Predicción de la respuesta a volumen en pacientes con actividad respiratoria

espontánea y/o arritmias

Ana OchagavíaArea de Críticos

Hospital de Sabadell. CIBER Enfermedades Respiratorias. Institut Universitari Parc Taulí.UAB

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN

• La expansión de volumen constituye la terapia deprimera línea en el manejo de situaciones de shock. Sinembargo, solamente un 50% de los pacientesingresados en la UCI responden incrementando elvolumen de eyección sistólico

• La expansión volémica puede ocasionar efectosdeletéreos– Edema pulmonar secundario al aumento de agua

extravascular– Edema cerebral y cardíaco,– Síndrome compartimental abdominal…

¿El paciente responde al aporte de volumen?

• Rivers et al (NEJM 2001): early goal therapy reduce el falloorgánico y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis gravey shock séptico

• Levy et al (Chest 2004): early aggressive resuscitation puedelimitar o revertir la hipoxia tisular, la progresión a fallo orgánico ymejorar el pronóstico

• Rosenberg AL et al. ARDSNet Cohort (J Intensive Care 2009):Asociación positiva entre el balance hídrico diario y mortalidad

EVLW (mL/kg)n=45 n=174 n=54n=100

< 7 7-14 > 2114-21

Chest 2002; 122:2080-2086

EVLW > 15 ml/kg mortalidad 65%Signos clínicos poseen escaso valor para detectar

precarga inadecuada y predecir respuesta al volumen

• La expansión de volumen: terapia de primera líneaen shock. Solamente un 50% de los pacientesresponden incrementando el volumen de eyecciónsistólico.

¿El paciente responde al aporte de volumen?

Paciente respondedor(incrementa volumen sistólico)

Paciente NO respondedor(no incrementa volumen

sistólico)

Terapéutica inútil,Potencialmente perjudicial

IDENTIFICAR

¿Estado de dependencia de precarga?

Dependencia de precarga

Independencia de precarga

Precarga ventricular

Volumensistólico

• Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de Frank-Starling).– dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de

precarga originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva de precarga)

– independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga no aumentará el volumen de eyección de manera significativa.

PiCCO:Volúmenes sanguíneos

intratorácicos

PRECARGA Y DEPENDENCIA DE PRECARGA

POAP 12-15 mm HgPAD 8-12 mm Hg

DistensibilidadPeep

Error interpretación

Volúmenes

Ecocardiografía:Ventrículo Izquierdo

Swan-Ganz:VTD Ventrículo derecho

Presiones intravasculares

Áreas

PARÁMETROS ESTÁTICOS

PAD antes de EV en respondedores y no respondedores

Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008

PARÁMETROS ESTÁTICOS

6 %espont

33 %espont

POAP antes EV en respondedores y no respondedores

Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008

33 % RE5 % RE

16 % RE

54 % RE

Excluidos pacientes con arritmias

Kastrup M et al (acta Anaesthesiol Scand 2007):

European Survey (intensivistas/anestesistas):

más del 90% utilizan CVP para guiar fluidoterapia

McIntyre LA et al (Crit Care 2007):Canadian Survey

90% intensivistas utilizan CVP para monitorizar resucitación

con fluidos

A pesar de todo, en presencia de valores muy bajos, es razonable esperarque el paciente responda al aporte de volumen

PVC < 5 mm HgPOAP < 5 mm Hg Société de réanimation de langue française

Las dimensiones cardíacas (volúmenes, superficie)(eco, catéter S-G)

- No existe un valor de STDVI con la suficiente sensibilidad paradefinir una precarga baja. Sin embargo, un valor de 5 cm2/m2 es muyespecífico

PARÁMETROS ESTÁTICOS

SUPERFICIE TELEDIASTÓLICA VI:estrecha correlación con la pérdida de sangreo expansión de volumen.

EVALUACIÓN DE HIPOVOLEMIA GRAVE

• VENTRÍCULOS PEQUEÑOS, HIPERDINÁMICOS, OBSTRUCCIÓN VI (“Kissing walls”)

• Hallazgos asociados: vena cava inferior pequeña con variaciones respiratorias amplias

Vena cava inferior

Termodilución transpulmonar

RA LARV LVPBV + EVLW

Acceso arterialDetección temperatura

Acceso venoso centralInyección de bolus frío

PiCCO

Volumen telediastólico global (GTDVi)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Rate ofpositive

response(%)

n = 66 fluid challenges

GEDVI < 600 GEDVI > 800intermediate GEDVI

Chest 2003; 124:1900-1908

Respuesta 0% GEDVI > 950 ml/m2100 % GEDVI < 500 ml/m2

PARÁMETROS ESTÁTICOS

No se incluyen pacientes con respiración espontánea

• Los parámetros estáticos no siempre sonestimadores precisos de la precarga cardíaca:PEEP, ventilación mecánica, distensibilidadventricular…

¿Por qué los parámetros estáticos no son buenos predictores de la respuesta a

volumen?

• Estimación de precarga no es estimación derespuesta a volumen (dependencia de precarga)

PARÁMETROS DINÁMICOS“Functional hemodynamic monitoring”

Análisis de la respuesta cardiovasculara los cambios respiratorios

en la presión pleural

INVASIVOS (derivados de la curva de

presión arterial)-análisis cambios presión

arterial (VPP)-variación volumen

sistólico (VSS)Picco/Vigileo/Lidco

NO INVASIVOS(ecocardiografía)

-variación pico velocidad flujo aórtico/ITV

-variacion diámetro venas cavas

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL

VENTILACIÓN MECÁNICA

Presión intratorácica

Precarga VD

Eyección VD

Precarga VI

VOLUMEN SISTÓLICO IZQ

PA SISTÓLICAPPULSO

Precarga-dependenciaPostcarga VD

Retornovenoso

Precarga-independencia

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL

Ddown

Dup

VSPLine of reference

end-expiratory pause

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín

•Ritmo regular•Ausencia respiración espontánea•CMV, VT: 8-10 ml/kg

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min

PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD

PRESIÓN DE PULSO: Ppulso: P sist – P diast

VPP (%) = 100 x (Ppmax-Ppmin) / {(Ppmax+Ppmin) / 2 }

Pvía aérea

Presión arterialPPmax

PPmin

Línea de baseVariación sistólica

presiónddown

dup

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min

PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD

VPP 13% valor predictivo pos 94%valor predictivo neg 96%

Paciente respondedor si IC > 15% tras infusión 500 ml coloideRespondedores: 16 ptesNo respondedores: 24 ptes

VPP:

Es mejor predictor de la respuesta a volumen que VSP, PAD y POAP

PiCCO plus

VVS (%) = (VS máx –VS mín) / VS media x 100

VARIACIÓN VOLUMEN SISTÓLICO

VVS > 10%

Vigileo-FloTrac

PARÁMETROS DINÁMICOS no invasivos

∆V ETE

NO INVASIVOS: parámetros ecocardiográficos/Doppler esofágico

∆VCId

12 %Valor predictivode la eficacia del

aporte de volumen

Soubrier et al. Intensive Care Med 2007Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsivenessin spontaneously breathing criticallyill patients?VPP > 12% predice respuesta a volumen (S 63%, E 92%)

Nuevo algoritmo de VVS. Estudio experimentalMúltiples extrasístoles (right ventricular pacing) New algoritm

VVS

Cutoff value14%

(S 86 %, E 85%

Magder S et al. The use of respiratory variations in right atrial pressure to predict to fluid challenge. J Crit Care 1992

Respiración espontánea total 36%

VM 64%, respir espontánea con desconexión

Descenso inspiratorio de 1 mm Hg de la PAD

(Δ PAD > 1 mm Hg)Predice respuesta volumen

Limitaciones:Paciente debe generar suficiente descenso presión intratorácica

Resultados no encontrados en otros estudios

(Heenen et al, Critical Care 2006)¿¿¿????

Un paciente puede responder al aporte devolumen, pero no significa que necesite volumen.

La necesidad de administración de fluidos serádeterminada por la presencia de signos deinestabilidad hemodinámica y disfunción orgánica.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN

Respiración espontánea y/o arritmias

MANIOBRA DE ELEVAR LAS PIERNAS

Venous blood shift

45 °

(Rutlen et al. 1981, Reich et al. 1989)

Transient effect (Gaffney 1982)

La maniobra puede utilizarse más como un test que como tratamiento

Determinación basal:-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)

Determinación durante la maniobra:(efecto máximo en 1 min)-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)

71 ptes VM: 22 ptes spontaneous ventilator triggering, 11 arritmias2 ptes spont y arritmias

-10

0

10

20

30

40

50

Base 1 MEP Base 2 Post EV

nonresponders

responders

Cambios en el flujo aórtico inducido por la MEP

Cut-off value: 10%Se = 97 %Sp = 94 %

• Pacientes críticos. UCI médica• Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea (14

IOT y VM), 6 fibrilación auricular• Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía

Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica(S 77%, E 100%)

ΔPP en la oclusión > 5%(S 87%, E 100%)

ΔIC en la oclusión > 5%(S 91%, E 100%)

12 ptes arritmias

22 ptes spont resp activity

ΔVPP maniobra Valsalva: 52%

(S 91%, E 95%)

Se excluyen pacientes con arritmias

• La predicción de la respuesta a volumen en un pacientecon respiración espontánea/arritmias es difícil

• Los parámetros estáticos no son buenos predictores,aunque una PVC, POAP < 5 mm Hg probablementeindican que el paciente puede responder al aporte devolumen

CONCLUSIONES

• Los parámetros dinámicos basados en la interaccióncorazón-pulmón como la VPP/VVS no son útiles enestos pacientes. El test de oclusión y la maniobra deValsalva podrían ser utilizados.

• La maniobra de elevar las piernas es útil en estapoblación de pacientes para la predicción de respuestaa volumen.

CONCLUSIONES