Pregunta 6:

• Cuando y cómo debe reiniciarse la administración de los ACODs tras el procedimiento cruento?

Anticoagulación en la implantación de MCP

Hematoma subcutáneo: •22% HNF a las 6h •17% HNF a las 24h •4% warfarina post-op •2% sin anticoagulación Michaud J Am Coll Cardiol 2000; 35:1915

(n: 26 G. 6h, 23 G. 24h)

(n=28) (n=115)

N Engl J Med 2013;368:2084-93.

Heparin Bridging: reinicio HBPM o HNF a las 24h

Ablación de fibrilación auricular en pacientes anticoagulados

Wazni Circulation 2007; 116:2531

•Cobertura pre-IQ: dalteparina dosis plenas •Reinicio warfarina : noche intervención •Bajo riesgo hemorrágico: Dalteparina terapéutica a las 24h (posibilidad de demora si sangrado) •Alto riesgo hemorrágico: No dalteparina

Esquema estandarizado en terapia puente

Douketis. Arch Intern Med 2004; 164:1319

Circulation. 2015;132:167-173

N: 541 procedimientos •324 riesgo sangrado estándar •217 riesgo sangrado elevado

accidentes % (IC 95%)

Hemorragia mayor 10 1.8% (0.7-3.0)

Tromboembolismos 1 (AIT) 0.2% (0-0.5)

¿Cuando reiniciar los anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K?

• Para los procedimientos con hemostasia inmediata y completa, los ACODs se pueden reanudar 6-8 h después de la intervención. Lo mismo se aplica después de la anestesia espinal/epidural no traumática / o la punción lumbar limpia.

• Para muchas intervenciones quirúrgicas, sin embargo, la reanudación de la anticoagulación a dosis completa dentro de las primeras 48-72 h después del procedimiento puede entrañar un riesgo de sangrado que podrían pesar más que el riesgo de cardioembolismo.

También hay que tener en cuenta la ausencia de un antídoto específico en caso de sangrado o de necesidad de reintervención.

Para los procedimientos asociados con inmovilización, se considera adecuado iniciar una tromboprofilaxis venosa reducida o a dosis intermedia de HBPM 6-8 h después de la cirugía, si se ha logrado una hemostasia adecuada, y en espera de una anticoagulación terapéutica por ACODs a las 48-72 h después del procedimiento.

Cuando y cómo debe reiniciarse la administración de los ACODs tras el procedimiento cruento?

En procedimientos de muy bajo riesgo hemorrágico en el que el riesgo esté circunscrito a las primeras horas periprocedimiento, puede administrarse la siguiente dosis de ACOD a las 6-8h de finalizado el procedimiento.

En cirugías de bajo riesgo hemorrágico es recomendable reiniciar la administración del ACOD a dosis plena a las 24h del procedimiento.

En procedimientos de elevado riesgo hemorrágico es recomendable posponer 48-72h el inicio del ACOD a dosis plenas, siempre que se haya recuperado íntegramente la hemostasia.

Cuando exista una incertidumbre razonable sobre la evolución postquirúrgica (necesidad de nuevos procedimientos cruentos…) es aconsejable no reanudar los ACODs, y optar por las heparinas.

Eso es todo, amigos

Castelldefels, 2016