VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENTE CON HDA

CASO CLINICO HDAPaciente de 65 aos con antecedentes de enfermedad ulcerosa en su juventud, de la que refiere estar curado desde hace aos; artrosis de columna en tratamiento con AINES, refiere que, la noche anterior tuvo una deposicin de heces negras, malolientes, sintindose dbil, decado y algo mareado, cuando que remiti a los pocos minutos. Esta maana refiere un cuadro de mareos, debilidad, dolor discreto en epigastrio, nauseas y vmitos de contenido negruzco en poso de caf, por lo que acude a Urgencias.A la exploracin: Paciente consciente, bien orientado, con discreta palidez de piel y mucosas, llenado capilar algo alargado, P/A 11/7; p: 95, dolor discreto en epigastrio a la palpacin profunda; no signos de contractura ni defensa abdominal1. DIAGNOSTICO PROBABLEdatos personales del paciente + exploracin:AINES irritacin y alteracin mucosa gstrica

sangrado en el tracto gastro-intestinal superior vmito en posos de caf

sangrado en el estmago: sangre de color marrn oscuro (cido gstrico).Otra manifestacin clnica: melenas.

Melenas apariencia oscura por presencia de hierro.

Este sntoma se asocia al anterior AINES.

2. VALORACIN ENFERMERA DEL PACIENTE CON HDA

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALESAntecedentes familiares de sangrado

Tabaquismo

Alcoholismo

Historia de salud previa: enfermedad ulcerosa

Medicacin: AINES1. PERCEPCIN/MANEJO DE LA SALUD2. NUTRICIONAL METABLICO Nauseas Vmitos hemticos o en posos de caf Prdida de peso Sed3. ELIMINACIN Diarrea Melenas Descenso del volumen urinario Sudoracin 4. ACTIVIDAD / EJERCICIO Debilidad Mareos Desfallecimiento5. COGNITIVO / PERCEPTUAL6. ADAPTACIN / TOLERANCIA AL ESTRES Dolor Factores estresantes agudos o crnicos

EXPLORACIN FSICA3. QU MEDIDAS DE URGENCIA DEBE TOMAR LA ENFERMERA? Exploracin fsica inmediata, sta debe incluir una valoracin sistmica de la situacin del paciente :

Se debern controlar los signos vitales cada 15 o 30 minutos.

TA, pulso, perfusin perifrica con relleno capilar.Presencia o ausencia de distensin de las venas del cuello.Sntomas y signos de shock.Iniciar tratamiento tan pronto como sea posible.Situacin respiratoria.Exploracin abdominal cuidadosa.Presencia o ausencia de ruidos intestinales.

4. La analtica revela una discreta anemia; por la SNG aparece un contenido hemtico; el paciente es ingresado y se le somete a tratamiento conservador, mientras e prepara para la realizacin de una gastroscopia de urgencias, que revela un ulcus duodenal reciente con discreto sangradoANALTICA (hemograma, bioqumica incluyendo urea, funcin heptica y renal y coagulacin) y PRUEBAS CRUZADAS. Hb Y Hto: Anemia normoctica, normocrmica. En las 1 horas no tienen valor (hemoconcentracin).

UREA plasmtica: 2-3 veces, con CREATININA plasmtica normal.

Cociente Urea/Creatinina: (100: 1, ser HDA en el 90%).

Transaminasa: AST y ALT: hepatopata crnica.

Estudio de coagulacin (hepatopata crnica y ditesis hemorrgica):Activ. Protombina y recuento plaquetario (< 10000 plaq/microl).

TRATAMIENTO CONSERVADOREMPLEO DE:

ANTAGONISTAS DE H2 O SOMASTOTINA: facilitar la cicatrizacin de los ulcus duodenal.

INHIBIDORES DE LA BOMBA PROTONES (IBP): Antisecretorios.

Inhibicin irreversible de la bomba H+K+ATPasa Cl. Pared ESTMAGO OMEOPRAZOL, PANTOPRAZOL, ROBEPRAZOL, LANSOPRAZOL,etc.

PREFERIBLE PREVENCIN DE LA RECURRENCIA DE ULCUS PPTICAS IBP QUE ANTAGONISTAS DE H2

GASTROSCOPIA O ENDOSCOPIA ALTARealizarse dentro de las 24 h tras el ingreso.

Prueba de unos 20 mins aproximadamente .

Necesario estar en ayunas.

Suspender el tto AINES peligroso en biopsias.

Reiniciar el tto Antiagregante Mx. a los 7 das.

Indicacin para la gastroscopia : Aspiracin se sangre por SNG.

TRATAMIENTO DE LTIMA ELECCINCIRUGA Cuando existe fracaso de la Endoscopia Alta

Indicada para HEMORRAGIA COMPLICADA

HDA COEXISTE CON LA PERFORACIN

ULCUS DUODENALPrdida de sustancia en la pared del duodeno.

Resultado de factores agresivos y defensivos de la mucosa.

lcera de tipo primario5. ETIOLOGIA DE LA HDA

lcera pptica: 37/50% Varices esofgicas: 10/15% Lesiones agudas de la mucosa gstrica: 8/15% Esofagitis : 5/15% Lesin de Mallory-Weiss: 5/8% Carcinoma : 1/5% Miscelnea: 1/5%

6. CUL ES EL PROTOCOLO AL QUE SE SOMETE A UN PACIENTE CON HDA?

Protocolo HDAPapel de enfermera

Conocer formas de presentacinIdentificar situaciones de alertaProbabilidad de complicaciones

Protocolo HDAMedidas generales: Estado hemodinmico, catteres venosos, analtica, SNG, reponer volemia

Estabilizacin hemodinmica con endoscopia para ver:Si HDA varicosaSi HDA no varicosa

7. CULES SON LAS BASES DEL TRATAMIENTO EN LA HDA?

Tratamiento endoscpicoObjetivo coagular o trombosar la arteria sangrante y disminuir la necesidad del prod. quirrgico.

Se utilizan tcnicas:Sonda trmicaSonda de electrocoagulacin multipolar y bipolarLaser de neodimio.

Tratamiento quirrgicoIndicado cuando el sangrado continua independientemente del tto realizado y cuando el origen ha sido identificado.

Tratamiento farmacolgico Frmacos para disminuir el sangrado y la secrecin acida y neutralizar el HCl presente.

Inyeccion de alcohol absoluto o adrenalinaVasopresina Anti-H2R o IBP (pantoprazol)OctretidoPreparaciones de anticidos Sedante

Los antiocolinrgicos estn contraindicados en sangrado gastrointestinal agudo.

8. TRAS LA VALORACIN INICIAL, CUALES SON LOS DIAGNSTICOS ENFERMEROS EN LA HDA?

PATRN 1: Percepcin-manejo saludNO ALTERADO PATRN 2: Nutricin/metabolismoVolumen de liquido insuficiente R/C prdida aguda de sangre as como de secreciones gstricas (00027)

Riesgo de aspiracin R/C sangrado activo en SNG y vmitos (00039)PATRN 3: eliminacinDiarrea (00013) PATRN 4: Actividad/ejercicioDisminucin del gasto cardiaco R/C la prdida de sangre (00029)

Intolerancia a la actividad (00092)PATRN 5: Sueo/descansoInsomnio (00095)DIAGNSTICOS ENFERMERIA27PATRN 7: Autopercepcin/AutoconceptoNO ALTERADO PATRN 8: Rol/relacionesNO ALTERADO PATRN 9: Sexualidad/ ReproduccinNO ALTERADO PATRN 10:Afrontamiento/tolerancia al estrsAnsiedad R/C la hospitalizacin, el sangrado y la evolucin incierta (00146)PATRN 11:Valores/creenciasNO ALTERADO PATRN 6: Cognitivo/perceptualDolor agudo R/C patologa duodenal reciente (00132)

Nuseas (00134)9. QU VIGILANCIA DE ENFERMERA REQUIERE UN PACIENTE CON HDA?

Requiere un control de:

Presin arterial, venosa central, FC y T corporalAnalticas con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulacin, iones y glucemiaPruebas cruzadasHacer lavados gstricos a travs de la sonda nasogrstricaCuidados de la sonda vesical (si la tiene)Control de la eficacia del tratamientoControl de la aparicin de efectos adversosCuidado ambulatorio y domiciliarioEnsear al paciente y su familia:Cmo evitar HDATiene que evitar la automedicacin, especial cuidado con los AINES que toma por la artrosis de columnaPeligros de incumplir rgimen teraputicoNo debe fumar ni tomar alcoholComo actuar ante una nueva HDASeguimiento a largo plazo

10. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA2080 MANEJO DE LQUIDOS/ELECTROLITOS.

Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenosa adecuado. Registro preciso de entradas y salidas. Vigilar signos vitales. Observar si existe prdida de lquidos (hemorragia, vmitos, diarrea, sudoracin, taquipnea,)

1570 MANEJO DEL VMITO.

Valorar: color, presencia de sangre, duracin y alcance de la emesis. Estimar el volumen de la emesis Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin Limpiar despus del episodio del vmito: eliminar el olor.

0460 MANEJO DE LA DIARREA.

Evaluar la medicacin ---> efectos secundarios gastrointestinales. Solicitar al paciente/familiar, que notifique el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces. Observar si hay signos y sntomas de diarrea.

1804 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO.

Intimidad durante la eliminacin. Higiene despus de la eliminacin. Ensear la rutina del aseo. Proporcionar dispositivos de ayuda (orinal) si procede.

3800 TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA

Administrar expansores del volumen de plasma Observar si existen condiciones mdicas que puedan precipitar la hipotermia (diabetes, mixedema, anorexia nerviosa) Cubrir con mantas calientes, si procede

1710 MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

Rutina de cuidados bucales. Humedecer los labios y la mucosa oral. Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca

1850 MEJORAR EL SUEO

Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas (dolor, molestias, frecuencia de las deposiciones) y /o psicolgicas (miedo o ansiedad), que interrumpe el sueo. Ajustar el ambiente (luz, ruido, T, cama), para favorecer el sueo.

5820 DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

Escuchar con atencin. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos.

1400 MANEJO DEL DOLOR

Valoracin del dolor: localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, intensidad... Observar gestos no verbales de molestias. Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgsicos correspondientes.

5602 ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente. Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad. Identificar las etiologas posibles, si procede.

4010 PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA

Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (presencia de sangre franca y/o oculta en heces) Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa. Administrar productos sanguneos (plaquetas y plasma si procede)

11. BIBLIOGRAFIA

(1) Mantik Lewis S, McLean Heitkemper M, Ruff Dirksen S. Enfermera Mdico-Quirrgica: Valoracin y Cuidados de Problemas Clnicos. Ed Elsevier. Madrid. 2004, Vol II.(2) NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin. 2009-2011.(3) Fernndez A, Vicente M. Protocolo de Manejo de las Hemorragias Digestivas Altas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/hemorragias.htm(4) Villanueva, A. El alta precoz para hemorragias digestivas reduce costes y mejora la calidad de vida. Barcelona. 2, Marzo 2004. Disponible en: http://elpais.com/diario/2004/03/02/

(5) Mantik Lewis S, Mclean Heitkemper M, Ruff Dirksem S, et al. Enfermera Medicoquirrgica. Vol I.6 ed. Elsevier. P[1049-1052]. Madrid (2004)(6) Rayn E, del Puerto I, Narvaiza MJ: Manual de enfermera mdico-quirrgica. Vol I. Ed. Sintesis. P[222-224].Madrid 7**Maria jesus(8) Dr. Carlos Lovesio (Medicina Intensiva). Hemorragia Digestiva Alta Grave. Ed. Buenos Aires: El Ateneo: 2006.(9) F.J. Montero Prez (Centro de Salud EL HIGERN. Distrito Santiago de Crdoba). Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias 2002; 14:819-827.(10) Cilleruelo ML, Rivero MJ. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Captulo 11: Gastritis. Ulcus gstrico y duodenal. (11) MiMi. Medicina. Ulcus pptico. Disponible en: http://es.mimi.hu/medicina/ulcus.html Consultado el 17 marzo, 2013.

(12) Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med J 1995;311:222-6.(13) Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a metaanalysis. Lancet 2002;359:14-22.(14) Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, Buenger NK, Persing J. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;27:80-93.(15) Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004;59:172-8.(16) Gilbert DA, Silverstein FE, Tedesco FJ, Buenger NK, Persing J.The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. III. Endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 1981;27:94-102.(17) Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992;102:139-48.(18) **** cristi(19) Mantik Lewis S, Mclean Heitkemper M, Ruff Dirksem S, et al. Enfermera Medicoquirrgica. Vol I.6 ed. Elsevier. P[1049-1052]. Madrid (2004)

(20) Sharon Lewis, Margaret M, Heitkemper, Shannon Ruff Dirksen. Enfermera Medico quirrgica. Valoracin y cuidados de problemas clnicos. Ed. 6. Madrid: Elsevier (vol. 2). (Consultado 2013, Mar. 13).(21) NANDA International. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificacin 2009 2011. Ed.: Barcelona. Elsevier. (Consultado 2013, Mar. 13). (22) Luna MD, Delgado C. Cuidados de enfermera en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofgicas en SCCU. Revista cientfica de la SEEUE 2009 Agosto; 8: 9

(23) Kellicker PG, Pravikoff D. Hemorragia digestiva: alta. Cinahl Nursing Guide. Enlace: http://0-search.ebscohost.com.fama.us.es/login.aspx?direct=true&db=nre&AN=SPA5000004444&lang=es&site=nrc-spa (24) Mantik Lewis, S; McLean Heitkemper, M; Ruff Dirksen; S et al. Enfermera medicoquirrgica. Valoracin y cuidados de problemas clnicos. Volumen II. Editoral Elsevier, 6 ed.(25) Johnson M., Bulechek G., Butcher H. et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 edicin. Elsevier Mosby. 2007.

2 ENFERMERIA. GRUPO 7GOMEZ PEDROTE, MARIA DEL MAR HERNANDEZ LOPEZ, MARIA HELENAMACARRO LOPEZ, PALOMA MORUNO MANCHON, MARTA NAVAL RODRIGUEZ, EDUARDONAVARRETE ALONSO, MARIA JESUSNUEZ GALLEGO, MANUELAOVIEDO CARO, ISABEL MARIAOVIEDO LORA, ALEJANDRO PALOMO PASCUAL, CARLOSPLATERO SAUCEDO, VERONICA PORTAL RAMIREZ, GEMA MARIAGALLEGO REINA, ANGELA VICO GONGORA, CRISTINA GARAY LLERENA, ALEJANDRA