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Unidad de aprendizaje 1.2.
Práctica
profesional
reflexiva
Roger Ruiz Moral
Escuela de Medicina.
Universidad Francisco de Vitoria.
1
1. Introducción
La enseñanza en los contextos reales de la práctica clínica es el desafío más importante que tiene
un médico con responsabilidades docentes sobre residentes y estudiantes. El desarrollar y
promover que estos últimos (responsables finales de su propio aprendizaje) aprendan de manera
reflexiva, es decir incorporen hábitos de aprendizaje que les capaciten para seguir aprendiendo
por sí mismos y resolver los problemas clínicos que se les presenten a lo largo de su carrera
profesional cuando ya no dispongan de supervisión directa, es un reto adicional que requiere por
parte del tutor el conocer y aplicar métodos de enseñanza concretos.
A pesar de su importancia, el aprendizaje reflexivo no es practicado con frecuencia en los
contextos clínicos. La excusa habitual es que no hay tiempo para ello. Sin embargo este tipo de
enseñanza puede llevar muy poco tiempo. Un inconveniente importante para su desarrollo es que
los tutores clínicos no tienen habilidades para facilitar la reflexión. También ellos como sus
residentes o estudiantes no se encuentran en una “posición mental reflexiva” mientras enseñan y
aprenden al pasar consulta o planta. Otra importante barrera suele ser la incomodidad personal
que les supone el trabajar con las emociones de los aprendices, dado que la mayoría de ellos
tampoco están entrenados para pensar en ello y abordarlas. La falta de reflexión ha sido señalada
como uno de los déficits más importantes que tiene la educación médica1. Los tutores clínicos
para poder promoverla necesitan primero comprender su importancia en el marco de la educación
profesional de los médicos y después dominar las habilidades prácticas que facilitan este tipo de
aprendizaje y que incluye también el reconocer y manejar las emociones de sus aprendices de
forma adecuada, generalmente esto requiere cierta formación específica2
2
2. Objetivos de aprendizaje
Conocer los fundamentos del aprendizaje reflexivo.
Describir las principales teorías sobre la reflexión y resaltar sus elementos comunes así
como sus implicaciones para la práctica de la enseñanza
Ofrecer al clínico con responsabilidades docentes una descripción fundamentada de las
habilidades que debe de aplicar para promover en sus residentes un aprendizaje reflexivo
en los contextos clínicos
Describir los elementos más relevantes a tener en cuenta a la hora de poner en práctica
las habilidades y estrategias propuestas en algunos de los más habituales entornos de
enseñanza clínica
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3. Contenidos de la Unidad
En esta Unidad se ofrece una visión sobre lo que se considera reflexión (R) y aprendizaje reflexivo
(AR), considerando a este el modelo de aprendizaje idóneo para los contextos clínicos, aunque sin
duda no sólo para estos contextos. En esta visión general sobre R y AR se describirán los
elementos principales y comunes coincidentes en las distintas teorías que van a ser la base
de los elementos prácticos que las estrategias de enseñanza deberían de incorporar para
fomentar un AR. A continuación se destacarán una serie de condicionantes generales o
prerrequisitos que cualquier tutor debería de considerar a la hora de enseñar a residentes y
estudiantes en el contexto del trabajo diario y que son indispensables para que cualquier
estrategia de enseñanza sea eficiente. Estos elementos tienen que ver con cualidades genéricas
que el tutor debe tener en cuenta y cultivar: sentido de la eficiencia (materializado en un uso
adecuado del tiempo y en un aprovechamiento de las oportunidades docentes que puedan ir
surgiendo); asunción y ejercicio de su rol de modelo y capacidad para relacionarse y comunicarse
de forma eficiente con sus alumnos/residentes. Después se procederá a definir una serie de
elementos genéricos que promueven la reflexión: las preguntas, el feedback y el trabajar en
grupo. Estos elementos se pueden utilizar de manera aislada (por si mismos) o como parte de
estrategias o herramientas docentes definidas y bien reconocidas. Finalmente se describirán
cuatro estrategias docentes prácticas para el AR las cuales incluyen algunos de los elementos
antes descritos y representan herramientas docentes de uso habitual para una enseñanza
reflexiva en contextos clínicos concretos.
El cuadro 1 resume los apartados que conforman esta Unidad.
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5
4. Qué es la Reflexión y el Aprendizaje Reflexivo (AR)
Se dice que la diferencia entre un profesional y un técnico es que el primero conoce el contexto de
su trabajo de manera más amplia y utiliza este conocimiento para ir aprendiendo a lo largo de su
vida, sin embargo el técnico tiene un conocimiento que se limita a la realización de una
determinada tarea3. El aprendizaje continuado (a lo largo de la vida profesional) se considera algo
consustancial a la práctica del profesional y en el meollo de este se encuentra la capacidad del
profesional para reflexionar sobre sus propias acciones, revisando continuamente el proceso y los
resultados de sus diagnósticos y tratamientos, identificando nuevos objetivos de aprendizaje
personal y planificando la forma de llevar a cabo nuevas intervenciones que mejoren a las
anteriores4-7. Además la reflexión supone el desarrollo del sujeto (psicológico, emocional y
cognitivo)7. Por esto la capacidad para reflexionar es algo esencial en un profesional sanitario y se
debe de enseñar para que éste la utilice y promueva8,9. De esta forma la capacidad para
reflexionar debe de ser un objetivo prioritario de los programas de residencia y los tutores clínicos
de los residentes deberían de estar preparados para promover este tipo de pensamiento
“reflexivo”, que no es tanto un rasgo de la personalidad estable si no algo que puede
desarrollarse6,10,11.
La “Reflexión” es una técnica de pensamiento que nos permite profundizar en este, “mirar a
nuestro interior” para planificar acontecimientos que ya han sucedido y analizarlos extrayendo de
ellos el máximo aprendizaje. Es un tipo de re-evaluación de la experiencia12. La reflexión nos
ayuda a desarrollar un nivel de conciencia extra, una especie de tercer ojo, que nos permite ser
más conscientes de nosotros mismos en situaciones concretas. Las denominadas Habilidades
Reflexivas son para muchos autores la forma más importante que tenemos los adultos de
aprender de nuestras experiencias. Reflexionar de forma honesta sobre como aprendemos algo o
sobre como un acontecimiento concreto ha tenido lugar es una manera de “de-construir” las
experiencias para aprender de ellas.
Algunas teorías sobre la reflexión y el AR
A pesar de la importancia que parece tener este tipo de aprendizaje, no existe suficiente seguridad
sobre cuál es la mejor manera de ayudar a las personas a reflexionar11. Distintas teorías
ampliamente aceptadas definen la reflexión de diferentes maneras a la vez que consideran
importantes diferentes aspectos y definen distintas dimensiones por las que la reflexión podría
evaluarse11. Así, Boenink et al10 describen la reflexión en términos del número de diferentes
perspectivas que una persona utiliza para analizar una situación. Aukes et al13 enfatizan los
componentes emocionales y comunicacionales cuando conceptualizan la reflexión personal como
6
una combinación de auto-reflexión, reflexión empática, y comunicación reflexiva. Sobral14 destaca
la reflexión desde la perspectiva del aprendizaje. Si esas tres perspectivas ejemplifican la
inconsistencia en este campo, la obra de Dewey, Boud, Schön, Kolb, Moon, y Mezirow ejemplifica
los aspectos compartidos en las teorías sobre la reflexión y los términos usados. Dewey es
generalmente considerado como el fundador del concepto de reflexión en el contexto educativo.
Describió el pensamiento reflexivo como "la activa, persistente y cuidadosa consideración de
cualquier creencia o supuesta forma de conocimiento en base a los motivos que la apoyan, y a las
nuevas conclusiones a las que lleva"15. Este autor vio el “pensamiento reflexivo” en la educación
de los individuos como una palanca para el desarrollo de una sociedad más libre y democrática.
En línea con su trabajo, Boud et al enfatizaron la reflexión como una herramienta para aprender
de la experiencia en el contexto del denominado “aprendizaje experiencial”13. Identificaron la
reflexión como un proceso que mira hacia atrás en la experiencia para obtener nuevas
perspectivas e informar el comportamiento futuro. Una característica especial de su descripción de
la reflexión en tres etapas (1. Reconsiderando la experiencia; 2. Atendiendo los sentimientos; y 3.
Re-evaluando la experiencia) fue el énfasis que ponen en el papel de las emociones. Moon
describe la reflexión como el resultado de las entradas y salidas en un proceso16. Este autor
identificó la reflexión como una función mental que transforma el conocimiento sobre hechos o
teorías, sea de tipo verbal o no verbal, y los componentes emocionales que éste genera, en un
resultado de reflexión (por ejemplo, aprendizaje, revisión crítica o auto-desarrollo). El famoso
concepto de Schön del profesional reflexivo identifica la reflexión como una herramienta para
hacer frente a situaciones profesionales complejas3. La reflexión en una situación (reflexión-en-
acción) está vinculada al comportamiento inmediato del protagonista. La reflexión después del
evento (reflexión-sobre-acción) ofrece ideas que pueden mejorar la práctica futura. Esos dos tipos
de reflexión unidos forman el continuum necesario para mejorar la práctica.
El término "aprendizaje reflexivo" describe la reflexión en el contexto del aprendizaje
experiencial. El ampliamente aceptado ciclo de aprendizaje experiencial de Kolb describe cuatro
etapas de aprendizaje:
1. Tener una experiencia (experiencia concreta).
2. La observación reflexiva (reflexionar sobre esta experiencia).
3. Conceptualización abstracta (aprender de la experiencia).
4. Experimentación activa (ensayar lo que se ha aprendido)17.
7
Estas cuatro etapas son conceptualizadas como una espiral, en la que cada una de sus vueltas es
un paso en el aprendizaje experiencial de una persona.
El “aprendizaje continuo” (lifelong learning) es considerado hoy en día como esencial para
mantener un nivel de excelencia en la práctica médica. La teoría del aprendizaje transformador de
Mezirow describe el aprendizaje continuo en términos de transformación de los marcos de
referencia de los alumnos, en los que la reflexión sería la fuerza motriz18.
Un modelo ecléctico de elementos comunes sobre el AR: componentes prácticos para la
reflexión
Aunque los modelos de reflexión contemporáneos se basan en esas teorías, la diversidad entre
ellos es una de las causas de la incertidumbre existente al respecto. Lo que hacemos a
continuación es presentar un modelo integral sencillo que se fundamenta en los elementos
comunes de esas teorías19,20. Estos elementos comunes identifican a la reflexión como:
1. “Una conciencia de los sentimientos y pensamientos incómodos” (como consecuencia de
una revisión de la experiencia), que llevan a:
2. Un "análisis de los sentimientos y el conocimiento" (análisis crítico), para finalmente
conducir a:
3. “Nuevas perspectivas” (resultado reflexivo).
La Reflexión, de acuerdo con este modelo, es un proceso cíclico que se origina a partir de la
experiencia e informa el comportamiento futuro. Cada una de estas fases tiene dos elementos
que, para que sea posible poner el modelo en práctica describen elementos concretos de acción.
La Revisión de la Experiencia supone: “la descripción de la experiencia en su conjunto", y "la
conciencia de aspectos esenciales basados en la consideración de pensamientos y sentimientos
personales y factores contextuales importantes”.
El Análisis Crítico comienza con la 'investigación reflexiva"- buscando preguntas sobre una
experiencia- y avanza hacia “la búsqueda de respuestas", mientras se es consciente del “marco
de referencia” dentro del que se está llevando a cabo la investigación.
El Resultado Reflexivo comprende las "nuevas perspectivas que resulten de la fase dos, y la
“traducción de esas perspectivas en un comportamiento que ya debe de estar informado por la
reflexión”. Este comportamiento genera nuevas experiencias y así comienza un nuevo ciclo de
reflexión.
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5. Condicionantes previos para el AR
Se considera que hay tres aspectos genéricos muy importantes para el uso exitoso de la reflexión
en la enseñanza clínica:
1. El tutor debe de ser un buen modelo a seguir y debe ganarse la confianza de los
residentes.
2. Tiene que tener habilidades para facilitar la reflexión y entre ellas las de ser un buen
comunicador es la fundamental.
3. Finalmente debe de ser consciente del entorno y del contexto en el que se produce la
discusión.
En la práctica clínica la mayoría de las oportunidades para la reflexión son bastante breves, unos
pocos minutos, unos pocas frases, en los pasillos después de ver a un paciente, en el café o en
pequeños grupos en una sesión. El tutor debe de saber aprovechar esos momentos significativos
que surgen en la práctica diaria.
Ejercer de modelo
Un “modelo”, es una persona cuya conducta, estilo personal y atributos específicos son emulados
por otros. En el campo de la docencia clínica el tutor debe ser un modelo, lo que implica
principalmente el ser un supervisor experimentado y confiable, tener interés personal y directo en
el desarrollo y/o educación del residente y demostrar esto ejerciendo una enseñanza
personalizada, con una orientación destinada a mejorar su rendimiento o capacidad mediante una
asistencia sostenida sin prejuicios y no evaluativa21.
El fracaso de un tutor como modelo radica generalmente en: no ser lo suficientemente
flexible en su abordaje (no saberse adaptar).
No relacionarse bien con el alumno, no ofrecerle un apoyo auténtico, no ser empático ante
las situaciones difíciles que este pueda vivir.
No estar realmente interesado en la enseñanza.
Priorizar el resaltar las deficiencias del alumno en lugar de sus puntos fuertes y ser incapaz
de transmitir entusiasmo y motivación22.
La Unidad 1.3 se dedica por entero al rol profesional.
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Uso eficiente del tiempo
Cualquiera que sea la estrategia docente que se haya seleccionado, la clave de ofrecer una
enseñanza de calidad adaptada a las necesidades del aprendiz tiene que ver con un uso del
tiempo eficiente, tanto cuando se trabaja con los pacientes como sin ellos. Para esto la habilidad
fundamental del tutor está en saber reconocer y dimensionar cuando surge la oportunidad de
enseñar/ aprender, lo que se denominan los momentos docentes. La reflexión se produce cuando
estos momentos son aprovechados de manera eficiente. Un momento especialmente adecuado
para la enseñanza es aquel que tiene lugar cuando el tutor se percata que el residente está
viviendo una situación incómoda o de tensión como consecuencia de una actuación concreta de
este23.
Aplicar habilidades comunicativas
Las técnicas de facilitación son en gran medida habilidades comunicativas. Hay que estar atentos
y escuchar a los residentes, para darse cuenta de cuando surge un “momento docente
significativo” y recoger los signos (pistas) que nos revelan sus pensamientos o sentimientos25. En
el ejemplo del caso 2 el tutor es alertado por estos signos sutiles, en este caso no verbales
principalmente (discurso dubitativo, uso de adaptadores), que sin embargo son captados por él/la.
Tras esto el tutor puede continuar con una simple pregunta abierta como ‘‘¿Qué quieres decir con
eso?” o “explícame un poco más sobre eso” “¿qué pretendes encontrar con esa prueba?”, “¿qué
piensas puede tener este paciente?”.
El tutor-facilitador también debe seguir al residente individualmente o en grupo, por ejemplo,
mediante el reconocimiento de sus emociones o las de alguien en el grupo que no participe en la
conversación, o proporcionando la oportunidad a un alumno que parece ansioso por añadir algo a
la discusión. Es una buena regla general de facilitación el fomentar la discusión que se elabora
sobre un tema, empujándolo a una más profunda o un nivel más complejo. Bien sea en los
momentos en los que se trabaja con pacientes como en el resto, el que un tutor sepa construir y
desarrollar una “conversación profesional” con el residente representa el elemento de enmarque
de la práctica reflexiva, en el sentido definido por Schön de permitir tanto la reflexión-en-acción
como la reflexión sobre la acción26.
Lo fundamental de este modelo es la idea de que mediante el fomento de la charla, el relato y la
conversación de una manera estructurada, el docente puede trabajar con el alumno para ayudarle
a identificar los elementos importantes, los puntos de aprendizaje y las áreas en las que debería
reflexionar más o dirigir su atención. La idea de un "diálogo capacitador" es muy común en las
10
actividades educativas, tales como revisión por pares o la observación, donde los colegas con
experiencia participan en un debate en torno al desarrollo profesional. Las sesiones de tutoría son
quizás el ejemplo que más interés puede tener para su aplicación en la docencia a estudiantes y
residentes27. Es importante, sin embargo, que este tipo de conversaciones no se conviertan en
una charla entre amigos, en un debate paternalista o en oportunidades para la crítica infundada.
Para esto es esencial el establecer previamente los aspectos que se quieren tratar o los posibles
resultados que se pretenden, la estructura que se seguirá deberá de incorporar los ingredientes
necesarios para promover la reflexión, las preguntas que pueden hacerse, la forma de corregir
errores o ideas equivocadas (que se tratarán a continuación) y los límites de tiempo ayudan a
establecer el entorno de la conversación reflexiva28. Finalmente, existen formas útiles de
estructurar este tipo de conversación profesional entre ellas abordaremos aquí la que se hace en
torno a lo que se llama un incidente crítico de interés.
11
6. Elementos Genéricos que fomentan la reflexión
Preguntar
La investigación ha demostrado que la potencialidad del aprendizaje que se basa en interrogarse
es más efectiva que la que usa otros procedimientos: por regla general, los estudiantes que
aprenden de esta manera reflexionan y comprenden mejor el material que estudian29. La
educación clínica centra mucho su atención en preguntas que apuntan hacia objetivos educativos
específicos: los casos clínicos producen preguntas que obligan a interpretar críticamente la
información y tratar a pacientes supone siempre hacerse multitud de preguntas que deben de ser
comprobadas y compartidas. Todos los tutores utilizan las preguntas cuando enseñan a
residentes y estudiantes. A veces la forma en la que lo hacen parece funcionar bien, otras veces
sin embargo parece como si el preguntarles les intimidara, en algunas ocasiones no se está
seguro de si con lo que se le ha preguntado han captado lo que se pretendía que captasen y por
tanto no se sabe si realmente aprendieron algo. El tipo y la forma en la que se hacen las
preguntas para hacer más eficiente el aprendizaje de los alumnos es una habilidad docente de
gran transcendencia y es la base del aprendizaje reflexivo.
La teoría educativa apoya el hecho de que los estudiantes y residentes aprenden mejor cuando se
involucran en su aprendizaje y una forma eficaz de hacerlos participar es haciéndoles preguntas
que consigan:
Estimular e involucrar a los estudiantes/residentes.
Conocer sus necesidades de aprendizaje y el nivel de conocimiento, de modo que lo que
se les enseñe sea relevante y tenga el nivel apropiado.
Promover un pensamiento de orden superior (el razonamiento clínico participa de este tipo
de pensamiento).
Monitorizar su progresión.
Fomentar la reflexión.
El arte de hacer buenas preguntas también depende de dominar una serie de habilidades
comunicativas generales: el uso de un tono adecuado, la correcta dicción y secuencia y el mezclar
preguntas de tipo breve con otras para la discusión.
12
Tipos de preguntas
Cuando se utilizan preguntas para saber los conocimientos, debemos reconocer el concepto de la
jerarquía de conocimiento. Modelos útiles para esto son el modelo de taxonomías de Bloom30 o la
pirámide de Miller31. El modelo de Bloom va del nivel bajo (los hechos) al nivel alto (síntesis y
análisis). Las preguntas pueden ser cerradas (es decir, que requieren una sola respuesta correcta)
o abiertas (que requieren que el estudiante combine piezas de información y formular una
respuesta) provocando discusión en diferentes niveles (Figura 1). Las preguntas utilizadas deben
de ser adecuadas al nivel de conocimientos del alumno. Sin embargo, se debe intentar promover
el pensamiento en todos ellos, desde el estudiante de medicina al residente32.
Figura 1: Jerarquía de conocimiento y ejemplos de preguntas para saber el conocimiento del alumno
Promoción de un pensamiento y razonamiento superior
Cuando se enseña, los médicos suelen hacer preguntas encaminadas a esclarecer los
conocimientos de nivel bajo. En 1933, John Dewey, uno de los pensadores más influyentes en la
educación en el siglo XX y como al principio señalamos, padre del pensamiento reflexivo, propuso
que el pensamiento y la resolución de problemas, no se produce al responder a una pregunta
planteada por un maestro, sino cuando el alumno trata de resolver un problema importante para
13
él/la33. Aprendemos más de lo que "no sabemos" que de lo que "sabemos". Así que pasar de
preguntar “¿Cuál es la causa de la...?” a “¿De que no estás seguro sobre...?” supone el pasar de
una simple promoción de recuerdos sobre hechos a promover la reflexión. En la siguiente sección
se describe una estrategia para introducir este enfoque: la técnica de la microlección o
microhabilidades.
Las preguntas que se planteen deberían de ser menos genéricas, por ejemplo: “¿Y ahora qué
podemos hacer?, ¿Bueno y ahora qué se os ocurre?” y más específicas: “¿Qué debería de
suceder en las próximas horas?, ¿qué es importante para darle o no el alta a este paciente?,
Dame tres razones que apoyen el diagnóstico que dices, ¿Cuál es la más poderosa? Después de
lo que me dices ¿qué esperas encontrar en el análisis que le has pedido? Imagínate que la
analítica viene toda normal ¿qué harías?”. Estas preguntas hacen específico lo que la primera tan
solo generalizaba y como tales permiten mejor la evaluación, algo que una pregunta tan
inespecífica y abierta como la primera no permite34,35.
Otras preguntas muy genéricas que hacen también los tutores son del tipo: “¿Por qué crees eso?
o ¿Qué más me puedes contar sobre esto? o ¿Cuáles han sido los resultados de este paciente?”.
Las respuesta a ellas suponen que el alumno ofrezca una lista de datos e información. Para
promover un aprendizaje más significativo, lo que sigue debería de ser no tanto la lista sino lo que
significan los datos: “¿Cuál es el resultado más significativo? o ¿hay algo especialmente que te
llame la atención de los resultados de este paciente? ¿Cómo interpretas ese resultado? ¿Qué
significado tiene la evolución de esos resultados en este paciente?” cada una de estas preguntas
promueve la construcción de significados, forzando el que el alumno piense sobre el paciente y no
solo sobre el dato32.
Las preguntas aumentan su potencia en la medida en la que son más intencionales34,36,37. Una
pregunta intencional es aquella que se le hace a un alumno sobre una situación específica. La
pregunta intencional dignifica la relación entre el tutor y el residente/alumno y entre este y lo que
está aprendiendo, cambiando la naturaleza de la mayoría de los contextos educativos.
Dar feedback
El proceso de feedback ha sido tratado en la Unidad 1.1 por lo que remitimos al lector a dicha
Unidad. Tan solo decir aquí que el carácter promotor de la reflexión que tiene el feedback
descansa en el hecho de que darlo forma parte del “aprendizaje reflexivo” en el contexto del
aprendizaje experiencial. El ciclo de este aprendizaje es similar al ciclo “planifica - haz - reflexiona
– actúa” que se utiliza a menudo en las evaluaciones. Hill38 identificó el importante papel que los
14
comentarios del facilitador juegan para que los alumnos se muevan en el ciclo. Por ejemplo, el
feedback apoya el proceso de reflexión y la consideración de nuevas o diferentes visiones. A
través de un proceso de negociación, los comentarios también pueden ayudar al alumno a
prepararse para la próxima experiencia de aprendizaje. Si tenemos en cuenta que uno de los
objetivos de los comentarios que se hacen cuando se da feedback es el de ayudar al alumno a
alcanzar sus metas de aprendizaje podemos entender que un tutor deba conocer aspectos como:
en qué estadio de su aprendizaje se encuentra el alumno, el nivel que ha alcanzado, su grado de
experiencia, cuáles son los objetivos de aprendizaje en términos de conocimientos, habilidades
técnicas y actitudes. Durante la observación, la tarea del tutor para dar un feedback eficaz
consistirá en identificar dónde y hasta qué punto el alumno ha progresado hacia los objetivos de
aprendizaje que tiene, así como donde ha podido fallar y que puede estar necesitando38.
Trabajar en grupo
La reflexión se beneficia y potencia en contextos grupales. Estos contextos pueden ser
organizados ad hoc (p. e., sesiones grupales para abordar casos clínicos) o en el contexto clínico
habitual (pasando consulta o planta), para lo que se han propuesto modelos específicos (p.e. el
Modelo de Cox para pasar planta y promover un aprendizaje reflexivo con un grupo de
estudiantes/residentes que abordaremos después). El mantener una conversación reflexiva en el
grupo, y evitar perderse en digresiones improductivas es el principal desafío aquí. Para ello el
tutor-facilitador debe de trabajar con el grupo de manera similar a como lo puede hacer con un
residente solo: escuchando y recogiendo pistas que revelen pensamientos y situaciones de
disonancia pero atendiendo a todos los miembros del grupo para darles entrada en los momentos
oportunos o protegerlos adecuadamente. En los grupos pequeños la reflexión se consigue
mediante la interacción39, por lo que el tutor debe de priorizar el que los residentes/estudiantes
dispongan de oportunidades para interactuar unos con otros y con él/la mismo/a y así puedan
escuchar las opiniones y puntos de vista de los demás, comparándolos con los suyos para luego
reformular su propia comprensión personal de las cosas.
Preguntar y no responder es una de las más versátiles estrategias de enseñanza reflexiva para
ser utilizadas en estos contextos por el tutor/facilitador para lo cual debe de utilizar las preguntas
adecuadas y lanzarlas al grupo (a alguien en concreto) sin responderlas. En estos casos suele ser
útil: esperar entre 3-5 segundos tras la pregunta para dar tiempo; antes de dirigir la pregunta a
alguien en concreto. Así se asegura uno que todo el mundo empieza a reflexionar sobre ella;
redirigir la pregunta a otro miembro en lugar de contestarla el monitor; hacer rotar la pregunta
sobre varios miembros de manera azarosa, en orden o pedir voluntarios para responderla34.
15
Otros aspectos importantes cuando se trabaja con grupos tienen que ver con el manejo de la
dinámica de grupos, sin embargo esto se encuentra fuera del objetivo de la presente Unidad.
16
7. Algunas estrategias docentes concretas para el AR
A continuación se presenta formas de llevar a cabo el examen estructurado y deliberado de los
acontecimientos significativos de la práctica clínica que incorporan los elementos claves para
fomentar la reflexión. Una de ellas, la microlección, puede ser utilizada de una forma más
apresurada mientras se está visitando pacientes o inmediatamente después. El análisis formal de
incidentes críticos suele usarse en sesiones ad hoc con residentes y estudiantes. Se presenta
también un modelo para promover el aprendizaje reflexivo mientras se pasa planta con un grupo
de residentes/estudiantes. Finalmente se destaca la importancia de promocionar la reflexión sobre
las experiencias de forma escrita en documentos del tipo portafolio o libro del residente.
La “enseñanza en un minuto” o la “microlección”
La microlección es un modelo estructurado que incorpora las preguntas y el feedback sobre lo que
ha podido ir bien y menos bien de muchas de las actividades clínicas que realizan tutor y
residente. Se ha sugerido que esta estrategia promueve el desarrollo de un conjunto de 5 “micro-
habilidades”, un proceso en cinco pasos que originalmente se describió como la estrategia de
“enseñanza en un minuto”41,42. La utilidad de este tipo de técnica de enseñanza es que se puede
aplicar durante la consulta o inmediatamente tras ella. El uso de esta técnica es especialmente
interesante con residentes que suelen tener un papel protagonista en el encuentro con el paciente
ya sea solos o en presencia del tutor. Las interacciones docentes que utilizan esta técnica en
todas sus fases pueden durar alrededor de 10 minutos. De este tiempo la mayoría se lo lleva la
presentación del caso por el alumno.
17
Las limitaciones de tiempo y la sobrecarga de información recomiendan evitar las lecciones y
concentrarse en uno o dos puntos relevantes y al mismo tiempo relacionado con el paciente que
se ha atendido.
El análisis formal de incidentes críticos
Este método ha sido ampliamente utilizado en la educación médica y el desarrollo profesional
como forma de ayudar a los estudiantes/residentes a dar sentido y significado a acontecimientos
que por la causa que fuera provocan una reacción emocional, les llevan a meditar sobre lo que
han hecho, les revelan la existencia de una brecha en la comprensión o en sus capacidades, o les
hacen pensar de manera diferente acerca de algo43. Se presenta aquí porque el mismo ejemplifica
bien como estructurar una sesión con contenido clínico práctico que promueve la reflexión.
El acontecimiento no tiene por qué causarle siempre ansiedad o angustia al residente, y puede ser
positivo. El análisis de este tipo de incidentes es una herramienta útil para identificar necesidades
de aprendizaje, o reflexionar más profundamente sobre un tema o situación. Una forma habitual
de desarrollar una sesión sobre un incidente crítico puede ser la siguiente:
Pedir a los alumnos que piensen en algo de antemano y que puedan describirlo al tutor o a
un grupo reducido de compañeros
Cada alumno describe su caso sin interrupciones (¿qué ocurrió?)
Lo que se puede conseguir con la técnica “microhabilidades”
Diagnosticar al paciente haciendo preguntas.
Conocer al residente mediante los acuerdos y al comprobar las evidencias.
Enseñar/Aprender a través de preguntar, ofrecer reglas generales y dar feedback
(reflexionando).
Las primeras dos microhabilidades de la microlección (Problema y Análisis) analizan el conocimiento
y el razonamiento mediante la búsqueda del acuerdo y echando mano de la evidencia que lo apoye.
Las tres últimas (Amabilidad, Errores y Enseñar) ofrecen una enseñanza individualizada, en función
de las necesidades del aprendiz.
18
El tutor les pide que identifiquen cuales fueron sus ideas iniciales y los sentimientos al
respecto (¿cómo te sentiste al respecto?)
Luego se pasa a analizarlo o a evaluarlo (¿por qué crees que sucedió de esta manera o
que crees que estaba pasando?)
Finalmente se sacan conclusiones y las posibles implicaciones para el aprendizaje y el
desarrollo (¿qué te llevas de todo esto? ¿Qué te parece que has aprendido de todo esto?).
Debido a que estos eventos son generalmente considerados negativos por los alumnos, la sesión
debe ser manejada con cuidado y sensibilidad.
Como resultado de su investigación docente, Henderson et al44 ofrecen un conjunto de consejos
para que estudiantes/residentes y tutores desarrollen sesiones de análisis de eventos
significativos:
1. Dedicar tiempo para introducir el proceso y las reglas a los alumnos. Que sea algo
relevante para el trabajo habitual aprovechando las experiencias de los alumnos.
2. Explicar el uso de análisis de eventos significativos y su importancia como herramienta de
aprendizaje.
3. Proporcionar un marco para pensar sobre eventos importantes y discutir posibles conflictos
emocionales que puedan surgir.
4. Explicar el lenguaje y el proceso utilizado, ya que pueden ser desconocidos para los
alumnos.
5. Reconocer que los sentimientos pueden ser evocados y que esto es parte del proceso de
aprendizaje.
6. Explicar que no hay respuestas correctas o incorrectas.
7. Asegurarse de que se asume todo este proceso.
8. Garantizar que los tutores estén debidamente informados y capacitados.
9. Una condición previa para su puesta en práctica es que los tutores tienen que fomentar
una relación de confianza y abierta con los alumnos.
19
10. Los tutores que traen sus propios eventos críticos a sesiones con estudiantes
proporcionan un modelo positivo.
11. Asegurarse de que los alumnos tienen la oportunidad de discutirlos acontecimientos en un
grupo homogéneo.
12. Ayudar a los alumnos a que vean el análisis de incidentes significativos como una forma de
fomentar su capacidad para hacer frente a situaciones difíciles o exigentes y promover así
su desarrollo personal.
Un modelo para hacer la visita médica reflexiva
Se presenta este modelo45 como ejemplo de una forma de organizar y desarrollar una enseñanza
reflexiva en el contexto de una actividad clínica como es pasar planta con un grupo de aprendices.
Aunque más dirigido al trabajo con estudiantes puede también ser utilizado con residentes en sus
niveles iniciales. Este modelo divide las actividades en tres fases: antes de la visita, durante y
después de la visita. Aunque se puede añadir un estadio adicional o extra previo a los anteriores:
“antes de la sesión docente” que tiene como objetivo preparar al paciente y al mismo tutor.
Antes de la sesión docente: comentar con el/los paciente/s: sobre el hecho de que a la
vez que se pase la planta se estará enseñando a estudiantes, conocer su opinión al
respecto, sus miedos y temores, explicarles que pueden sugerir diagnósticos improbables,
que si se sintiese molesto puede decirlo,…
Detenerse sobre ciertos aspectos: Revisando las historias previamente, las pruebas que
han llegado, quienes son los estudiantes y que objetivos tienen, cuales son su
experiencias previas, si han visto ya a estos pacientes o no,…
Antes de la visita
Conocer cuál es la base/conocimiento que tienen estos estudiantes.
Charlas con los estudiantes/residentes sobre:
Reglas a tener en cuenta al pasar planta (qué discutir o no delante de los pacientes, como
tendrían que ir vestidos,…; cómo se deberían de colocar para observar o intervenir mejor)
Qué esperan de la sesión de hoy (que objetivos tienen)
Pueden comentar si el paciente tiene o no determinados rasgos o síntomas
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Durante la visita
Modelaje: relación médico-paciente
Involucrar a todos los estudiantes (que no quede ninguno excluido)
Focalizarse en la experiencia clínica (delante del paciente no discutir aspectos de
patología, ciencia básica o manejo)
Después de la visita
Hacer preguntas y ofrecer feedback constructivo a los estudiantes que hayan participado.
Comentar con los estudiantes sobre:
Lo que han apuntado los observadores
¿Qué fue lo que les pareció, que encontraron?
¿Detectaron todos los signos/síntomas claves?
¿Qué aspectos les quedan dudosos?
Explicar los hallazgos:
¿Qué es lo que estos significan?
¿Cuáles nos ayudan a discriminar sobre posibles diagnósticos diferenciales?
¿En qué medida se correlacionan con el diagnóstico/patología?
Trabajar conocimientos:
¿Que deben de hacer de forma diferente la próxima vez?
Con un escenario similar ¿qué debería hacerles pensar la próxima vez?
Como se ve, este modelo ejemplifica dos ciclos: uno “experiencial” y otro “reflexivo-
explicativo”. El primero maximiza el valor del tiempo que se emplea con el paciente, el segundo
comienza invitando a la reflexión sobre la interacción clínica que estos han tenido a la luz de sus
experiencias previas, lo que se hace articulando como estas experiencias son entendidas según el
nivel de cada uno para finalmente trabajar conocimientos que sintetizan la experiencia.
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Fomentar la “reflexión escrita” mediante los portafolios
En los últimos años los libros de registro y los portafolios se han popularizado como métodos de
aprendizaje y en menor medida de evaluación46. Los portafolios representan una Unidad propia de
este curso y allí serán tratados con detalle (Unidad 2.4). Aquí sólo se destacará su papel como
potencial herramienta de reflexión. En el ámbito de la residencia el denominado “libro del
residente” representa ya no un simple cuaderno de ruta donde éste registra las actividades que
realiza y justifica la planificación de otras nuevas contempladas o no en su programa docente
general durante su periodo formativo, sino que se ha convertido en un auténtico documento tipo
portafolio donde el residente tiene la oportunidad también de reflexionar sobre situaciones y
experiencias prácticas nucleares47. El tutor clínico debe de revisarlos periódicamente y así en
futuras sesiones aconsejar y acordar de manera más adecuada. Un simple comentario reflexivo
justificando las evidencias y los registros allí vertidos puede ser a veces suficiente. Generalmente
estos comentarios deberían responder a preguntas del tipo: ¿Qué he realmente aprendido de mi
rotatorio por este servicio que pueda aplicar en el contexto de mi especialidad? ¿En qué medida el
caso clínico de la sesión del día X ha podido cambiar mi práctica? ¿Cómo puedo saber si
efectivamente lo que he aprendido en esta rotación concreta ha cambiado mi manera de actuar
ante este tipo de pacientes? ¿Por qué me han sorprendido los resultados del paciente de la
habitación Y? ¿Qué hice de novedoso en relación a este paciente que antes no me había
planteado y por qué? ¿Cómo sabré si lo que he acordado entre mi tutor clínico y yo para los
próximos rotatorios en el hospital lo he cumplido y en qué medida? Así se pueden incluir ejemplos
en cada una de las secciones del libro, pero también comentarios reflexivos sobre cosas que no
van bien. Los comentarios generales reflexivos sobre lo aprendido y sobre la experiencia son de
gran utilidad ya que ayudan al residente a pensar sobre lo realizado de una forma estructurada y a
planificar así el propio plan de formación futura48. La estructura de esta reflexión escrita sigue en
gran medida el ciclo reflexivo y podría contener las siguientes fases:
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Algunas estrategias docentes concretas para el AR
Esta Unidad ofrece una visión sobre lo que se considera reflexión (R) y aprendizaje reflexivo (AR),
considerando a este el modelo de aprendizaje idóneo en los contextos clínicos. Para ello se
describen los elementos principales y comunes coincidentes en las distintas teorías que son
el fundamento de las estrategias de enseñanza que fomentan el AR. Posteriormente se describen
y ejemplifican de forma práctica los elementos que cualquier tutor clínico debería de considerar a
la hora de enseñar a residentes y estudiantes en el contexto del trabajo diario distinguiendo entre
ellos unos condicionantes generales o prerrequisitos (detectar y aprovechar las oportunidades
docentes, ejercer de modelo y comunicar eficientemente) y definiendo una serie de elementos
genéricos que promueven la reflexión (las preguntas, el feedback y el trabajo en grupos).
Finalmente se ofrecen cuatro estrategias docentes para fomentar un AR en la práctica clínica
las cuales incluyen algunos de los elementos antes descritos (la “microlección” o enseñanza en un
minuto, el análisis formal de “incidentes críticos, un modelo para hacer la visita médica reflexiva, y
la reflexión escrita mediante el uso de portafolios).
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