Precop

Volumen 10 Nmero 2Curso continuo de actualizacin en Pediatra CCAP

Sociedad Colombiana de Pediatra

Editores

Nelly Lecompte Beltrn Editora

Len Jairo Londoo Velsquez Editor ejecutivo

Comit Editorial SCP

Consuelo Restrepo de Rovetto Universidad del Valle

Nicols Ramos Rodrguez Universidad El Bosque

dgar Rojas Soto Universidad Nacional de Colombia

Carmelo Gutirrez Gianuzzi Universidad CES

Clara Galvis Daz Universidad Militar Nueva Granada

Marco Danon Universidad de Miami

dgar Parra Chacn Universidad de Cartagena

Junta Directiva

Ana Cristina Mario Drews Presidente

Juan Fernando Gmez Ramrez Vicepresidente

Olga Luca Baquero Secretaria

Hernando Villamizar Gmez Presidente anterior

Marcela Fama Pereira Fiscal

Csar Augusto Arango Posada Fiscal suplente

Luz Stella Caycedo Representante de los captulos

Lilia Visbal Spirko Vocal

Luis Eduardo Abello Vocal

ngela Mara Giraldo Vocal

Javier Criales Vocal

Jairo E. Ascencio Vocal

Hctor Hernndez Vocal

precopCoordinacin general e informacinCarrera 19A No. 84-14 Oficina 304Bogot, D.C.Telfonos: (1) 530 07 57 / 59 / 60 Fax: (1) 691 61 [email protected]

Sociedad Colombiana de Pediatrawww.scp.com.co

Produccin editorial

Tel.: (571) 425 5255Avenida Calle 26 N 82-70 Bogot, Colombia

Contenido

Al final de cada artculo encontrarn las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales sern publicadas en el siguiente nmero.

Sin embargo, la casilla de respuestas debe ser debidamente diligenciada y enviada a la direccin del Programa para la adjudicacin de los crditos correspondientes.

C o n t e n i d o

5 Displasia broncopulmonar Ranniery Acua Cordero, MD scar Barn Puentes, MD Mauricio Len Salazar Crosthwaite, MD

23 Bronquiolitis aguda viral en pediatra Danitza Stella Madero Orostegui, MD Carlos E. Rodrguez Martnez MD., MSc.

36 Asma infantil ngela Mara Pedraza B., MD Ivn Stand, MD Sandra Castao A., MD Juan Pablo Ruiz, MD

51 Tos crnica en nios Olga Luca Morales Mnera, MD Claudia Liliana Roya, MD Milton Jimnez, MD

62 Tuberculosis en nios Olga Patricia Panqueva Centanaro, MD Jaime Enrique Morales de Len, MD

CCAP Volumen 10 Nmero 2 5

Displasia broncopulmonar

Ranniery Acua Cordero, MDPediatra. Especialista en Neumologa Peditrica Especialista en Epidemiologa Clnica Jefe seccin Neumologa Peditrica Hospital Militar Central Docente Universidad Militar, El Bosque y San Martn, Bogot (Colombia) Correo electrnico: [email protected]

scar Barn Puentes, MDNeumlogo pediatra Neumlogo pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana Docente Universidad del Rosario, Bogot (Colombia) Correo electrnico: [email protected]

Mauricio Len Salazar Crosthwaite, MDNeumlogo pediatra Neumlogo pediatra Grupo Saludcoop, Bogot (Colombia) Correo electrnico: [email protected]

Definicin

Las primeras descripciones de enfermedades respiratorias crnicas en el neonato las realiza-ron Wilson y Mikity en 19601 con el reporte de una serie de pacientes prematuros inicialmente sin dificultad respiratoria, que posteriormente presentan insuficiencia respiratoria progresiva y alteraciones radiolgicas confirmadas por opacidades pulmonares difusas y presencia de lesiones qusticas pulmonares. Luego, Norhtway2, en 1967, describe una serie de prematuros con enfermedad de membrana hialina y ventilacin mecnica, fracciones inspiradas altas de oxge-no asociadas a dao pulmonar caracterizado por bronquiolitis necrotizante, hipertensin pulmonar, infiltracin celular con zonas de fibrosis pulmonar, atelectasias y sobredistensin pulmonar, denominndolo para ese entonces displasia broncopulmonar (DBP).

Los cambios en la terapia de soporte con mtodos ventilatorios ms seguros y eficientes, el uso de esteroides prenatales, la utilizacin

de surfactante pulmonar sinttico, el manejo cuidadoso de aporte hdrico especialmente durante la primera semana de vida y el control sobre patologas asociadas, han dado paso a la aparicin de una forma diferente de displasia denominada nueva DBP, la cual, en trminos histopatolgicos, corresponde a la lesin carac-terizada por un importante arresto acinar y un pulmn inmaduro en crecimiento.

La definicin de DBP debe usarse para aque-llos nios pretrmino con cuadro de dificultad respiratoria que generalmente requirieron de soporte ventilatorio y que presentan poste-riormente una enfermedad pulmonar crnica caracterizada por sntomas respiratorios, requerimientos suplementarios de oxgeno y anormalidades en la radiografa de trax. Es necesario anotar que la enfermedad puede hacer su aparicin aun si el neonato no tiene antecedente de soporte ventilatorio, como lo describieron muy recientemente Bose y cola-boradores, quienes encontraron que hasta un 17% de los no ventilados haban desarrollado

D i s p l a s i a b r o n c o p u l m o n a r

6 Precop SCP


DBP. Estudios observacionales han identificado una menor edad gestacional y la necesidad de soporte ventilatorio a los siete das de vida como factores de riesgo para desarrollar DBP.

Finalmente, vale la pena resaltar que la definicin de DBP est incluida en un grupo de entidades heterogneas denominado enfermedad pulmonar crnica de la infancia, dentro de las cuales se incluyen adems otra serie de afeccio-nes secundarias a diversas patologas: secuelas infecciosas, broncoaspiracin, hipertensin pulmonar, las que pueden evolucionar a enfer-medades crnicas en nios mayores (figura 1).

Epidemiologa

La incidencia de la DBP se encuentra relaciona-da con la edad gestacional, el peso del nio al nacer, el tipo de definicin a la que se avoque y el tiempo del diagnstico. A pesar de los esfuerzos teraputicos encaminados a un mejor abordaje de la enfermedad, la incidencia general de la displasia no muestra tendencia a descender principalmente porque las tecnologas avanzadas

de soporte neonatal permiten dar viabilidad y supervivencia a un mayor nmero de prematuros extremos. Adicionalmente, parecera observarse una leve reduccin en el uso rutinario de sur-factante pulmonar contrarrestado al mismo tiempo por un mayor empleo de estrategias ventilatorias no invasivas.

Fisiopatologa

La DBP es causada por una respuesta aberrante de los pulmones dismaduros, y no solamente de los inmaduros, teniendo en cuenta que la enfer-medad ocurre tanto en nios con prematurez extrema donde el pulmn se encuentra an en fases embrionarias del desarrollo, principalmente en fases canaliculares, como en pulmones de nios a trmino que muestran todava respuesta inadecuada a las noxas perinatales que sufren. Es universalmente aceptado que es una afeccin de origen multifactorial, pero la mayora de los casos siguen sucediendo por lesin pulmonar debida a barotrauma e hiperoxia, junto con inhibicin en el crecimiento alveolar y vascular durante el desarrollo del pulmn, lo que lleva a

Figura 1. Diagnstico diferencial de enfermedad pulmonar crnica de la infancia

Fuente: modificado de Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R; American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.

Displasiabroncopulmonar Secuelas

infecciosasBroncoaspiracin

Sndrome de dificultad respiratoria

Hipertensin pulmonar

PrematurezTiempo

Enfermedad pulmonarcrnica de la infancia

Enfermedad pulmonar crnica neonatal


Ranniery Acua Cordero - scar Barn Puentes - Mauricio Len Salazar Crosthwaite

disminucin de los alvolos y organizacin vascular anormal (figura 2). Otros factores con-templados son los de origen gentico, la inflama-cin, las infecciones perinatales y los desrdenes vasculares propios de la prematurez.

La toxicidad por oxigeno ha sido claramente demostrada tanto en experimentos animales como por los hallazgos histopatolgicos en bebs agredidos por hiperoxia. Es importante anotar que la hiperoxia es ms daina que la hiperventilacin; sin embargo, la sumatoria de las dos es ms nociva que cada una por separado, produciendo inflamacin con incre-mento de polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos, necrosis de los neumocitos tipo I e hiperplasia de los neumocitos tipo II, y aumento de fibroblastos en intersticio. Todo favorecido por los bajos niveles de antioxidantes

en los pulmones inmaduros, como catalasa, peroxidasa y superxido dismutasa.

Actualmente, el volutrauma es la mayor causa del incremento de caos de nueva dis-plasia, derivada de la sobredistensin de va area y del parnquima pulmonar, facilitada por el disbalance existente en el prematuro en la distensibilidad de estas dos estructuras, favore-ciendo la isquemia de las vas areas y necrosis seguida por enfisema pulmonar intersticial y fugas de aire que agravan la hipoxia e isquemia. Hay reas pulmonares sobredistendidas y otras pobremente ventiladas, lo que produce hiperin-flacin alternada con reas atelectsicas.

La respuesta inflamatoria alterada del prematuro favorece el desarrollo de la DBP; se han demostrado respuestas anormales a nivel

Tabla 1. Epidemiologa de la DBP


Peso (gramos) Dependencia de oxgeno a los 28 das posnatalesDependencia de oxgeno a las 36 sem. posnatales para neonatos < 32 sem.

< 750 90-100% 54%

750-999 50-70% 33%

1.000-1.249 30-60% 20%

1.250-1.499 6-40% 10%

Citoquinas Glucorticoides

Citoquinas

Inicio de la ventilacin

DESARROLLO PULMONAR INTRAUTERINO

DESARROLLO PULMONAR POSTNATAL

INHIBICIN DEL CRECIMIENTO

ALVEOLAR Y VASCULAR

Infeccin Oxgeno

Exposicin Corticoides Prenatales

Stress Nutricin

Figura 2. Fisiopatologa de la DBP


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Manifestaciones clnicas

Al examen fsico se pueden encontrar alteraciones de la va area superior, estridor (pacientes con lesiones de la va area superior), estenosis, granulomas de cuerdas vocales, malasias de va area, sibilancias, crepitancias, taquipnea, presencia de tirajes subcostales, deformidades de la caja torcica, signos clnicos de hiper-tensin pulmonar, falla cardaca, alteraciones neurolgicas, trastorno de la deglucin, neu-mopatas aspirativas. En caso de cursar con hipertensin pulmonar, ganancia pobre de talla y peso (tabla 2).

Muy importante:

Los cuadros sibilantes recurrentes asocia-dos a tos crnica en nios con DBP pre-sentan alteraciones clnicas y funcionales con cuadros similares al asma, pero no iguales, en edades preescolares, escolares y adolescentes.

Diagnstico imagenolgico

La radiografa de trax ha jugado desde siem-pre un papel relevante en el diagnstico de DBP, de hecho la descripcin y estatificacin de Northway se bas en patrones radiogr-ficos2. Sin embargo, la descripcin original de hiperinsuflacin y presencia de quistes es cada vez menos frecuente debido a las formas evolutivas de la actual DBP. En la nueva dis-plasia, la correlacin entre el tipo de imgenes y pronstico no tiene buena concordancia. Pero ello no significa que la radiografa de trax no sea til.

En las condiciones actuales, la importancia de la misma radica en la identificacin de diag-nsticos diferenciales o en la determinacin de la extensin y tipo de dao relacionados con la ventilacin mecnica. Lastimosamente, seguimos observando la presencia de enfisema intersticial difuso o localizado como consecuencia de una

de interleuquinas (IL-6, IL-1B, IL-8, IL-11), factor de necrosis tumoral alfa y beta, y factor transformante de crecimiento alfa, que daan la septacin alveolar y la remodelacin. Se han encontrado implicadas muchas bacterias con agentes infectantes o colonizantes, mencionndo-se el Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, entre otras. Teniendo todas como comn denominador el desarrollo de corioamnionitis, que es hallada hasta en el 87% de lactantes prematuros menores de 27 semanas de EG, aunque curiosamente estos bebs tienen menor incidencia de SDR, pero desarrollan ms frecuentemente DBP, pues ellas favorecen mayor dao pulmonar asociado a ventilacin mecnica, hiperoxia, aspiracin y otras infecciones posnatales.

Tambin hay reportes de la mayor frecuencia de DAP y PCA en recin nacidos que reciben tempranamente exceso de lquidos que con-dicionan edema pulmonar con consecuente aumento de los requerimientos de oxgeno y medidas ventilatorias.

Finalmente, la hiptesis vascular explica muchos casos, pues los pacientes con DBP muestran mayor cantidad de alvolos, capilares pulmonares distorsionados, menor factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por su sigla en ingls) como sus receptores (VEGFR, por su sigla en ingls), expresndose como mayor separacin entre capilares y alvolos con alteracin de la remodelacin, afectando los factores de crecimiento y alterando el desa-rrollo pulmonar.

Para recordar

Como el crecimiento de las pequeas arterias est estrechamente unido al cre-cimiento alveolar y a la circulacin del pulmn, el nio prematuro es susceptible a la injuria; por lo tanto, se ha especulado que la inhibicin del crecimiento vascular puede estar lesionando la alveolizacin.



psima tcnica ventilatoria. La radiografa de trax tambin resulta extremadamente til para inferir enfermedades intersticiales propias de los neonatos como los dficits congnitos de protenas de surfactante B, C y ABCA3, condiciones clnicas que en su sintomatologa pueden simular DBP.

Los hallazgos caractersticos, mas no patog-nomnicos, involucran en las placas torcicas simples incrementos o prdidas en el volumen pulmonar, opacidades retculo-lineales de loca-lizacin axial, atelectasias subpleurales triangu-lares o en forma de tienda de campaa y, si en su evolucin la enfermedad escala en severidad, podrn observarse bandas parenquimatosas y presencia de quistes.

La escanografa de trax as mismo ha mos-trado cambios con respecto a su descripcin inicial. En la era presurfactante, resultaban comunes hallazgos como areas de baja ate-nuacin, densidades lineares bien delimitadas y opacidades subpleurales triangulares en los casos de displasia leve y moderada. En el caso de las formas ms severas, podan descubrirse patrones en mosaico de perfusin, enfisema intersticial, quistes y pavimento loco. Todos estos hallazgos representaban principalmente un compromiso

fibrtico y de prdida estructural, especialmente a nivel de la pequea va area.

En la era possurfactante y de la nueva dis-plasia, algunos hallazgos se mantienen, pero los sugestivos de enfermedad bronquial empiezan a desaparecer. Tres son los patrones mayormente identificados: hiperexpansin (aumento del volu-men intrapulmonar), enfisema (representados por lesiones tipo bulas o blebs) y cambios intersticiales fibrticos (densidades subpleurales triangulares). La presencia de estos tres marcadores radiolgicos est aceptablemente relacionada con la severidad clnica, tiempo de oxgeno-dependencia y das de ventilacin mecnica. Desafortunadamente, la puntuacin construida a partir de los tres patrones no tiene una buena concordancia con la perdida de funcin pulmonar.

Podemos entonces concluir, en relacin con las imgenes radiolgicas, que la escanografa torcica ha permitido aclarar algunos aspectos relacionados con la naturaleza de la displasia, caracterizar el grado de destruccin estructural y, adems, cuantificar la extensin del dao. En general, los hallazgos iniciales tienden a resolver casi completamente para la edad adulta de la mano con una estabilizacin de la funcin pulmonar. A pesar de las bondades

Tabla 2. Clasificacin de la DBP segn severidad del cuadro clnico

Fuente: modificado de Bancalari A. Actualizacin en presentacin y patognesis de la displasia broncopulmonar. Rev Chil Pediatr 2009;80(3):213-24.

Edad gestacional < 32 semanas 32 semanas

Edad al diagnstico36 semanas edad corregida o al

alta domiciliaria, lo que se cumpla primero.

> 28 das, pero < 56 das de vida o al alta domiciliaria, lo que se cumpla

primero.

Tratamiento con oxgeno > 21% por ms de 28 das

DBP leveRespirando aire ambiental a las 36

semanas de edad, corregida o al alta, lo que se cumpla primero.

Respirando aire ambiental a los 56 das de vida o al alta, lo que se cumpla

primero.

DBP moderadaNecesidad de oxgeno < 30% a las 36 semanas de edad, corregida o al alta,

lo que se cumpla primero.

Necesidad de oxgeno < 30% a los 56 das de vida o al alta, lo que se cumpla

primero.

DBP severa

Necesidad de oxgeno 30% y/o presin positiva (ventilacin mecnica) a las 36 semanas de edad, corregida o

al alta, lo que se cumpla primero.

Necesidad de oxgeno 30% y/o presin positiva (ventilacin mecnica) a los 56 das de vida o al alta, lo que

se cumpla primero.

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anteriormente mencionadas de la escanogra-fa, esta no se constituye en una necesidad del seguimiento convencional del paciente y an no es del todo claro a quines y en qu momentos debera solicitarse.

Orientacin farmacolgica1. Oxgeno

La suplementacin con oxgeno est encami-nada fundamentalmente a disminuir el riesgo de apnea, a asegurar un desarrollo ponderal similar al que debera suceder si el prema-turo an continuara in tero y a impedir la aparicin de hipertensin pulmonar y cor-pulmonar. Estudios recientes observacionales prospectivos se han diseado con la meta de encontrar el valor promedio de saturacin de oxgeno durante los primeros minutos de vida del neonato, a fin de establecer la saturacin ideal para el grupo de bebs displsicos. mar y colaboradores observaron en un grupo de 175 recin nacidos con edades gestacionales iguales o superiores a 31 semanas y quienes no requirieron oxgeno suplementario una saturacin mediana al minuto de vida del 63% (RIC: 53-68) y a los cinco minutos, una mediana del 90% (RIC 79-91%).

De igual manera, los autores encontraron que la forma de extraccin del producto influy en valores de medias sensiblemente inferiores para los neonatos obtenidos por cesrea electi-va frente a los que tuvieron parto vaginal (P = 0,013). El anlisis de Saugstad y colaboradores arroj resultados similares a los anteriormente descritos, argumentando muy slidamente que resulta inapropiado definir lmites ptimos de saturacin similares a recin nacidos sanos o prematuros sin complicaciones respiratorias, aun, a pesar de que ni siquiera estos durante sus primeras horas y das de vida, alcanzan saturaciones superiores al 95%.

Con el propsito de establecer si ms altas saturaciones de oxgeno garantizaban un mejor rendimiento ponderal, menores

complicaciones y desarrollo neurolgico de prematuros, se realiz en Australia el estudio BOOST en 358 bebs menores de 30 sema-nas de gestacin y quienes an continuaban requiriendo oxgeno a las 32 semanas de edad posconcepcional. Los grupos de intervencin fueron establecidos de acuerdo con los ran-gos de saturacin. El primer grupo tena sus oxmetros programados a saturaciones entre el 91-94%; el segundo, entre el 95 y 98%: el estudio concluy al final del perodo de observacin que las saturaciones en rango ms alto no fueron garanta para alcanzar una mejor velocidad de crecimiento ni desarrollo; por el contrario, los prematuros del segundo grupo demandaron un mayor nmero de esteroides posnatales (58 vs. 50%), mayor necesidad de diurticos (52 vs. 44%), mayor probabilidad de ser rehospitalizados (54 vs. 48%) y un nmero ms elevado de muertes asociadas a causa respiratoria (6 vs. 1%).

Recientemente, Deulofeut y colaboradores demostraron en un grupo de prematuros meno-res a 1.250 g con diagnstico de DBP cmo la estrategia de fijar saturaciones entre el 89-93% logr reducir, por cada 100 pacientes tratados, 6 nuevos casos de DBP, 12 casos de retinopatas de grados II a IV, y mejorar ostensiblemente los ndices de desarrollo mental. Adems, el estudio concluy que no existe mayor riesgo de hospitalizacin, compromiso mental ni tampo-co dilatacin en la adquisicin de habilidades psicomotoras a pesar de perseguir niveles de saturacin menores.

En el 2011, nuevamente Saugstad y Aune pretendieron calcular el efecto de reduccin de complicaciones relacionadas con el uso res-trictivo de oxgeno asociado con retinopata y DBP. Su metaanlisis incluy 10 estudios en los que los diagramas de bosque resumieron que, si se perseguan saturaciones bajas, se reduca de manera significativa hasta en un 50% la aparicin de retinopata severa y en un 25% la presencia de DBP o complicaciones respiratorias relacionadas con esta.



Pero, entonces, cul es la saturacin ideal? Con base en los estudios anteriormente sea-lados, niveles de saturacin entre el 92 y 93% podran considerarse apropiados, teniendo en cuenta que los oxmetros normalmente utilizados en nuestras instituciones tienen una pobre sensibilidad para detectar hipoxemia por debajo del 80%.

Los valores enunciados garantizaran un apropiado incremento ponderal sin poner en riesgo el normal desarrollo neurolgico y madu-racin de la retina. Quizs una de las excepciones para este rango de saturacin sera la presencia ya establecida de hipertensin pulmonar, ante la que se demandara una saturacin cercana al 95%, ojal concomitantemente con un buen examen oftalmolgico que nos haya indicado el grado de madurez de la retina.

Para el destete de oxgeno, una vez la condi-cin clnica est superada, tampoco existen estu-dios que soporten una estrategia universalmente aceptada, pero en lo que s existe consenso es que cualquier cambio en las conductas de oxi-genoterapia debe estar justificado por oximetras no menores a 40 minutos, preferiblemente una hora, evaluando cuidadosamente las variaciones durante el alertamiento, succin y sueo, previa calibracin del equipo. Se recomienda destetar cuando un prematuro sea capaz de mantener saturaciones iguales o superiores al 92% durante el sueo. La suspensin del oxgeno deber efectuarse de manera gradual, iniciando durante el alertamiento y la succin. Si los valores de oxigenacin continan siendo normales, se proceder a reducir el oxgeno durante el sueo restando a cada da una hora de suplementacin hasta suspender definitivamente.

La tasa sugerida de descenso se calcula en 0,1 lpm en caso de que el flujo suministrado est por debajo de 0,5 litros/minuto. En caso contrario, si el aporte de flujo es mayor a 1 lpm la reduccin se har de 0,25 lpm en cada sesin de oximetra. A la mitad del descenso, al finalizarlo y a la semana de haberse logrado

el destete, se debern practicar pulsooximetras que confirmen saturaciones durante el sueo superiores al 90% durante un tiempo no menor a una hora. Se debe estar atento a la aparicin de signos y sntomas que, sin importar el valor de la saturacin, confirman una suspensin fallida. La taquicardia persistente, aparicin de dificultad para la succin, presencia de diaforesis o cianosis, o una ganancia de peso menor a 10 g por da, indicarn al clnico que el destete no es posible y que se deber posponer.

Con respecto al tiempo promedio durante el cual el prematuro mantendr ambulatoria-mente sus requerimientos de oxgeno suple-mentario, Acua y colaboradores completaron recientemente una observacin longitudinal durante dos aos en 116 prematuros en dos centros de la ciudad de Bogot, con peso promedio de 1.390 g (RIC 1.092-1.700), con-cluyendo que, por lo menos para esta cohorte, la mediana del tiempo de oxgeno fue de 90 das (RIC 60-190).

En conclusin, resulta claro que, en trminos de oxigenoterapia, no necesariamente ms es mejor y que pretender saturaciones por encima del 93% parece ser ms deletreo que benfico. Tampoco existen estudios concluyentes que confirmen un nico valor ideal de saturacin que respalde condiciones fisiolgicas ptimas en el paciente con DBP. Dentro de los aspectos que deben tenerse en cuenta para definir una saturacin objetivo, estaran la edad cronolgica, la presin baromtrica del lugar de domicilio, el grado de madurez de la retina, la asociacin con comorbilidades y la presencia o no de hipertensin pulmonar.

La situacin parece entonces ser igual de lesiva en las dos caras de la moneda; una concen-tracin excesivamente alta de oxgeno favorecer la produccin de radicales libres, los que a su vez sern responsables, por lo menos parcialmente, de la activacin de mecanismos proinflamatorios y de arresto acinar. Del otro lado, una concen-tracin excesivamente baja comprometer la

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ganancia ponderal e incrementar la posibilidad de aparicin de hipertensin pulmonar, pero tambin generar una excesiva cantidad de radicales libres a partir de la acidosis tisular originada en la hipoxia.

2. Ventilacin mecnica

Desde la era possurfactante, se han comparado estrategias ventilatorias encaminadas a minimi-zar el dao sobre el pulmn inmaduro. Cada vez menos se registran complicaciones relacionados con volu y barotrauma, y seguramente pulmones fibrosados representados en su contraparte radio-lgica como qusticos o afectados por enfisema instersticial difuso hacen parte de la historia, al menos en pases desarrollados. Las estrategias de ventilacin mecnica han evolucionado tanto y de formas tan efectivas que la literatura todava no es capaz de argumentar slidamente, dentro de todas las actualmente existentes, cul es la mejor para ventilar a un paciente prematuro con probabilidad de desarrollar DBP.

No obstante, algunos aspectos s son sufi-cientemente claros. Cuando se compara la eficacia para reducir la aparicin de DBP entre una estrategia de ventilacin de alta frecuencia versus una estrategia de ventilacin convencio-nal permisiva, los desenlaces son, en esencia, similares. Mucho se discuti inicialmente de la obtencin de desenlaces sensiblemente mejores, incluso en trminos de complicaciones respira-torias a favor de la ventilacin de alta frecuencia. Bastaron un par de metaanlisis para objetar esa presuncin.

Sin embargo, la mejor estrategia para prevenir la aparicin de displasia sera precisamente pre-venir la ventilacin mecnica. El uso del CPAP ha sido propuesto dentro de estas estrategias. Recientemente, el estudio COIN compar a pre-maturos que ameritaban algn tipo de asistencia ventilatoria, descartando a bebs deprimidos o normales. Al concluir su anlisis, los autores encontraron que todos los desenlaces relaciona-dos con morbilidad respiratoria favorecieron el

uso del CPAP. Estos mismos resultados fueron confirmados por el estudio Vermond-Oxford en el cual se compararon tres estrategias, con el fin de reducir la aparicin de DBP y secuelas respiratorias26.

Dos de las estrategias incluyeron como mtodo de ventilacin al CPAP (intubacin, surfactante, extubacin hacia CPAP versus CPAP con administracin selectiva de surfactante) y en las dos se obtuvieron mejores resultados. Sorpresivamente, al estratificar por las dife-rentes estrategias, la reduccin fue an ms significativa, favoreciendo al ltimo grupo, ya que solo el 46% de los colocados en CPAP necesitaron de ms de siete das de ventilacin frente al 99% de prematuros de la estrategia que no contempl el uso de CPAP (intubacin, surfactante y ventilacin mecnica).

Un tercer experimento escandinavo denomi-nado Insure, por su sigla en ingls (intubacin, surfactante, extubacin), demostr menor inci-dencia de ventilacin mecnica, barotrauma y DBP. La debilidad que se le ha reconocido radica en sus criterios de inclusin completamente restrictivos a menores de 28 semanas.

Los tres estudios anteriores demostraron que, en trminos de reduccin de complica-ciones, nmero de das de soporte ventilatorio y necesidades de oxgeno, el uso de CPAP en combinacin con surfactante temprano o pro-filctico se comporta de manera notablemente eficiente. Pero qu sucede con la incidencia de DBP? Solo uno de los trabajos en los que se involucr CPAP pudo mostrar una reduccin en la aparicin de la enfermedad. En otras palabras, conocemos, a partir de la informacin obtenida de estos y otros experimentos, que la ventilacin con CPAP combinada con surfactante es supe-rior y ms segura con respecto a la ventilacin convencional, pero no necesariamente modifica la aparicin de la DBP.

Una estrategia reciente que persigue similares propsitos es la ventilacin no invasiva nasal a



presin positiva intermitente. En teora, permi-tira una rpida extubacin endotraqueal con el propsito de minimizar lesiones sobre el tejido pulmonar. Su eficacia ya ha sido comparada frente a CPAP y sus desenlaces han permitido suponer una reduccin no despreciable de la incidencia de DBP. No obstante, este tipo de ventilacin an no ha sido probada en productos menores a 1.000 g.

En sntesis, los estudios disponibles permiten asumir que la estrategia de colocacin en CPAP, concomitante con el uso de surfactante, pare-cera resultar en una conducta apropiada para minimizar complicaciones respiratorias, reducir costos y probablemente para modular la inciden-cia de la enfermedad; sin embargo, se precisan ms estudios multicntricos que soporten ms slidamente esta ltima afirmacin.

3. xido ntrico inhalado

El uso de xido ntrico para el manejo de DBP ha resultado controversial. En el 2006, Kinsella y colaboradores expusieron a 793 prematuros con edad gestacional menor a 34 semanas a recibir o no 5 ppm de xido ntrico durante 21 das o hasta el da de su extubacin. El desen-lace fuerte seleccionado para su estudio fue un ndice compuesto de muerte y DBP. Al concluir, no encontraron ninguna diferencia significativa en los expuestos a xido ntrico con respecto a la incidencia de la enfermedad. No obstante, cuando hicieron un anlisis estratificado, los prematuros con pesos entre 1.000 y 1.250 g redujeron a la mitad la carga de la enfermedad (29,8 vs. 59,6%).

De manera contraria, Ballard y colaborado-res hallaron en un estudio multicntrico que incluy a 21 pases y a 582 pacientes en prema-turos con pesos menores a 1.250 g expuestos a xido ntrico en concentraciones decrecientes a partir de 20 ppb, durante al menos 21 das, que el desenlace de supervivencia sin DBP en el brazo activo fue significativo por cuanto se logr una reduccin del 7% con respecto al placebo

(P = 0,042), se egresaron ms tempranamente (P = 0,04) y el tiempo de necesidad de oxgeno fue menor (P = 0,006).

La discrepancia de los resultados entre estos dos estudios probablemente se deba a una falta de estratificacin en el segundo, as como a tc-nicas y momentos de administracin diferentes del xido ntrico.

Finalmente, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos consensu, en octubre del 2010, que, en razn a los resultados contra-dictorios con respecto al xido ntrico, no debe recomendarse su uso de forma rutinaria.

4. Cafena

La cafena es quiz la ms reciente de las estra-tegias que se ha demostrado como protectora para la aparicin de DBP. Su eficacia obedece no propiamente a sus confirmadas propiedades antiinflamatorias ni a la reduccin en la inci-dencia de apneas, sino a la notable capacidad que tiene de reducir el tiempo de soporte venti-latorio (en promedio casi una semana). Cuando se expuso a prematuros menores de 1.500 g a cafena, se alcanz una reduccin del 37% en la aparicin de la enfermedad (OR 0,63 IC 95% 0,52-0,76) y se redujo en un 23% la posibilidad de sobrevivir con compromiso neurolgico (OR 0,77 IC 95% 0,64-0,93).

Tomados en conjunto estos resultados resul-tan tentadores para generalizar el uso de cafena, sin embargo, no se conoce el comportamiento de los desenlaces en mayores de 1.500 g.

5. Vitamina A

La estrategia de administrar vitamina A en prematuros con el propsito de prevenir la aparicin de DBP tambin resulta controversial, no porque no sea eficaz, sino por cuanto de manera similar a como sucede con la exposicin a cafena el efecto farmacolgico benfico no es universal para todos los pesos, observando

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mejores resultados en los prematuros menores a 1.000 g. La colaboracin Cochrane actualiz en el 2007 su metaanlisis a partir de ocho estudios en los que concluy una modesta reduccin del 7% (RR tpico 0,93 IC 95% 0,88-0,99) en el desenlace de muerte y necesidad de oxgeno al mes de vida. Se necesitara tratar a 20 prematuros para obtener este beneficio. De otro lado, tambin se confirm una reduccin en las necesidades de oxgeno a las 36 semanas de edad posconcepcional del 13% (RR tpico 0,87 IC 95% 0,77-0,98) con un NNT de 13.

Uno de los inconvenientes que se tiene con la vitamina A es precisamente la forma de administracin, pues los efectos resultan favorables solo por va intramuscular y no se ha podido encontrar una dosis equivalente e igualmente efectiva ni administrando por va endovenosa u oral.

6. Diurticos

No existe, definitivamente, ninguna intervencin farmacolgica en DBP ms controversial que esta. Por un lado, el tratamiento con diurticos tiazdicos ha demostrado, en experimentos con-ducidos dentro las unidades de cuidado intensivo neonatal, desenlaces muy favorables en relacin con mejora en la distensin y reduccin de la resistencia pulmonar.

Adicionalmente, los diurticos tiene la pro-piedad de facilitar la extubacin en pacientes con sobrecarga hdrica. No obstante, este efecto manifiesta un comportamiento transitorio y des-aparece extraordinariamente rpido una vez se suspende la administracin del medicamento.

En el extremo contrario, se halla cimentado un nico estudio que evalu desenlaces de dis-tensibilidad, resistencia y funcin pulmonar con diurticos administrados durante tres meses en un escenario estrictamente ambulatorio y con seguimiento a un ao. Infortunadamente, los resultados fueron desalentadores y confirmaron los hallazgos observados en los experimentos

realizados dentro de las unidades de cuidado intensivo: efectos discretamente favorables pero transitorios sobre la distensibilidad pulmonar y carencia de ventajas significativas al finalizar el perodo de seguimiento, incluso con peor nivel de funcin pulmonar en los prematuros displsicos que haban sido expuestos a los diurticos. Es relevante anotar que las dosis utilizadas en los experimentos en los cuales se confirm un efecto farmacolgico positivo no son tan bajas como las cotidianamente usadas en nuestras instituciones.

En el mbito ambulatorio, las recomenda-ciones para administrar diurticos consistiran en pacientes con hipertensin pulmonar severa o cardiopatas, necesidad de aportes hdricos elevados, reaparicin de signos de hipervolemia al suspender los diurticos iniciados durante la estancia en cuidados intensivos.

Dosificaciones recomendadas:

Hidroclorotiazida: 2-4 mg/kg cada 12 a 24 horas

Espironolactona: 1-3 mg/kg cada 12 a 24 horas

Las dosis anteriores no se recomiendan en esquemas de das alternos a pesar de haber un par de experimentos que lo proponen con el fin de minimizar la aparicin de efectos secun-darios. La frecuencia diaria resulta ms eficaz, pero debe ser monitorizada con niveles sricos de electrolitos y gases arteriales, al menos una vez por semana durante el tiempo que sean administrados.

7. Broncodilatadores

Dentro de la fisiopatologa de la DBP, se con-templan alteraciones fisiolgicas que incluyen inflamacin, broncoconstriccin e hiperreac-tividad de la va area, estas dos ltimas con-diciones explicadas en parte por la hipertrofia del msculo liso bronquial y bronquiolar. Adicionalmente, se ha confirmado, mediante el uso de tcnicas de pletismogafa neonatal, la presencia de un incremento universal y sostenido en su resistencia con el consecuente



descenso de su conductancia (SGaw). Estas presunciones han hecho desde tiempo atrs tentador el uso rutinario de broncodilatadores para el manejo de la obstruccin bronquial en la DBP. Sin embargo, los mismos estudios han encontrado que hasta 1/

3 de los pacientes se

comportan como no respondedores e incluso el 15% pueden manifestar efectos paradjicos con la administracin de salbutamol.

Para complicar an ms el papel de los broncodilatadores en el manejo de prematu-ros displsicos, algunos experimentos han confirmado que la exposicin al broncodila-tador mejora los desenlaces intermedios en laboratorio con el consecuente descenso de la resistencia e incremento de la conductancia y el mejoramiento de la capacidad residual funcional, pero sin modificar la presencia de sntomas como sibilancias. Cul es la razn por la que estos resultados son tan confusos? Indudablemente que el tipo de tcnica que se utilice para medir la funcin pulmonar resulta relevante, as como la aptitud para realizar la prueba, el momento en el que se practica y el tipo de displasia a la cual se le cuantifiquen los parmetros fisiolgicos.

Varios de los anlisis que avalaban encegueci-damente el uso de broncodilatadores se hicieron antes de la era del surfactante y de la aparicin de tcnicas de ventilacin menos invasivas, por lo que muy seguramente evaluaron respuestas en condiciones de antigua displasia. Por las razones expuestas, son necesarios nuevos experimentos que incluyan la exposicin de broncodilatadores a la nueva displasia, en donde el problema no se concentra principalmente en la va area, sino en el arresto acinar.

Adems, es preciso reconocer que, para algunos ensayos clnicos, la administracin por va inhalada de broncodilatadores demostr mejora en la distensibilidad pulmonar y en la disminucin de la resistencia, pero, de igual manera a como sucede con la administracin de diurticos, el efecto tiene un comportamiento

estrictamente transitorio y no es universal para todos los pacientes afectados. La ltima actuali-zacin de la colaboracin Cochrane no encontr significancias estadsticas satisfactorias para recomendar el uso rutinario de broncodilatado-res ni como preventivo ni como modificador de la severidad de la enfermedad. El metaanlisis result insuficiente para demostrar disminucin en el tiempo de ventilacin mecnica y en los requerimientos de oxgeno.

Basados en los argumentos fisiolgicos y estadsticos mencionados, la recomendacin en el uso de broncodilatadores, en el contexto del manejo ambulatorio para DBP, aplicara tan solo para aquel subgrupo de pacientes con sndrome broncoobstructivo concurrente en quienes, despus de una juiciosa prueba teraputica, se confirme una respuesta clnica satisfactoria. En caso de ser fallida esta primera prueba, no hay razn para seguir insistiendo con su uso y se recomendara, entonces, aunque a la luz de una evidencia an ms dbil, el empleo de bromuro de ipratropio.

Dosificaciones recomendadas:

Salbutamol inhalador dosis medida con inhaloc-

mara: 2-4 puff cada 4 a 6 horas

Bromuro de ipratropio inhalador dosis medida con

inhalocmara: 2 puff cada 4 a 6 horas

Si se confirma que no existe respuesta clnica favorable con ninguno de los dos bron-codilatadores, no hay razn alguna para seguir insistiendo en su uso.

8. Esteroides

Los esteroides administrados de forma temprana y moderadamente temprana han demostrado reduccin en los das de ventilacin y necesidad de oxgeno suplementario a los 28 das de edad posconcepcional, pero no en la mortalidad, y, de manera paradjica, son responsables de mayor riesgo de parlisis cerebral, compromiso neurolgico en reas cognitivas y motoras en

16 Precop SCP


la edad escolar. Los mecanismos que pueden afectar al sistema nervioso central se expli-can no solo por la presencia de sulfitos, sino adems por un compromiso directo sobre el crecimiento de las sustancias gris y blanca, y ganglios basales, posiblemente explicados por alteraciones que aceleran la apoptosis e inhiben factores de crecimiento.

Con respecto al uso de esteroides en cuidado intensivo, una buena opcin para tratar la DBP consistira en estimar el riesgo de esta. Si este es considerable y la condicin clnica muy severa, se podra considerar la opcin de administrar esteroide endovenoso a dosis bajas y en ciclos cortos. Una dosificacin de 0,15 mg/kg/da por tres das con descenso rpido durante los siguientes siete das permitira, en ese grado de severidad, obtener desenlaces favorables sin com-prometer la funcin neurolgica. Esta conducta est justificada en el metaanlisis de Doyle y colaboradores, quienes en un experimento con-trolado sobre impacto neurolgico demostraron cmo el compromiso neurocognitivo y riesgo de parlisis cerebral se incrementaba en aquellos prematuros a quienes se les administraron este-roides endovenosos con un menor riesgo de hacer displasia. En otras palabras, el impacto nefasto sobre los desenlaces neurolgicos es mucho ms evidente en los prematuros displsicos que no tiene indicacin de administracin de esteroides por su nivel leve de severidad.

Precisamente, esta tendencia a utilizar cada vez menos esteroides es otra de las razones por las cuales en los ltimos aos no se ha podido reducir la incidencia de la DBP. Desde el momen-to en el que se conocieron los efectos adversos neurolgicos, la reduccin en la administracin ha sido tan sostenida que, entre 1997 y 2003, se increment 1,4 veces la probabilidad de manifestar desenlaces desfavorables construidos como necesidad de oxgeno a los 28 das y a las 36 semanas de edad posconcepcional.

Halliday y colaboradores metaanalizaron hasta el momento el mayor nmero de estudios

en los que se ha involucrado la conducta de administrar esteroide endovenoso posnatal. Se revisaron 47 estudios, enrolando un nmero cercano a los 5.000 prematuros. Los desen-laces se discriminaron de acuerdo con si el esteroide haba sido administrado en forma temprana (menos de siete das de vida) o en forma tarda (ms de siete das de vida). Ambas estrategias lograron reducir significativamente el riesgo de presentar muerte o DBP tanto a los 28 das de vida como a la semana 36 de edad posconcepcional. La gran diferencia entre las dos estrategias radic en que para la primera se confirmaron mayor presencia de efectos adver-sos, como hiperglicemia, hipertensin, retardo en el crecimiento, cardiomiopata hipertrfica y mayor riesgo significativo de facilitar secuelas neurolgicas. En la segunda, solo se present hiperglicemia e hipertensin.

Alternativamente, con el propsito de minimizar la aparicin de efectos neurolgicos, Watterberg y colaboradores condujeron un expe-rimento multicntrico con prematuros entre 500 y 900 g, exponindolos o no a hidrocortisona entre las primeras 12 y 24 horas de iniciarse la ventilacin mecnica. Lastimosamente, los an-lisis no pudieron demostrar ninguna diferencia significativa en la presencia de DBP. Sin embargo, al realizar un anlisis post hoc de subgrupos, la hidrocortisona result eficaz en la reduccin de la incidencia de DBP y en la mortalidad en el subgrupo de neonatos hijos de madre con diagnstico de corioamnionitis.

As mismo, se present como complicacin una mayor frecuencia de perforacin intes-tinal, aunque fue un evento que no se pudo controlar con respecto a la administracin de indometacina.

Conociendo acerca de los efectos neurolgicos con el uso de esteroides por va endovenosa, especialmente si son administrados temprana (antes de los cuatro das) o moderadamente temprana (entre los 7 y 14 das de vida), se ha pretendido encontrar en los esteroides inhalados



la solucin para prevenir la aparicin de la displasia o atenuar su severidad. En teora, existen razones suficientes que fundamentan el uso de esteroides en DBP. En primer lugar, todos los prematuros son hipocortisolmicos y tendran una respuesta errtica al estrs y los fenmenos de oxidacin. Segundo, los esteroides estn implcitos en la sntesis del surfactante, estabilizacin del lecho vascular, regulacin de la respuesta facilitadora de fibrosis, y, tercero, estn implicados en la activacin y sntesis de receptores betaadrenrgicos. Desafortunada-mente, en el caso de los esteroides inhalados no se han podido demostrar los mismos efectos benficos observados cuando son administrados en forma endovenosa.

Dos metaanlisis con diferentes dosificacio-nes, tipo de esteroides, formas de administra-cin y momento del inicio de la intervencin, arrojaron resultados contradictorios. El primero de ellos incluy cinco estudios con intervencin temprana antes de las dos semanas de edad y en prematuros no ventilados no concluy ninguna diferencia relevante en relacin con la reduccin de la mortalidad ni el riesgo para la aparicin de DBP. El segundo tambin evalu cinco experimentos aleatorizados y placebo controlados, en neonatos ventilados expuestos a beclometasona, flunisolide, dexametasona y budesonide. Si bien los resultados arrojaron un significativo nmero menor de extubaciones fallidas RR 0,35 (IC 95% 0,20-0,72) y un des-censo en el requerimiento de esteroides sistmi-cos, las observaciones resultaron insuficientes para demostrar reduccin en los desenlaces de mortalidad o DBP.

Con la evidencia actualmente disponible, resulta imposible formular una recomendacin contundente tanto para el escenario de salas de cuidado intensivo neonatal como para el uso prolongado de esteroides inhalados en el mbito ambulatorio. Los datos incipientes podran sugerir considerarles en formas severas de DBP (altos requerimientos de oxgeno) o en prematu-ros hijos de padres atpicos con diagnstico de

asma y en quienes se evidencian tempranamente sntomas y signos clnicos de alergia.

Finalmente, no existe informacin que confirme o desvirte la presencia de efectos secundarios similares a los reportados con la administracin endovenosa. Por los aspectos mencionados, los esteroides inhalados no hacen parte del manejo rutinario del prematuro con diagnstico de DBP.

Dosificacin recomendada:

Beclometasona inhalador dosis medida con uso de

inhalocmara: 1.000 mcg/da, posiblemente durante

tres meses

Budesonide inhalador dosis medida con uso de

inhalocmara: 800 mcg/da posiblemente durante

tres meses

Pronstico

Los prematuros con DBP presentan una alta morbilidad en el primer ao de vida con una elevada incidencia de reingresos hospitalarios durante los primeros 12 meses, causadas por infecciones del tracto respiratorio y cuadros sibilantes asociados a tos crnica que duran muchos aos. En el 2010, Acua y colabora-dores siguieron en una cohorte prospectiva multicntrica a 116 prematuros en la ciudad de Bogot con diagnstico de DBP, concluyendo que la incidencia de hospitalizacin por causa respiratoria fue del 56% durante el primer ao de vida y del 23% para el segundo. Dentro de los factores de riesgo que facilitaron estas hospitalizaciones el estudio, se encontr que el gnero (sexo masculino), das de oxgeno-dependencia (mayor a 120 das), no exposicin a leche materna, necesidad de uso continuo de beta 2-agonista y la no administracin de palivizumab, estuvieron asociados a un mayor nmero de ingresos hospitalarios.

Al ajustar y controlar mediante regresin logstica mltiple y uso de variables dummy, permaneci como factor de riesgo, con asociacin

18 Precop SCP


independiente, nmero de das con oxgeno suplementario OR 3,52 (95% IC 1,38,) y como factores protectores: sexo femenino OR 0,42 (IC 95% 0,18-0,97 y la administracin de palivi-zumab, como mnimo tres dosis, OR 0.18 (IC 95% 0,3-0,94). El estudio contina y pretende dentro de sus objetivos principales establecer para esta cohorte cul ser la asociacin de asma y DBP a los cinco aos de vida.

Los hallazgos mencionados han sido con-firmados por otras cohortes internacionales en las que tambin se ha demostrado una asociacin entre prematurez, DBP y sntomas similares a asma. Si bien las observaciones no afirman necesariamente que todo prematuro displsico va a ser asmtico, s existe una mayor frecuencia de sntomas respiratorios, como tos crnica y sibilancias, que pueden llegar a demandar el uso de una importante cantidad de medicamentos normalmente utilizados para el control del asma.

Los estudios observacionales prospectivos han confirmado tambin que los sntomas respiratorios tienden a mejorar ostensiblemente con el paso de los aos, aunque en trminos de funcin pulmonar la literatura concluye que la evolucin no resulta tan benvola, permane-ciendo obstruccin en los flujos pulmonares especialmente en el VEF1 y los mesoflujos, aunque con una recuperacin notoria y con valores muy cercanos a lo normal para los tres aos de vida. Con referencia a este mismo aspecto, se ha encontrado que existe un grado no despreciable de hiperinsuflacion area, una alteracin importante en los procesos de trans-ferencia de gases y una limitada tolerancia al ejercicio, los cuales hacen parte de las secuelas que acompaan a la enfermedad.

Para finalizar, Narang y colaboradores confirmaron la presencia de hiperreactividad bronquial hasta en un 50 al 60% de adolescentes, quienes tuvieron en su infancia el antecedente

de DBP. Es preciso recalcar en este punto, una vez ms, que no todos los prematuros displsicos necesariamente tendrn una afectacin de su funcin pulmonar; la limitacin depender de qu tan severa se manifieste la condicin, qu estrategia ventilatoria fue utilizada y por cunto tiempo, y cmo fue su morbilidad respiratoria una vez fue egresado de la unidad de recin nacidos.

Recomendaciones en la prevencin de la DBP

Se deben realizar todas aquellas medidas que

puedan evitar partos prematuros (control pre-

natal adecuado, etc.). Uso de esteroides antenatales como la betameta-

sona, ante la inminencia de partos prematuros. Uso precoz del surfactante pulmonar, cierre pre-

coz del ductus arterioso, restriccin de lquidos

y control de las infecciones neonatales. Ventilacin mecnica menos agresiva, evitando

presiones altas en la va area, volmenes altos

y fracciones inspiradas elevadas de oxgeno. Prevencin de infecciones por virus sincitial

respiratorio (VSR): la Academia Americana de

Pediatra y la Sociedad Colombiana de Pediatra

recomiendan el uso del anticuerpo monoclonal

especfico contra VSR (palivizumab) a dosis de

15 mg/kg/dosis, por 3 a 5 ocasiones; este reduce

la incidencia de hospitalizaciones en un 55% y

de estancias hospitalarias por bronquiolitis en

un 42% de pacientes con DBP.

Apoyo virtual

E-medicine. Instant access to the minds of medi-

cine: . Handbook Royal Womens Hospital Australia:

. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica:

.



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Lecturas recomendadas

20 Precop SCP


exam

en c

onsu

ltad

o1. En relacin con la

definicin de DBP, se puede afirmar lo siguiente,

excepto:

A. ocurre principalmente en el recin nacido pretrmino

B. casi siempre existe el antecedente de haber requerido soporte ventilatorio y/o necesidad de oxgeno suplementario

C. un requerimiento de oxgeno suplementario menor a 28 das es criterio diagnstico

D. la enfermedad produce patrones radiolgicos relativamente bien definidos

E. la enfermedad tiene repercusin multisistmica: cardaca, respiratoria, metablica, etc.

2. Dentro del espectro de la enfermedad pulmonar crnica,

se debe excluir una de las siguientes condiciones:

3. En relacin con la prevalencia de la DBP, lo

siguiente es cierto, excepto:

A. displasia broncopulmonar

B. cardiopata congnita cianosante

C. broncoaspiracin

D. hipertensin pulmonar primaria del recin nacido

E. secuelas infecciosas

A. la prevalencia en nios pretrmino menores de 1.000 g es menor al 10%

B. la prevalencia permanece inmodificable a pesar de las conductas teraputicas actuales

C. la administracin de esteroides antenatales no ha demostrado reducir la prevalencia de DBP

D. los estudios observacionales han confirmado una asociacin inversa entre peso al nacer y prevalencia de la enfermedad

E. la edad gestacional es un buen predictor para la aparicin de la enfermedad



5. Cul de los siguientes signos clnicos no hace

parte del espectro de la DBP?

6. En la evaluacin y seguimiento de prematuros

con DBP, se considera de principal relevancia practicar

las siguientes pruebas, excepto:

7. De las estrategias teraputicas para el

manejo de la DBP, la que mayor universalidad y

eficacia tiene es:

A. taquipnea

B. sibilancias recurrentes

C. crepitancia

D. estridor

E. crisis de cianosis

A. espirometra

B. radiografa de trax

C. evaluacin clnica

D. gases arteriales

E. oximetra de pulso

A. vitamina A

B. uso generalizado de macrlidos

C. diurticos

D. broncodilatadores

E. ventilacin mecnica menos invasiva asociada a surfactante pulmonar

exam

en c

onsu

ltad

o4. Los hallazgos

histopatolgicos de la nueva DBP incluye a

todos, excepto:

A. arresto acinar

B. prdida de la superficie de intercambio gaseoso

C. alteraciones en la conformacin de la estructura vascular

D. persistencia del patrn de circulacin fetal

E. inflamacin

22 Precop SCP


exam

en c

onsu

ltad

o8. Con respecto al

pronstico de la DBP, todo es cierto, excepto:

A. existe compromiso de la funcin pulmonar que persiste a lo largo de la vida

B. la tasa de hospitalizacin por causa respiratoria es alta durante los dos primeros aos de vida

C. hay compromiso persistente en el intercambio de gases

D. la evolucin natural de los pacientes con DBP es que se conviertan en asmticos

E. existe una probable asociacin entre sibilancias y DBP


Bronquiolitis aguda

viral en pediatra

Danitza Stella Madero Orostegui, MDNeumloga pediatra-especialista en docencia, Universidad El Bosque, Bogot Coordinadora acadmica servicio de pediatra, Hospital Santa Clara E.S.E Pediatra UCI peditrica y neumloga-pediatra, Clnica del Country

Carlos E. Rodrguez Martnez MD., MSc. Neumlogo-pediatra Docente Universidad El Bosque

Definicin

Es una enfermedad infecciosa aguda e inflama-toria del tracto respiratorio superior e inferior, que resulta en obstruccin de la vas areas pequeas, bronquolos. Usualmente autolimitada y que ocurre con mayor frecuencia en nios menores de dos aos, causada por un agente infeccioso, generalmente viral.

En este contexto, el trmino de bronquiolitis hace referencia al primer episodio broncoobs-tructivo, en nios menores de dos aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de vas areas superiores seguido por la aparicin de sibilancias o ruidos bronquiales, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda tpica) del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

Etiolgicamente, el virus respiratorio sinci-tial (VRS) est presente en el 75% de los casos de menores de dos aos hospitalizados por bronquiolitis, pero globalmente solo supone el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis aguda, frente al 10-30% por virus parainfluen-za, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus

influenza y 5-10% por micoplasma (sobre todo en nios mayores). No, por obvio, deja de ser esencial resear que la infeccin por VSR no es sinnimo de bronquiolitis aguda y viceversa.

La bronquiolitis es la enfermedad respirato-ria viral de las vas areas inferiores que afecta ms frecuentemente a los nios durante los dos primeros aos de vida, estimndose que un 1-12% de los lactantes padece la afeccin y hasta un 10% de estos requiere hospitalizacin. Esta elevada incidencia, unida a su significativa morbilidad, genera un elevado costo en salud y justifica adems el inters generalizado que despierta entre los pediatras, tanto en el mbito clnico como de investigacin. Aunque no con-tamos con datos de incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestro pas, es claro cmo en la literatura se reporta que ha ocurrido un incremento en el nmero de hospitalizaciones por bronquiolitis principalmente en los nios menores de un ao.

Fisiopatologa

Los principales cambios que ocurren en el tracto respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis

B r o n q u i o l i t i s a g u d a

v i r a l e n p e d i a t r a

24 Precop SCP

Bronquiolitis aguda viral en pediatra

son un dao directo, que producen necrosis del epitelio respiratorio y destruccin de las clulas epiteliales ciliadas, seguidos por infiltracin peribronquial con linfocitos y neutrfilos, y edema de la submucosa. Adems de este efecto directo, se presenta tambin un dao indirecto al epitelio respiratorio debido al desencadena-miento de respuestas inflamatorias. Los restos de las clulas muertas y de fibrina producen obstruccin en el interior de los bronquolos. Adicionalmente, algunos virus, especialmente el VRS, pueden causar neumona severa, con destruccin extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas, similar a lo que ocurre con la infeccin por adenovirus.

Las alteraciones mencionadas son seguidas por un perodo de recuperacin, el cual se inicia con regeneracin del epitelio bronquiolar despus de 3 4 das, remocin de los tapones de moco por parte de los macrfagos y nueva aparicin de cilias, aproximadamente 15 das despus de la injuria aguda. Como resultado del edema de la va area y de la acumulacin de moco y restos de clulas muertas, hay un estrechamiento por obstruccin, ya sea parcial o total, de las vas areas perifricas, lo que ocasiona atelectasias, si esta obstruccin es total, o zonas de sobre-distensin, si es parcial.

As mismo, se ocasionan alteraciones en la mecnica respiratoria, debido a que el lactante respira a un volumen mayor por aumento de la capacidad residual funcional, es decir, el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una respiracin normal. Adems, ocurre una disminucin de la distensibilidad dinmica, es decir, al hacer mediciones en puntos en que el flujo de aire no est inte-rrumpido, se presenta un menor cambio de volumen por unidad de cambio de presin. Esta disminucin de la distensibilidad dinmica sucede en parte porque el lactante respira a volmenes mayores y, por lo tanto, en una regin ms rgida de la curva presin-volumen, y en parte debido a una distribucin desigual

de las resistencias dentro del pulmn. Esta disminucin en la distensibilidad dinmica y el aumento de resistencia produce un aumento del trabajo respiratorio.

De forma paralela a este aumento de trabajo respiratorio, es frecuente que los lactantes con bronquiollitis presenten un grado variable de hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin debido a perfusin de reas no ventiladas y ventilacin de reas no perfundidas. Igualmente, suele haber un grado variable de retencin de dixido de carbono, debido a la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin y a la hipoventilacin que puede ocurrir por el mencionado incremento del trabajo respiratorio.

Hay un inters creciente en el papel que tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de que un determinado paciente con bronquiolitis evolucione hacia una forma ms severa de la enfermedad, o presente sibilancias recurren-tes posterior al episodio agudo. A la respuesta inmune innata se le reconoce un papel cada vez mayor en limitar la diseminacin pulmo-nar de las infecciones virales respiratorias, y los defectos en algunos de sus componentes se han asociado con presentaciones ms severas de la afeccin.

A manera de ejemplo, niveles bajos de inter-fern gamma y sustancia P en las vas areas se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha demostrado cmo la infeccin de clulas del epi-telio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV) produce una activacin del factor nuclear kB, con la consecuente induccin de una variedad de citoquinas, quemoquinas y molculas de adhesin, que favorecen el reclutamiento en las vas areas de neutrfilos, macrfagos y linfoci-tos. Los diferentes virus que infectan al sistema respiratorio estimulan distintos componentes del sistema inmune innato y algunos, como el VRS, han desarrollado mecanismos tales como alterar la apoptosis de las clulas infectadas de la va area para favorecer la replicacin viral.


Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodrguez Martnez

Diagnstico

Los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro, basados en la historia clnica y el examen fsico, y no deben ordenar rutinariamente exmenes de laboratorio ni estudios radiolgicos para el diagnstico. Aunque ninguno de los hallazgos clnicos que caracterizan la bronquiolitis es especfico, en general, anamnesis, epidemiologa (edad, poca de lluviosidad o historia de contacto con adulto o nio con cuadro respiratorio) y examen fsico congruentes son suficientes para realizar el diagnstico.

Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior. Durante un perodo de 2 a 5 das, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimen-tacin. En los lactantes menores de un mes, se puede ver hipotermia y episodios de apnea (18 al 20%). Los casos severos progresan a dificultad respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal, retracciones, irritabilidad y cianosis.

El examen fsico revela retracciones, crpitos gruesos y signos de obstruccin espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso clnico en la mayora de los pacientes con esta patologa es leve y la recuperacin se producir en 5 a 7 das, pero la tos puede persistir hasta por 4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de un nio normal es de 3-5 das y menos del 10% requiere ventilacin mecnica. El diagnstico es bsicamente clnico teniendo en cuenta la edad del paciente, la ocurrencia estacional o en pocas lluviosas y los hallazgos al examen fsico. De los nios que deben ser hospitalizados por bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren ser intubados, con una mortalidad estimada del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que requieren hospitalizacin.

Las causas ms frecuentes de necesidad de ventilacin mecnica son el desarrollo de apnea, falla respiratoria hipercpnica, aumento del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria. Los estudios disponibles sugieren que, de las admisiones a la unidad de cuidado intensivo peditrico (UCIP), el 4 al 15% son nios pre-viamente sanos y del 10 al 40% tienen ante-cedentes de nacimiento pretrmino antes de las 36 semanas de edad gestacional. Los nios con antecedente de edad gestacional menor a 32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20 veces mayor, con estancias hospitalarias en la unidad mayor a 16 das. La edad promedio de nios que requieren admisin a la UCIP est entre los 3 y 6 meses.

Los factores de riesgo para enfermedad respiratoria severa son:

Prematurez. Displasia broncopulmonar. Enfermedad cardaca congnita (especialmente

la que cursa con cortocircuitos de izquierda a

derecha e hipertensin pulmonar). Enfermedades respiratorias crnicas, como fi-

brosis qustica. Inmunodeficiencias primarias o secundarias. Enfermedades neurolgicas y metablicas.

Exploraciones complementarias

De forma general, puede decirse que no est justificada la realizacin rutinaria de explora-ciones complementarias (pruebas rpidas para deteccin de virus en aspirado nasofarngeo, radiografa de trax, cultivos, gases) en la evalua-cin inicial de pacientes con bronquiolitis aguda. El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo para la deteccin del antgeno del VRS u otros virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en nios previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario. La mayora de las veces el resultado de estos test no cambia el manejo ni el pronstico de los nios con bron-quiolitis diagnosticada clnicamente.

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Criterios de hospitalizacin

1. Paciente de cualquier edad con taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 50 respira-ciones por minuto en un nio menor de un ao y mayor a 40 respiraciones por minuto en un nio mayor a un ao) y/o cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilizacin de msculos accesorios).

2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la va oral.

3. Historia de apnea o cianosis.

4. Nio de cualquier edad con algn grado de deshidratacin.

5. Paciente menor de dos meses, en quien no se encuentre posibilidad de vigilancia por familiar y no pueda asistir a control diario en los primeros das de evolucin de la enfermedad.

6. Enfermedad menos severa pero en lactantes con condiciones que imprimen alto riesgo: pacientes con cardiopatas congnitas prin-cipalmente, con cardiopatas cianozantes o con cardiopatas de alto flujo, que se asocien a hipertensin pulmona y enfermedad pul-monar crnica del recin nacido (displasia broncopulmonar); inmunodeficiencia por causas primarias (v. gr. sndrome de inmu-nodeficiencias congnitas) o secundarias, como, por ejemplo, la quimioterapia o los receptores de trasplantes; pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, como la fibrosis qustica.

Tratamiento

Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrar en garantizar una buena oxigenacin e hidratacin (tratamiento de soporte) y una buena informacin forma-cin especfica de los padres. Los principales beneficios de su ingreso hospitalario consistirn

Tampoco existen evidencias que justifiquen la realizacin rutinaria de radiografas de trax en los pacientes con bronquiolitis aguda, res-tringindose estas a pacientes hospitalizados que no mejoran como esperamos, en los que existan dudas diagnsticas, sospecha clnica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situacin clnica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o patologa cardiopulmo-nar grave crnica subyacente. En dos estudios, uno de ellos realizado en Colombia, en los que se evalu la pertinencia de realizar radiogra-fa de trax de rutina para el diagnstico de bronquiolitis, se concluy que omitirla es una medida costo-efectiva respecto a su realizacin rutinaria, pues a menores costos se obtiene un mayor porcentaje de pacientes diagnosticados correctamente.

Diagnstico diferencial

Aunque distintas patologas pueden compartir ciertas caractersticas con la bronquiolitis, en general estas se pueden excluir mediante una historia clnica adecuada, con una anamnesis detallada, un examen fsico completo y, cuando est indicado, una radiografa de trax u otros estudios adicionales. Las patologas ms fre-cuentes, con las que se debe hacer diagnstico diferencial de bronquiolitis, comprenden las siguientes:

Asma. Cardiopatas congnitas. Insuficiencia cardaca congestiva. Neumona. Aspiracin de cuerpos extraos. Apnea. Fibrosis qustica. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil,

anteriormente denominado enfisema lobar con-

gnito. Edema pulmonar. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Anillos vasculares. Malasia de la va area. Displasia broncopulmonar.



en el mantenimiento de la va area permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiracin suave de secreciones, tratamiento postural), la monitorizacin cuidadosa del estado clnico, el mantenimiento de una correcta hidratacin y oxigenacin, y la adecuada informacin/formacin de los padres. No se ha demostrado que ningn tratamiento farmacolgico utilizado en la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfer-medad; sin embargo, algunos de ellos pueden prevenir la aparicin de complicaciones y/o mejorar el confort del paciente.

Monitoreo

La evaluacin clnica repetida, aplicando di - ferentes escalas de puntuacin que agrupan simultneamente distintos parmetros clnicos y/o constantes vitales, constituye el mtodo ms rentable en la valoracin de la gravedad de la afectacin del paciente con bronquiolitis y en la deteccin de un posible deterioro de la situacin respiratoria del paciente. El cambio en la puntuacin de estas escalas clnicas servir no solo para la evaluacin objetiva del grado de afectacin clnica del paciente, sino tambin para determinar la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, dentro del monitoreo del paciente el primer paso fundamental es el seguimiento clnico.

Medidas de soporte

a) Hidratacin y nutricin

Los mdicos deben evaluar la hidratacin y la habilidad para recibir lquidos por va oral. Se debe garantizar el aporte de los requerimientos hdricos basales ms las prdidas extraordinarias (taquipnea, fiebre, grado de deshidratacin en el momento de la asistencia). De forma electiva y si las circunstancias del paciente lo permiten, se administrar por va oral, tratando de facilitarlo mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstruccin de la va area superior previa a su administracin. En caso de intolerancia oral, emplearemos la va parenteral.

b) Posicin

La posicin recomendada del lactante ser en decbito supino con una elevacin de 30 grados y con la cabeza en ligera extensin.

c) Desobstruccin de la va area superior

Es recomendable la aplicacin de maniobras de desobstruccin de las vas areas superiores, antes de las tomas de alimento, a demanda, y antes de cada terapia inhalatoria, pudiendo ayudarse de la administracin previa de suero fisiolgico. Esta maniobra puede mejorar por s misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutricin y hacer innecesaria la administracin de medicacin, o bien aumentar la cantidad de frmaco inhalado que llega a las vas areas inferiores. La aspiracin instrumental de secreciones nasofarngeas debe reservarse al medio hospitalario. La administracin de antihistamnicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores no est recomendada. No hay evidencia que soporte la succin profunda de rutina de la faringe inferior y la laringe.

d) Oxgeno

El oxgeno suplementario est indicado si la saturacin de oxihemoglobina desciende per-sistentemente por debajo del 90% en un nio previamente sano. Si la saturacin de oxihe-moglobina persiste por debajo del 90%, un adecuado suplemento de oxgeno podra usarse para mantener una saturacin por encima del 90%. El oxgeno podr ser descontinuado si la saturacin de oxgeno es igual o mayor al 90% y el nio est comiendo adecuadamente.

Los nios con historia conocida de enferme-dad cardaca o pulmonar hemodinmicamente significativa y nios prematuros requieren monitoreo estrecho del oxgeno.

El mtodo de administracin de oxgeno (cnula nasal, mascarilla simple/con reservorio con Venturi o cmara ceflica con Venturi) se

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determinar segn la tolerancia del paciente y/o la fraccin inspiratoria de oxgeno requerida para mantener la saturacin del 90% a nivel de Bogot y mayor al 95% a nivel del mar.

Monitoreo de la oxigenacin

Aunque la pulsoximetra es ampliamente usa-da, tiene algunos defectos; bajo circunstancias normales, la exactitud de la saturacin de oxgeno puede variar levemente (la mayora de los oxmetros son exactos ms o menos en un 2%). Es muy importante recordar que la pobre localizacin de la seal y artefactos de movimiento puede llevar a medidas inexactas, falsas lecturas y alarmas. Esto debe recordarse antes de la institucionalizacin de la oxigeno-terapia. La exactitud de las lecturas iniciales debe ser verificada por reposicin, examen y, luego s, repetir la medicin. Si la saturacin de oxgeno permanece por debajo del 90%, debe administrarse oxgeno. Los nios con esfuerzo respiratorio deben tambin ser evaluados y este puede ser considerado como un factor para la decisin de uso de oxgeno suplementario.

e) Terapia respiratoria

La terapia respiratoria del trax no debe ser empleada rutinariamente en el manejo de la bronquiolitis. Segn los resultados del metaan-lisis realizado por la colaboracin Cochrane en el 2008, la fisioterapia respiratoria con tcnicas de vibracin y percusin no disminuye la dura-cin de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxgeno, ni mejora la puntuacin clnica de la gravedad en los nios con bronquiolitis aguda. As mismo, tcnicas como la tos supervisada y la succin no son recomendadas, y la terapia en aerosol con solucin salina o con vapor hmedo tampoco.

Las atelectasias lobares o segmentarias son complicaciones que se pueden presentar en pacientes con bronquiolitis, principalmente en los menores de seis meses. Estas deben mane-jarse adecuadamente cuando haya mejorado el

trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad clnica.

f) Broncodilatadores

f)1. Agonistas beta 2

Los broncodilatadores no deberan ser utilizados de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existen dos revisiones sistemticas con metaanlisis (RS) fundamentales sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, en la primera, resume ocho experimentos clnicos aleatorizados (ECA) con un total de 485 nios, concluyendo que lactantes con bronquiolitis tratados con broncodilatadores de accin media tienen mejora transitoria en parmetros de significancia clnica no aclarados. Y Flores, en la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251 nios. Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente los puntajes clnicos de nios con bronquiolitis leve y moderada, pero la importancia clnica real es mnima y no producen una mejora significativa en la saturacin de oxgeno ni disminuyen el porcentaje o duracin de los ingresos hospitalarios.

Por otro lado, el puntaje clnico podra verse afectado por la accin que los broncodilatadores pueden tener sobre la apariencia clnica del nio a travs de un efecto estimulante general no relacionado con sus efectos sobre la funcin respiratoria.

De otra parte, tampoco podemos olvidar las evidencias de calidad alta y moderada que demuestran la existencia de mltiples posibles efectos adversos derivados del uso de beta 2-agonistas en estos pacientes, incluyendo la disminucin en la saturacin evidenciada 30-45 minutos posintervencin. Por todo ello, los beta 2-agonistas no deberan ser utilizados de forma rutinaria en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos. Aunque permanecen como una opcin teraputica, es esencial que ellos se continen solamente en pacientes en quienes se demuestre



una mejora clnica despus del tratamiento. Para esto, recomendamos la utilizacin de evalua ciones objetivas del paciente como son la saturacin de oxgeno tomada 1 hora posterior a la ltima intervencin broncodilatadora respectiva y pun-tajes clnicos realizados con un intervalo de 6 horas por un tiempo no menor a 48 horas.

f)2. Adrenrgicos

La justificacin del uso de adrenrgicos no selectivos en la bronquiolitis sera un potencial efecto vasoconstrictor mediado por los recep-tores alfa del rbol bronquial, que se sumara al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstruccin al flujo areo. Hay evidencia de reportes en estudios revisados que demuestran que las nebulizaciones con epinefrina tienen algn efecto potencialmente benfico. En contraste, despus, estudios multicntricos controlados realizados por Wainwright y colaboradores concluyeron que la epinefrina no tuvo impacto en el curso de la enfermedad ni en la estancia hospitalaria.

Existen anlisis de pacientes en el servicio de urgencias tratados con nebulizaciones con epinefrina o con placebo que favorecen a la epinefrina en trminos de puntaje clnico, saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria en 60 minutos y frecuencia cardaca en 90 minutos. Sin embargo, las diferencias fueron pequeas y no se estableci que fueran clni-camente significativas en el cambio del curso de la enfermedad. Un estudio encontr mejora significativa en la resistencia en la va area (sin cambio en la necesidad de oxgeno), sugiriendo que los estudios de estos agentes pueden ser razonables para algunos lactantes.

Extensos estudios han comparado epinefrina o albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo. La epinefrina racmica ha demostrado ligera mejora clnica efectiva sobre el albuterol. Es posible que dicha mejora se relacione con el efecto alfa de este medicamento. Hartling y colaboradores llevaron a cabo un metaanlisis

de estudios comparando epinefrina y albuterol, y tambin participaron en la revisin de Cochrane de epinefrina. El reporte de Cochrane concluy: No hay evidencia suficiente que soporte el uso de epinefrina para el tratamiento de los pacientes con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que sugiere que la epinefrina puede ser ms favorable que el salbutamol y el placebo entre los pacientes cuando se usa en el servicio de urgencias.

As, en general, la epinefrina nebulizada debe ser considerada para aquellos pacientes que tienen moderada a severa dificultad respiratoria y requieren hospitalizacin y en quienes los broncodiltadores agonistas de corta accin fue-ron inefectivos. Y, de nuevo, el tratamiento debe ser continuado solamente en aquellos pacientes en quienes una mejora clnica es observada. Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor nmero de pacientes y que se evale ms claramente su papel a mediano y largo plazo, debe considerarse la adrenalina como una opcin en el manejo de la bronquiolitis en el nio hospitalizado.

f)3. Anticolinrgicos

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinrgicos solos o en combinacin con beta 2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda tpica y de lactantes sibilantes recurren-tes no han demostrado efectos beneficiosos. Los agentes anticolinrgicos, como el bromuro de ipratropio, no han mostrado que alteren el curso de la bronquiolitis viral. Sin embargo, una minora de pacientes puede manifestar respuesta clnica positiva a los agentes anticolinrgicos. Los estudios no han evidenciado mejora sig-nificativa. En este punto, no hay justificacin para el uso de agentes anticolinrgicos, solos o en combinacin con agentes betaadrenrgicos para bronquiolitis viral.

g) Corticoesteroides

Los corticoesteroides no deben ser usados de rutina en el manejo de bronquiolitis. Los

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estudios observacionales muestran que hasta el 60% de los nios que asisten a urgencias con diagnstico de bronquiolitis aguda reciben tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo, aunque los corticoides fueron administrados a un cuarto de los pacientes con bronquiolitis en estudios tempranos, un estudio reciente que evalu el manejo de la bronquiolitis en el servicio de urgencias encontr que menos del 4% de los pacientes fueron tratados con corti-coides sistmicos.

El grupo de trabajo de investigacin en urgencias peditricas, que est conformado por 20 centros en los Estados Unidos en urgencias, condujo un estudio multicntrico controlado con placebo aleatorizado en 600 pacientes previamente sanos con bronquiolitis de edades entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron diferencias en la tasa de hospitalizacin, duracin de hospitalizacin, puntaje clnico y eventos adversos para aquellos tratados con esteroides. Adicionalmente, este estudio tambin analiz subgrupos especiales que podran hipottica-mente beneficiarse de los esteroides, como lo es el grupo de pacientes con bronquiolitis y antecedentes personales o familiares de atopa o asma, que encontr que el tratamiento con dexametasona no produjo ningun beneficio en este grupo de nios.

As mismo, estudios aleatorizados contro-lados y las dos revisiones sistemticas de los estudios que renen cerca de 1.200 pacientes no demuestran ningn beneficio real en el uso de corticosteroides en esta enfermedad. La base de datos de Cochrane incluye 13 artculos de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes mostraron una reduccin en la hospitalizacin de 0,38 das. No obstante, esta reduccin no es estadsticamente significativa. La revisin concluye: No se encontraron beneficios ni en la duracin de la hospitalizacin ni en el puntaje clnico en nios tratados con glucocorticoides vs. placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces en los dos grupos; ni en el anlisis general ni por subgrupos.

Entre los estudios que evaluaron la hospita-lizacin luego de la primera visita a urgencias, tampoco se encontr diferencia entre los grupos de estudio. No se hall diferencia en frecuencia respiratoria, oximetra, tasa de hospitalizacin, reingreso o nuevas visitas. Los anlisis de subgrupo fueron difciles por la poca cantidad de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen falta datos sobre los efectos secundarios de los corticosteroides en estos pacientes. La evidencia hasta el momento muestra que no hay benefi-cios en el uso de corticoides en este grupo de pacientes.

Los dos estudios que evalan el uso de cor-ticoides inhalados en bronquiolitis no muestran beneficio en la evolucin de la enfermedad aguda. Como an no est demostrada la seguridad de altas dosis de corticoides inhalados, se debe evitar su uso a menos de que est evidenciado el beneficio de forma clara.

Combinacin de epinefrina y dexametasona

Se han realizado estudios para evaluar la efec-tividad de esta combinacin desde el 2004; inicialmente, se encontr mejora significativa en el puntaje clnico al quinto da de uso de la combinacin de epinefrina y dexametasona intramuscular. El grupo de trabajo de investi-gacin en emergencia peditrica en epinefrina en Canad efectu un estudio que incluy 800 nios de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos los tipos de severidad que fueron atendidos en 8 servicios de urgencias de hospitales en Canad, en el que se evalu el uso de dexametasona oral 1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 das ms de dosis de 0,6 mg/kg/da y ms epinefrina nebulizada, con lo que se demostr reduccin de la tasa de hospitalizacin en un 9% al usar la combinacin, en comparacin con no usar-la, pero la diferencia no fue estadsticamente significativa. Sin embargo, posteriormente, un estudio de anlisis de costo-efectividad del uso de la combinacin mostr que s se reduca el costo de manejo de la enfermedad en 200 dlares por paciente. Pero, como lo recomiendan los



autores, los hallazgos de estos estudios deben ser confirmados con otros anlisis de mayor poder y en otras poblaciones.

h) Ribavirina

La ribavirina no debe ser usada de manera ruti-naria en nios con bronquiolitis. Las indicaciones para el empleo de terapia antiviral especfica en pacientes con bronquiolitis son controvertidas. La terapia antiviral especfica para bronquioli-tis para VRS todava es controversial por los beneficios aislados si es que existe alguno en los pacientes. Los potenciales riesgos para la salud de los cuidadores y el alto costo llevan a que la mayora de los pacientes prefieran no usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser considerada en situaciones seleccionadas que incluyan bronquiolitis severa por VRS o aque-llos pacientes con riesgo de enfermedad severa (inmunocomprometidos o con cardiopatas hemodinmicamente significativas).

No existen evidencias de que la utilizacin de ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis aguda. El cuerpo de evidencia existente nos permite establecer una recomendacin gene-ral para no emplear ribavirina en todos los pacientes y usarlo nicamente en pacientes con bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopata, inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa por virus sincitial respiratorio que requiere ventilacin asistida.

i) Antibiticos

Los a

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