PRACTICASFISIOLOGIA13_14

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DIRECTORIO DE LA FACULTAD DE MEDICINA NOMBRE CARGO

DR. ENRIQUE GRAUE WIECHERS DIRECTOR

DRA. ROSALINDA GUEVARA GUZMN

SECRETARIA GENERAL

DR. PELAYO VILAR PUIG JEFE DE LA DIVISIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

DR. JAIME MAS OLIVA JEFE DE LA DIVISIN DE INVESTIGACIN

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG SECRETARIO DE ENSEANZA CLNICA, INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL(SECISS)

DR. MELCHOR SNCHEZ MENDIOLA

SECRETARIO DE EDUCACIN MDICA

DRA. IRENE DURANTE MONTIEL SECRETARIA DEL CONSEJO TCNICO

DR. RICARDO VALDIVIESO CALDERN

SECRETARIO DE SERVICIOS ESCOLARES

LIC. RAL A. AGUILAR TAMAYO SECRETARIO JURDICO Y DE CONTROL ADMINISTRATIVO

LIC. GRACIELA ZIGA GONZLEZ SECRETARIA ADMINISTRATIVA

DRA. TERESA FORTOUL VAN DER GOES

COORDINADORA DE CIENCIAS BSICAS

DR. ARTURO RUZ RUISNCHEZ COORDINADOR DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD

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En la elaboracin de este manual participaron los siguientes profesores mediante un trabajo colegiado y con el acuerdo de que las ideas aportadas son propiedad moral de la UNAM: ALVARADO LVAREZ RAMN ARREDONDO MENDOZA GILBERTO CONTRERAS BARRIOS MIGUEL NGEL DURAN VZQUEZ ADALBERTO ESPINOSA CALETI BEDA ESTRADA ROJO FRANCISCO FARAS SNCHEZ JOS MARA FLORES PREZ ANGLICA GALLEGOS ARRIAGA MARA EUGENIA GARCA DAZ DAVID ERASMO GIJN GRANADOS ENRIQUE GONZALEZ SNCHEZ HCTOR HERNNDEZ FALCN JESS GERARDO INCLN RUBIO VIRGINIA LARA PRADO JESS IVN MEDINA NGEL CARLOS MORA HERRERA SILVIA IVONNE NAVARRO ANGULO MARA DE LA LUZ RAMREZ MOSQUEIRA JOS JUAN REYES LEGORRETA CELIA SCHWANKE PADILLA TOMAS ENRIQUE

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NDICE PRIMERA PARTE PGINA 01. Mtodo en ciencia y clnica 11 02. Soluciones fisiolgicas 19 03. Potencial de membrana 25 04. Potencial de accin 25 05. Reflejos en el humano 31 06. Agudeza visual 35 07. Electromiografa 1 38 08. Presin arterial 42 09. Composicin corporal 47 10. Electromiografa 2 38 11. Electrocardiografa 55 12. Fisiologa del ejercicio 61 13. Espirometra 65 14. Ciclo cardiaco 69 15. pH / osmometra 72 SEGUNDA PARTE 16. Electroencefalografa 17. Ecocardiografa / Electrocardiografa (Apical 4 cmaras) 18. Ergometra / calorimetra / oximetra 19. Potenciales evocados 20. Ecocardiografa / Electrocardiografa (Paraesternal) 21. Ergometra / calorimetra / oximetra 22. Somnografa 23. Ecocardiografa / Electrocardiografa (Doppler) 24. Ergometra / calorimetra / oximetra

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MISIN La Facultad de Medicina como parte de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico es una institucin pblica dedicada a formar profesionales lderes en las ciencias de la salud, altamente calificados, capaces de generar investigacin y difundir el conocimiento. Sus programas estn centrados en el estudiante, promueven el aprendizaje autorregulado y la actualizacin permanente con nfasis en la conducta tica, el profesionalismo y el compromiso con la sociedad mexicana. VISIN La Facultad de Medicina ejercer el liderazgo intelectual y tecnolgico en las ciencias de la salud en el mbito nacional e internacional, mediante la educacin innovadora y la investigacin creativa aplicadas al bienestar del ser humano. PREFACIO El Departamento de Fisiologa de la Facultad de Medicina de la UNAM tiene entre sus funciones mantener actualizados, de manera constante, el proceso de enseanza y los contenidos temticos de la asignatura tericoprctica de Fisiologa. El Plan de Estudios 2010 de la Carrera de Mdico Cirujano, aprobado en febrero de 2010, combina las asignaturas con las competencias haciendo nfasis en la participacin del alumno. EL MANUAL DE PRCTICAS El Manual de Prcticas de Laboratorio de Fisiologa acorde al Plan 2010, fue desarrollado por la Comisin de elaboracin y revisin de las prcticas de laboratorio de Fisiologa. EVALUACIN La evaluacin se har con apego a la normatividad vigente en el Reglamento General de Exmenes de la UNAM. Para la evaluacin se sugiere usar ms de un instrumento, como un cuaderno de trabajo, un portafolio electrnico, listas de cotejo, rbricas, sin excluir otras formas de trabajo y evaluacin, lo que le brindar al profesor la posibilidad de apreciar el progreso continuo de cada grupo de estudiantes. Se recomienda que estas herramientas contengan los problemas planteados (ya estructurados despus de la discusin en grupo, en equipo y con el profesor), las hiptesis elaboradas, el diseo experimental y los resultados obtenidos (cuando haya registros, obtenidos mediante cualquier equipo, debern anexarse directamente). Cada profesor debe mantener evidencias de la evaluacin de sus estudiantes. De acuerdo con el Programa Acadmico de Fisiologa que se encuentra publicado en la pgina electrnica de la Facultad de Medicina (http://www.facmed.unam.mx/deptos/fisiologia/), los objetivos y competencias a las que contribuye la asignatura para el Perfil Intermedio I (Primera Fase, primero y segundo aos de la carrera de Medicina) son: OBJETIVOS GENERALES DE LA ASIGNATURA DE FISIOLOGA 1. Identificar y describir mediante el razonamiento cientfico, las caractersticas funcionales de los tejidos, rganos y sistemas del ser humano.

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2. Identificar las funciones normales del ser humano en relacin con los parmetros establecidos. 3. Interpretar las variaciones que existen en las funciones del cuerpo humano utilizando el mtodo cientfico para la solucin de problemas clnicos. PERFIL INTERMEDIO I Competencias relacionadas con la Asignatura de Fisiologa, en orden de importancia. Competencia 4. Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la medicina. Conocimiento de las bases fisiolgicas de la prctica mdica y su futura aplicacin clnica. Competencia 1. Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin. Reconoce la importancia del mtodo cientfico en la formacin mdica y lo utiliza en la solucin de problemas. Aplica de manera crtica y reflexiva los conocimientos provenientes de las fuentes de informacin mdica-cientfica. Competencia 2. Aprendizaje autorregulado y permanente. Asume su responsabilidad en la adquisicin de conocimiento, hbitos de estudio, bsqueda de informacin y trabajo de equipo. Competencia 3. Comunicacin efectiva. Fundamenta y argumenta sus razonamientos. Utiliza lenguaje mdico coherente y congruente en forma oral y escrita.

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PLAN DE TRABAJO PARA LAS PRCTICAS DE FISIOLOGA CURSO PRCTICO DE FISIOLOGA Calendario de Prcticas del Ciclo Escolar 2013-2014

FECHAS LABS. 401 Y 402 LABS. 403 Y 404 LABS. 406 Y 407

26 al 30 de agosto 2013 1. Mtodo en ciencia y clnica

2 al 6 septiembre 2013 2. Soluciones fisiolgicas

9 al 13 septiembre 2013 3. Potencial de membrana en reposo

17 al 20 septiembre 4. Potencial de accin

23 al 27 septiembre 5. Reflejos en el humano

30 sept. al 4 octubre 6. Agudeza visual

7 al 11 de octubre 2013 Reposiciones de Prcticas

14 al 18 de octubre Primera Evaluacin Prctica

Viernes 18 de Octubre Primer Examen Departamental (auditorios y aulas)

21 al 25 de octubre 2013

7. Electromiografia 8. Presin Arterial 9. Composicin corporal

28 al 31 de octubre 2013

4 al 8 noviembre 2013


10.Electromiografa 11. ECG 12. Fisiologa del ejercicio



2 al 6 de diciembre 2013

13. EEG 14. Ciclo cardiaco 15.pH/osmometra 6 al 10 enero de 2014

13 al 17 enero de 2014

20 al 24 enero de 2014 Reposiciones de Prcticas

27 al 31 enero de 2014 Segunda Evaluacin Prctica

Sbado 1 Febrero 2014 Segundo Examen Departamental (Tlatelolco)

4 al 7 de febrero 2014

16. EEG 17.ECG/Espirometra 18. Ergometra / calorimetra / oximetra



24 al 28 de febrero 2014 19. Potenciales Evocados

20. EcoCG / ECG

21. Ergometra / calorimetra / oximetra

3 al 7 de marzo de 2014

10 al 14 de marzo 2014


22. Somnografa 23. EcoCG / ECG

24. Ergometra / calorimetra / oximetra


31 marzo al 4 abril 2014

7 al 11 de abril de 2014 Reposiciones de Prcticas

21 al 25 de abril 2014 Tercera Evaluacin Prctica

Sbado 26 Abril 2014 Tercer Examen Departamental (Tlatelolco)

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LINEAMIENTOS GENERALES En el laboratorio de prcticas el proceso de evaluacin formativa cobra la mayor importancia pues es en este sitio donde tiene lugar la mayor parte del proceso formativo del alumno. La evaluacin formativa se realizar a partir del conjunto de competencias, que podr ser instrumentada con diferentes instrumentos de evaluacin como listas de cotejo elaboradas por los profesores. EVALUACIN Al terminar cada prctica el profesor de laboratorio deber evaluar a cada estudiante de acuerdo con su trabajo individual y por equipo. Una Lista de Cotejo es un instrumento til, de uso sencillo y rpido. A continuacin se muestra una sugerencia general que se puede usar para cualquier prctica. La siguiente es la tabla fuente elaborada a partir del Perfil Intermedio I. Incluye las contribuciones que realiza Fisiologa para el logro de cada una de las competencias en las que incide directamente, las habilidades y destrezas requeridas para cada competencia y las formas de evaluacin. Debido a que la adquisicin de estas competencias es un proceso formativo que debe crecer con cada sesin, se espera que al inicio del curso el estudiante no las tenga desarrolladas y poco a poco las obtenga. Por ello se propone que sean evaluadas en tres grandes pasos, correspondientes a las tres evaluaciones parciales. De esta manera para la primera evaluacin se espera que el estudiante desarrolle al menos una parte de cada competencia y con el transcurrir del curso aumente su eficiencia en cada una de ellas. Competencias: CUATRO COMPETENCIAS DE EGRESO. PRIMERA FASE. PERFIL INTERMEDIO I. Al terminar la prctica el profesor de laboratorio deber evaluar a cada estudiante de acuerdo con su trabajo individual y por equipo. La siguiente es una LISTA DE COTEJO elaborada a partir del Perfil Intermedio I. Incluye las contribuciones que realiza Fisiologa para el logro de cada una de las cuatro competencias, las habilidades y destrezas requeridas para cada competencia y las indicaciones para su evaluacin formativa. LISTA DE COTEJO

Competencia Habilidades y destrezas a desarrollar

Qu evaluar SI NO

1. Pensamiento crtico y manejo de informacin (competencia 4)

Anlisis e identificacin de la informacin relevante para el problema Formulacin de problemas e hiptesis Planteamiento del diseo experimental

- Identifica y obtiene la informacin correcta - Plantea una pregunta (Hiptesis) correctamente - Plantea un Diseo Experimental.

2. Aprendizaje auto regulado y permanente (competencia 1)

Uso de textos cientficos y otras fuentes de informacin especializada Forma hbitos de estudio Trabajo colaborativo

- Actualiza su informacin constantemente - Formula preguntas - Trabaja en equipo

3. Comunicacin Efectiva (competencia 2)

Expresin verbal y escrita clara Argumentacin de puntos de vista Escuchar con atencin

- Tiene un cuaderno de trabajo claro y organizado - Discute en grupo - Escucha a profesores y compaeros

4. Conocimiento y Sintetizar informacin proveniente - Fundamenta las hiptesis

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aplicacin de las Ciencias Biomdicas (competencia 3)

de diferentes fuentes Transferir informacin de ciencias bsicas a la fisiologa, en particular relacionada con los problemas planteados Integrar la informacin en la fisiologa humana

- Aplica la informacin a los problemas - Extrapola la informacin al humano

El puntaje mximo para todas las competencias por cada prctica ser de 6 y se complementar con el juicio del profesor, 4 puntos, para un mximo de 10 puntos por prctica. BIENVENIDA Bienvenidos estudiantes de segundo ao del ciclo escolar 2013-2014 al Laboratorio de Prcticas

de Fisiologa. Iniciemos nuestro trabajo recordando cul es la Misin y la Visin de nuestra

Facultad y cmo se insertan en el Plan de Estudios 2010 de la Carrera de Mdico Cirujano. Deben

encontrarse en los laboratorios de prcticas de Fisiologa, sentados alrededor de una mesa

redonda. Uno de ustedes puede leer este documento para iniciar la discusin. Conviene que

alguien haga anotaciones que podran ser enviadas a la direccin electrnica de la pgina del

Departamento de Fisiologa.

MISIN

La facultad de Medicina como parte de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico es una

institucin pblica dedicada a formar profesionales lderes en las ciencias de la salud, altamente

calificados, capaces de generar investigacin y difundir el conocimiento. Sus programas estn

centrados en el estudiante, promueven el aprendizaje autorregulado y la actualizacin

permanente con nfasis en la conducta tica, el profesionalismo y el compromiso con la sociedad

mexicana.

VISIN

La Facultad de Medicina ejercer el liderazgo intelectual y tecnolgico en las ciencias de la salud

en el mbito nacional e internacional, mediante la educacin innovadora y la investigacin

creativa aplicadas al bienestar del ser humano.

Hagamos nfasis en los siguientes puntos indispensables para el estudio de la Fisiologa:

1) formar profesionales capaces de generar investigacin

2) Sus programas estn centrados en el estudiante,

A) promueven el aprendizaje autorregulado

B) y la actualizacin permanente

C) mediante la educacin innovadora y la investigacin creativa

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CONSIDERACIONES:

El conocimiento mdico crece aceleradamente, lo que se aprende ahora no es suficiente para

responder a los problemas del futuro. Debido a esto, se requiere adquirir la capacidad de poder

investigar y no en una forma personal, solitaria y aislada, sino formando un equipo de trabajo

como el que tienen ahora.

Qu quiere decir centrado en el estudiante? Acaso ya no es el profesor la fuente fundamental

de la enseanza sino el mismo estudiante (desde luego en contacto con las diferentes fuentes de

informacin que hay disponibles, desde los libros de texto hasta la red)? Cada estudiante en

forma individual o, por el contrario, formando parte de un equipo de trabajo? Equipo real o virtual

(no son excluyentes uno del otro)?

Qu tanto debemos hacer uso de la tecnologa para lograr este objetivo? Qu significa aprendizaje autorregulado? El trabajo en equipo qu tanto debe ser empresarial, logrando una empresa determinada como objetivo de un grupo organizado y no de una sola persona? Estos son elementos que debern discutir y los resultados de tales discusiones debern ser puestos en prctica desde ahora y durante toda su vida profesional.

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Prctica No. 1 MTODO EN CIENCIA Y CLNICA Del 26 al 30 de agosto de 2013 Contexto, justificacin y definicin: El uso del mtodo cientfico es fundamental para nuestra sociedad actual, por lo que dentro de la prctica mdica no cabe la opcin de desconocerlo. El mtodo cientfico est sustentado por dos pilares: que es posible probar si es verdadero o falso lo que se afirma, y que puede repetirse. Se acostumbra disear un experimento definiendo una variable independiente y midiendo otra variable que llamamos dependiente. Por ejemplo, si consideramos como variables independientes al peso corporal o la altura de unos sujetos experimentales, a estas personas podemos medirles su presin arterial, su nivel de glucosa en sangre, la frecuencia cardiaca, la mxima velocidad a la que pueden correr, y estas vendran a ser las variables dependientes, que dependen del peso corporal o de la altura. Los valores que se obtienen se podrn graficar como una funcin que depende del peso corporal o de la altura. De esta forma es posible hacer una grfica cartesiana en la que se coloca en el eje horizontal los valores escogidos de la variable independiente, y en el eje vertical los valores medidos de la variable dependiente. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente Prerrequisitos: Concepto de variable dependiente e independiente. Concepto de deduccin, induccin e inferencia. Diferencia entre informacin, dato y opinin. Planteamiento del problema: Aplicar el mtodo cientfico a la solucin de un problema mediante un caso clnico o una vieta. Desarrollo de la prctica: A) Definicin del problema B) Formulacin de una pregunta C) Enunciar una hiptesis D) Disear un experimento definiendo las variables independiente y dependiente para obtener informacin disponible en una grfica E) Contrastar la hiptesis con el resultado obtenido Sistematizacin y anlisis de resultados: Adquisicin de destreza en el manejo de lo que son las variables independientes y dependientes, cmo se grafican y se utilizan. Discusin y conclusiones: De acuerdo con los resultados de las maniobras realizadas indique cules conclusiones se obtienen de este trabajo, cmo se insertan en el campo general del Mtodo Cientfico y cmo se

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comparan con la actividad mdica cotidiana que utiliza el Mtodo Clnico. El pensamiento cientfico y, por lo tanto, sistemtico, es la base para el desarrollo de la estrategia hipottico-deductiva que se utiliza en la clnica. La delimitacin de un problema mdico, la formulacin de una pregunta clara y precisa, que pueda ser respondida por una hiptesis (diagnstico), y el ayudarse de todas las herramientas que tiene el clnico a la mano para aceptar o rechazar su hiptesis (su diagnstico), ser la conducta (el mtodo) que caracterizar a un mdico con mente cientfica. Referencias: 1. Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica: Enseanza basada en el paciente. Argente, Horacio A., Marcelo E. lvarez, 1 Edicin. Buenos Aires. Editorial Panamericana 2009. 2. Propedutica fundamental. Ortega Cardona M. Editorial Mndez. 15a Edicin. Mxico. 3. El pensamiento cientfico. Hugo Padilla. Editorial Trillas. 3a Edicin. Mxico. 1990. 4. El mtodo de las ciencias: nociones elementales. El de Gortari. Editorial Grijalbo Mxico 1979 12 Edicin. 5. La ciencia, su mtodo y su filosofa. Bunge, Mario. Editorial Nueva Imagen, Mxico, 1990. 6. Introduccin al estudio de la medicina experimental. Claude Bernard. UNAM 1987 Mxico. 7. Sackett DL, et al. Estrategias para el diagnstico clnico. http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/sacket.pdf http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/para%20remplazar/sacket.pdf

Glosario: Variable independiente, variable dependiente. Anexo: A continuacin se presenta un ejemplo de utilizacin del mtodo cientfico acorde a las necesidades de la prctica clnica. LAS CUATRO ESTRATEGIAS DEL DIAGNSTICO CLNICO L.D. Sackett ESTRATEGIA No. 1 Escriba sus diagnsticos para los pacientes de las lminas 1 a 3. Tuvo en mente un solo diagnstico cuando observ cada figura? Si le preguntramos por qu est usted seguro de que la lmina 2 corresponde a una psoriasis, podra hacer un diagnstico diferencial sobre la base de las caractersticas de distribucin, configuracin y descamacin de las dermatitis? O simplemente dira: "Porque as es la psoriasis" o "Qu otra cosa puede ser?" Si su respuesta fue la ltima, ha ejecutado la estrategia llamada reconocimiento del patrn. Por reconocimiento del patrn se entiende la comprensin inmediata de que la presentacin del paciente corresponde a una descripcin aprendida previamente (o patrn) de la enfermedad. Generalmente es visual, y si este libro incluyera figuras en movimiento adems de estticas, podramos haber agregado parkinsonismo, miastenia gravis, catatona y rabia. El reconocimiento del patrn tambin puede ser auditivo, como el del habla de un paciente con hendidura o parlisis de paladar. Ms an, se: ha sostenido que la voz del mixedema permite hacer el diagnstico por telfono. El reconocimiento del patrn por el olfato es menos frecuente

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(los humanos no somos muy sensibles a los olores, y la sociedad dictamina que no deberamos emitirlos), pero existen ejemplos como la acidosis diabtica y la insuficiencia heptica. El reconocimiento del patrn tambin se puede dar a travs del tacto, como con el ganglio del dorso de la mano, la consistencia ptrea del cncer de mama o de prstata o el lipoma subcutneo. Finalmente, antes de la existencia de los laboratorios qumicos modernos, el reconocimiento del patrn por el gusto diagnosticaba la glucosuria diabtica y se haca cargo escrupulosamente del examen de orina. El reconocimiento del patrn es reflejo, no reflexivo. Lo hacemos, pero generalmente no podemos explicar a otros por qu o cmo lo hacemos. Debido a esta caracterstica "no-verbal", en general se "aprende" con los pacientes, no se "ensea" en las aulas y su utilizacin aumenta lgicamente con la experiencia clnica. ESTRATEGIA No. 2 La figura 1-3 es un ejemplo de lo que llamamos estrategia de diagnstico de ramas mltiples o arborizacin. La estrategia de la ramificacin es en extremo lgica, por lo que sera conveniente que el "algoritmo" est definido en forma completa antes que se presente el paciente. Por consiguiente, el mtodo de ramas mltiples debe incluir todas las causas relevantes o conductas respecto del problema presentado, vinculndolas a lo largo de vas que compiten con el proceso diagnstico idealizado de un mdico experto. Unos pocos signos y sntomas distinguen entre enfermedades con riesgo de muerte y trastornos nutricionales inofensivos, alergias e infecciones (a partir de virus, bacterias, hongos, artrpodos y helmintos). Lo ms importante es que el algoritmo distingue los pacientes que requieren un traslado urgente o a la brevedad, de aquellos que pueden asistirse localmente. Este ltimo ejemplo destaca la eficiencia de la propuesta de ramas mltiples. Si usted fuera un estudiante de la escuela superior enfrentado a doscientos exantemas, sin laboratorio y el dermatlogo ms cercano a cuatro das de viaje, rechazara un algoritmo como ste? ESTRATEGIA No. 3 "Vaya y realice la historia clnica y el examen fsico completos". Todos habrn recibido una orden como sta. Y, casi con seguridad, la mayora de ustedes esper la oportunidad de impartirle la misma orden a otra persona. Uno de nosotros cumpli este requerimiento como un estudiante de medicina novato y brillante y el resultado fue una elaboracin de 35 pginas que provoc dos pronunciamientos contrastantes de su jefe de residentes. El primero lo felicitaba: "Es la mejor historia clnica realizada en el servicio". El segundo se lamentaba: "Quin soportara la tortura de leerla hasta el final?" Cuando el autor protest argumentando que le haba solicitado una historia clnica y exmenes fsicos completos, el jefe de residentes le contest: "S, pero no tan completa". Ancdotas aparte, las historias y exmenes clnicos completos pueden ser abrumadoramente completos, como lo confirman las guas de diagnstico promulgadas por las distintas escuelas de medicina o las publicadas en los textos. Es probable que la mayora de los estudiantes de medicina piensen que la estrategia exhaustiva es el "camino correcto" para el diagnstico. Desafortunadamente, tambin lo consideran as algunos de sus maestros y varios autores de libros sobre diagnstico clnico. Tambin es trgicamente cierto que muchos laboratorios clnicos se comportan como si el mtodo exhaustivo fuera el "camino correcto", y nos abruman con resultados de exmenes de laboratorio no requeridos cuando slo solicitamos una o unas pocas pruebas. Pero no es as. La estrategia exhaustiva es el mtodo de los novatos, y se abandona con la experiencia. Habra que desterrar la historia y el examen fsico completos del curriculum mdico? Por

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razones que se aclararn a la brevedad, sostenemos la posicin paradjica de que todos los estudiantes de medicina debieran aprender cmo hacer una historia y examen fsico completos y, una vez que conocen a fondo sus componentes, debieran aprender a no hacer nunca una exhaustiva. ESTRATEGIA No. 4 Imagine que mientras est leyendo este texto lo interrumpe una llamada telefnica. Est en lnea con su sala de emergencias y, dependiendo de su especialidad, la enfermera le dice: l. "Tenemos aqu un hombre de 56 aos de edad con dolor torcico y disnea". Anote en este recuadro en qu piensa, despus contine con los dems recuadros:

2. "Tenemos una mujer de 23 aos de edad, primpara, que cursa un embarazo de 8 semanas, cubierta de manchas y con intenso dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho". Anote en este recuadro en qu piensa:

3. "Tenemos una nia de 2 aos de edad con fiebre de 40 grados centgrados y un odo rojo, que acaba de tener un ataque de gran mal". Anote en este recuadro en qu piensa:

4. "Tenemos un nio de 12 aos de edad, con dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho, dolor a la descompresin, y un recuento de leucocitos de doce mil". Anote en este recuadro en qu piensa:

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5. "Acabamos de suturar las muecas cortadas de un estudiante universitario de 19 aos". Anote en este recuadro en qu piensa:

Hemos ledo el mensaje referido al hombre de 56 aos de edad con dolor torcico y disnea a grupos que totalizan varios centenares de estudiantes y mdicos, y sus reacciones son bastante uniformes. Apenas escuchan esta informacin fragmentaria, los estudiantes y mdicos responden con una (con frecuencia ambas) de dos posibilidades. Primero, pueden expresar diagnsticos. Por ejemplo, comienzan con "infarto de miocardio" y "embolia de pulmn", y luego de una pausa continan con "neumotrax" y una mezcla de otras catstrofes intra-torcicas. De manera alternativa, pueden proponer opciones de manejo: "trasladarlo a una unidad coronaria", "colocarle un monitor", "admitirlo en la guardia". etc. sta es la estrategia hipottico-deductiva, la nica utilizada por casi todos los mdicos durante casi todo el tiempo. Es la formulacin, a partir de los primeros datos, acerca del paciente, de una "lista breve" de diagnsticos o acciones potenciales, seguida de la realizacin de aquellas conductas clnicas (historia y examen fsico) y para-clnicas (p.ej. laboratorio, rayos X) que reducirn mejor la longitud de la lista. De dnde surgen estas hiptesis? Muchas, si no la mayora, se originan en nuestra interpretacin de los diagnsticos como "ideas que dan una explicacin" que unen nuestra comprensin de la biologa humana a la enfermedad de los pacientes. Tambin, y especialmente con la experiencia, muchas hiptesis surgen de una clase de reconocimiento del patrn que genera posibilidades mltiples, en vez de una nica con muy alta probabilidad. Sin embargo, una vez que los mdicos generan sus hiptesis de trabajo, su estrategia hipottico-deductiva para el diagnstico se separa de su fuente experimental. Mientras la ciencia experimental avanza, con frecuencia, mediante la bsqueda de informacin (a travs del "experimento crucial") que refutar una hiptesis, las observaciones de los clnicos han documentado que la mayora de los sntomas y signos que investigan son seleccionados ms porque sustentan, que porque rechazan una hiptesis de trabajo. Este enfoque sobre una evidencia confirmatoria dbil (en lugar de una de refutacin o de "exclusin") puede conducir a un diagnstico ineficiente o errneo. Sobre la base de estos y de otros estudios similares, concluimos que el modelo hipottico-deductivo es la descripcin actual ms apropiada del proceso diagnstico cuando ste es ejecutado, tanto por mdicos experimentados como por los que se inician. Cmo podemos nosotros mismos mejorar nuestro trabajo y cmo podemos ayudar a otros a hacerlo?

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Resumiendo, las propuestas diagnsticas corresponden a un tipo o a una combinacin de cuatro tipos: el reconocimiento del patrn del clnico con experiencia, el mtodo de ramas mltiples cuando se delega el diagnstico, el mtodo exhaustivo de los novatos y la estrategia ms ampliamente utilizada del mtodo hipottico-deductivo. Todos ellas brindan la oportunidad de evitar el desorden. Qu queremos transmitir cuando decimos que todos los estudiantes de medicina deberan aprender cmo hacer una historia clnica y un examen fsico completos, pero tambin a no hacerlos nunca? Queremos explicar que la historia y el examen fsico completos son la suma de una serie de subrutinas que abarcan todo, y cada una de ellas (si se la realiza e interpreta correctamente) puede aportar una prueba clave para una o ms hiptesis de trabajo. Necesitamos conocer todas estas subrutinas y conservarlas en la punta de los dedos, para poder recurrir de manera selectiva y eficiente a cada una de ellas cuando y donde las necesitemos.

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Prctica No. 2: SOLUCIONES FISIOLGICAS Del 2 al 6 de septiembre de 2013 Contexto, justificacin y definicin: El agua es el componente mayoritario del peso corporal total (PCT). En el varn adulto promedio, 18% del PCT corresponde a protenas, 7% a minerales, 15% a grasa y el restante 60% corresponde al agua. Dicho porcentaje de agua corporal se puede dividir en agua intracelular (40% de PCT) y agua extracelular, subdividida a su vez en agua plasmtica (5% del PCT) y agua intersticial (15%). Por ello, en el cuerpo humano como en cualquier sistema biolgico, el agua es el disolvente universal. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente A) Objetivo general: Con esta prctica el alumno obtendr las habilidades y destrezas necesarias para saber que 300 mOsm/l es un valor que, con fines didcticos, podemos correlacionar con la composicin de los lquidos corporales. B) Objetivos Particulares: - Que el alumno haga los clculos para comprobar que una solucin de cloruro de sodio al 0.9% y una solucin de dextrosa al 5% tienen un valor cercano a 300 mOsm/l. Es decir, se consideran soluciones fisiolgicas de uso parenteral comn en la prctica Mdica debido a que tienen una osmolaridad cercan a la del plasma. - El alumno ser capaz de desarrollar un mtodo para realizar los clculos necesarios para preparar las diversas soluciones fisiolgicas utilizadas en medicina. Puede pesar y medir volmenes o mediante soluciones concentradas hacer diluciones graduales, aadiendo el volumen necesario de disolvente. Prerrequisitos: 1. Concepto de difusin simple y facilitada, transporte activo, filtracin, dilisis, smosis. 2. Manejo de los conceptos de hipotnico, hipertnico, normo tnico y osmolaridad. 3. Manejo de unidades qumicas de concentracin: equivalencia, molaridad, molalidad, osmolaridad y porcentualidad. 4. Identificar modificaciones y alteraciones del balance de agua y solutos en el hombre. 5. Identificar soluciones empleadas para regular el balance de agua y sales en el humano. Planteamiento del problema: Se aplica a un paciente por va intramuscular, mediante una inyeccin, 1 ml de agua destilada. A otro paciente se le aplica en la misma forma y en la misma cantidad una solucin de cloruro de sodio al 0.9%. El resultado es que el primer paciente refiere dolor intenso y al examen se observa edema en el lugar de la inyeccin. En marcado contraste, el otro paciente no refiere dolor ni se observa inflamacin en la regin anatmica en donde se aplic la inyeccin.

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Desarrollo de la prctica: PRIMERA PARTE: MATERIAL: Calculadora. METODO DE CALCULO: Conociendo cuntos gramos por litro de cloruro de sodio corresponden a una solucin uno molar, podemos saber qu molaridad corresponde a 0.9%. Por definicin una solucin porcentual se refiere a nmero de gramos del soluto diluidos en 100 mililitros de solucin, y una solucin molar es el peso molecular del compuesto qumico expresado en gramos y diluido en un litro de agua como volumen total, es decir aforado a un litro de agua. Cmo se realiza la conversin de una solucin molar a una osmolar? Para la dextrosa se multiplica por uno porque esta molcula no se disocia al diluirse en el agua, para el cloruro de sodio se multiplica por dos porque esta sal se disocia en dos molculas: una molcula de cloruro (con carga negativa) y otra de sodio (con carga positiva), y para el cloruro de calcio por tres porque se disocia en tres componentes (dos cloruros y un calcio). SEGUNDA PARTE: MATERIALES: Tubos Falcon de 50 ml Vasos de precipitados de 250 ml Probetas de 50 ml Pipetas serolgicas de 10 y 5 ml. Gradillas Esptula Papel para pesar Balanza Solucin de glucosa al 5% Solucin de NaCl al 5% Solucin de KCl al 7% Glucosa en polvo (20 g) Sales de NaCl (15 g) Sales de KCl (5 g) Sales de CaCl2 (5 g) Sales de NaHCO3 (10 g) Solucin de HCl 0.1 N (50 ml) Solucin de NaOH 0.1 N (50 ml) Agua destilada (2 l) Potencimetro para medir el pH, con soluciones amortiguadoras MTODO: 1. A partir de los solutos correspondientes el estudiante pesar la masa de soluto necesaria para preparar alguna de las siguientes soluciones: a) Solucin glucosada al 0.5 M (100ml) b) Solucin salina (NaCl) 0.2 M (100ml) c) Solucin salina (KCl) 0.2 M (100ml) d) Solucin salina (CaCl2) 0.2 M (100ml) e) Solucin salina (NaHCO3) 0.1 M (100ml) 2. De la solucin que decidi preparar calcular la normalidad, el valor porcentual y la presin osmtica terica. La T en K (Kelvin); valor de la R = 0.082 l atm/K mol. 3. Usando una solucin concentrada como solucin madre preparar las diluciones necesarias para obtener soluciones fisiolgicas o diluidas. 4. Medir el pH de cada solucin y lo ajustar con las soluciones de cido clorhdrico o sosa para adecuarlo al pH humano normal del plasma. 5. Determinar la osmolaridad de dichas disoluciones. Sistematizacin y anlisis de resultados: En su cuaderno de trabajo ordenar los datos necesarios para realizar los clculos. Explicar cules y cuntas diluciones fueron necesarias para obtener soluciones fisiolgicas. Explicar las mezclas necesarias para obtener una solucin de tipo Ringer para humano. Discutir las razones por las que fue necesario ajustar el pH y por qu se utilizaron las soluciones correspondientes.

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Conclusiones: Deber discutir por qu se pueden usar diferentes tipos de soluciones parenterales para restituir volmenes o concentraciones de sales en casos de deshidratacin, vmito o quemaduras. Mtodos de evaluacin: Competencias: CUATRO COMPETENCIAS DE EGRESO. PRIMERA FASE. PERFIL INTERMEDIO I. Al terminar la prctica el profesor de laboratorio deber evaluar a cada estudiante de acuerdo con su trabajo individual y por equipo. La siguiente es una LISTA DE COTEJO elaborada a partir del Perfil Intermedio I. Incluye las contribuciones que realiza Fisiologa para el logro de cada una de las cuatro competencias, las habilidades y destrezas requeridas para cada competencia y las indicaciones para su evaluacin formativa. Lista de cotejo tipo sugerida para evaluar la prctica sobre soluciones:


Qu evaluar SI NO


Anlisis e identificacin de la informacin relevante para el problema Formulacin de problemas e hiptesis Planteamiento del diseo experimental

- Identifica y obtiene la informacin correcta relacionada con las concentraciones plasmticas de agua y solutos del LEC y el LIC - Plantea al menos una pregunta relacionada con el tipo de solucin a usar. - Plantea qu tipo de solucin parenteral se debe usar. - Explicar las razones para ello.

2. Aprendizaje autorregulado y permanente (competencia 1)

Uso de textos cientficos y otras fuentes de informacin especializada Forma hbitos de estudio Trabajo colaborativo

- Actualiza su informacin con respecto como se expresan las concentraciones de una solucin fisiolgica - Formula preguntas relacionadas con el tema - Trabaja en equipo

3. Comunicacin Efectiva (competencia 2)

Expresin verbal y escrita clara Argumentacin de puntos de vista Escuchar con atencin

- Tiene un cuaderno de trabajo claro y organizado - Discute en grupo - Escucha a profesores y compaeros

4. Conocimiento y aplicacin de las Ciencias Biomdicas (competencia 3)

Sintetizar informacin proveniente de diferentes fuentes Transferir informacin de ciencias bsicas a la

- Fundamenta las hiptesis y el diseo experimental - Aplica la informacin a la preparacin de soluciones

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fisiologa, en particular relacionada con los problemas planteados Integrar la informacin en la fisiologa humana

fisiolgicas - Usa el instrumental de laboratorio con propiedad

El puntaje mximo para todas las competencias por cada prctica ser de 6 y se complementar con el juicio del profesor, 4 puntos, para un mximo de 10 puntos por prctica. Referencias: Benson, S.W.Clculos Qumicos. Una introduccin al uso de las matemticas en la qumica. Limusa Wiley, 2012. Balcells, A., La Clnica y el Laboratorio. 18a. Ed., Masson, S.A. Barcelona; 1999 West., E.S., Todd, W.R., Mason, H.S., Van Bruggen, J.T., Bioqumica Mdica. 4a ed., Editorial Interamericana, Mxico, D.F., 1969; p 6-7. Burtis, C.A., Ashwood, E.R. Tietz, Textbook of Clinical Chemistry. 2nd Ed., W.B. Saunders. 1994; p 34-35. Rutherford, M J. lnorganic Chemistry. Springhouse Corporation, Springhouse, PA (USA) 1993; p 42-46. Glosario y apndice: SOLUCION PORCENTUAL, MOLARIDAD, OSMOLARIDAD, NORMALIDAD, pH Anexo:

A continuacin se describe cmo hacer los clculos para demostrar que una solucin de cloruro

de sodio al 0.9 % corresponde a una solucin de 300 mOsm/l. Cuntas partculas tiene un mol?

El nmero de Avogadro de partculas. En qumica y en fsica, la constante de Avogadro es el

nmero de entidades elementales, normalmente tomos o molculas, en un mol de una sustancia

cualquiera. Un mol se define como el peso molecular expresado en gramos, en un litro de

solucin. As que si tenemos una solucin de cloruro de sodio, para tener un mol que corresponde

al nmero de Avogadro de partculas de este compuesto, hay que conocer el peso molecular y

luego ese valor expresarlo en gramos.

El PM del Cl es 35.5 y el del Na es 23, as que el PM del NaCl es 58.5 g/Mol.

Si pesamos 58.5 gramos de NaCl tendremos uno molar de este compuesto (y por lo tanto

tendremos el nmero de Avogadro de partculas). La solucin que habamos tenido previamente

era NaCl al 0.9 %, esto quiere decir 0.9 gramos de NaCl en 100 ml de agua. Esto es igual a decir

que tenemos 9 gramos en un litro. Ahora podemos decir: si 58.5 g/l es 1M, cunto es 9 g/l?

( )( )

x = 0.153 M

Para pasar de molar a osmolar se multiplica por 2, porque al diluirse en agua el NaCl se convierte

en dos partculas una de sodio y otra de cloruro, que ejerce cada una de ellas una presin

osmtica independiente.

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0.153 Molar (x 2) = 0.307 Osmolar.

Podemos convertir moles a mili-osmoles. As que 0.307 Osmoles es equivalente a 307 mili

Osmoles. Que es un valor muy cercano a 300 mili Osmoles, que corresponde a la osmolaridad

plasmtica.

Como el Peso Molecular de la dextrosa es 180 g, si pesamos 180 gramos de dextrosa tendremos

uno molar de este compuesto y por lo tanto tendremos el nmero de Avogadro de partculas. La

solucin fisiolgica de glucosa era al 5%, por lo tanto 5 gramos en cien lili-litros de agua. Esto es

igual a decir que tenemos 50 gramos en un litro. Ahora podemos decir: si 180 g/l es 1M, cunto

es 50 g/l?

( )( )

x = 0.277 M

Para pasar de molar a osmolar se multiplica por 1, porque al diluirse en agua la dextrosa no se

divide, por lo que permanece como una sola partcula.

0.277 Molar (x 1) = 0.277 Osmolar.

Podemos convertir moles a mili-osmoles. As que 0.277 Osmoles es equivalente a 277 mili

Osmoles. Que es un valor muy cercano a 300 mili Osmoles, que corresponde a la osmolaridad

plasmtica.

Al igual que preguntamos por la presin de las llantas de nuestro automvil, tambin

preguntmonos ahora por la presin que hay dentro de nuestras clulas. En ambos casos, en las

llantas y en las clulas, la presin se debe al choque de partculas contra s mismas y contra las

paredes. En el caso de las llantas son las molculas del aire, en el caso de las clulas son las

molculas intracelulares que se encuentran diluidas en el agua. Estas molculas no tienen que ser

pegajosas, para que puedan rebotar libremente. Por eso, para calcular la presin se puede utilizar

la ecuacin de los gases ideales, que no interaccionan al chocar: PV = NRT. Despejando la

presin P, tenemos: P = (n/V)RT.

n = 0.3 Molar, V = 1 litro, R = 0.082 atm Mol / litro K, T = 37 C + 273 = 310 K

( )( )( )

Atmsferas

Cuando estamos parados a la altura del nivel del mar, el aire establece sobre nuestras clulas

una atmsfera de presin. Si nos sumergimos en el agua y descendemos 10 metros, entonces

tendremos 2 atmsferas de presin. A los 60 metros de profundidad tendremos la misma presin

dentro y fuera de las clulas, pero si descendemos ms entonces la presin externa puede

colapsarnos. El buceo profundo recreativo ha fijado sus lmites hasta 40 metros (130 ft) de

profundidad bajo el agua.

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APLICACIN FISIOLOGICA DEL FENMENO DE LA SMOSIS (Ecuacin de Starling)

La presin hidrosttica es la fuerza que saca al agua, mientras que la presin osmtica

(llamada onctica o coloido-osmtica) mete al agua. La presin hidrosttica va disminuyendo en el

trayecto de la parte arterial a la venosa (va de 40 a 15 mm Hg), mientras que la presin osmtica

es constante (25 mm Hg). Sin la smosis no regresara el agua al capilar. Aqu podemos ver la

importancia mdica de conocer el fenmeno de la smosis. Cuando disminuyen las protenas

plasmticas por falla heptica hay ascitis.

En el edema cerebral se genera hipertensin intra-craneana porque es una cavidad cerrada, y

se utiliza el manitol para hacer que el agua regrese al sistema vascular. El manitol tambin se usa

en medicina como diurtico osmtico en situaciones agudas, como el sndrome nefrtico. El

Edema Cerebral de Altitud es una alteracin o disfuncin muy grave con riesgo para la vida, que

puede presentarse en sujetos expuestos a hipoxia de altitud. La causa de esta manifestacin

clnica es la presencia de edema en el tejido cerebral. Su evolucin es letal a menos que se

descienda a costas ms bajas inmediatamente. Se considera una forma o evolucin maligna del

Mal de Montaa.

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Prcticas No. 3 y 4 La semana del 9 al 13 de septiembre y la semana del 17 al 20 de septiembre de 2013

EXCITABILIDAD: POTENCIAL DE MEMBRANA EN REPOSO Y POTENCIAL DE

ACCIN (Propiedades elctricas del Axn).

Contexto, justificacin y definicin: Es fundamental para el ejercicio profesional del Mdico General y del Especialista entender la Fisiologa de las Clulas Excitables, conociendo los mecanismos involucrados en el mantenimiento de la homeostasis y la respuesta ante diversos estmulos, ya que el conocimiento de estos procesos bsicos le permitir comprender cuando ellos se desvan hacia la enfermedad ( por alteraciones genticas, farmacolgicas, mecnicas, etc.) y podr establecer diagnsticos, entender y proporcionar los tratamientos ms adecuados. De forma especfica el conocimiento adquirido le permitir establecer la importancia tanto del potencial de membrana en reposo como del potencial de accin dentro del campo especfico de la Fisiologa y as mismo lo prepara para la comprensin de futuros conocimientos como el registro de potencial de accin extracelular y de ah la de diversos registros que tendrn relevancia en su formacin y actividad clnica como el electrocardiograma, el electroencefalograma, el electromiograma, etc. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente Al trmino de la prctica el alumno definir y diferenciar: 1.- Los conceptos de potencial de membrana en reposo, potencial de equilibrio, potencial de difusin. 2.- Realizar el registro del potencial de membrana en reposo; describir las bases inicas del mismo y elaborar grficas que le permitirn establecer el comportamiento de ste al modificar diversas variables (concentraciones intra- y extracelulares de Na+, K+ y Cl-, la permeabilidad de la membrana para estos iones y la temperatura del medio). 3.-Explicar el concepto de respuesta local y de potencial de accin y sus caractersticas. 4.- Realizar el anlisis del registro de potencial de accin; describir las bases inicas y el papel de los canales inicos en su generacin, as como los cambios en el mismo al modificar diversas variables (intensidad y duracin del estmulo, valor del potencial de membrana, concentraciones extracelulares de Na+ o de K+, frmacos que actan sobre los canales inicos). 5.- Realizar el anlisis del registro de la propagacin del potencial de accin; identificar los factores que la determinan, la velocidad de la misma y sus cambios ante diversas variaciones (la presencia o no de mielina, dimetro de la fibra, etc.). 6.- Analizar el registro de corrientes inicas de Na+ y K+ y sus cambios ante diversas variaciones. Prerrequisitos: Conocimientos de Fsica Bsica: campo elctrico, ley de Ohm, ley de Coulomb, potencial elctrico, diferencia de potencial, batera, capacitor, capacitancia, conductancia. Conceptos de la prctica de soluciones, mecanismos de transporte.

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Permeabilidad. Doble equilibrio de Gibbs-Donnan, Ecuacin de Nernst y de Goldman-Hodking-Katz. Fisiologa de la clula excitable. Potencial de accin y sus fases. Potenciales subumbrales. Intensidad y duracin del estmulo. Planteamiento del problema: Con base en el objetivo de la prctica y de los conocimientos previos, el alumno ser capaz de generar problemas para su posterior resolucin mediante la utilizacin de simuladores. Desarrollo de la prctica: Una explicacin didctica sobre las bases inicas de las soluciones acuosas se puede obtener accediendo a los siguientes sitios: Larry Keeley. PhysioViva Educational Animations. http://www.physioviva.com/index.html Educational animations and videos for teaching physiology ... http://www.physioviva.com/movies/gibbs-donnan/index.html Se puede ingresar a un simulador interactivo a travs de la siguiente direccin electrnica: http://www.nernstgoldman.physiology.arizona.edu/ O tambin en: http://www.facmed.unam.mx/Libro-NeuroFisio/06-SistemaNervioso/Potenciales/Goldman/Goldman/EcGoldman/flash/launch.html Estos programas estn en ingls, en caso de que no los entienda el alumno deber pedir asesora a su profesor. Esta prctica se puede realizar tambin en simuladores hechos en Mxico que les facilitar el profesor para que lo instalen en sus computadoras personales, pero que requieren un ambiente XP. Para la prctica de potencial de membrana en reposo se utiliza el programa Potmem. Este simulador le permitir realizar las siguientes maniobras experimentales: cambio de concentraciones intra- y extracelulares de Na+, K+ y Cl-, modificar la permeabilidad de los iones mencionados y la temperatura del medio. INTRUCCIONES DE INGRESO AL PROGRAMA POTMEM: Las siguientes indicaciones le permitirn manejar y realizar las maniobras experimentales arriba descritas. 1.- Si selecciona Introduccin podr revisar conceptos bsicos como concentracin de iones, ecuacin de Nernst, ecuacin de Goldman, potencial de membrana en reposo. 2.- Si selecciona Simulacin podr simular la modificacin de las siguientes variables: Concentracin interna y externa de Na+, K+ y Cl- (Tabla A). Si selecciona la Tabla B puede tener acceso a: Variacin continua de concentraciones inicas, tecla G. Variacin de permeabilidades, tecla H. Variacin de temperatura, tecla T. Grficas del potencial de membrana/concentracin, tecla I.

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Salir del programa tecla Q. La seleccin de cada opcin se realiza con la tecla ESC. Los cambios de cada variable se realizan introduciendo el valor deseado y luego oprimiendo enter. Para la prctica de Potencial de accin se pueden usar dos programas (Nerve y Axovacs) para analizar las siguientes maniobras experimentales: 1.- Observar una introduccin grfica del diseo experimental (Nerve). 2.- Registro de los potenciales subumbrales. 3.- Registro del potencial de accin y su propagacin. 4.- Registro de las corrientes inicas de Na+ y K+. 5.- Caracterizacin de los canales Na+ y K+ mediante los siguientes abordajes metodolgicos: 5.1.- Selectividad del canal: modificando el potencial de equilibrio. 5.2.- Estudios farmacolgicos: aplicando bloqueadores de los canales inicos, por ejemplo: TTX, STX y TEA. INSTRUCCIONES DE INGRESO AL PROGRAMA. AXOVACS: Las siguientes indicaciones le permitirn al alumno manejar y explorar el programa AXOVACS. Aunque este programa es ya antiguo y solamente corre en XP, no ha dejado de utilizarse y actualmente es posible bajarlo de la red desde diferentes sitios. Tambin el profesor proveer de un programa para que sea instalado en la computadora personal del alumno, y de cmo enmarcarlo en un ambiente XP. Organizacin de AXOVACS El conjunto de rutinas que comprende AXOVACS est organizado en dos grupos principales: 1. Voltage clamp (fijacin de voltaje) y 2. Current clamp (fijacin de corriente). En el grupo Voltage clamp se pueden realizar maniobras para observar las corrientes inicas y sus conductancias, tanto a nivel poblacional como macroscpicas y a nivel unitario. En el grupo de Current clamp se pueden realizar maniobras para observar los potenciales subumbrales y de accin. Una de las teclas o llaves importantes en AXOVACS es . Esta tecla suprime el procedimiento que se est realizando, tal como editar o exhibir; tambin permite regresar al men principal; por ejemplo, si presiona el nmero 5, entrar al men de Action potential (Potencial de accin). Observe que existe un submen, el cual se encuentra localizado abajo y a la derecha de la pantalla. Note que los comandos se encuentran entre los signos , es decir, si usted presiona , entonces entrar a edicin de parmetros tales como el potencial de membrana, intensidad y duracin del pulso de estimulacin, etc. Si presiona, entonces se activar el simulador para el registro del PA. Si desea salir de este men, presione y aparecer una leyenda (en ingls) que le pregunta si desea regresar al men principal. En el men principal nuevamente podr seleccionar otra rutina de trabajo, por ejemplo: sustitucin inica, presionando el nmero y luego ; en seguida ingresar al submen correspondiente y observar que las opciones son similares al men anterior. Organizacin de NERVE Se puede ingresar a este simulador a travs de la siguiente direccin electrnica: http://nerve.bsd.uchicago.edu/ En este programa, las flechas (superior e inferior), le permitirn un procedimiento, por ejemplo, para abordar una rutina de trabajo. La tecla completa el proceso de entrada. Una vez que ha ingresado en la rutina de trabajo, por ejemplo: Action potential propagated (Potencial de accin propagado), nuevamente las flechas lo sitan en la opcin que desee modificar, como

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Modify stimulus (modificacin del estmulo) y al presionar la tecla se completar la opcin indicada. Estas prcticas pueden realizarse en varias sesiones de laboratorio (e incluso fuera del mismo, con una computadora con acceso a la red) y el alumno podr plantearse problemas de conocimiento de acuerdo a las posibilidades que facilitan los programas ya que estos tienen la capacidad de integrar recursos didcticos eficientes y efectivos para generar experiencias de aprendizaje significativo, adaptando el enfoque educativo por competencias y considerar instrucciones, lineamientos, fortalezas y limitantes. Estos programas permiten resaltar aspectos relevantes del tema a tratar permitiendo el intercambio de informacin entre alumno y profesor, propiciando la adquisicin de habilidades crticas y reflexivas en los alumnos. Sistematizacin y anlisis de resultados: Con los datos obtenidos por los estudiantes se obtendr la generacin de registros del potencial de Accin y se construirn tablas y/o grficas que relacionen los diferentes eventos. Discusin y conclusiones La discusin y conclusiones se generarn a partir de los resultados que se obtengan por equipos de trabajo para posteriormente presentarse en discusin grupal. Mtodos de evaluacin: La evaluacin se llevar a cabo a travs de Criterios e Indicadores de Desempeo.

Conoce y maneja los fundamentos del potencial de membrana y del potencial de accin.

Formula hiptesis sobre los conocimientos previos y

Prueba sus hiptesis en el Laboratorio de Fisiologa.

Describe el comportamiento del potencial de membrana asociado con modificaciones en las concentraciones internas y externas de iones, permeabilidad y temperatura.

Explica las causas de los cambios en el potencial de membrana.

Describe las etapas del potencial de accin.

Explica los cambios de permeabilidad inica involucrados en cada una de ellas.

Explica las causas por las que vara el potencial de accin al modificar las concentraciones inicas extra e intracelulares de Na+ y K+.

Explica cmo se generan los periodos periodo refractario absoluto y relativo. Competencias: CUATRO COMPETENCIAS DE EGRESO. PRIMERA FASE. PERFIL INTERMEDIO I. Al terminar la prctica el profesor de laboratorio deber evaluar a cada estudiante de acuerdo con su trabajo individual y por equipo. La siguiente es una LISTA DE COTEJO elaborada a partir del Perfil Intermedio I. Incluye las contribuciones que realiza Fisiologa para el logro de cada una de las cuatro competencias, las habilidades y destrezas requeridas para cada competencia y las indicaciones para su evaluacin formativa.

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LISTA DE COTEJO:


Qu evaluar SI NO


Anlisis e identificacin de la informacin relevante para el problema

Identifica y obtiene la informacin relacionada con el Equilibrio de Gibbs-Donnan y la ecuacin de Nernst

Formulacin de problemas e hiptesis

Plantea una pregunta relacionada con las alteraciones en la [K+]e

Planteamiento del diseo experimental

Plantea un Diseo Experimental para determinar la influencia de uno o varios iones en el potencial de membrana en reposo.


Uso de textos cientficos y otras fuentes de informacin Especializada

Actualiza su informacin respecto a las ecuaciones de Nernst y Goldman

Forma hbitos de estudio

Formula preguntas relacionadas con el papel de otros iones en el potencial de membrana

Trabajo colaborativo Trabaja en equipo

3. Comunicacin efectiva (competencia 2)

Expresin verbal y escrita clara Tiene un cuaderno de trabajo claro y organizado

Argumenta sus puntos de vista Discute en grupo

Escuchar con atencin Escucha a profesores y compaeros


Sintetizar informacin proveniente de diferentes fuentes

Fundamenta las hiptesis

Transferir informacin de ciencias bsicas a la fisiologa, en particular relacionada con los problemas planteados

Aplica la informacin a los problemas

Integrar la informacin en la fisiologa humana

Extrapola la informacin al humano

El puntaje mximo para todas las competencias por cada prctica ser de 6 y se complementar con el juicio del profesor, 4 puntos, para un mximo de 10 puntos por prctica.

Referencias:

Larry Keeley. PhysioViva Educational Animations. http://www.physioviva.com/index.html

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Educational animations and videos for teaching physiology ... http://www.physioviva.com/movies/gibbs-donnan/index.html The NERNST/GOLDMAN equation simulator (the last update was Mon 10 Sept 2007): http://www.nernstgoldman.physiology.arizona.edu/ Pgina del Departamento de Fisiologa de la Facultad de Medicina de la UNAM: http://www.facmed.unam.mx/Libro-NeuroFisio/06-SistemaNervioso/Potenciales/Goldman/Goldman/EcGoldman/flash/launch.html Simulations of ion channels and excitable membranes http://nerve.bsd.uchicago.edu/

Aldley JD. Electrical properties of the nerve axn. In: The physiology of excitable cell. 4a.

ed. Cambridge: University Press; 1998.

Schuster VL. Propiedades y funciones de las membranas celulares. En: Bases fisiolgicas

de la prctica mdica. 12. ed. Editor West, J.B. Mxico: Editorial Mdica Panamericana;

1993.

Hille B. Ionic channels of excitable membranes. 2a. ed. USA: Sinauer; 1992.

Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM. Cell and molecular biology of the neuron. In:

Principles of neural science, 3a. ed. USA: Elsevier; 1991.

Hodgkin AL. The subthreshold potentials in a crustacean nerve fibre. Proc R Soc Lond

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Hodgkin AL. Ionic movements and electrical activity in gigant nerve fibres. Proc R soc

Lond 1958; B 148: 1-37.

Hodgkin AL. Huxley AF. A cuantitative description of membrane current and its application

of conduction and excitation in nerve. J Physiol 1952d; 117: 500-544.

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Prctica No. 5 REFLEJOS EN EL HUMANO Del 23 al 27 de septiembre de 2013 Contexto, justificacin y definicin: La evaluacin clnica de los reflejos es una prctica esencial de la exploracin fsica neurolgica de un paciente y es materia ordinaria del ejercicio de la medicina general. El conocimiento de la fisiologa de un arco reflejo y las caractersticas de los mismos pueden brindar informacin de suma importancia para el diagnstico mdico, incluso en el contexto de la medicina de urgencias. Por ende, es crucial que el estudiante aplique el conocimiento terico para la correcta obtencin y anlisis de la informacin que proporciona la exploracin de reflejos. El anlisis de los reflejos en el hombre ofrece la oportunidad de observar fenmenos en el individuo ntegro y normal e inicia al estudiante en los primeros aspectos de la exploracin neurolgica. Revisaremos la organizacin y elementos de un arco reflejo, los procedimientos para la exploracin y examen de los reflejos tendinosos, el tiempo de reaccin de un reflejo, la facilitacin de los reflejos, la respuesta de diferentes reflejos en el individuo ntegro o normal, la discriminacin y el tiempo de reaccin. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente Objetivo general Conocer la utilidad de la exploracin de reflejos en la prctica mdica cotidiana. Objetivos especficos - Conocer el mtodo correcto para la exploracin de los reflejos de mayor relevancia clnica. - Desarrollar la habilidad para graficar, clasificar y analizar la informacin obtenida de la exploracin de reflejos. - Utilizar la clasificacin de los reflejos y las escalas de evaluacin clnica. - Identificar los procesos que conforman los reflejos de mayor relevancia clnica. - Determinar los escenarios en los cuales frecuentemente pueden alterarse las respuestas reflejas. - Hacer un esquema del reflejo rotuliano o patelar. - Hacer un esquema de los reflejos estudiados. - Estudiar el tiempo de reaccin y explicar sus mecanismos. - Estudiar el efecto de la discriminacin en el tiempo de reaccin y explicar sus mecanismos. Requisitos previos: Conocer las definiciones de: Potencial de membrana. Potencial de accin. Caractersticas del msculo estriado. Acoplamiento excitacin-contraccin. Unidad motora. Arco reflejo. Receptor. Va aferente. Centro integrador. Va eferente. rgano efector. Huso neuromuscular. Organizacin anatmico-funcional de la mdula espinal y la corteza cerebral. Reflejos osteotendinosos. Reflejos oculares. Reflejos de tallo cerebral. Reflejos cutneos. Normorreflexia. Hiperreflexia. Hiporreflexia. Arreflexia.

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Planteamiento del Problema: Considerando que la unidad funcional del sistema nervioso es el arco reflejo y el resultado de su activacin el acto reflejo, se analizarn los reflejos ms importantes en el hombre y se postular una situacin de tipo clnico que permita la exploracin de ellos. Desarrollo de la prctica: Sujetos de estudio: Estudiantes de segundo ao de la carrera de mdico cirujano. Materiales. Martillo de reflejos. Lmpara de mano. Abatelenguas. Hisopo de algodn estril. Tarjeta de 11X7 cm. Un paquete de baraja americana. Mesa de exploracin. En los siguientes experimentos son necesarias dos personas, un sujeto o paciente y un observador, los alumnos se agruparan en parejas, fungiendo alternadamente como sujeto y como observador. Mtodos: Reflejos osteotendinosos (profundos). Con el martillo de reflejos, aplique un gentil golpe sobre el tendn del msculo a explorar. Asegrese que el sujeto de estudio se encuentre relajado, de lo contrario, sugiera que ejecute una maniobra de reforzamiento (ej. maniobra de Jendrassik). Reflejos pupilares. Fotomotor. Antes de encender la lmpara, en condiciones adecuadas de iluminacin, registre la forma y el dimetro de ambas pupilas. Colocando su mano o una tarjeta de papel sobre el puente nasal del paciente, utilice la lmpara de mano para que la luz incida de forma lateral sobre la pupila del lado a explorar. Observe la respuesta ipsilateral. Consensual. Del mismo modo que el anterior, observando esta vez la pupila contralateral. Es importante que la luz no incida sobre la pupila contralateral. De acomodacin. Se pide la sujeto que fije la mirada en la distancia, a continuacin se le pide que enfoque un objeto colocado a 10 cm de los ojos y se registra el cambio observado en ambas pupilas. Reflejo corneal. Con un hisopo limpio de algodn, se pide al sujeto que mire hacia el frente, y con suavidad se acerca la punta del hisopo para tocar la parte lateral de la crnea y se registra la respuesta palpebral. Signo de Hoffman. Con el paciente sentado, se le pide que extienda los brazos al frente y relaje las manos y los dedos. El examinador toma el dedo medio de una mano con sus dedos pulgar e ndice y desliza rpidamente el pulgar de proximal a distal sobre la ua hasta que se libere el dedo del paciente. En condiciones normales, no hay respuesta a esta maniobra. Cuando es positivo, los dems dedos se flexionan al liberar el dedo medio. Signo de Babinski. Con una superficie roma, se realiza un movimiento suave y firme en forma de arco sobre la planta, desde la cara lateral del pie hacia arriba y en direccin medial. En el adulto sano, la respuesta normal es la flexin de los dedos, lo que se conoce como respuesta plantar flexora. Tiempo de reaccin de un reflejo. Pida al sujeto que descanse el antebrazo en el borde de una mesa, con la mano saliendo del borde. El pulgar y el ndice deben estar separados por 3 a 5 cm. El observador sostendr una tarjeta de 11X7 cm, con su borde inferior al nivel del margen superior del pulgar y el ndice, luego dejar caer la tarjeta entre los dedos del sujeto, que el tratar de atrapar entre ellos sin mover la mano. La atrapa? Por qu? Efecto de la discriminacin sobre el tiempo de reaccin. Pida al sujeto que reparta todas las cartas de una baraja americana. Mida el tiempo transcurrido. Repita la maniobra, pero ahora el sujeto debe separar las cartas rojas de las negras. Tome de nuevo el tiempo. Repita la maniobra, pida al sujeto que separe los cuatro palos de la baraja, en pilas, compare el tiempo transcurrido. Haga que el sujeto repita la separacin de las cartas en cuatro grupos, por cinco veces, tomando siempre el tiempo. Compare el tiempo transcurrido ahora con los anteriores.

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Tabla 1. Reflejos ms relevantes en la exploracin neurolgica

Reflejo Va aferente Centro integrador Va eferente

1. Reflejos oculares

1.1 Reflejo fotomotor

1.2 Reflejo consensual

1.3 Reflejo de acomodacin

1.4 Reflejo corneal

2. Reflejos vestibulooculoares

3. Reflejos profundos de cabeza

3.1 Reflejo naso palpebral

3.2 Reflejo glabelar

3.3 Reflejo maseterino (signo de Chvostek)

4. Reflejos osteotendinosos de miembros superiores

4.1 Reflejo bicipital

4.2 Reflejo tricipital

4.3 Reflejo braquiorradial (estilo radial, supinador)

4.4 Reflejo flexor de los dedos

4.5 Respuesta de Hoffman

5. Reflejos cutneos abdominales

6. Reflejos osteotendinosos de miembros inferiores

6.1 Reflejo patelar

6.2 Reflejo Aquiliano

6.3 Respuesta plantar flexora

6.4 Respuesta plantar extensora (Babinski)

Sistematizacin y anlisis de resultados El alumno deber ordenar los resultados obtenidos de la exploracin neurolgica utilizando medios grficos y escalas clnicas. Asimismo, elaborar una hiptesis respecto a la integridad de las vas neurolgicas exploradas y determinar si las respuestas son normales o existe alguna alteracin y el nivel al que se encuentra. Tabla 2. Escala clnica para evaluacin de reflejos

Puntos Interpretacin Descripcin

0 Arreflexia No existe respuesta

1 Hiporreflexia Respuesta atenuada

2 Normorreflexia Respuesta normal

3 Hiperreflexia Respuesta aumentada

4 Mioclonus Contracciones persistentes

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Discusin y conclusions: Los alumnos discutirn los mecanismos fisiolgicos de un arco reflejo y comprobarn la hiptesis de trabajo que se plante al inicio mediante la exploracin de reflejos. Cuntas neuronas son necesarias, para las respuestas reflejas en el ser humano? Por qu puede modificarse la respuesta refleja? En qu condiciones puede haber abolicin de los reflejos? La activacin refleja puede modificarse por influencias de formaciones nerviosas enceflicas? Cuntas neuronas comprende el reflejo patelar? A qu nivel se integra el reflejo patelar? Cul es el tiempo del reflejo patelar? Esquematice los trayectos de los reflejos estudiados, incluyendo los receptores involucrados, las neuronas aferentes, las eferentes y los efectores. Haga una tabla con el nombre del reflejo, el modo de producirlo, y el efecto. Evaluacin: Lista de cotejo para guiar al alumno respecto al mtodo clnico de exploracin neurolgica.

Habilidad S No

El alumno describe la va del reflejo a explorar

El alumno realiza correctamente la exploracin del reflejo

El alumno explora de forma metdica los reflejos (es decir, exploracin bilateral, de pies a cabeza)

El alumno identifica cul es la respuesta refleja

El alumno clasifica la respuesta refleja

El alumno propone una hiptesis respecto a la normalidad o no de la respuesta refleja

Glosario y apndice: INCLUIR EL ESQUEMA SUGERIDO EN BATES: GUIDE TO CLINICAL HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION PARA REGISTRAR LA EXPLORACIN DE REFLEJOS* Referencias: Para conocer los mtodos de exploracin de cada reflejo Bickley, LS. Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica. Ed. Lippincott, 11 Ed. 2013. Harrison video de exploracin neurolgica

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Prctica No. 6 AGUDEZA VISUAL Del 30 de septiembre al 4 de octubre de 2013 Contexto, justificacin y definicin: En este apartado, el alumno o el equipo de trabajo, investigar y definir el concepto de AGUDEZA VISUAL. En la consulta externa el mdico recibir a pacientes que, adems del motivo de la consulta, pueden presentar trastornos en la agudeza visual, por lo que es importante que investigue la frecuencia de estas alteraciones. Es muy posible, que su investigacin le dejar algunas dudas que usted(es) anotar(n) para efecto de esta prctica. De las preguntas que resulten har(n) un ejercicio de seleccin y elegir(n) una para referirla como planteamiento del problema. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente Objetivo general: Con esta prctica el alumno obtendr las habilidades y destrezas necesarias para integrar los mecanismos neurofisiolgicos que intervienen en la captacin, procesamiento e integracin de las seales que conducen a la visin y podr determinar y evaluar la agudeza visual. Prerrequisitos: El alumno deber revisar los siguientes contenidos temticos antes de presentarse a la prctica: 1. La visin como un sistema sensorial. 2. Mecanismos neurofisiolgicos para la formacin de la imagen visual. 3. Agudeza visual y su funcin. 4. Anormalidades visuales detectadas mediante esta prueba. 5. Mtodos ms utilizados para medir la agudeza visual. 6. Cartas utilizadas para medir la agudeza visual en analfabetas y nios. 7. Cartas de Snellen y su interpretacin. 8. Norma Oficial para la medicin de la agudeza visual. 9. Datos epidemiolgicos. Planteamiento del problema: Con base en el objetivo de la prctica y de los conocimientos previos, el alumno ser capaz de generar preguntas. Desarrollo de la prctica: Sujetos de estudio: Estudiantes de 2. ao de la carrera de Medicina. Materiales: Carta de Snellen. Cinta adherente.

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Cinta mtrica o flexmetro. Paleta u hoja de papel no transparente. Mtodo: Este examen se puede realizar en un sitio con buena iluminacin (consultorio mdico, saln de clase, etc.). No se necesita ninguna preparacin para efectuar la prueba, tampoco produce ninguna molestia o dao. Se le solicitar al examinado retirarse las gafas o los lentes de contacto (omitir esto ltimo si no traen estuche para guardar los lentes de contacto) y pararse o sentarse a una distancia 6 m (20 pies) de la carta optomtrica. 1.- Cuelgue la carta Snellen en el estante o en la pared. Esta debe ser colocada al nivel de los ojos del sujeto a evaluar. 2.- Coloque una marca con la cinta adherente en el suelo a 6 metros de distancia de la carta de Snellen. Debe asegurarse que la cinta no se desprenda fcilmente. 3.- Cubra suavemente un ojo con la palma de la mano o con un trozo de papel, mientras lee en voz alta la lnea ms pequea de las letras que pueda ver en la tabla. Se debe tener cuidado de obstruir la visin del ojo pero sin tocarlo. En el caso de personas analfabetas o en nios que desconocen el abecedario se suelen usar imgenes o nmeros. 4.- El observador deber indicar al sujeto de estudio, el momento en que comenzar a leer las letras que se localizan en cada fila de la carta de Snellen. Adems verificar que las respuestas sean correctas. 5.- Opcional: El observador indicar las letras que el sujeto de estudio deber leer en las diferentes lneas de letras. 6.- Anote los nmeros colocados a la derecha de la ltima lnea que el sujeto de estudio pudo leer con claridad. 7.- Repita el procedimiento con el ojo contrario. Nota: Una agudeza visual 20/20 corresponde a una visin ptima. S un sujeto puede leer las letras claramente en la lnea de 20/50 en la escala de Snellen, poseer una reduccin de la visin lejana, pues puede distinguir las letras a una distancia de 15.24 m (50 pies), as mientras mayor es el denominador mayor dificultad se tiene para la visin lejana y menor la agudeza visual. Sistematizacin y anlisis de resultados: Con los datos obtenidos de los estudiantes se construirn tablas y/o grficas en donde se seale la agudeza visual del grupo y el estado de salud que guarda la visin individual y grupal. Discusin y conclusiones: Se obtendrn a partir de los resultados que se obtengan y en discusin grupal. Mtodos de evaluacin: A travs de una lista de cotejo en donde se seale si se alcanzaron las habilidades y destrezas para efectuar el examen de la agudeza visual de jvenes estudiantes de la carrera de Medicina.

HABILIDAD S No

Sistematizacin y organizacin del procedimiento

Uso correcto de la carta de Snellen

Obtuvo los valores de agudeza visual

Explica las relaciones entre agudeza visual y formacin de las imgenes retinianas

Emite un diagnstico sobre la agudeza visual de la poblacin estudiada

Identifica las principales dismetropas

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Referencias: American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2010. Accessed January 17, 2011. Colenbrander A. Measuring vision and vision loss. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's Ophthalmology. 15th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:chap 51.09. Miller D, Schor P, Magnante P. Optics of the normal eye. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2008: chap 2.6. Pareja Ros A, Martnez Piero A, Abreu Reyes JA, Serrano Garca M. Estudio de la agudeza visual y ambliopa en los nios de 3 a 5 aos de el Hierro. Arch Soc Oftalmol 2000; 75: 397-402. Glosario y apndice: El alumno deber realizar su glosario de trminos.

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Prcticas No. 7 y 10 ELECTROMIOGRAFA Del 21 de octubre al 29 de noviembre de 2013 Contexto, justificacin y definicin: Un msculo est formado por haces paralelos de fibras musculares. La activacin de cada fibra muscular se hace a travs del axn de la motoneurona que la inerva. Segn la posicin y la funcin del msculo, el nmero de fibras musculares inervadas por un mismo axn puede variar entre uno o ms de mil. En general, los msculos pequeos que reaccionan rpidamente y cuyo control debe ser exacto tienen ms fibras nerviosas para menos fibras musculares y aquellos msculos grandes que no precisan de un control fino presentan motoneuronas que inervan varios centenares de fibras musculares. El conjunto formado por la motoneurona en la espina dorsal, su axn y las fibras musculares que sta inerva constituye la unidad funcional bsica del sistema muscular que se denomina unidad motora. El nmero de fibras musculares que contiene cada unidad motora recibe el nombre de tasa de inervacin y cuanto menor sea (es decir, muchas motoneuronas y pocas fibras musculares) ms flexibilidad motora tendr el msculo. Por lo tanto, la fuerza de la contraccin muscular se grada controlando el nmero de axones que se estimulan y la frecuencia de estimulacin de cada axn. De estos dos aspectos se derivan los conceptos de suma de fibras o reclutamiento y suma de frecuencias de excitacin. La suma de fibras permite que se produzcan graduaciones de la fuerza muscular. La contraccin muscular dbil se realiza en escalones pequeos, mientras que los escalones sern cada vez mayores cuando sea necesaria gran cantidad de fuerza. La suma de frecuencias permite incrementar la fuerza de contraccin de un msculo debida a un incremento en la frecuencia de excitacin. Cuando la frecuencia alcanza un nivel crtico las contracciones sucesivas se vuelven tan rpidas que se fusionan entre s y la contraccin del msculo entero parece continua, dicho fenmeno se denomina ttanos, contraccin tetnica o simplemente tetanizacin. La contraccin prolongada e intensa de un msculo da lugar al estado conocido como fatiga muscular. La electromiografa es el registro de la actividad elctrica del msculo esqueltico. En dicho registro se puede distinguir la activacin de sus unidades motoras, las variaciones caractersticas de estas activaciones y las relaciones de unas unidades con otras. Esta tcnica es de valor diagnstico en enfermedades neuromusculares como la esclerosis lateral amiotrfica y la atrofia muscular de Duchenne. El registro electromiogrfico puede realizarse con electrodos de superficie. Con ellos se puede obtener una idea de la electrognesis global de msculo. Tambin es posible registrar mediante la insercin de electrodos profundos, que son de utilidad en la localizacin del territorio de la unidad motora. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente Generales: Registrar la actividad elctrica de un msculo Particulares: Registrar la actividad elctrica de un msculo durante una contraccin isotnica y una isomtrica.

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Registrar la actividad elctrica de un msculo cuando ejerce una fuerza variable. Correlacionar los eventos elctricos con el acortamiento muscular. Correlacionar los eventos elctricos con el reclutamiento de unidades motoras. Prerrequisitos: Potencial de membrana, potencial de accin en neuronas y fibras musculares. Conduccin nerviosa, sinapsis neuromuscular. Organizacin funcional del msculo esqueltico. Unidad motora. Mecanismo de contraccin muscular. Relaciones entre la actividad mecnica y la elctrica en el msculo esqueltico. Contraccin isomtrica e isotnica. Relaciones Tensin Longitud. Ttanos y fatiga muscular. Planteamiento del problema: Hacer una vieta o desarrollar un caso clnico. Desarrollo de la prctica: Para la realizacin de esta prctica puede utilizarse cualquiera de los siguientes equipos: fisigrafo, sistema biopac o electromiogrfo. De acuerdo al equipo empleado sern necesarios los cables, conectores y electrodos (de superficie) para electromiografa correspondientes. El primer paso, independientemente del equipo de registro que se use, ser obtener una calibracin. Se recomienda de 1 V/cm. Antes de realizar los procedimientos sugeridos por el estudiante en formacin, se recomienda realizar la demostracin del registro electromiogrfico de una contraccin isotnica y una contraccin isomtrica. - Contraccin isotnica. Coloque los electrodos en los extremos del bceps braquial y pida al paciente que levante un peso de valor conocido, registre el EMG de dicho movimiento. - Contraccin isomtrica Coloque los electrodos en los extremos del bceps braquial y pida al paciente que mantenga levantado el peso, manteniendo un ngulo de 45 entre el brazo y el antebrazo, registre el EMG de este fenmeno. Sistematizacin y anlisis de resultados: Es conveniente determinar en los registros obtenidos la magnitud y duracin de las contracciones, de manera que se puedan establecer las correlaciones adecuadas entre carga aplicada y fuerza desarrollada. Tambin es conveniente comparar entre los integrantes de cada equipo los resultados. Correlacione la magnitud de la contraccin y la actividad elctrica registrada. Anexe un registro tpico que muestre esas relaciones. Conclusiones: Concluya dando una explicacin a un fenmeno muy importante: por qu el msculo cardiaco no puede quedarse contrado mucho rato y el esqueltico s? Evaluacin: Competencias: CUATRO COMPETENCIAS DE EGRESO. PRIMERA FASE. PERFIL INTERMEDIO I.

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Al terminar la prctica el profesor de laboratorio deber evaluar a cada estudiante de acuerdo con su trabajo individual y por equipo. La siguiente es una LISTA DE COTEJO elaborada a partir del Perfil Intermedio I. Incluye las contribuciones que realiza Fisiologa para el logro de cada una de las cuatro competencias, las habilidades y destrezas requeridas para cada competencia y las indicaciones para su evaluacin formativa.


Qu evaluar SI NO


o Anlisis e identificacin de la informacin relevante para el problema o Formulacin de problemas e hiptesis o Planteamiento del diseo experimental

- Identifica y obtiene la informacin sobre el EMG - Plantea una hiptesis sobre el mecanismo para aumentar la fuerza durante una contraccin - Plantea un Diseo Experimental.


o Uso de textos cientficos y otras fuentes de informacin especializada o Forma hbitos de estudio o Trabajo colaborativo

- Actualiza su informacin sobre el EMG. - Formula preguntas - Trabaja en equipo

3. Comunicacin efectiva (competencia 2)

o Expresin verbal y escrita clara o Argumentacin de puntos de vista o Escuchar con atencin

- Tiene un cuaderno de trabajo claro y organizado. - Discute en grupo - Escucha a profesores y compaeros


o Sintetizar informacin proveniente de diferentes fuentes o Transferir informacin de ciencias bsicas a la fisiologa, en particular relacionada con los problemas planteados o Integrar la informacin en la fisiologa humana

- Fundamenta las hiptesis - Aplica la informacin a los problemas - Extrapola la informacin al humano

El puntaje mximo para todas las competencias por cada prctica ser de 6 y se complementar con el juicio del profesor, 4 puntos, para un mximo de 10 puntos por prctica.

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Referencias: Ganong, W. F., Fisiologa Mdica, 23 Ed., Barret, K. E., Barman, S. M., Boitano, S., & Brooks, H. L. (Eds.). McGraw Hill - Lange, Mxico, 2010. Electromigrafa. Instrumentacin biomdica. Universidad de Alcal. Disponible en: http://usuarios.multimania.es/legajius/dir/protocolos/electromiografia/electromiografia.pdf Berne & Levy, Physiology, 6th Ed., Koeppen, B. M., Stanton, B. A. (Eds.), Mosby, Philadelphia, 2008. Boron, W. F., Boulpaep, E. L. Medical Physiology, 2nd Ed., Elsevier Saunders, New York, 2009. Guyton & Hall, Tratado de Fisiologa Mdica, 12 Ed., Elsevier Saunders, Barcelona, 2011. Glosario y apndice: SUMA DE CONTRACCIONES Y CONTRACCION TETANICA

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Prctica No. 8 MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL EN EL HUMANO POR EL MTODO AUSCULTATORIO Del 21 de octubre al 8 de noviembre de 2013 Contexto, justificacin y definicin: A) DEFINICIN: Fsicamente la presin es una fuerza sobre una determinada rea. As, la presin arterial es la fuerza del lquido sanguneo sobre el rea de la pared vascular. La tensin es una fuerza sobre una determinada longitud de estiramiento del vaso sanguneo. La Norma Oficial Mexicana habla de Hipertensin Arterial. B) JUSTIFICACIN: La Hipertensin Arterial afecta a una gran cantidad de personas y es causa de un gran nmero de enfermedades. Objetivos de aprendizaje: Mediante esta prctica el alumno trabajar en el desarrollo de las habilidades y destrezas que forman parte de las competencias del Perfil Intermedio I: 1. Identificar un problema mdico 2. Formular una pregunta 4. Proponer un diagnstico presuntivo (hiptesis de trabajo) 5. Usar el razonamiento cientfico para proponer una manera de resolverlo. 3. Usar lenguaje mdico coherente y congruente - Estudiar los principios fisiolgicos de la toma de tensin arterial por el mtodo auscultatorio. - Adquirir las habilidades y destrezas necesarias para realizar una toma precisa y rpida de la presin arterial en el hombre. - Interpretar adecuadamente los valores de presin arterial obtenidos. Prerrequisitos: Conceptos de: a) Presin, b) Ley de Pascal c) Principio de Bernoulli d) Ley de Ohm e) Ciclo cardiaco f) Flujo laminar y turbulento g) Nmero de Reynolds h) Pulso arterial i) Funcin de los vasos sanguneos (arterias, arteriolas y venas) j) Apndice Normativo B. Procedimiento bsico para la toma de la P.A. DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-030-SSA2-1999, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL. Planteamiento del problema: Paciente femenina de 54 aos de edad, que se presenta a la consulta externa solamente para una revisin anual de rutina. Se reporta asintomtica. A la exploracin fsica se le encuentra en buenas condiciones de hidratacin, peso acorde a su estatura, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, presin arterial de 180/130, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Desarrollo de la prctica:

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El material que deber contar el laboratorio para el desarrollo de esta prctica es el siguiente: - Esfigmomanmetro (aneroide o de columna de mercurio) - Estetoscopio Tcnica para palpar el pulso arterial: Los pulsos se pueden palpar mejor en las arterias cercanas a la superficie corporal y que descansan sobre huesos. Estas arterias son principalmente la cartida, la braquial, la radial, la femoral, la popltea, la dorsal del pie y la tibial posterior. Explore los pulsos arteriales con los pulpejos de los dedos ndice y medio. Palpe firmemente, pero no con excesiva fuerza ya que puede ocluir la arteria. En ciertas zonas la grasa o el edema pueden hacer difcil la palpacin de pulsos. Explore con cuidado e intente variar la presin que est ejerciendo. Cuando lo encuentre asegrese de que no siente su propio pulso. A los pulsos se les puede estudiar frecuencia, ritmo, forma de la onda, amplitud (fuerza) y simetra con el lado contralateral. La amplitud es suele describir en una escala de 0 a 4: 0 = ausente o no palpable 1 = apenas palpable o disminuido 2 = esperado 3 = aumentado 4 = saltn. Tcnica para medir la presin arterial Mtodo palpatorio. 1. Vace la bolsa de caucho del aire que pudiera tener (el manguito) y enrllela alrededor del brazo de un voluntario que permanecer sentado y con el brazo extendido sobre la mesa. La porcin central de la bolsa debe quedar por encima del tercio interno de la cara anterior del brazo y 3 cm, aproximadamente, arriba del pliegue del codo. 2. Localice el pulso radial en el mismo brazo. 3. Cierre la vlvula de la perilla e insufle hasta que deje de sentir el pulso radial. Anote la presin que indica el manmetro. 4. Suba la presin en el manguito unos 10 mm Hg y abra con cuidado la vlvula dejando escapar el aire lentamente. Anote la presin en que se recupera el pulso radial. 5. Deje salir el aire por completo, hasta llegar a 0 mm Hg, Todo el procedimiento no debe durar ms de un minuto. Mtodo auscultatorio 1. Coloque el brazalete como se indic anteriormente. 2. Palpe el pulso braquial inmediatamente abajo del manguito y antes del pliegue del codo. 3. Coloque las olivas del estetoscopio en sus odos y la cpsula del mismo sobre el sitio donde identific el pulso. 4. Llene de aire el manguito hasta que la presin sea unos 10 mm Hg mayor a la presin sistlica medida con el mtodo anterior. 5. Abra la vlvula y deje salir el aire lentamente. Escuche e identifique los ruidos que se producen cuando la sangre empieza a circular de nuevo (ruidos de Korotkoff). Se recomienda la medicin de la presin arterial de cada uno de los integrantes del equipo de trabajo y el anlisis de los resultados para todo el grupo. Sistematizacin y anlisis de resultados:

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Realice las grficas necesarias sobre las variaciones de la tensin arterial en las condiciones que hayan establecido su equipo y el profesor. Comprelas y determine si hay diferencias. Como tarea complementaria se puede pedir que realicen las mediciones en sujetos de otros intervalos de edad de manera que puedan tener una aproximacin a los cambios relacionados con la edad, el estado nutricional, la presencia de estrs, etctera. La medi

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