérgicamente
Soplar
Aguantar la respiración Enjuagar la boca
Limpiar con un pañuelo seco
Técnica de utilización de Turbuhaler®
30
Destapar
Coger aire
enérgicamente
Soplar
Aguantar la
respiración
Enjuagar
la boca
Cargar
1. Abrir y cargar
2. Espirar – inspirar
3. Aguantar la respiración
4. Cerrar
5. Enjuagar la boca
Easyhaler®
1. Abrir y cargar
2. Espirar – inspirar
3. Aguantar la respiración
4. Cerrar
5. Enjuagar la boca
Genuair®
Inhalador listo para usar Inhalación finalizada correctamente
Active el inhalador Inhale de manera fuerte y profunda Rojo y
parar Verde y listo
1. Abrir y cargar
2. Espirar – inspirar
3. Aguantar la respiración
4. Cerrar
5. Enjuagar la boca
Novolizer®
Ventajas/Desventajas en relación con la técnica inhalatoria de los diferentes dispositivos
ventajas desventajas
Cartuchos presurizados “convencionales”
No preparación previa, ligero
Alta reproducibilidad entre dosis
Tiempo de aplicación breve, flujo<20
Limpieza sencilla.Económicos
Coordinación pulsación-inhalación difícil
Mayoría pacientes: inhalación muy rápida
Depósito orofaríngeo elevado , Tª, freón-frio
Depósito pulmonar ineficiente, no control dosis
Tinh: técnica de inhalación
CInh: cámara de inhalación
Cámaras inhalación
No necesidad de coordinación
Reduce depósito orofaríngeo
Mejora depósito pulmonar
Electricidad estática . Compatibilidad
Instrucciones mantenimiento especiales
Tiempo de aplicación más largo
Inhaladores
en polvo
No necesidad de coordinación
Tiempo de aplicación breve
Indicador de dosis
No usan gases
Emisión dosis “flujo-dependiente” flujos altos Depósito orofaríngeo elevado Importancia de la colocación del DPI durante la carga y la inhalación Sensibles al calor y la humedad
Modificado de: Chrystin Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when prescribing an inhaler. Primary Care Respir J. 2009; 18: 243-9.
Errores en la maniobra inhalatoria
Modificado de Chrystin Price. Primary Care Respiratory Journal. 2009; 18: 243-9.
¿El tratamiento con broncodilatadores inhalados es igual de efectivo que los broncodilatadores nebulizados en pacientes
con exacerbación asmática o EPOC?
Nebulizadores no demuestran mayor eficacia que las cámaras con MDI
Brocklebank et al. 2001
Cates et al. 2006
Elección sistema inhalación
Características del inhalador Disponibilidad del fármaco Uso y mantenimiento Cómodo de transportar Resistente Fácil control dosis
Características del paciente
Edad Flujo inspiratorio Grado de comprensión Experiencias previas Nivel económico Situación familiar, escolar
DEVICE SELECTION AND OUTCOMES OF AEROSOL THERAPY: EVIDENCE-BASED GUIDELINES Murna B. et al. CHEST 2005
Criterios de los inhaladores en relación a la elección del dispositivo
Ninane V, et al. Expert Opin Drug Deliv. 2014;11:313–323.
29
47
5
22
16
8
6
6
26
40
9
23
17
7
7
6
0 10 20 30 40 50
Facil de enseñar
Habilidad del paciente para el manejo correcto
Preferencia del paciente
Facilidad de uso
Aspectos prácticos
Familiaridad con el sistema
Coste razonable
Puede usarse para cualquier principio activo
Número de neumólogos expertos
Max. rating (1)
Top 2 (9 & 10) (2)
¿Cúal es el inhalador ideal?
• Fácil de utilizar durante una exacerbación
• Alta producción de aerosol por unidad de tiempo
• Fácil de utilizar y aprender su uso
• Ligero, pequeño, silencioso y discreto
• Posibilidad de comprobar si la inhalación se realizó correctamente
• Imposibilidad de sobredosificación y pérdida del fármaco una vez cargado
• Boquilla cómoda
• Contador de dosis disponibles y aviso de las últimas disponibles
• Percepción del fármaco
• Tapa de la boquilla sujeta al inhalador
Bibliografía
• Consenso SEPAR – ALAT sobre terapia inhalada. Área de Asma de SEPAR, Área de Enfermería de SEPAR, Departamento de Asma ALAT. Arch Bronconeumol 2013;49(Supl 1):2–14.
• ERS / ISAM Task Force Report. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308–1331.
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). Updated 2011. Disponible en: www.ginasthma.org.
• Inhalando sonrisas. Algo más sobre inhaladores. Coord.: Esperanza Sánchez. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Editorial Respira. Barcelona, 2012.
• Plaza V. Terapia inhalada. Teoría y práctica. Grupo Luzán 5. Madrid, 2011. • Plaza V. Neumología práctica para Atención Primaria. Marge Médica Books. Barcelona,
2011. • De Miguel J, Jareño J, Gaudó J. Manual de Neumología en Atención Primaria. EMISA.
Madrid, 2009. • Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1): 2–58. • Hochrainer D, Hölz H, Kreher C et al. Comparison of the aerosol velocity and spray duration
of Respimat Soft Mist inhaler and pressurized metered dose inhalers. J Aerosol Med 2005 Fall;18(3):273–82. del Asma y la EPOC. A Coruña, 2004.