Ppt Laura Lorenzo Embarazo y Psicofarmacologia

Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

APSA – Capítulo de Psiquiatras en Formación

Noviembre 2012

Laura S. LorenzoMédica, especialista en PsiquiatríaCapítulo de Psicofarmacología APSACentro Psinapsys La Plata

Lo que dicen los libros

• “Poblaciones especiales”• Limitación por la falta de datos• Farmacocinética en embarazo y lactancia• Categoría de riesgo teratogénico de FDA• Evaluar riesgo - beneficio• ¿Cómo pensar este tema en la práctica?

“Poblaciones especiales”

• La mayoría de los trastornos psiquiátricos se producen entre los 18 y los 45 - 50 años

• Coincide con la etapa fértil de las mujeres

• ¿Frecuencia de mujeres en la consulta psiquiátrica?– 2300 pacientes ambulatorios 60,5% mujeres

» Zimmerman M. Psychological Medicine (2008), 38, 199

– 606 pacientes ambulatorios 61,6% mujeres» Zaratiegui R., Lorenzo L. Comorbilidad depresión ansiedad en el consultorio. En:

“Comorbilidades en psiquiatría”. Ed Polemos 2009

• No hay estudios experimentales: ¿significa que no hay estudios?

• Cambiar el concepto

Evaluación de riesgo: cohortes, casos y

controles

Evaluación de fármacos: ensayos randomizados

controlados

Limitación por falta de datos

Evaluación de riesgo: cohortes, casos y

controles

Evaluación de fármacos: ensayos randomizados

controlados

Estudios experimentales Estudios observacionales

Descriptivos Analíticos

CohortesCasos y controles

Generan hipótesis Intentan probar la hipótesis

Bases de datos administrativas

PrestacionesPrescripciones

Reporte o serie de casos

Cohortes prospectivas

Casos y controles

Cohortes retrospectivas

Servicios de información teratológica

Registros de embarazo y de nacimientos

Metanálisis

Tipos de estudios con embarazadas

Origen de los datos

Bases de datos administrativas

PrestacionesPrescripciones

Reporte o serie de casos

Cohortes prospectivas

Casos y controles

Cohortes retrospectivas

Servicios de información teratológica

Registros de embarazo y de nacimientos

Metanálisis

Tipos de estudios con embarazadas

Origen de los datos

Farmacocinética en el embarazo y lactancia

• Madre

–Demora en el vaciado gástrico

–Mayor volumen de distribución

–Menor unión a proteínas

–Mayor metabolismo hepático

–Aumento del filtrado glomerular

Tener en cuenta las modificaciones en los niveles plasmáticos

• Feto

–Bajos niveles de unión a proteínas

–Metabolismo hepático inmaduro

–BHE permeable

Tener en cuenta la exposición a niveles

plasmáticos elevados

Categorías de riesgo teratogénico

A

B

C

D

X

Sin riesgo fetal

Sin evidencia de riesgo en humanos

El riesgo no puede descartarse

Evidencia positiva de riesgo

Contraindicado en embarazo

Estudios controlados en embarazadas

Estudios humanos sin anomalías y estudios en animales con algún efecto o estudios animales sin efectos

Sin estudios en humanos y riesgo en animales o falta de estudios

Decisión riesgo - beneficio

El riesgo supera el beneficio

Burt VK, Hendrick VC: Women’s Mental Heath 2001

¿Por qué es importante conocer este tema?

• La mayoría de los trastornos psiquiátricos son frecuentes durante la etapa fértil de las mujeres (18 a 45 - 50 años).

• Las categorías de riesgo teratogénico no proporcionan información específica ya que la mayoría de los psicofármacos se incluyen en las mismas (C ó D).

• La información acerca de exposiciones durante el embarazo (enfermedades y fármacos) proviene de estudios observacionales.

Evaluación riesgo - beneficio

Datos de estudios sobre los fármacos

Medicación eficaz

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

EmbarazoTrastorno

psiquiátrico

¿Qué le hace el embarazo al trastorno psiquiátrico?

¿Qué le hace el trastorno psiquiátrico al embarazo?

EmbarazoTrastorno

psiquiátrico


No lo mejora ni lo previene

Puede alterar su curso al modificar el tratamiento

Episodios en el posparto

Depresión

Prevalencia embarazo = 6 a 12%Gavin N y cols. Obstet Gynecol 2005; 106:1071

Prevalencia similar a no embarazadasVesna-Lopez O y cols. Arch Gen Psychiatry 2008;65(7):805

Trastorno bipolar

Datos contradictoriosSharma V. Can J Clin Pharmacol 2009

Trastornos de ansiedad

Frecuencia similar durante embarazo

Ross & McLean. J Clin Psychiatry 2006

Esquizofrenia

No parece empeorar el cursoGrigoridis & Seeman. Can J Psychiatry 2002

Prevalencia similar a no

embarazadas para trastornos afectivos y de

ansiedad

Vesga-Lopez O y cols.Arch Gen Psychiatry

2008;65(7):805

En depresión(1) y trastorno bipolar(2) las embarazadas que

abandonaron el tratamiento tuvieron más recaídas que

aquellas que lo mantuvieron.

(1) Cohen L y cols. JAMA. 2006;295(5):499(2) Viguera A y cols. Am J Psychiatry 2007;164: 1817

Mayor riesgo de readmisión psiquiátrica

en el posparto(1)

Mayor riesgo de depresión posparto (2)

(1) Munk-Olsen T y cols.

Arch Gen Psychiatry. 2009;66(2):189

(2) Vesga-Lopez O y cols.Arch Gen Psychiatry 2008;65(7):805

Episodios en el

embarazo

Episodios en el

posparto

2252 embarazos1162 mujeres

Bipolares

Unipolares

23%

4,6%

52%

30%

Enfermedad tempranaEpisodios de posparto

previos

Enfermedad tempranaEpisodio durante el

embarazo

Tipo de episodio = depresivoEpisodio perinatal fue 1er episodio en 7,6% de los casos

Viguera A. y cols. Am J Psychiatry 2011; 168:1179–1185

EmbarazoTrastorno

psiquiátrico


Bajo peso, retardo crecimiento y parto prematuro asociados con depresión y psicosis

Gold & Marcus. Expert Rev of Obstet Gynecol. 2008

Dificultades para el cuidado

La depresión durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro y bajo pesoGrote Arch Gen Psychiatry 2010

La ansiedad durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de alteraciones emocionales y conductuales en niños

O’Connor Br J Psychiatry 2002

La ansiedad durante el embarazo es un factor de riesgo para la depresión posparto

Heron J Affect Dis 2004

La depresión antenatal no tratada ha sido asociada con disminución del uso de vitaminas antenatales y aumento del uso de hipnóticos y tabaco

Newport et al., 2011


EmbarazoTrastorno

psiquiátrico


NO ES NEUTRAL

Evaluación riesgo - beneficioEvaluación riesgo - beneficio

Datos de estudios sobre los fármacos

Medicación eficaz


Datos de estudios sobre la enfermedad

¿Qué le hace el embarazo a la medicación?

Embarazo Psicofármacos

¿Qué le hace la medicación al embarazo?

Gestacional NeurodesarrolloPerinatal

¿Cuál es el riesgo?

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto Desarrollo

MalformacionesAborto

Crecimiento(PretérminoBajo peso)

Período Gestacional

Período Perinatal

Problemas de adaptación

neonatal

Período de Neuro-

desarrollo

Alteraciones en el neuro-desarrollo

Algunos conceptos antes de hablar de antidepresivos…

• La certeza de teratogénesis depende de la especificidad del agente y de la malformación

• La mayoría de los estudios evalúan a los fármacos en grupos y a las malformaciones en conjunto

• Por ser observacionales deben controlar los potenciales confundidores

• Riesgo– Relativo: cuántas veces más

– Absoluto: cuántos casos por exposición

• Tener en cuenta la frecuencia en población general

Enfermedad psiquiátrica

Antidepresivos: riesgo gestacional

• Como grupo no están asociados en forma concluyente a un aumento de riesgo de malformaciones

• Algunos estudios han sugerido cierta asociación entre paroxetina y clomipramina con defectos septales cardíacos, mientras que otros no han encontrado lo mismo.

• Recordar que las malformaciones cardíacas, y en especial los defectos septales) son muy frecuentes en población general

• Pequeño aumento del riesgo de aborto espontáneo (OR 1,61) y parto prematuro (1 semana)

Udechuku y cols. Aust N Z J Psychiatry 2010Reis & Källen. Psychol Med 2010Einarson y cols. J Obstet Gynecol Can 2009

Einarson y cols. Depress Anx 2009Nakhai-Pour y cols. CMAJ 2010Lorenzo y cols. EODS 2011

IRSS malformaciones

• No parecen tener riesgo teratogénico por encima del riesgo en población general– 3,8% malformaciones en general– 0,9% cardiovasculares

• La mayoría de los estudios prospectivos no muestran aumento del riesgo

• Aumento pequeño para malformaciones CV y paroxetina

Diav-Citrin et al., Obstet Gynecol Int 2012

Antidepresivos: malformaciones

• Positivos– Metanálisis = 1 (PXT) (2621)

– Cohorte prospectiva = 2 (952)

– Cohorte retrospectiva (14803)

• Registros = 2

• Base datos = 3

– Casos y controles = 4

• Asociaciones PXT y tricíclicos con malformaciones cardiovasculares

• Negativos– Metanálisis = 3 (100.214)

– Cohorte prospectiva = 13 (5711)

– Cohorte retrospectiva (5657)

• Registros = 3

• Otros = 3

– Casos y controles = 1

• Sin asociaciones significativas IRSS y otros

Udechuku y cols. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2010; 44:978 –996

Antidepresivos: riesgo neonatal y en el neurodesarrollo

• Síndrome de mala adaptación neonatal 10% - 30%– dificultades respiratorias, de alimentación y síntomas

neurológicos. Autolimitados, requieren observación.– Podrían ser síndromes distintos (toxicidad o

abstinencia).

• Hipertensión pulmonar persistente OR 2.1; 0,3%• Neurodesarrollo

– Pocos datos, pero no parecen asociarse a riesgos en esta etapa

Udechuku y cols. Aust N Z J Psychiatry 2010Reis & Källen. Psychol Med 2010Robinson G. FOCUS 2012

IRSS e hipertensión pulmonar neonatal

Andrade S y cols. 2009

Sin asociación

Riesgo en población general 1 a 2 / 1000 = 0,1 a 0,2%

Chambers y cols. 2006

0,6 a 1,2%

OR 6

Kallen B & Otterblad 2008

0,4 a 0,8%

RR 4

Reis & Kallen 2010

0,35 a 0,75%

RR 3,5

Riesgo absoluto vs. severidad de la enfermedad

Kieler y cols 2011

0,3%

OR 2,1

Estabilizadores: riesgo gestacional

• Litio: anomalía de Ebstein– Riesgo: 0,1% (Cohen LS y cols. JAMA 1994)

• Valproato: espina bífida, defectos del tabique auricular, paladar hendido, hipospadias, polidactilia y craniosinostosis (Jentink y cols. NEJM 2010)

– Riesgo malformaciones en general 6% - 20% (Nguyen y cols. Adv Ther 2009)

• Carbamazepina: espina bífida (Jentink y cols. BMJ 2010)

– Riesgo malformaciones en general: 2% - 8% (Nguyen y cols. Adv Ther 2009)

• Lamotrigina: no parece asociarse a defectos orofaciales (Dolk y cols. Neurology 2008) ni a malformaciones en general (Vajda y cols. Seizure

2010)

LitioTeratogénico en humanos

Asociado con anomalía de Ebstein

• Riesgo gestacional: Reevaluación epidemiológica

– Población 1 en 20.000 (0,005%)

– Riesgo anterior 400 en 20.000 (2%) (Lithium Babies Registry)

– Riesgo 1 en 1000 (20 en 20.000) (0,1%)

Cohen LS y cols. JAMA. 1994;271:146-150

Estabilizadores: riesgo perinatal y en el neurodesarrollo

• Litio: • toxicidad perinatal: requiere monitoreo cercano• Sin alteraciones en el neurodesarrollo

• Valproato:• Retraso en el neurodesarrollo en 25% - 70% de expuestos

• Carbamazepina:• Retraso en el neurodesarrollo en 14% - 20% de expuestos

• Lamotrigina:• Sin datos positivos

Nguyen y cols. Adv Ther 2009Galbally y cols. Aust N Z J Psychiatry 2010

Antipsicóticos

• Pocos datos por la menor frecuencia de uso– ¿Efecto de la enfermedad de base?

• Esquizofrenia: riesgo de bajo peso y SGA igual para expuestos y no expuestos a APS (Schizophrenia Research 116 (2010) 55–60)

• En las revisiones no parecen asociados a mayor riesgo de malformaciones

• Posibles efectos neonatales con APS típicos, sin datos para atípicos

• Sin reportes de alteraciones del neurodesarrollo

Gentile S. Schiz Bull 2010Einarson A. Curr Women Health Rev 2010

APS gestacional

• Registro sueco: riesgo moderado OR 1,52 (1,05 - 2,19)» Reis M, Källén B. J Clin Psychopharmacol 2008;28:279–88

• Revisión sistemática: todos los trabajos con datos primarios de resultados de embarazos expuestos a APS– Metodología distinta, múltiples medicaciones

• En general los APS están asociados a:– Aumento del riesgo de malformaciones, sin diferencias de

clases• Rol de la patología subyacente o confundidores

– Aumento del riesgo de problemas perinatales

Gentile S. Schizophrenia Bulletin 2008doi:10.1093/schbul/sbn107

APS y aspectos neonatales

• Datos prospectivos del Registro de Información Teratológica Reino Unido

• Comparación de edad gestacional y peso al nacer en expuestos a APS típicos (45) vs. atípicos (25) vs. controles (38)– Atípicos: mayor tamaño para edad gestacional y

mayor peso al nacer– Más marcado para subanálisis OZP y CZP

Newham JJ y cols. Br J Psychiatry 2008;192, 333–337.

Para usar APS en el embarazo…

• Los datos no son consistentes en cuanto a teratogénesis

• Cuidar los aspectos neonatales

– Advertencia FDA feb 2011: signos de extrapiramidalismo y abstinencia en bebés expuestos

• La suspensión del tratamiento tiene efectos

– Abstinencia

– Recaída

• Cuidar a la madre

– Aumento de peso, diabetes, hipertensión

• Recordar la enfermedad que se está tratando

Einarson A & Boscovik R. J Psychiatric Practice Vol. 15, No. X, 2009.

Benzodiazepinas e hipnóticos

• Inicialmente asociadas a un aumento del riesgo de defectos orofaciales, que no ha sido comprobado fuera de un metanálisis de casos y controles

Dolovich BMJ 1998

• No asociadas a malformaciones cardíacas y congénitas en general, en una actualización de ese metanálisis

Enato y cols. JOGC 2011

• Hipnóticos no benzodiazepínicos tampoco asociados a malformaciones (zolpidem, zopiclona, zaleplon)

Wikner y cols. J Clin Psychopharmacology 2011

Benzodiazepinas e hipnóticos

• Posible aumento de riesgo de parto prematuro y bajo peso, sin defectos orofaciales

• Problemas respiratorios y bajo APGAR por exposición tardía

Wikner y cols. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007

• Sin datos sobre neurodesarrollo

Gestacional Perinatal Neurodesarrollo

Antidepresivos No asociados a malformaciones como grupoAlgunos datos para PXT y CMPParto prematuro 1 semanaAborto OR 1,61

Síndrome mala adaptación 10%-30%PPHN OR 2 (0,3%)

Sin evidencia clara

Estabilizadores•Litio•Valproato•Carbamazepina•Lamotrigina

CV 0,1%General 6%-20%General 2%-6%???

ToxicidadNoNoNo

NoRetraso 25%-70%Retraso 14%-20%No

Antipsicóticos Pocos datos, poco consistentes

Toxicidad Sin datos

Benzodiazepinas No parecen aumentar el riesgo

Toxicidad o abstinencia

Sin datos

Algunos psicofármacos pueden afectar el embarazo

“Usar la medicación que tenga mejores datos”

¿Cuál es la severidad de la enfermedad en esta paciente?¿Está controlada al momento de embarazarse?¿Planea amamantar?

¿Le voy a cambiar la medicación con la que está estabilizada para ponerle otra que no sé si va a funcionar?

Riesgo de episodios de posparto¿Cómo afecta esta enfermedad al embarazo?¿Cómo afectará al recién nacido?

Lactancia

Efecto de los psicofármacos sobre el bebé

Consecuencias de la enfermedad de la

madre sobre el bebé

Evaluación riesgo - beneficio en la lactancia

• Beneficios de la lactancia para la madre y el bebé– Menor riesgo de infecciones– Favorece la relación madre - hijo

• Riesgos de no tratar la enfermedad materna– Asociados a conductas maternas: infanticidio, suicidio,

problemas en el cuidado, dificultades en la relación madre - hijo

• Riesgos de exposición del bebé a la medicación

Interrumpir la lactancia y mantener la medicación

Interrumpir el tratamiento mientras está amamantando

Mantener la lactancia y el tratamiento farmacológico

Moretti M. Can J Clin Pharmacol 2009

Farmacocinética en la lactancia

• Una droga segura durante el embarazo puede no serlo en la lactancia

• Concentraciones más altas en el recién nacido– inmadurez de las enzimas hepáticas– inmadurez renal– baja unión a proteínas– bajo volumen de distribución

• Elevada liposolubilidad de la mayoría de los psicofámacos

• Concentración de lípidos en la leche materna

Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333

Antidepresivos y lactancia

• En general parecen aceptables para usar durante la lactancia

• IRSS– STL y PXT son preferibles a FXT y CIT (menor concentración en

la leche)

• VFX, duloxetina y tricíclicos – Sin reportes de efectos adversos

• BPR– Pocos datos, un reporte de convulsiones

• MTZ– Pocos datos, vigilar sedación

Meltzer-Brody S y cols. Current Psychiatry 2008Gentile S. Drug Safety 2007Lanza Di Scalea & Wisner. Clin Obst Gynecol 2009Ellfolk & Malm. Reprod Toxicol 2010

Estabilizadores y lactancia

• Litio– Riesgo de toxicidad por inmadurez renal– Contraindicado por American Academy of Pediatrics (AAP)

• Valproato– Compatible con la lactancia (AAP)– Pocos datos y de pacientes epilépticas…

• Carbamazepina– Compatible con la lactancia (AAP)– Controlar hepatotoxicidad y toxicidad hematológica

• Lamotrigina– No parece distinto a otros antiepilépticos– Marcada variación en las concentraciones– Monitoreo cercano Stowe Z. J Clin Psychiatry 2007

Newport y cols. Pediatrics 2008

Antipsicóticos y lactancia

• Hay muy pocos datos sobre su uso en lactancia• Es frecuente que se suspenda la lactancia

debido a la severidad de la patología• Algunos reportes de letargia o efectos

extrapiramidales, donde también hubo exposición gestacional

• No es posible sacar conclusiones con los datos disponibles

• Monitoreo cercano

Gentile S. J Clin Psychiatry 2008;69:666Einarson A. Curr Women Health Rev 2010

Benzodiazepinas y lactancia

• Algunos reportes de letargia, sedación y dificultad respiratoria (difícil distinguir de exposición prenatal)

• Es preferible usar la de vida media más corta y evitar las de vida media larga

• En forma esporádica se pueden manejar

Eberhard-Gran y cols. CNS Drugs 2006; 20 (3): 187Menon S. Arch Gynecol Obstet 2008

Consideraciones generales sobre lactancia y psicofármacos

• Recordar la severidad de la enfermedad de la madre

• La lactancia es una opción razonable si:– Enfermedad estable– Régimen farmacológico sencillo– Bebé a término y sano– Adherencia materna al monitoreo neonatal– Pediatra de acuerdo

Consideraciones generales sobre lactancia y psicofármacos

• Elegir la droga más segura– Características farmacocinéticas, monoterapia

– La que se usó en el embarazo

• Consultar con el pediatra

• Alertar a la madre sobre posibles efectos en el bebé

• Tomar la medicación después de amamantar o antes del período más largo de sueño del bebé

• Extracción de leche 8 - 9 hs luego de la medicación

• Combinar con biberón para minimizar el riesgo y mantener la lactancia

LA LACTANCIA NO EVITA EL EMBARAZO

PsiquiátricasClínicas

PsiquiátricasClínicas

FísicasEdadEstado hormonal

SocialesPareja o noEstable o no

PsicológicasCapacidad de maternidad

FísicasEdadEstado hormonal

SocialesPareja o noEstable o no

PsicológicasCapacidad de maternidad

Pensar la posibilidad desde la primera consultaSe puede preguntar…

Si tiene planes de embarazoSi usa métodos anticonceptivosQué querría hacer en caso de embarazo imprevisto¿Tiene ginecólogo?

Pensar la posibilidad desde la primera consultaSe puede preguntar…

Si tiene planes de embarazoSi usa métodos anticonceptivosQué querría hacer en caso de embarazo imprevisto¿Tiene ginecólogo?

Planes de embarazoPlanes de embarazo

Posibilidad real de embarazarse

CursoEstado actual

Estado psicopatológico

CursoEstado actual

Estado psicopatológico

Comorbilidades


Estado físicoFactores de riesgo para un embarazo

Estado físicoFactores de riesgo para un embarazo

¿Qué pasa si deja la medicación?Riesgos de la enfermedad en el embarazo

¿Qué pasa si deja la medicación?Riesgos de la enfermedad en el embarazo

¿Qué pasa si la sigue tomando?Riesgos de la medicación en el embarazo

¿Qué pasa si la sigue tomando?Riesgos de la medicación en el embarazo

EmbarazoTrastorno

psiquiátrico

Embarazo Psicofármacos

¿Qué quiere hacer la

paciente?

¿Qué quiere hacer la

paciente?

¿Cambio a una medicación “más segura” antes de

embarazarse?

¿Cambio a una medicación “más segura” antes de

embarazarse?

¿Suspensión de medicación mientras

intenta concebir?

¿Suspensión de medicación mientras

intenta concebir?¿Riesgo de

recaída con esta maniobra?

¿Riesgo de recaída con esta

maniobra?

¿Tratamiento no farmacológico?

¿Tratamiento no farmacológico?

No hay decisión libre

de riesgo

No hay decisión libre

de riesgo

Decisiones informadas y

documentadas

Decisiones informadas y

documentadas

Minimizar el riesgo en cada

caso

Minimizar el riesgo en cada

caso

Conclusiones para llevar

• A todos nos va a tocar alguna paciente embarazada…

• NO APURARSE A DECIDIR!!!!!!

• A veces puede ser peor el remedio que la enfermedad (casos leves)

• A veces puede ser peor la enfermedad que el remedio (casos severos)

• Informarse para informar y documentar

• No hay ninguna decisión libre de riesgo

Pautas para el manejo de los psicofármacos en el embarazo

Frente a la posibilidad de embarazo de una paciente en tratamiento psiquiátrico:

• Primer paso: no entrar en pánico

• Segundo paso: evaluar los riesgos– De la enfermedad– De la medicación

• Tercer paso: decidir

Lorenzo & Levin: Controversias en el uso de psicofármacos en el embarazo.En: “Controversias en Tratamientos Psicofarmacológicos”. Ed Polemos, 2011 en prensa

Primer paso: no entrar en pánico

• El retiro de la medicación frente a un embarazo imprevisto aumenta el riesgo de recaída

• La suspensión del tratamiento en la planificación expone a la recaída antes de la concepción y a la posibilidad de cursar la enfermedad en el primer trimestre del embarazo

• El embarazo no protege de la enfermedad psiquiátrica


Segundo paso: evaluar los riesgos

• De la enfermedad:

– ¿Cuál es la severidad de le enfermedad de mi paciente?

– ¿Ha tenido episodios frecuentes y severos?

– ¿Es de larga evolución?

– ¿Se encuentra estable al momento de concebir?

– ¿Cuáles son los riesgos de recaída en el posparto?


Segundo paso: evaluar los riesgos

• De la medicación:

– ¿Cuáles son los datos de seguridad que tiene la medicación que recibe?

– ¿Cuáles son los riesgos si se decide cambiar la medicación?

– Recordar que el cambio de medicación durante el embarazo expone al feto a un nuevo fármaco y a la posibilidad de recaída de la enfermedad por falta de eficacia


Tercer paso: la decisión

• Decidir y DOCUMENTAR la decisión

Historia personal de la enfermedad

Datos sobre los medicamentos

Preferencia de la paciente


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