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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
EPIDEMIOLOGÍA
Complicando el 2-8% de los embarazos, la preeclampsia junto con los otros trastornos
hipertensivos del embarazo son los mayores causantes de mortalidad materna
mundialmente. En Latinoamérica y en el caribe, los trastornos hipertensivos son
responsables del 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen
con el 9% de las muertes. Según las estadísticas del Ministerio de Protección Social y el
Plan de Choque Para La Reducción De La Mortalidad Materna, en Colombia, la PE se
constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de fallecimientos
atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces
mayor. Tiene una incidencia del 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una
tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, teniendo en nuestro país un
curso clínico de mayor severidad. Aunque la mortalidad materna es mucho mas baja en
países desarrollados que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas se
pueden atribuir a trastornos hipertensivos. La incidencia de preeclampsia ha aumentado
en USA en los últimos años. Este hallazgo puede estar relacionado con un incremento en
la prevalencia de alteraciones que predisponen tales como gestaciones a edades cada
vez mas avanzadas, hipertensión crónica, diabetes y obesidad. Algunos grupos étnicos
(afroamericanos y mujeres filipinas) y estatus socioeconómico bajo se asocian con riesgo
aumentado(1).
Por otro lado la preeclampsia severa es la mayor causa de morbilidad materna severa
(accidente cerebrovascular, ruptura hepática) y resultados adversos perinatales tales
como prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino. Aunque las convulsiones
generalizadas de la eclampsia complican 2 a 3 casos por 10.000 nacimientos en Europa,
la eclampsia es 10 a 30 veces mas común en países en desarrollo que en países
desarrollados(1).
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y CLASIFICACIÓN
Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo han tenido múltiples clasificaciones y
criterios de definición que con el tiempo se han ido decantando hasta llegar a los
conceptos que tenemos en la actualidad. A pesar de los avances no hay un consenso
claro sobre algunas definiciones (en especial sobre los criterios de severidad de la
preeclampsia) y clasificaciones como se muestra en la tabla 1, pero que en general se
han dividido en 4 grandes grupos: hipertensión gestacional, hipertensión crónica,
preeclampsia sobreagregada a la hipertensión crónica y preeclampsia-eclampsia. A su
vez la preeclampsia se clasifica en severa y no severa dependiendo de los signos,
síntomas y hallazgos de laboratorio asociados. A continuación definiremos cada uno de
los términos anteriormente mencionados.
Hipertensión gestacional
Se define como hipertensión gestacional aquella que aparece de novo (presión arterial
sistólica ≥ 140 mm/Hg y/o diastólica ≥ 90 mm/Hg) a las 20 o mas semanas de gestación
en dos tomas separadas por lo menos 4-6 horas, sin evidencia de proteinuria, y que
desaparece antes de 12 semanas del posparto. Por tanto podríamos decir que es un
diagnóstico transitorio y que las pacientes que presentan ascensos de cifras tensionales
por debajo de las 20 semanas o aquellas en las que persiste la elevación de la presión
arterial luego de 12 semanas del posparto se consideran que cursan con una hipertensión
crónica.
Hipertensión crónica
Se define hipertensión crónica como la aparición de cifras tensionales elevadas (presión
arterial sistólica ≥ 140 mm/Hg y/o diastólica ≥ 90 mm/Hg) antes de las 20 semanas de
gestación, así como también se incluyen aquellas gestantes que ya han sido
diagnosticadas preconcepcionalmente o que tienen manejo antihipertensivo instaurado y
las pacientes que persisten hipertensas después de 12 semanas posparto.
Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica
Se define preclampsia sobreagregada a hipertensión crónica, a la aparición de proteinuria
significativa, o aumento de la misma durante la gestación, asociada generalmente a
aumento de las cifras tensionales previas con requerimiento de mayor dosis de
antihipertensivos para el control de la presión arterial. Por tanto es importante en las
pacientes hipertensas crónicas documentar y cuantificar proteinuria en 24 horas para
definir en estados posteriores del embarazo si esta es de novo o si ha aumentado con
relación al inicio del embarazo, así como documentar elevaciones con relación a las cifras
tensionales previas.
Preeclampsia
La preeclampsia es generalmente definida como hipertensión de aparición de novo
(presión arterial sistólica ≥ 140 mm/Hg y/o diastólica ≥ 90 mm/Hg) y proteinuria
significativa (mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o proteinuria igual o > 30 mg/dl en
muestra de orina ocasional) a las 20 o más semanas de gestación.
PE podría de finirse mejor como la presencia en la segunda mitad del embarazo (después
de la semana 20) de hipertensión arterial, acompañada de una o más de las siguientes:
proteinuria, falla renal, disfunción hepática, alteraciones neurológicas, hematológicas o
feto placentarias.
Sin embargo la mejor definición del síndrome de preeclampsia y como diferenciar la
enfermedad severa de la no severa sigue en debate. La tabla 1 muestra las
clasificaciones recientes, que incluyen los trabajos previos del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en
el Embarazo. Las principales diferencias entre los sistemas de clasificación son: 1.
inclusión o exclusión de hipertensión gestacional no proteinúrica como preeclampsia; 2.
diferenciación entre las definiciones clínicas e investigativas en la guía australiana; 3. el
uso de inicio temprano de la preeclampsia como criterio de severidad en Canadá (<34
semanas) y USA (<35 semanas); 5. Importancia clínica del estudio de la hipertensión de
bata blanca; y 6. la definición de la hipertensión severa.
Tabla 1. Diferencias en las clasificaciones actuales de los trastornos hipertensivos del
embarazo
Criterios de severidad
La tabla 2, muestra los criterios de inclusión para la clasificación de la preeclampsia
severa. Aunque los riesgos perinatales se reconoce son mayores en embarazos lejos del
término, el incremento de 20 veces en la mortalidad materna está asociado con la
preeclampsia que aparece en gestaciones menores de 32 semanas (comparadas con
aparición a las 37 semanas o mas de gestación) por lo que se ha venido enfatizando en la
importancia de la inclusión de el inicio temprano de la preeclampsia como criterio de
severidad. El debate entre la fijación de un límite de presión arterial sistólica de
hipertensión severa de 160 o 170 mm/Hg aún continúa, dado el aumento del riesgo de
accidentes cerebrovasculares letales con el umbral menor de presión arterial. Ninguno de
estos sistemas de clasificación han sido evaluados independientemente con respecto a la
habilidad para identificar mujeres y fetos con riesgo aumentado de eventos adversos que
hacen la preeclampsia tan importante(1).
Tabla 2. Criterios de severidad de la preeclampsia.Preeclampsia severa:
Evidencia depreeclampsia con uno
o mas de los siguientes criterios
TA ≥ 160 mm/Hg y/o diastólica ≥ 110 mm/Hg
Proteinuria 5g/24h
Plaquetas < 100.000/L
Alteración hepática: transaminasas elevadas(2 veces el rango del laboratorio de referencia o >70 U/L),
epigastralgia
Hemolisis (LDH elevada >600 U/L,esquistocitos en el ESP, elevación de bilirrubinas >1,2 mg/dl)
Oliguria (<500 ml/24h, o gasto urinario < 0,5 cc/kg/h)
Clínica neurológica: cefelea, fotopsias
Preeclampsia de inicio temprano (<34 sem)
Alteraciones placentarias: RCIU,insuficiencia placentaria por Doppler u oligohidramnios
Alteraciones pulmonares: edema pulmonar, ICC
Eclampsia
La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer
después de la vigésima semana de gestación, en el parto o en el puerperio (siendo mas
frecuentes en las primeras horas) sin tener relación con afecciones neurológicas y no
atribuibles a otras causas, en el escenario de una paciente con signos y síntomas de
preeclampsia, aunque el 20% de las pacientes con eclampsia pueden no tener
antecedente de hipertensión o preeclampsia. Es el estado más grave de la enfermedad
hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relámpago, antiguamente se quería
indicar con ello la aparición brusca de una tempestad en un cielo tranquilo.
ETIOPATOGENIA
Aunque la causa de la preeclampsia permanece en gran parte desconocida, las hipótesis
fuertemente confluyen en la alteración de la función placentaria en el embarazo temprano
(figura 1). La inadecuada remodelación de las arterias espirales se ha considerado un
defecto temprano, pero no necesariamente primario que cause la preeclampsia. La
remodelación es un proceso de múltiples pasos en los cuales el primero está asociado
con la decidua y se puede iniciar con la implantación. Las alteraciones en este estado
pueden incrementar el riesgo de preeclampsia, y pueden explicar medianamente su alta
incidencia en mujeres con subfertilidad inexplicada o con abortos recurrentes. Los
cambios vasculares que se presentan en la decidua también se originan en la zona de
unión al miometrio, seguidos por la invasión trofoblástica la cual está asociada con la
remodelación.
Figura 1. Posible fisiopatología de la preeclampsia
AV=anchoring villus. COE=coelomic cavity. CY=cytotrophoblast. DB=decidua basalis. DC=decidua capsularis. DP=decidua parietalis. EN=endothelium. ET=extravillous trophoblast. FB=fetal blood vessel. FV=floating villus. GL=gland. IS=intervillous space. JZ=junctional zone myometrium. MB=maternal blood, leaving the intervillous space with various components such as antiangiogenic factors. MV=maternal vein. SA=spiral artery. SM=smooth muscle. ST=stroma. SY=syncytiotrophoblast. TM=tunica media. UC=uterine cavity. sFlt-1=soluble form of the vascular endothelial growth factor receptor. Tomado de Karumanchi et al (2)
La interacción del HLA-C, HLA-E y HLA-G con las células natural killer o células
dendríticas o ambas se piensa que es importante en la regulación de la invasión, y
algunas combinaciones de HLA-C e isoformas del receptor similar al de las
inmunoglobulinas de las células Killer predisponen para la preeclampsia(1).
El flujo intervelloso inicia a las 7 a 8 semanas de gestación por la aparición de canales
que conectan las arterias espirales y las lagunas en la pared del blastocisto implantado.
La conexión del trofoblasto temprano protege el embrión contra las altas concentraciones
de oxígeno. Los investigadores han postulado que la pérdida prematura de estas
conexiones podría generar abortos tempranos, o dependiendo del tiempo, preeclampsia.
Gradualmente las conexiones son resueltas por migración intravascular del trofoblasto. El
flujo intervelloso se inicia en las regiones laterales, mientras que la invasión trofoblástica y
su desconexión asociada de las arterias espirales inicia del centro a la periferia. El inicio
periférico del flujo intervelloso puede generar un estrés oxidativo local aumentado,
llevando a regresión vellosa y la formación del corion leve. Un esparcimiento lateral
insuficiente de las conexiones endovasculares podrían generar una regresión coriónica
extensa y una placenta pequeña, contribuyendo a la restricción del crecimiento fetal,
preeclampsia de inicio temprano o ambas. Alrededor de las 10-12 semanas se desarrolla
la remodelación asociada a la decidua, en la decidua y en la zona de unión al miometrio
aumentando el oxígeno placentario, mientras a las 10 semanas algunas arterias
deciduales ya están fijadas con el trofoblasto endovascular en todo su espesor. Los
defectos en el flujo placentario se detectan tan temprano como a las 12 semanas en
mujeres quienes posteriormente desarrollan preeclampsia. La invasión profunda de los
segmentos arteriales miometriales viene luego del primer paso de aumento en el oxígeno
placentario desde las 15 semanas en adelante y puede por lo tanto ser provocada por
incremento del flujo. Por lo tanto la invasión inadecuada de las arterias miometriales
espirales en la preeclampsia puede resultar a partir de mas de una causa de defectos del
flujo materno. Como las arterias espirales miometriales tienen una capa muscular mas
pronunciada y elástica que los vasos deciduales, la alteración en la remodelación a este
nivel lleva a disminución del flujo uteroplacentario y episodios de perfusión placentaria
irregular. Tal hipoxia y episodios de reoxigenación en algunos casos genera especies
reactivas del oxígeno, llevando a estrés oxidativo y disfunción placentaria, con estrés del
retículo endoplásmico y alteración de la síntesis proteica. Se cree que las causas no
identificadas del primer estado placentario de preeclampsia pueden incluir respuesta
inmune excesiva o atípica al trofoblasto, y también decidualización inadecuada o falla del
preacondicionamiento uterino apropiado. Por lo tanto la preeclampsia es una enfermedad
de inadecuada interacción entre dos organismos genéticamente diferentes(1) y por
algunos autores se ha considerado similar a lo que sucede con el rechazo a los
transplantes.
La segunda etapa de la enfermedad es la enfermedad sistémica materna y está asociada
con activación endotelial exagerada y un estado hiperinflamatorio generalizado
comparado con el embarazo normal. Los episodios de hipoxia-reperfusión placentaria
generan estrés oxidativo, apoptosis subsecuente y disrupción necrótica de la arquitectura
sincitial, además de liberación de varios componentes del espacio intervelloso a la
circulación materna, estimulando la formación de citoquinas inflamatorias. Los restos
bioactivos de trofoblasto circulantes incluyen micropartículas de sincitiotrofoblasto y un
exceso de factores antiangiogénicos derivados del sincitiotrofoblasto, tales como
endoglina soluble y la forma soluble del receptor (sFlt-1) del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF). La producción aumentada de factores antiangiogénicos por el
trofoblasto también se ha visto en embarazos molares, trastorno que se sabe predispone
a la preeclampsia. La excesiva respuesta inflamatoria sistémica de la preeclampsia
genera disfunción endotelial y reactividad vascular incrementada que precede al inicio de
la enfermedad clínicamente sintomática. La pérdida de la integridad endotelial contribuye
a trastornos en la homeostasis del volumen del sodio y la reversión de muchos cambios
cardiovasculares (Ej: aumento del gasto cardiaco y volumen intravascular) que acompaña
el embarazo normal. Por lo tanto la preeclampsia es un estado de bajo gasto, alta
resistencia con una disminución paradójica de la actividad de renina y aldosterona.
Enlazando los mecanismos entre los estados 1 y 2 placentarios se pueden diferenciar los
varios fenotipos de preeclampsia incluyendo la hemolisis, elevación e enzimas hepáticas y
disminución del recuento plaquetario llamado síndrome de HELLP y algunas variaciones
individuales. Por otro lado la preeclampsia puede ser de inicio temprano (a menudo
asociada a RCIU) o tardío dependiendo en que estado se alteró la placentación(1).
La alteración en la implantación no se debe considerar como la única causa de
preeclampsia, ya que no todos los embarazos con alteración en la placentación tienen
resultados adversos, pero si se constituye en un importante factor predisponente para el
desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones(1).
Ante la presencia de una placenta con tamaño adecuado para la edad gestacional,
trastornos metabólicos y cardiovasculares predisponentes también pueden desencadenar
la cascada de inflamación sistémica y placentaria además del estrés oxidativo generando
un inicio tardío de la preeclampsia (también llamada preeclampsia materna). Esta visión
se sostiene por los hallazgos de morfología normal vellositaria en el inicio tardío de la
preeclampsia en contraste con la preeclampsia de inicio temprano(1).
Aunque las interacciones entre factores maternos constitucionales y genéticos, junto con
factores ambientales contribuyen en la segunda fase de placentación, tales factores se
sabe ahora que tienen efecto en la primera fase. La disminución de la actividad de
biotransformación antioxidante en las etapas 1 y 2 en sangre materna y tejido placentario
y decidual probablemente contribuyen a un incremento en el riesgo de preeclampsia(1).
En conclusión la hipótesis es que la placentación anormal genera hipoperfusión del
trofoblasto y da origen a un factor o una serie de factores que lesionan el endotelio
(llamado también factor “X” o el eslabón perdido) postulados por múltiples autores entre
los cuales tenemos: lipoproteínas, peróxido de lípidos, ácidos grasos libres, lipoproteínas
oxidadas, factor de necrosis tumoral alfa, productos de degradación de fibronectina y
fragmentos de trofoblasto microvelloso. Dado que el endotelio es el “órgano” diseminado
mas grande del organismo y a que este interviene en la regulación del transporte capilar,
el contenido de líquidos plasmáticos, el proceso de hemostasia y la reactividad del
músculo liso vascular, la lesión de este, secundaria probablemente al factor “X” puede
llevar a la pérdida de estas funciones lo que nos explicaría alteraciones como el
vasoespasmo, constricción del volumen circulante, isquemia e hipoperfusión de sistemas
orgánicos, pérdida de la participación en la homeostasia de la coagulación y fuga de
líquidos y proteínas hacia el espacio intersticial que explicarían el bajo volumen circulante,
la presencia de edemas y el riesgo de edema pulmonar.
TAMIZAJE
La tabla 3, describe los factores que fácilmente se pueden medir en el primer control
prenatal, enfatizando que incrementan la probabilidad de preeclampsia en cualquier
embarazo. En evaluaciones del riesgo luego de las 20 semanas de gestación, se debe
prestar especial atención a un posible inicio de preeclampsia con la identificación de
cualquiera de los siguientes signos o síntomas: hipertensión de novo, proteinuria de novo,
síntomas relacionados con cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico, emesis,
disminución de movimientos fetales y un bebé pequeño para la edad gestacional. Tal
evaluación del riesgo antes y después de las 20 semanas se debe realizar en todas las
paciente para identificar aquellas que requieren manejo en nivel mayor de atención, o por
especialista.
Tabla 3: Marcadores de riesgo para preeclampsiaRiesgo relativo no ajustado (IC 95%)
2·91 (1·28–6·61)Mujer multípara
Preeclampsia en embarazo previo 7·19 (5·85–8·83)Periodo intergenésico > 10 años Incrementado*
Edad mayor de 40 añosMujer nulípara 1·68 (1·23–2·29)Mujer multípara 1·96 (1·34–2·87)
Índice de masa corporal > 35 kg/m2 1·55 (1·28–1·88)Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) 2·90 (1·70–4·93)
Presión diastólica >80 mm/Hg al iniciar embarazo Incrementado*Proteinuria ≥ + en tira reactiva en mas de una ocasión o > 300 mg /24h
al inicio del embarazoIncrementado*
Embarazo múltiple 2·93 (2·04–4·21)Trastornos médicos subyacentes
Hipertensión previa Incrementado*Enfermedad renal previa Incrementado*
Diabetes previa 3·56 (2·54–4·99)
Presencia de anticuerpos antifosfolípidos 9·72 (4·34–21·75)
* riesgo de preeclampsia incrementado, pero cantidad no conocida.
Marcadores de riesgo para preeclampsia al inicio del control prenatal de acuerdo a las guías de la comunidad de preeclampsia, PRE-eclampsia Community Guidelines (PRECOG)
Continuamos con el examen físico incluyendo la toma de la presión arterial y evaluación
de proteinuria que son la piedra angular del tamizaje en el control prenatal. La presión
arterial debe ser medida al igual que en la mujer no gestante, en reposo, sentada, con el
brazo apoyado y el brazalete del tensiómetro a nivel del corazón. Se debe utilizar la fase
V de los sonidos de Korotkoff (desaparición de la turbulencia) para definir la presión
diastólica, con desinsuflación a una velocidad de 2 mm/Hg por segundo. Si la paciente
tiene mas de 41 cm de diámetro del brazo se debe utilizar un brazalete mas largo que el
normal que es de 18 x 36 cm. La presión arterial media podría ser un mejor predictor de
preeclampsia que la presión sistólica o diastólica o el incremento en la presión sanguínea
(3). La proteinuria se mide en tira reactiva, la cual puede tener variaciones inter e
intraobservador y limitada especificidad y sensibilidad pero está disponible en nuestro
medio, donde el reporte de +, o 30 mg/dl nos sugiere una proteinuria significativa para el
diagnóstico de preeclampsia. Aunque la medición en orina de 24 horas es utilizada para la
confirmación y cuantificación de la proteinuria, este método puede ser susceptible de
sobrerrecolección, infrarrecolección y grandes coeficientes de variación entre los test en la
misma mujer. Consideramos proteinuria significativa aquella mayor a 300 mg en 24 horas
y se considera como criterio de severidad proteinuria mayor a 5 gr en 24 horas. Algunos
autores sugieren que cuando tenemos una proteinuria mayor o igual a 100 mg/dl en
muestra ocasional, se debe medir la proteinuria en 24 horas para definir criterios de
severidad.
PREDICCIÓN
La predicción temprana de la preeclampsia debe seguirse de estrategias de vigilancia y
prevención. Muchas pruebas se han evaluado con relación a la perfusión placentaria, la
resistencia vascular y los productos placentarios, incluyendo test hormonales y químicos
para el tamizaje de síndrome de Down, disfunción renal y endotelial, estrés oxidativo y
productos derivados fetales. De 27 pruebas revisadas por Meads y colaboradores(4), solo
unas pocos alcanzaron especificidades alrededor del 90%. Estas fueron índice de masa
corporal mayor o igual a 34 kg/m2 , alfa-fetoproteína y notch (escotadura) bilateral de
arterias uterinas a la evaluación Doppler. La sensiblidad mas alta del 60% fue alcanzada
por el índice de resistencia del Doppler de arterias uterinas y combinación de índices,
kalicreinuria (sensibilidad >80% y especificidad >90%) y fibronectina celular y total
(especificidad >90%). No existe en el momento un test único predictivo, pero en muestro
medio disponemos de la velocimetría Doppler de arterias uterinas con la cual podríamos
identificar aquellas pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia entre aquellas
que tienen los factores de riesgo anteriormente mencionados.
Debido a que un único biomarcador es probablemente inefectivo en la predicción del inicio
de un trastorno heterogéneo como lo es la preeclampsia, los investigadores han sugerido
que las combinaciones de test tales como la evaluación Doppler de las arterias uterinas,
espesor placentario y homogeneidad, y marcadores séricos mejoran la efectividad del
tamizaje basado en la historia clínica y el examen físico (5).
Análisis de regresión logística combinando información de índice de pulsatilidad de arteria
uterina, presión arterial media, proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A),
factor de crecimiento placentario sérico libre, índice de masa corporal y nuliparidad o
preeclampsia previa han mostrado una prometedora sensibilidad alta en la predicción de
la preeclampsia temprana(6).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los sistemas orgánicos maternos que son susceptibles de inflamación excesiva y daño
endotelial son el sistema nervioso central, los pulmones, el hígado, los riñones, la
vasculatura sistémica, la coagulación y el corazón (la placenta y el feto también están en
riesgo). A mayor número de órganos afectados, mayores son las complicaciones
maternas y perinatales. El clínico debe tener precaución en no infravalorar los signos y
síntomas de preeclampsia dado que son inespecíficos (Ej. nauseas, emesis). Siempre
debemos recordar que la preeclampsia puede ser potencialmente fulminante, y por otro
lado no podemos tener una falsa sensación de seguridad cuando diagnosticamos una
preeclampsia no severa. Algunas pacientes pueden desarrollar el síndrome de HELLP,
síndrome de hemolisis microangiopática, consumo plaquetario, y daño hepatocelular dado
por necrosis del parénquima periportal o focal. Las pacientes frecuentemente presentan
dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen en un 40-90% (7). Este
síntoma clínico junto con cefalea, cambios visuales y nauseas o emesis se ha visto mas
predictivo de resultados maternos adversos que los parámetros de laboratorio (8).
El síndrome HELLP complica 10-20% de los casos de preeclampsia severa y se
desarrolla principalmente pretérmino 50%, el 20% en gestación tardía y el 30% postparto
(9). Se ha reportado HELLP sin hipertensión o proteinuria en 10-20% de los casos. Las
complicaciones directas del síndrome HELLP son abruptio placentario (9-20%),
coagulación intravascular diseminada (5-56%) y falla renal aguda (7-36%).
Complicaciones menos frecuentes son eclampsia (4-9%), edema pulmonar (3-10%) y
hematoma subcapsular hepático (<2%)(9). El hallazgo de elevación del tiempo parcial de
tromboplastina y dímero D asociados a fibrinógeno bajo es sugestivo de coagulación
intravascular diseminada (CID). En total la morbilidad materna significativa se encuentra
en +/- 15% de las mujeres con preeclampsia severa, incluyendo desprendimiento de
retina, sangrado cerebrovascular y complicaciones relacionadas al síndrome HELLP pero
con frecuencias bajas. El cerebro esta en riesgo debido a una alteración en la
autorregulación cerebral secundaria a daño endotelial junto con una disminución de la
inervación simpática en la circulación cerebral posterior, y una habilidad disminuida de la
respuesta neurogénica a los incrementos de la presión arterial. La ceguera cortical y
algunos casos de eclampsia podrían evolucionar a partir de la enfermedad cerebral aguda
a síndromes de leucoencefalopatía posterior reversibles (PRES)(10).
La eclampsia complica 1-2% de las pacientes con preeclampsia severa (11), definida
como la aparición de convulsiones tónico-clónicas en una embarazada o en el posparto
que no pueden atribuirse a otras causas. Aunque es difícil de predecir, en el 79% de los
casos están presentes los signos y síntomas premonitorios durante la semana previa al
primer episodio convulsivo: cefalea (56%), trastornos visuales (23%), dolor epigástrico
(17%), hipertensión (48%), proteinuria (46%), e hipertensión y proteinuria concurrentes
(38%)(12). La hipertensión y la proteinuria pueden persistir varias semanas postparto (13).
La preeclampsia también puede presentarse de novo o deteriorarse luego del parto (14).
Las mujeres con signos y síntomas de preeclampsia a menudo presentan otras
enfermedades(15) por lo que se debe realizar un adecuado diagnóstico diferencial. La
tabla 4, enumera los posibles diagnósticos diferenciales. Los aspectos perinatales de las
mujeres con riesgos relacionados con la preeclampsia incluyen el abruptio placentario (0-
6%), restricción del crecimiento intrauterino (5-18%), y mortalidad perinatal (0-9%)
dependiendo de la severidad e inicio de la enfermedad (16).
Tabla 4: Diagnóstico diferencial en preeclampsia severa
Feocromocitoma Trombocitopenia gestacional benignaHiperaldosteronismo Púrpura trombocitopénica trombóticaEnfermedad de Cushing Síndrome hemolítico urémico
Púrpura trombocitopénica idiopáticaCoartación aórtica Síndrome antifosfolípidos
Deficiencia de folatosSistema renal Lupus eritematoso sistémicoNefritis lúpica Shock séptico o hemorrágicoGlomerulonefritis aguda o crónicaNefritis intersticial Sistema cardiovascular
Cardiomiopatía peripartoInfarto o isquemia miocárdica
Hígado graso agudo del embarazoColestasis del embarazo Lupus eritematoso sistémico cerebralHiperémesis gravídica
Tumor cerebralAccidente cerebrovascular
Hepatitis viral Encefalopatía hipertensivaPancreatitis aguda Enfermedad metabólica
Úlcera gástricaTrombosis de arteria o vena retiniana
Sistema respiratorio Isquemia retinianaDesprendimiento de retina
Embolia pulmonar Espasmo persistente de vasos retinianosSíndrome antifosfolípidos catastrófico Retinopatía serosa central
Melanoma uvealOsteoma coroidal
MANEJO
Para mujeres con preeclampsia, dependiendo de la severidad no hay un estándar de
cuidado alguno universalmente aceptado y este depende de las facilidades locales. Se
cree que para la reducción del riesgo para mujeres con preeclampsia se necesita una
serie de estrategias como: evaluación y vigilancia estandarizada, evitar y manejar la
hipertensión severa sistólica y diastólica, prevención y tratamiento de las convulsiones, y
evitar la rehidratación agresiva en mujeres hospitalizadas con preeclampsia severa.
Aunque existe debate sobre el uso de rutina de algunas pruebas individuales, la
evaluación estandarizada y la evaluación y vigilancia de todos los sistemas orgánicos
vulnerables en mujeres con preeclampsia han sido asociados con disminución de los
resultados maternos adversos(17) y se han propuesto algunas pruebas sanguíneas. La
medición del ácido úrico ha sido una de las pruebas sugeridas mas controversiales.
Aunque los investigadores sugieren que es tan importante como la proteinuria para la
identificación de riesgo fetal en mujeres con hipertensión gestacional (18), este es un
pobre predictor de complicaciones maternas y fetales en mujeres con preeclampsia (19).
En una revisión los investigadores concluyeron que la magnitud de la proteinuria no es un
buen predictor de severidad de la preeclampsia y que esta medición no influye en el
manejo (20).
Para las gestantes remotas del término (<34 semanas), hay evidencia de que el manejo
expectante confiere algún beneficio perinatal con una mínima cantidad de riesgo materno
adicional (21). Sin embargo hay datos insuficientes disponibles para hacer
recomendaciones definitivas en el cuidado expectante o intervencionista y las políticas
pueden diferir para mujeres cuidadas en instituciones de bajos recursos. Para las
pacientes con menos de 24 semanas de gestación, el manejo expectante probablemente
no ofrece ventajas perinatales, por el contrario acumula riesgo materno (21)(22). Mujeres
al término con preeclampsia (y con hipertensión gestacional no proteinúrica) se manejan
mejor con una política de inducción del parto (23). En el caso de las mujeres con
síndrome HELLP al término o cercano al término, el parto expedito debe ser el manejo
estándar. Lejos del término, el clínico puede considerar manejo expectante en algunos
casos con vigilancia intrahospitalaria constante, pero no existe evidencia para definir
cuales pacientes se les puede aplicar esta política sin aumentar el riesgo materno (21)
(24). Tales prácticas deben solamente ser tomadas en instituciones con experiencia en el
manejo de la preeclampsia. Los esteroides no han mostrado beneficio primario materno y
de los resultados perinatales en mujeres con síndrome de HELLP (9)(25)(26).
Resumen:
1. en menores de 24 semanas desembarazar.
2. De 24 a 34 semanas manejo expectante, especialmente mas cerca de las 34
semanas, siempre y cuando las condiciones maternas y fetales lo permitan, además
maduración fetal.
3. A las 34 semanas o mas desembarazar.
4. Hellp desembarzar .
La revisión reciente de Cochrane, no soporta la elección de un antihipertensivo sobre otro
para el manejo de la hipertensión gestacional severa, concluyendo que la elección
depende de la disponibilidad y de la experiencia del clínico con un medicamento
específico(27). Sin embargo hay evidencia en contra del Diazóxido que aunque es mas
efectivo que la hidralazina para la reducción de la presión sanguínea produce mayor
incidencia de hipotensión materna. Ni el sulfato de magnesio ni la nimodipina se
recomiendan como agentes antihipertensivos. En otra revisión sistematica, el nifedipino
(bloqueador de los canales de calcio) se encontró que era mas efectivo para el control de
la presión arterial dentro del rango, con menor hipotensión con relación a la hidralazina.
En comparación el labetalol fue menos efectivo, pero se asoció con menos eventos
adversos maternos y perinatales que la hidralazina (28). Nifedipino en cápsulas de 10 mg
no debería de administrarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida,
aquellas con diabetes de 15 años o mas de evolución, o mujeres mayores de 45 años
debido a aumento del riesgo de muerte cardiaca súbita (29). Si se administra nifedipino de
liberación prolongada (capsulas de 30 mg) es importante tener en cuenta que el inicio de
acción es mas tardío y que podemos sobretratar pacientes en espera de una respuesta
rápida de la presión sanguínea. Se puede utilizar nifedipino y sulfato de magnesio
concomitantemente con seguridad y efectividad, pues en publicaciones anteriores se
sugería evitar su uso concomitante. (30). Los antihipertensivos empleados en mujeres con
hipertensión severa, aunque generalmente no se relacionan con mejoría de resultados del
embarazo, influyen en la incidencia de complicaciones maternas derivadas de la
hipertensión (Ej. ACV hemorrágico) se relacionan en la tabla 5.
La prevención y manejo de las convulsiones de la eclampsia se basa en la administración
de MgSO4. En las mujeres con preeclampsia severa se debe considerar la profilaxis con
MgSO4. Los hallazgos de los ensayos controlados aleatorizados soportan un régimen de
4 gr IV bolo en un periodo de 15-20 minutos, seguido de una infusión de 1 gr/hora, con
una dosis bolo de 2-4 gr con la primera convulsión o si hay convulsiones recurrentes. Este
régimen no requiere de evaluación de concentraciones de MgSO4 debido a que el efecto
clínico puede ser monitorizado con los reflejos tendinosos profundos. Adicionalmente,
este esquema ayuda a una utilización mas amplia entre el efecto y el riesgo de toxicidad
que con el régimen histórico de 2 gr/hora. Durante la administración de MgSO4 se
deberán realizar los siguientes controles:
• Reflejo rotuliano: debe estar presente.
• Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto
• Diuresis: >25-30 ml / hora
• Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría. El tratamiento se
mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.
Tabla 5: Opciones de manejo anteparto sugeridas para mujeres con preeclampsia severa.Evaluación y vigilancia opcional
Admisión hasta el día del parto y pruebas adicionales indicadas por cambios en el estado clínicoMaternas
Sangre: hemoglobina, recuento de plaquetas, creatinina, ácido úrico (controversial), transaminasas y otros adicionales si están indicados (TPT, dímero D, fibrinógeno)
Fetales: Cardiotocografía, ecografía, índice de líquido amniótico, Doppler de arteria umbilical
Sulfato de magnesio (MgSO4)Régimen: 4-6 gr IV bolo en 15-20 minutos, seguido de infusión a 1 gr/hora; las convulsiones recurrentes se tratan con 2-4 gr IV dosis bolo. Se debe monitorizar el
gasto urinario, la frecuencia respiratoria y los reflejos osteotendinosos (para descartar signos de toxicidad) Profilaxis de eclampsia: Si; en preeclampsia severa durante la estabililzación inicial y periparto (parto + 12-24 horas)
Tratamiento de eclampsia: Si; a las dosis mencionadas
Terapia antihipertensivaHipertensión severa (≥160 sistólica y ≥110 diastólica)
Nifedipino: 10-20 mg vía oral cada 30 minutos por 3 dosis y continuar 10-20 mg cada 6 horas sin exceder 120 mg/día.Labetalol 100 mg oral cada 45 minutos, máximo 1200 mg/día. Labetalol 20 mg IV dosis inicial y repetir 20-80 mg IV cada 30 minutos o 1-2 mg/minuto (máximo 300
mg). Hidralazina 5-10 mg IV cada 30 minutos (máximo 20 mg).
Diuréticos: solo en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o ICC.Nitroprusiato en infusión si no hay respuesta a los anteriores, 0.25 μg/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 μg/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminución
de tensión adecuada. No administrar mas de 4 horas con feto in útero.Nitroglicerina IV: 5 μg/min en infusión endovenosa, doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 100 μg/min. Relativamente contraindicada en la
encefalopatía hipertensiva, ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia.
Hipertensión no severa Labetalol: 100-400 mg oral 2-4 veces al día (máximo 1200 mg/día).
Nifedipino: 10-20 mg 3-4 veces al día (máximo 120 mg/día) Nifedipino de acción prolongada: 30-60 mg vía oral cada día (máximo 120 mg/día)
Metildopa: 250-500 mg 2-4 veces al día (máximo 2 gr/día)
Expansión del volumen plasmático, debido a riesgo de mortalidad materna asociada con edema pulmonar, en mujeres con preeclampsia severa. La infusión de líquidos que contienen sodio se
debe restringir y debe balancearse contra el gasto urinario alrededor de 4 horas o mas y con las concentraciones de creatinina.
tromboprofilaxis Si, si hay reposo en cama por 4 días o mas
Modificado de Pre-eclampsia. Eric A P Steegers, Peter von Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg. Lancet 2010; 376: 631–44
Debido a que el volumen intravascular en la preeclampsia esta reducido, inicialmente se
pensaba que la expansión del volumen plasmático era beneficiosa pero hasta ahora en
los estudios controlados no ha probado ningún beneficio y por el contrario dado que hay
fuga de este líquido al intersticio por el aumento en la permeabilidad vascular, se favorece
el riesgo de desarrollar un edema pulmonar (31).
El tiempo del parto debe ser definido con el fin de optimizar los resultados perinatales sin
aumento de los riesgos maternos. En la preeclampsia este tiempo debe ser basado en los
criterios de bienestar fetal y con relación a los resultados perinatales dado el tiempo
intrauterino adicional. El bienestar fetal es evaluado por ultrasonido (biometría, Doppler de
arteria umbilical, Doppler del ductus venoso y volumen de líquido amniótico) y
cardiotocografía (preferiblemente computarizada)(32). La tabla 6, muestra los indicadores
de finalización del embarazo.
Tabla 6: Indicaciónes de finalización del embarazo.
Indicaciones
maternas
Trombocitopenia progresiva
Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento
Aparición de signos prodrómicos de eclampsia
Eclampsia
Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente
Deterioro progresivo de la función hepática
Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral,
edema pulmonar, rotura hepática, abruptio placentario
Indicaciones
fetales
Registro cardiotocográfico patológico
Perfil biofísico < 4
Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical
con diástole ausente o invertida
No se debe asumir conductas conservadoras en pacientes que presenten cualquiera de
las siguientes condiciones (aunque algunas de estas son controversiales): embarazos
mayores de 34 semanas, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto, peso fetal
menor del percentil 5, o si hay oligohidramnios (ILA <5), Doppler de arteria umbilical con
flujo ausente o reverso, ductus venoso alterado, monitoreo fetal no reactivo, inestabilidad
hemodinámica materna, en eclampsia, por solicitud materna y en caso de agravamiento
clínico (edema pulmonar, falla renal, HELLP). Podríamos tener una conducta expectante
en pacientes con fetos con adecuada vitalidad fetal, menores de 34 semanas y en
quienes la severidad de la preeclampsia sea basada solo en RCIU, solo en la proteinuria,
o solo en alteraciones transitorias de laboratorio. Estas pacientes deben ser
hospitalizadas, con evaluación de la tensión arterial cada 4 horas con vigilancia de
síntomas maternos, uso de esteroides y realizar pruebas de bienestar fetal 2 veces por
semana. Los corticosteroides antenatales para maduración fetal deben ser administrados
en todas las mujeres con riesgo de parto con menos de 34 semanas de gestación. En
gestaciones previables (menor de 24 semanas) se debe inducir el parto con misoprostol
ya que la sobrevida de estos fetos es menor al 1%(33). Según Banbrys et al. 2008 las
tasas de supervivencia de los fetos previables con conducta conservadora son del 0% en
menores de 23 semanas, 12% a las 23 semanas, 40% a las 24 semanas y 48% a las 25
semanas, aunque hay que tener en cuenta que estos neonatos tienen alto riesgo de
complicaciones a corto y largo plazo. En pacientes con preeclampsia de inicio temprano y
a menudo asociada con restricción del crecimiento intrauterino y patología placentaria, es
improbable que el feto tolere adecuadamente el trabajo de parto. Por otro lado, en
preeclampsia cerca del término es mas razonable un intento de inducción del trabajo de
parto para mujeres en las cuales no se requiere un parto de emergencia.
Cuando la gestante cursa con preeclampsia severa en el periparto, pueden aparecer
trombocitopenia y síndrome HELLP. Aunque las transfusiones de plaquetas profilácticas
no están recomendadas, estas se deben considerar cuando el recuento plaquetario es
menor de 50.000 por mm3, con descenso rápido o cuando hay presencia de coagulopatía.
La transfusión de plaquetas está siempre indicada antes, durante o después de una
cesarea, o parto vaginal cuando el recuento plaquetario es menor de 20.000 por ml o en
caso de sangrado significativo (equimosis, sangrado por encías o por la herida quirúrgica)
(7). La analgesia o anestesia regional o ambas, no están contraindicadas en mujeres con
recuentos plaquetarios mayores de 75.000 por mm, en ausencia de coaulopatía,
descenso del recuento plaquetario, o uso concomitante de antiagregantes plaquetarios
(Ej. ASA) o anticoagulantes (Ej. heparinas).
La anestesia regional (epidural, espinal o combinada espinal-epidural) es adecuada para
las mujeres que toman dosis bajas de aspirina (sin coagulopatía o recuento plaquetario <
75.000 por mm3), y aquellas que reciben heparina de bajo peso molecular 12 horas luego
de la dosis profiláctica o 24 horas luego de la dosis terapéutica. Se debe considerar la
inserción temprana de un catéter espinal o epidural para anestesia o analgesia obstétrica
(en ausencia de complicaciones), para reducir la necesidad de anestesia general en caso
de cesárea. La intubación orotraqueal puede incrementar el riesgo de hipertensión severa
(y subsecuentes eventos cerebrales) y broncoaspiración. Se deben tomar medidas para
evitar una velocidad de intubación que comprometa la seguridad materna, incluso en
presencia de sufrimiento fetal agudo. Solo se debe obtener acceso venoso central o
cateterización de arteria pulmonar en trastornos específicos (Ej. Edema pulmonar y
enfermedad cardiaca) y en una unidad de alta dependencia. Se deben omitir los
alcaliodes del Ergot para el manejo activo del tercer periodo del parto (alumbramiento
activo) si la madre es hipertensa(1).
CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y SALUD FUTURA
Las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, incluyendo aquellas con historia de la
enfermedad u otras complicaciones en su historia obstétrica, se les debe ofrecer cuidado
preconcepcional por un obstetra con experiencia en este trastorno. Si hay presencia de
hipertensión crónica severa, diabetes, enfermedad del tejido conectivo o enfermedad
renal, debe ser evaluada y ajustar su tratamiento farmacológico ofreciendo mayor
seguridad en el embarazo. El riesgo de recurrencia de preeclampsia no severa es del
10% y de preeclampsia severa del 40%. Se debe explicar el riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal y elaborar un plan de manejo disponible para todos los cuidadores de
salud asociados a la paciente. La obesidad y el incremento del índice de masa corporal
entre los embarazos incrementa el riesgo de preeclampsia (recurrente) (34) y
parcialmente neutraliza el efecto protector del consumo de tabaco (35). Aunque el peso
preconcepcional no ha sido ampliamente investigado, estudios luego de cirugía bariátrica
sugieren efectos positivos (36).
No hay medidas nutricionales preventivas para ser incluidas en el manejo de la ocurrencia
o recurrencia de preeclampsia en mujeres con riesgo sobre la población general. Ni las
dietas bajas en energía o sal, ni la suplementación con antioxidantes o vitaminas C o E,
aceite de pescado, ajo, zinc, selenio, ácido fólico, o magnesio son eficaces. Una revisión
basada en la evidencia no mostró relación entre el suplemento de calcio y reducción del
riesgo de preeclampsia, aunque este suplemento podría tener algún efecto en
poblaciones con déficit en la ingesta de calcio (37). La profilaxis con bajas dosis de
aspirina ha sido de interés debido a que se intenta corregir el disbalance en la relación
Tromboxano/Prostaciclina que está asociado con el aumento de la reactividad vascular.
Hallazgos de un meta-análisis mostraron que la aspirina se asoció con una reducción del
10% de preeclampsia y prematuridad (menores de 34 semanas de gestación), y que su
administración fue segura en el embarazo (38), aunque el número necesario para tratar
fue muy alto. Se deben ofrecer entonces, dosis bajas de aspirina de manera
individualizada y con base en el perfil de riesgo materno, de su historia obstétrica y
médica. Ni la progesterona o los antihipertensivos diuréticos en mujeres con hipertensión
crónica disminuyen el riesgo de preeclampsia (39). Los efectos dañinos del tabaquismo
sobre la salud general y especialmente los resultados perinatales, superan los efectos en
la reducción de la incidencia de preeclampsia (35).
Las trombofilias heredadas o adquiridas son un grupo heterogéneo de trastornos de la
coagulación que predisponen la mujer a riesgo extra de eventos tromboembólicos durante
el embarazo y el puerperio. Aunque la preeclampsia se ha relacionado con disminución
del flujo sanguíneo útero-placentario, su relación directa con la trombofilia es aun
controversial. Las lesiones inflamatorias y trombóticas placentarias asociadas con inicio
temprano de la preeclampsia o restricción del crecimiento fetal, no son mas comunes en
mujeres con trombofilias o hiperhomocisteinemia que en aquellas sin estos trastornos
(40). Los meta-análisis dan a menudo una relación positiva, aunque en su mayoría son
débiles las asociaciones de trombofilia con pre-eclampsia, además se dieron casos de
heterogeneidad entre los estudios. Los resultados de tres estudios a gran escala,
prospectivos, no mostraron asociación con ninguna de las trombofilias hereditarias y
preeclampsia severa o no severa (41)(42). En estudios pequeños, la investigación de las
tasas de recurrencia de la preeclampsia en mujeres con trombofilia mostraron resultados
contradictorios. No hay ensayos clínicos completos para establecer los efectos de la
heparina sobre los resultados del embarazo para mujeres con trombofilias (43). Por lo
tanto, teniendo en cuenta criterios de detección de rutina de la OMS de las mujeres que
tenían pre-eclampsia y el tratamiento cuando eran positivas para trombofilia todavía no
parece justificado (44). Sin embargo se deben recomendar los estudios para trombofilia
para aquellas pacientes con historia personal o familiar de trombosis (45).
La preeclampsia especialmente de inicio temprano puede ser seguida de síntomas de
estrés postraumático. Es importante identificar estas pacientes en riesgo a tiempo,
remitirlas para manejo especializado, pues esto disminuye la duración necesaria del
tratamiento (46). Las mujeres con preeclampsia tienen aumento en el riesgo de
enfermedad cardiovascular futura. El riesgo relativo a los 10-14 años luego del embarazo
de hipertensión es de 3,70 (95% CI 2,70–5,05), de enfermedad cardiaca isquémica fatal y
no fatal 2,26 (95% CI 1,86–2,52), y accidente cerebrovascular fatal y no fatal 1,81 (95% CI
1,45–2,27) (47).
El inicio temprano de la enfermedad y patología placentaria concurrente adicional confiere
riesgo acumulativo. El aumento pregestacional de triglicéridos, colesterol LDL, colesterol
no HDL y de la presión arterial se asocian positivamente con riesgo de preeclampsia
subsecuente y podría este explicar junto con la obesidad abdominal, el enlace con
enfermedad cardiovascular futura (48)(49). La identificación de tales mujeres jóvenes
posiblemente ofrece oportunidades para estrategias de disminución remota del riesgo
cardiovascular. Como el riesgo absoluto de enfermedad dentro de los 12 años es bajo
(menor de 0,5-1,5% dependiendo de la severidad de la preeclampsia) se debe insistir en
cambios en estilo de vida, incluyendo suspensión del tabaquismo, disminución de peso,
dieta saludable, programas de intervención individualizados incluyendo el uso de internet.
Debido a que el riesgo de desarrollo de hipertensión crónica puede ser tan alto como el
20% (47), se debe chequear la presión arterial regularmente. Se deben tratar si hay
indicación, los factores de riesgo cardiovascular individuales, pero no parece haber lugar
para una revisión adicional o las intervenciones medicamentosas preventivas de rutina
hasta que se disponga de más estudios que lo avalen. La preeclampsia se ha sugerido
que predispone a la disminución de la función tiroidea en años posteriores (50).
PERSPECTIVAS
Aunque las contribuciones genéticas al riesgo de preeclampsia se reconocen por la
tendencia familiar de este trastorno, los mecanismos subyacentes permanecen inciertos.
La constitución materna y los factores de riesgo ambientales para preeclampsia pueden
estar implicados en la interferencia de la programación epigenética de los gametos, la
placenta y el feto. Desarreglos en la impronta genómica en el tejido placentario, resultan
en una alteración de la expresión génica paterna versus materna, que adicionalmente se
ha sugerido tiene un papel en la preeclampsia. Por lo tanto, se le dará alta prioridad en
un futuro próximo a la elucidación de las interacciones gen-gen, genético-ambientales y
mecanismos epigenéticos subyacentes que están asociados con la programación de las
células trofoblásticas y como se relacionan con las causas sistémicas y placentarias
ligadas con los diferentes fenotipos de preeclampsia. Tales fenotipos incluyen por ejemplo
el síndrome HELLP y otras complicaciones placentarias como la restricción del
crecimiento intrauterino. Estas ideas podrían dirigir en el futuro medidas de prevención
específicas preconcepcionales y de principios del embarazo para influir positivamente en
la placentación en mujeres con alto riesgo. Estas medidas también podrían ser dirigidas a
disminuir el exceso de estrés oxidativo y la inflamación (por ejemplo, las estatinas o
metformina) o la mejoría de la salud endotelial(1).
Se ha sugerido una baja incidencia de enfermedad hipertensiva en el embarazo luego de
bajas dosis de aspirina preconcepcionales (51). La terapia inhibitoria del complemento
trofoblástico con heparina se ha encontrado benéfica en un subgrupo de pacientes. Sin
embargo, para ser capaz de mantener las arterias espirales en un grado óptimo de
remodelación con un tratamiento profiláctico, se necesita investigar con estudios
comparativos, para entender los fenómenos del lecho placentario. Además, los enfoques
farmacológicos para contrarrestar el estado antiangiogénico en la segunda etapa de la
enfermedad pueden ser prometedores. Las modificaciones epigenéticas del tejido
vascular fetal durante el embarazo que es complicado por preeclampsia también pueden
estar relacionadas con el estado futuro de la reproducción y la salud cardiovascular.
Hombres y mujeres expuestos a preeclampsia en la vida fetal y mujeres nacidas con bajo
peso para la edad gestacional, tienen un riesgo incrementado de tener una gestación (o
paternidad) complicada por preeclampsia. Estos niños tienen también un riesgo
aumentado de hipertensión arterial, síndrome metabólico y enfermedades
cardiovasculares a edades relativamente tempranas (52)(53).
En el cuidado preconcepcional, es importante el desarrollo de reglas simples para la
predicción de enfermedad hipertensiva de inicio temprano en el embarazo. Durante el
embarazo la identificación de biomarcadores predictivos útiles clínicamente parece en un
futuro ser posible. Además, se debe desarrollar la clasificación y la validación de los
criterios de severidad de la enfermedad que objetivamente identifique a las mujeres en
riesgo aumentado de resultados adversos. Se requieren ensayos controlados
aleatorizados para establecer recomendaciones para el manejo de la preeclampsia severa
de aparición temprana. En el Reino Unido, la atención deficiente contribuye al 72% de las
muertes maternas que se relacionan con la enfermedad hipertensiva del embarazo y en el
96% en los Países Bajos (54). En una investigación holandesa, se documentó que “no
hubo” instrucciones a las mujeres sobre los signos de alarma en el 80% de los casos(1).
Por lo tanto, la educación del paciente es de gran importancia. Se necesita de
simulaciones y simulacros de emergencias obstétricas, tales como hipertensión severa y
eclampsia, y se debe estudiar mas con respecto a las evaluaciones relacionadas con la
atención, la mortalidad y morbilidad materna severa por pre-eclampsia en nuestras
instituciones para generar políticas de atención materna que disminuyan los indicadores
de morbimortalidad materna y perinatal.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
En embarazos mayores de 34 semanas con preeclampsia severa se sugiere parto
(recomendación grado 2C). Los riesgos maternos y fetales de prolongar el embarazo son
por lo general mayores que los beneficios de la maduración del feto.
En embarazos menores de 24 semanas se sugiere inducción del parto con misoprostol
(recomendación grado 2C) por alto riesgo de morbilidad materna y morbimortalidad
neonatal severa.
Embarazos de 24 a 34 semanas 0 días con signos de preeclampsia grave, se deben
hospitalizar para mayor evaluación materno-fetal
Se deben administrar corticoides antenatales para maduración pulmonar fetal y
disminución de la morbimortalidad perinatal asociada al parto pretérmino (recomendación
grado 1A)
La conducta expectante mejora los resultados perinatales en preeclampsia severa en
embarazos de las 25 a las 33 semanas 6 días en los siguientes casos con único criterio
de severidad: anormalidades transitorias de laboratorio (recomendación grado 2B), o
proteinuria severa (recomendación grado 2B), o restricción del crecimiento fetal
(recomendación grado 2C), o hipertensión grave (recomendación grado 2B)
Con vigilancia estrecha expectante en preeclampsia severa se puede alargar entre 5 y 19
días en promedio la duración del embarazo con buenos resultados maternos y
neonatales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Eric A P Steegers, Peter von Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg. Pre-
eclampsia Lancet 2010; 376: 631–44
2. Karumanchi SA, Stillman IE, Lindheimer MD. Angiogenesis and preeclampsia. In:
Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG, eds. Chesley’s hypertensive disorders in
pregnancy. Amsterdam: Academic Press, Elsevier, 2009: 87–103
3. Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, et al. Accuracy of mean arterial pressure and
blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2008; 336: 1117–20.
4. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, et al. Methods of prediction and prevention of pre-
eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic
modelling.Health Technol Assess 2008; 12: iii-iv, 1–270.
5. Toal M, Chan C, Fallah S, et al. Usefulness of a placental profile in high-risk pregnancies.
Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 363.
6. Poon LCY, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester prediction of
hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension 2009; 53: 812–18.
7. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103: 981–91.
8. Cavkaytar S, Ugurlu EN, Karaer A, Tapisiz OL, Danisman N. Are clinical symptoms more
predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome?
Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86: 648–51.
9. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and
management. A Review. BMCPregnancy Childbirth 2009; 9: 8.
10.Zeeman GG. Neurologic complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33: 166–
72.
11.Sibai BM. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (near-term) births. Semin
Perinatol 2006; 30: 16–19.
12.Knight M, Ukoss. Eclampsia in the United Kingdom 2005. BJOG 2007; 114: 1072–78.
13.Berks D, Steegers EAP, Molas M, Visser W. Resolution of hypertension and proteinuria
after preeclampsia: a 2-year follow-up study. Obstet Gynecol 2009; 14: 1307–14.
14.Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am
J Obstet Gynecol 2009; 200: 481.
15.Sibai BM. Imitators of severe pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33: 196–205.
16.Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia.
Obstet Gynecol 2003; 102: 181–92.
17.Menzies J, Magee LA, Li J, et al, for the Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk
(PIERS) Study Group. Instituting surveillance guidelines and adverse outcomes in
preeclampsia. Obstet Gynecol 2007; 110: 121–27.
18.Roberts JM, Bodnar LM, Lain KY, et al. Uric acid is as important as proteinuria in
identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension 2005; 46:
1263–69.
19.Thangaratinam S, Ismail KMK, Sharp S, Coomarassamy A, Khan KS. Accuracy of serum
acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. BJOG 2006; 113:
369–78.
20.Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy. The need for a
more pathophysiological approach. Obstet Gynecol 2010; 115: 365–75.
21.Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Cote AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant
management of severe preeclampsia remote from term:a structured systematic review.
Hypertens Pregnancy 2009: 28: 312–47.
22.Gaugler-Senden IP, Huijssoon AG, Visser W, Steegers EA,de Groot CJ. Maternal and
perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks’ gestation. Audit in a
tertiary referral center. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 128: 216–21.
23.Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring
for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 979–88.
24.Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before
term. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003106.
25.Katz L, de Amorim MM, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL. Postpartum dexamethasone for
women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platekets (HELLP) syndrome: a
double- blind, placebo-controlled, randomized clinical trial.Am J Obstet Gynecol 2008;
198: 283.
26.Matchaba PT, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2009; 3: CD002076.
27.Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure
during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001449.
28.Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for
treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 955–64.
29.Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on
sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and
pseudoemergencies? JAMA 1996; 276: 1328–31.
30.Magee LA, Miremadi S, Li J, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine
does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women
with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153–63.
31.Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two
temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion,
for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112: 1358–68.
32.Freeman RK. Antepartum testing in patients with hypertensive disorders in pregnancy.
Semin Perinatol 2008; 32: 271–73.
33.Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet
Gynecol 2009; 2: 159–68.
34.Mostello D, Kallogjeri D, Tungsiripat R, Leet T. Recurrence of preeclampsia: effects of
gestational age at delivery of the first pregnancy, body mass index, paternity, and interval
between births. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 55.
35.Stone CD, Diallo O, Shyken J, Leet T. The combined effect of maternal smoking and
obesity on the risk of preeclampsia.J Perinat Med 2007; 35: 28–31.
36.Maggard MA, Yermilov I, Li Z, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a
systematic review. JAMA 2008; 300: 2286–96.
37.Trumbo PR, Ellwood KC. Supplemental calcium and risk reduction of hypertension,
pregnancy-induced hypertension, and preeclampsia: an evidence-based review by the US
Food and Drug Administration. Nutr Rev 2007; 65: 78–87.
38.Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, on behalf of the PARIS
Collaborative Group. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis
of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791–98.
39.Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006; 332: 463–8.
40.Sikkema JM, Franx A, Bruinse HW, van der Wijk NG, de Valk HW,Nikkels PG. Placental
pathology in early onset pre-eclampsia and intra-uterine growth restriction in women with
and without thrombophilia. Placenta 2002; 23: 337–42.
41.Dizon-Townson D, Miller C, Sibai B, et al, for the National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. The relationship of the factor
V Leiden mutation and pregnancy outcomes for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005;
106: 517–24.
42.Kocher O, Cirovic C, Malynn E, et al. Obstetric complications in patients with hereditary
thrombophilia identified using the LCx microparticle enzyme immunoassay: a controlled
study of 5,000 patients. Am J Clin Pathol 2007; 127: 68–75.
43.Walker MC, Ferguson SE, Allen VM. Heparin for pregnant women with acquired or
inherited thrombophilias.Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD003580.
44.Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public health
papers, no 34. Geneva: World Health Organization, 1969.
45.Silver RM, Warren JE. Preconception counseling for women with thrombophilia. Clin
Obstet Gynecol 2006; 49: 906–19.
46.Poel YH, Swinkels P, de Vries JI. Psychological treatment of women with psychological
complaints after pre-eclampsia.J Psychosom Obstet Gynaecol 2009; 30: 65–72.
47.Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular
disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335:
974.
48.Magnussen EB, Vatten LJ, Lund-Nilsen TI, Salvesen KA,Davey Smith G, Romundstad PR.
Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based
cohort study. BMJ 2007; 335: 978.
49.Berends AL, de Groot CJ, Sijbrands EJ, et al. Shared constitutional risks for maternal
vascular-related pregnancy complications and future cardiovascular disease. Hypertension
2008; 51: 1034–41.
50.Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1,
and the risk of reduced thyroid function: nested case-control and population based study.
BMJ 2009;339: b4336
51.Lambers MJ, Groeneveld E, Hoozemans DA, et al. Lower incidence of hypertensive
complications during pregnancy in patients treated with low-dose aspirin during in vitro
fertilization and early pregnancy. Hum Reprod 2009; 24: 2447–50.
52.Oglaend B, Forman MR, Romundstad PR, Nilsen ST, Vatten LJ. Blood pressure in early
adolescence in the offspring of preeclamptic and normotensive pregnancies. J Hypertens
2009; 27: 2051–54.
53.Tenhola S, Rahiala E, Halonen P, Vanninen E, Voutilainen R. Maternal preeclampsia
predicts elevated blood pressure in 12-year- old children: evaluation by ambulatory blood
pressure monitoring. Pediatr Res 2006; 59: 320–24.
54.Schutte JM, Schuitemaker NW, van Roosmalen J, Steegers EA, Dutch Maternal Mortality
C. Substandard care in maternal mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the
Netherlands.BJOG 2008; 115: 732–36.