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Preguntas Braga Respiratorio I
Chema Pérez Macías
El aparato respiratorio intercambia gases (oxígenoy CO2) entre la atmósfera y la sangre. Laeliminación del CO2, al ser un ácido, ayuda aregular el pH.
Sus órganos son: Fosas Nasales, Faringe, Laringe,Tráquea, Bronquios, Bronquiolos y Pulmones.
1
Fosas Nasales:- El moco y las venas humidifican y calientan elaire inspirado.
- Las vibrisas impiden el paso de polvo, insectos ypartículas.
- Las partículas odoríferas, empujadas hacia arribapor las turbulencias generadas por los cornetes,alcanzan al bulbo olfatorio y nos permite Oler.
- Cámara de resonancia de la fonación.2
Faringe:- Órgano mixto respiratorio y digestivo.- 3 sectores:
Rinofaringe: función respiratoria exclusiva.Orofaringe: comparte funciones respiratoria ydigestiva.
Hipo o Laringofaringe: funciones digestivasexclusivas.
3
Faringe:- Regula el paso de alimentos y aire.- Impide que los alimentos y líquidos refluyan afosas nasales, elevando el velo del paladar.
- Cierra epiglotis para no aspirar alimentos.- Abre esfínter esofágico superior para que losalimentos entren en el esófago.
- Amígdalas y Adenoides (anillo de Waldeyer)controlan antígenos y entrenan linfocitos.
4
Laringe: Tubo músculo-cartilaginoso formado porcartílagos Epiglotis, Tiroides, Aritenoides, Cricoi-des, Santorini y Wrisberg.
- 3 partes:Epiglotis: cierra la vía aérea.Glotis: contiene las cuerdas vocales, cuya con-tracción permite emitir sonidos con corrientesde aire.
Subglotis.5
Tráquea:- Contiene cartílagos internos en forma de C.- Marea mucociliar para atrapar y expulsar polvo ypartículas.
- Se bifurca en la Carina, donde se concentran losReceptores tusígenos.
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Bronquios:- Ramas de bifurcación de la tráquea.- Se introducen en los pulmones a través del Hilio.- Contiene cartílagos internos en forma de C.- Se ramifican: Bronquios primarios (extrapulmo-nares), secundarios y terciarios.
- Marea mucociliar.- Bronquio derecho es más corto y vertical, por loque es asiento de cuerpos extraños.
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Bronquiolos: tubos que comunican los bronquiosde 3ª generación con los sacos alveolares dondeestán los alvéolos.
- Calibre inferior a 1 mm.- No tienen cartílagos internos.- Se ramifican hasta los bronquiolos terminalesque comunican con los alvéolos.
8
Los Alvéolos son las estructuras donde se producela Hematosis o Intercambio de gases entre el airealveolar y la sangre capilar.
- Sus paredes son muy finas y están tapizadas porel líquido surfactante.
- Área de superficie alveolar de hasta 150 m2.
9
Los Pulmones son órganos elásticos y esponjososque ocupan el tórax.
- Separados por el Mediastino.- Pulmón dcho más grande: 3 lóbulos y 10 seg-mentos.
- Pulmón izdo: 2 lóbulos, aunque la língula es casiel tercer lóbulo. Tiene 10 segmentos.
10
Las Pleuras son las membranas que envuelven alos pulmones.
- Pleura parietal: hoja que toca la pared.- Pleura visceral: hoja que toca el órgano.- Contiene un espacio virtual con pequeñas canti-dades de líquido.
- Debido a su red linfática doble tiene una presiónnegativa que hace que los pulmones se peguen alas paredes torácicas y se mueva con ellas.
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Los mecanismos del aparato respiratorio:- Ventilación: Intercambio de gases entre atmósfe-ra y alvéolo.
- Difusión: Intercambio de gases entre alvéolo ysangre.
- Perfusión: Movimiento de la sangre entrando ysaliendo del entorno alveolar.
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Ventilación: Aire atmosférico entra en las víasrespiratorias hasta los alvéolos, donde se inter-cambian los gases. Después, el aire alveolarvuelve a salir por las vías respiratorias al exterior.
- Este movimiento se debe al gradiente de presio-nes entre la atmósfera y el interior del tórax.
- La presión intrapleural negativa pega los pulmo-nes a la pared torácica.
13
Al inspirar, aumentan los diámetros torácicos,disminuyendo la Presión intratorácica y haciendoque el aire entre en las vías respiratorias.
En la espiración, los diámetros torácicos disminu-yen haciendo que aumente la Presión, provo-cando la salida del aire del aparato respiratorio.
14
Músculos respiratorios que mueven al tórax:- Principal músculo inspiratorio: Diafragma.- Músculos inspiratorios accesorios: Intercostalesmedios y externos, Esternocleidomastoideo,Escalenos, Pectorales, Serrato anterior.
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Músculos respiratorios que mueven al tórax:- Espiración Pasiva: La elasticidad pulmonar de-vuelve la pared torácica a posición de reposo.
- Espiración Activa (solo en Taquipnea): Rectoanterior del abdomen, serratos posteroinferiorese Intercostales internos.
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Centros nerviosos de control de la ventilación: laventilación es voluntaria pero automatizada.
- Centros inspiratorio y espiratorio bulbares.- Centros neumotáxico y apnéustico en Protube-rancia.
- Hipoxia, Hipercapnia y Acidosis aumentan larespiración.
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Surfactante: Líquido fosfolipídico que disminuyeTensión Superficial de la pared alveolar durantela espiración, impidiendo su colapso.
18
Volumen de aire de 1 ciclo de Inspiración oEspiración normal = Volumen Corriente = 500 ml.
- Espacio muerto anatómico: 150 ml del VolumenCorriente están en las vías y no se intercambian.
- Espacio muerto fisiológico: Aire que está en losalvéolos no perfundidos.
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La Difusión es el paso de los gases a través de labarrera alvéolo-capilar.
- Barrera alvéolo-capilar: líquido alveolar, surfac-tante, membrana alveolar, intersticio, membranacapilar y membrana del hematíe.
- Engrosamiento de la barrera reduce la difusión.- Motor de la difusión es el Gradiente de concen-tración.
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Gradiente de concentración:
Vena Alvéolo Arteria
PO2 40 mmHg PO2 100 mmHg PO2 100 mmHg
O2PCO2 45 mmHg PCO2 40 mmHg PCO2 40 mmHg
CO2
- El Oxígeno pasa del alvéolo a la sangre.- El CO2 pasa de la sangre al alvéolo.
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La Perfusión es el movimiento de la sangre en elpulmón. Debe entrar y salir. Si falla, no hayhematosis.
Oxígeno va disuelto en plasma y en la Hb (↑frec).
El CO2 circula disuelto, unido a la Hb reducida ycomo Bicarbonato (↑frec).
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La Hb es un almacén circulante que libera O2 alplasma para que difunda.
- CO bloquea la Hb produciendo Carboxihemo-globina dando color Rojo Cereza.
- CO2 bloquea la Hb produciendo Carbaminohe-moglobina o Carbohemoglobina.
- Nitritos bloquean la Hb produciendo Metahemo-globina.
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Ph: Concentración de H+ en sangre.- Ácidos: CO2 y Ácidos metabólicos.- El CO2 se elimina por vía respiratoria.- Si ventilamos poco se acumula el CO2 y el Ph seacidifica.
- Si ventilamos mucho se elimina más CO2 y el Phse alcaliniza.
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La frecuencia respiratoria (FR) es el número deveces que una persona respira por minuto.
El Ritmo Respiratorio incluye número de respira-ciones, esfuerzo para respirar, profundidad derespiraciones, ritmo de movimientos torácicas ysimetría de movimientos de cada hemitórax.
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Frecuencia y ritmo respiratorio se valoranmediante inspección, palpación o auscultación.
- En la inspección y palpación no se avisa al pa-ciente, que se pone en Fowler o decúbito supino.
- Se palpa si tórax se mueve imperceptiblemente.- La auscultación se hace con paciente en Fowleralto y con el diafragma del estetoscopio.
- La Respiración regular se cuenta en 30’’.- La Respiración irregular se cuenta en 1 min.
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Si durante el procedimiento el paciente tose,habla o experimenta algún cambio que puedamodificar la frecuencia, se esperará unosminutos para volver a realizar la medición.
Valorar la existencia de factores que alteren lafrecuencia respiratoria: Hipertermia, Dolor,Tratamiento farmacológico, Estrés, Hipoxia, etc.
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Frecuencia respiratoria normal según edad:- RN-1 año: 30-60 rpm.- 1 año-3 años: 24-40 rpm.- Preescolar (3-6 años): 22-34 rpm.- Escolar (6-12 años): 18-30 rpm.- Adolescente (12-18 años) y adultos: 12-18 rpm.- Ancianos: 10-18 rpm.
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Movimientos respiratorios:- Tipo diafragmático/abdominal: Solo mueve dia-fragma. Niños y varones adultos. Se desenca-dena por Dolor torácico.
- Tipo costodiafragmático: Usa diafragma e inter-costales, separando transversalmente costillas.Adolescentes.
- Tipo costal o torácico: Se mueven las primerascostillas. Mujeres adultas. En Abdomen agudo.
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Eupnea: Ritmo respiratorio normal.- Frecuencia normal.- Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo.- Inspiración activa y espiración pasiva.- Expansión inspiratoria suave torácica.- Movimientos simétricos de ambos hemitórax.- No hay sonidos durante la respiración.- La espiración dura el doble de la inspiración.- Inhalación de 350-500 mL en adultos.
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Alteraciones de la frecuencia y la profundidadrespiratoria:
- Taquipnea: ↑20 rpm de profundidad normal.- Polipnea o hiperpnea: Taquipnea con respiraciónprofunda.
- Bradipnea: Menos de 10 ciclos/minuto.
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Alteraciones de la frecuencia y la profundidadrespiratoria:
- Batipnea: Profundidad aumentada.- Hipopnea: Profundidad disminuida o respiraciónsuperficial.
- Apneas: Períodos sin respiración de duraciónsuperior a 10 seg en adultos y 20 en RN.
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Ritmos respiratorios anormales:- Respiración de Kussmaul: Profunda y lenta(bradipnea-batipnea). Acidosis metabólica.
- Respiración de Cheyne-Stokes: Creciente–decreciente seguida de apnea. Aparece eninsuficiencia cardíaca y lesiones cerebrales.
- Respiración de Biot: Respiraciones iguales alter-nadas con apneas e hipoventilación. Hiperten-sión intracraneal. Anuncia parada respiratoria.
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Disneas: Sensación subjetiva de dificultad pararespirar; Falta de aire que obliga a concentrarseen respirar.
- Disnea de esfuerzo o de reposo (clasificación deNYHA y Medical Research Council).
- Ortopnea: Disnea en decúbito supino.- Trepopnea: Disnea en decúbito lateral.- Platipnea: Disnea en postura erecta.- Escala Borg de valoración numérica.
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Clasificación NYHA de Disnea:- Grado I: Grandes esfuerzos: Ausencia de disneacon la actividad habitual.
- Grado 2: Esfuerzos moderados: Disnea con acti-vidad moderada. Limitación funcional ligera.
- Grado 3: Esfuerzos mínimos: Disnea con activi-dad ligera (100 m). Limitación funcional marcada.
- Grado 4: Reposo: Disnea con actividad básicas dela vida diaria. Limitación funcional absoluta.
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Clasificación MRCm de Disnea:- Grado O: Solo en esfuerzos desacostumbrados.- Grado 1: Andar rápido en llano o subir cuestas.- Grado 2: No puede seguir el ritmo de otraspersonas y se para al andar en llano.
- Grado 3: Descansa cada 100 m al andar enterreno llano.
- Grado 4: No se puede salir de casa o hay disneaen actividades básicas de la vida.
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Tos: Reflejo defensivo respiratorio.- Receptores tusígenos se activan por irritantes delárbol respiratorio o químicos sanguíneos.
- Un centro nervioso bulbar hace inspirar profundoy al cerrar la glotis, sube la presión intratorácica.
- Al abrir la glotis, sale el aire disparado llevando-se las partículas del árbol respiratorio.
- Produce Dolor torácico y Dificulta el descanso.- Los IECA producen tos.
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Tipos de Tos:- Seca (Sin esputo) o Productiva (Con esputo).- Quintosa (5 o más accesos acabando con inspira-ción larga y expectoración filante y vómitos -tosemetizante-) o Coqueluchoide (quintosa sin es-puto ni vómitos) típicas de la tosferina.
- Perruna (como un ladrido) por laringotraqueitis.- Crónica (dura ↑3 semanas) y Aguda.
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Tipos de Tos:- Apagada (Débil) por paresia neuromusculares.- Afónica (Tono bajo) por lesiones inflamatorias oneoplásicas de las cuerdas vocales.
- Bitonal por parálisis de una cuerda vocal porlesión del nervio recurrente.
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Cianosis periférica: ↓O2 en Sangre venosa. Apa-rece en zonas Acras y desaparece a la vitropre-sión.
Cianosis central: ↓O2 en Sangre arterial. Apareceen labios y boca y no desaparece a la vitropre-sión.
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Expectoración: Material semilíquido procedentede aparato respiratorio que se emite con la tos.
- Aumenta el riesgo de infección o de hipoxia.- Esputo mucoso: Claro o blanco.- Esputo Asalmonado: Edema agudo de pulmón.- Esputo purulento: Bronquitis o infección.- Esputo Hemoptoico: Con sangre.- Esputo en «jalea de grosellas»: Neumonía porKlebsiella Pneumoniae.
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Acropaquias: Dedos en palillo de tambor.
Dolor torácico pleurítico: Se debe a inflamaciónpleural por daños pleurales o pulmonares.
- Dura más que el cardiaco.- Punzante, varía con la respiración y empeora conla tos y la postura.
- En zona costal o escapular, bien delimitado,localizable a punta de dedo.
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Hemoptisis: Esputo hemoptoico o hemorragia quese exterioriza con la tos.
- Se debe a Bronquitis crónica, TBC y Estenosismitral.
- Una pérdida de 500 cc es mortal.
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Tirajes: Depresiones inspiratorias de partes blan-das al detenerse la expansión de los elementosóseos del tórax.
- Se deben a la obstrucción en las vías aéreas.- Los aleteos nasales son una variante del tiraje.
Frémitos táctiles: Vibraciones palpables en lapared del tórax cuando se habla debido aneumonía.
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Percusión pulmonar:- Sonido normal: Claro pulmonar.- Sonido Timpánico: Zonas llenas de aire como losNeumotórax.
- Sonido Mate: Zonas sobre tejido condensado.
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Auscultación respiratoria:- Pulmón normal: Murmullo broncovesicular.Murmullo bajo que crece en inspiración ydisminuye en espiración. Indica ventilación delos campos pulmonares.
- Pulmón anormal:Sonidos adventicios o Estertores.Soplo bronquial, Soplo cavitario y Soplo pleural.Roces pleurales y Estridor.
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Soplo bronquial o tubárico: Áreas consolidadas(neumonía) conducen tonos de alta frecuencia,oyéndose bien las vocales.
Soplo pleural: ↓Murmullo vesicular por malaventilación alveolar por procesos pleurales.
Estridor: Sonido agudo por Estenosis laríngea.47
Soplo cavitario o cavernoso: ↑Ruido bronquialpor cavidades pulmonares. El más grande es elsoplo anfórico.
Roces pleurales: Sonidos fuertes, ásperos ocrujientes, producidos por roce de las pleuras.Aparecen al final de la inspiración y al inicio de laespiración. No modificable con la tos.
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Estertores: Sonidos que se exploran con respira-ciones forzadas o haciendo toser al paciente.
- Estertores Secos: Por estenosis a causa de infla-mación, mucosidad muy adherida o broncocons-tricción. Se modifican por la tos y se percibenmejor en espiración.Roncus: Sonidos de tono bajo por obstruccionesde bronquios grandes por secreciones secas.
Sibilancias: Pitidos por broncoconstricción.49
Estertores:- Estertores Húmedos: Por estallido de burbujasal atravesar mocos o trasudados fluidos. Semodifican por la tos.Burbujeos: Burbuja Gruesa por Edemapulmonar.
Crepitantes: Burbuja fina como fricción de pelo.
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Espirometría: Prueba de función pulmonar quemide los volúmenes y flujos respiratorios.
- Contraindicaciones: HT intracraneal, Desprendi-miento agudo de retina, inestabilidad hemodi-námica o respiratoria.
- Paciente sentado, medido y pesado; pinza nasal.- Se exige inspirar y espirar (forzados).- No en ayunas, tras ejercicio (30 min) o fumar (1h). Sin broncodilatadores desde 8-24 h antes.
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Espirometría Simple: No mide el tiempo.- Volumen Corriente o Tydal (VC o VT): Volumenque entra o sale con respiración normal (500 ml).
- Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): Volumenque entra tras el VC con inspiración forzada.
- Volumen de Reserva espiratoria (VRE): Volumenque sale tras el VC con espiración forzada.
- Volumen Residual (VR): Volumen que queda enpulmón tras espiración forzada. Dilución gases.
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Espirometría Simple:- Capacidades o suma de volúmenes.- Capacidad Inspiratoria (CI): Cantidad de aire quese inspira con una inspiración forzada (VC + VRI).
- Capacidad Funcional Residual (CFR): Cantidad deaire que queda en pulmón tras una espiraciónnormal (VRE + VR).
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Espirometría Simple:- Capacidad Vital (CV): Volumen de aire que semoviliza en una espiración forzada tras unainspiración forzada (VRI + VRE + VC).
- Capacidad Pulmonar Total: Volumen de aire queel pulmón puede albergar (VRI + VC + VRE + VR).
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Espirometría forzada: Mide volúmenes y tiempoen pruebas de espiración forzada tras inspiraciónforzada.
- Volumen Espiratorio forzado en el primer segun-do (FEV1 o VEMS): Volumen de aire que seexhala en el primer segundo.
- Flujo Medioespiratorio Máximo (FEF25-75%):Velocidad media del flujo en la parte media de laespiración.
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Espirometría dinámica:- Índice de Tiffeneau: Porcentaje de la CapacidadVital Forzada que se espira forzadamente en elprimer segundo.
Tiffeneau = Cociente FEV1 / CVFValor normal: Mayor de 0,7.
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Patrones Espirométricos:- Patrón obstructivo o hiperinsuflación pulmonar:
Capacidad Vital Forzada Normal.FEV1 disminuido.Índice de Tiffeneau menor del 70%.
- Patrón restrictivo:Capacidad Vital Forzada disminuida.FEV1 disminuida.Índice de Tiffeneau normal o mayor del 80%.
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Patrones Espirométricos:- Patrón mixto:
Capacidad Vital Forzada disminuida.FEV1 disminuida.Índice de Tiffeneau menor del 70%.
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Peak Flow Meter: Medidor del Flujo EspiratorioMáximo (FEM o PEF) para valorar el grado deobstrucción de la vía aérea, esencial para elcontrol del Asma.
- Flujo espiratorio máximo: Máximo flujo de aireen espiración forzada desde inspiración máxima.
- Valores teóricas en función de sexo, edad y talla:636-515 L/min (hombres) y 460-400 L/min(mujeres). Normalidad: 80% Valor teórico.
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Mantoux, Tuberculina o PPD: Identifica Infeccióntuberculosa, no enfermedad.
- La reacción se positiviza a las 2–12 So de lainfección, por Hipersensibilidad celular retarda-da a los Ag del Mycobacterium.
- Inyección intradérmica en cara anterior antebra-zo de 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, en0.1 ml.
- Medición de la Induración a las 48-72 h.60
Indicaciones del Mantoux:- Contactos de pacientes con TBC.- Personas con inmunosupresión o en riesgo deella (VIH especialmente).
- Rx de TBC antigua no bien tratada.- Trabajadores de centros con posibles TBC.- Personas procedentes de áreas del mundo conincidencia elevada de TBC.
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Procedimiento del Mantoux:- Inyección intradérmica lenta y cuidadosa paraformar una ampolla que se va en min.
- Si no hay ampolla, se repite a más de 5 cm.- Medir con técnica de Sokal (bolígrafo que se in-terrumpe en zonas induradas) transversalmente.
- Fenómeno Booster: Positivos antiguos se negati-vizan, pero una nueva inyección los reactiva enuna semana. Repetir la prueba a la semana.
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Valor de Mantoux positivo:- Induración de ≥ 5 mm: Contactos TBC + VIH(+) +Rx tuberculosis antigua + Inmunosupresión.
- Induración de ≥ 10 mm: Trabajadores Centroscon enfermos TBC + Riesgo Inmunosupresión +Drogadictos + Inmigrantes (↓5 años) países ↑prevalencia + Niños ↓4 años + Niños yadolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.
- Induración de ≥ 15 mm: Resto de personas.63
- Falsos positivos: Sobreinfección local, vacunaBCG, transfusión que da hipersensibilidad y otrasmicobacterias.
- Falsos negativos: Infección muy reciente, infec-ciones, vacunación atenuada en ultimas 6 So, In-munodeficiencia y Anergia.
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Idealmente, el aparato respiratorio consigue quela sangre arterial tenga una PO2 de 102 mmHg yuna PCO2 de 40 mmHg.
- La capacidad de oxigenación se altera con laedad, disminuyendo 0,27-0,42 mmHg por año devida a partir de los 18 años.
- La postura también influye: se oxigena peor enposición sentada que en decúbito supino.
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Rangos de la PO2 arterial:- Normal: Entre 120 y 80 mmHg.- Hipoxemia: Entre 79 y 60 mmHg.- Insuficiencia Respiratoria: ↓60 mmHg.Rangos de la PCO2 arterial:- Hipocapnia: ↓35 mmHg.- Normal: Entre 35 y 45 mmHg.- Hipercapnia: Entre 46 y 50 mmHg.- Insuficiencia Respiratoria: ↑ 50 mmHg.
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Diferencia alveolo-arterial de Oxígeno (DA-aO2):Diferencia entre PO2 alveolar y PO2 arterial.
- Indica la capacidad pulmonar de intercambiadorde gases.
- Valor normal: Hasta 20 mmHg pero alcanza los30 mmHg en ancianos mayores de 70 años.
- La DA-aO2 aumenta si la difusión pulmonar estádañada.
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Insuficiencia Respiratoria: PO2 ↓60 mmHg y PCO2
↑50 mmHg, respirando aire ambiente, confracción inspiratoria de O2 -FiO2- de 0,21), enreposo y a nivel del mar.
No es una enfermedad sino un síndrome en elque desembocan muchas enfermedades.
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Etiopatogenia:- Atmósfera pobre en O2.
Altitud, Atmósfera pobre en oxígeno porAsfixiantes.
Hipoxemia arterial con DA-aO2 normal.Tto Oxigenoterapia.
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Etiopatogenia:- Δ Difusión por engrosamiento de la membranaalveolocapilar.
Enfermedad pulmonar intersticial y Vasculitispulmonar.
Hipoxemia y DA-aO2 alta + Normo/hipocapnia.Tto Oxigenoterapia (poca efectiva a largo plazo)+ Medicación.
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Etiopatogenia:- Hipoventilación: Aire alveolar no renovado con↓O2 y ↑CO2 alveolar.Depresión respiratoria, Enfermedad neuro-muscular o Hipoventilación alveolar central.
Hipoxemia arterial con DA-aO2 normal.Tto Oxigenoterapia + Ventilación mecánica.
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Etiopatogenia:- Desequilibrio relación perfusión/ventilación(↑frec): Los alvéolos mal perfundidos o malventilados pero sin anulación total.EPOC, Asma y TEP pequeños.Hipoxemia arterial con DA-aO2 normal +Hipercapnia.
Tto Oxigenoterapia con posible ventilaciónmecánica.
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Etiopatogenia:- Shunt derecha izquierda por alvéolos o capila-res anulados, no oxigenándose toda la sangre.TEP masivos, Atelectasia, Edema Pulmonar yNeumonías.
Hipoxemia y DA-aO2 alta y Normo/hipocapnia.Tto causal. No funciona oxigenoterapia niventilación mecánica.
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Efectos de la Hipoxemia:- Δ SNC: Somnolencia, cefalea, fatiga mental,euforia, agitación, Convulsiones y Coma.
- Δ Cardiaca: ↑ Riesgo de arritmias e infartos.- Δ Muscular: ↓Rendimiento muscular respira-torio con Hipoventilación y ↑Hipoxia.
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Mecanismos de compensación de la Hipoxemia:- Hiperventilación: Taquipnea y tirajes con riesgode deterioro de la ventilación.
- ↑EPO: Poliglobulia, ↑Viscosa y riesgo de HTA.- Vasoconstricción arteriolar pulmonar: Flujolento mejora oxigenación. ↑Riesgo de HTApulmonar y Cor-Pulmonale (InsuficienciaCardiaca Dcha por la arterioloconstricciónpulmonar debida a la Hipoxemia).
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Efectos de la Hipercapnia:- Acidosis, con riesgo de:
Vasoconstricción arteriolar pulmonar y Corpulmonale.
Insuficiencia Cardíaca por ↓Contractilidad.Hiperpotasemia con riesgo de FV.
- Vasodilatación cerebral con ↑PIC (Encefalopa-tía Hipercápnica): Cefalea, Cambios de perso-nalidad, convulsiones y Coma.
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Mecanismos de Compensación de Hipercapnia:- Hiperventilación para ↑Eliminación de CO2.- Tamponamiento sanguíneo y reabsorción renalde bicarbonato.
Tipos de Insuficiencia Respiratoria (IResp):- IResp aguda y crónica.- IResp parcial: Sólo hipoxemia.- IResp global: Hipercapnia e hipoxemia.
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Clínica: Pueden faltar por la compensación.- Disnea, Ortopnea, Taquipnea y Cianosis.- Signos de lucha respiratoria: Uso de músculosaccesorios, tiraje respiratorio, aleteo nasal,movimientos paradójicos de abdomen/tórax.
- Δ SNC por Hipoxemia e Hipercapnia.- Cor Pulmonale e HTA pulmonar.- Asterixis o Flapping Tremor por la Hipercapnia.- Taquicardia e HTA (al final hipotensión).
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Factores Precipitantes que rompen la compensa-ción y generan una Reagudización.
- Infección respiratoria, Insuficiencia cardíaca.- Anemia, Medicamentos depresores del centrorespiratorio.
- Contaminación ambiental intensa, Sepsis.- Traumatismos torácicos importantes, Tóxicos eIrritantes pulmonares.
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Clínica Reagudización (Criterios de Anthonissen):- ↑Disnea habitual.- Cambio en la tos y el esputo.- ↑ Expectoración.
Diagnóstico:- Gasometría Arterial: PO2 ↓60 mmHg con/sinPCO2 ↑50 mmHg.
- Pulsioximetría: SaO2 ↓90 %.80
Tratamiento:- Oxigenoterapia contra la Hipoxemia. No cura, niquita disnea, pero mejora los síntomas.
- Ventilación mecánica contra la Hipercapnia.- Medicamentos.- Medidas complementarias.
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Medidas complementarias:- Permeabilidad de vías aéreas: Guedell y TET.- Aspiración de secreciones.- Corregir Acidosis.- Corregir Anemia.- ↓Necesidades de O2: ↓Fiebre, Reposo, Evitaragitación.
- Evitar depresores respiratorios.- Prevenir causas y/o desencadenantes.
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Oxigenoterapia: Dar gases con ↑21% de O2.- Indicaciones:
Hipoxemia: PO2 ↓ 55-60 mmHg o SaO2 ↓90%.No exclusiva de la Insuficiencia Respiratoria.
Necesidades de O2 aumentadas: IAM, Traumasgraves, Postcirugía, Extubación, Intoxicaciónpor CO2 y CO.
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Parámetros de la Oxigenoterapia:- Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) o riquezade O2 de la mezcla. En fracción de unidad.
- Caudal o flujo: nº litros/minuto.- Ambos parámetros se expresan con unafórmula: 25/2 significa FiO2 0´25 y 2 L/min.
- Ambos parámetros están ligados en función delos métodos de administración.
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Fuente de Oxigenoterapia: De donde sale el O2.- Depósitos de O2 líquido helado (-183o a -34oC ).- Concentradores de O2: Filtran aire y retienen elnitrógeno.
- Depósitos a presión: Grandes o pequeños (bom-bonas).
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Elementos para administrar O2 desde bombona:- Manómetro: Mide la presión en el depósito.- Manorreductor: Reduce la presión de salida deldepósito, permitiendo su administración.
- Flujómetro o caudalímetro: Controla la cantidadde L/min que sale de la fuente.
- Sistema humefactor: Aporta humedad para nodañar las mucosas del paciente.
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Dispositivos para administrar O2 al paciente:- De alto flujo: Aportan todo el gas que respira elpaciente.
- De bajo flujo: Aportan parte de la demanda deaire del paciente, ya que éste puede inhalar aireambiental, modificando la FiO2 respirada.
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Dispositivos de alto flujo:- FiO2 ↑40%.- La cantidad de oxígeno recibida no está influidapor el patrón respiratorio del paciente.
- Uso en pacientes críticos agudos.- Puede aportar O2 húmedo (95-100%) y caliente(34- 40oC).
- Aporta presión para abrir alveolos (recluta-miento alveolar).
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Dispositivos de alto flujo:- Sondas nasofaríngeas o transtraqueales.- Tienda encefálica o Facial.- Cámara Encefálica, Oxihood o Campana de O2.- Cámaras Hiperbáricas.- Mascarillas Venturi y de Reservorio.- Tubo en T y AMBU.- Cánulas de alto flujo.- Mascarillas de traqueotomía.
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Dispositivos de bajo flujo:- Cánulas nasales.- Mascarillas simples.- Mascarillas Venturi y con Reservorio.- AMBU.
Las Mascarillas se hacen de bajo flujomanteniendo abiertos los huecos que tienen.
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Ventajas del O2 húmedo y caliente:- Abre los bronquios: ↑ Ventilación y ↓ Trabajorespiratorio.
- ↑Distensibilidad (Compliance) y elasticidadpulmonar: ↓ Trabajo respiratorio.
- Mejora el rendimiento de la marea mucociliarpor ↑Aclaramiento de secreciones.
- ↓Trabajo metabólico necesario para calentar yhumidificar el aire externo.
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Sondas nasofaríngeas y transtraqueales: Catéte-res que llevan O2 a faringe o tráquea (por tra-queostomía).
- Combinados con ventilación mecánica.- Exige menos O2 al caer pérdidas a atmósfera.- Exige menos presión al salvar la nariz y víassuperiores.
- Mejora el gusto, olfato, apetito e imagencorporal.
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Mascarilla Venturi: De bajo y alto flujo.- Dispositivo Venturi: Chorro de O2 por orificioestrecho crea presión negativa que aspira aireexterior, bajando su concentración.
- Interfiere en comida y habla.- Mala tolerancia en pacientes despiertos.- Riesgo de vía aérea seca y secreciones espesascon flujos elevados.
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Mascarillas de reservorio: De bajo y alto flujo.- Bolsa reservorio que se llena con oxígeno (10-15L/min) y que debe permanecer sin colapsar. Eseoxígeno se usa si se necesita flujo mayor. Útil enrespiraciones fluctuantes.
- Hay válvulas para que el aire espirado no pase alreservorio (no rebreathing).
- Hay válvulas para que el aire espirado salga.- No útil en hipercapnia elevada.
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Cánulas o gafas nasales de alto flujo:- Administra hasta 60 L/min, con humidificacióndel 100% y temperatura corporal, lo que permiteque las fosas nasales no se resequen.
- Cómodos y generalmente bien toleradas.- Presenta un efecto CPAP, que disminuye eltrabajo respiratorio.
- Elimina el CO2 del espacio muerto respiratorio alintroducir gran cantidad de gas.
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Cánulas o gafas nasales de bajo flujo:- Tubos cortos en ambas fosas nasales, monta-dassobre un tubo largo.
- No funciona por encima de 5 l/min, pues resecala mucosa nasal y la irrita.
- Cómodas: Permite comer, hablar y expectorarsin interrumpir la oxigenoterapia.
- Inhalaciones fuertes puede hacer caer la FiO2.
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Mascarilla Facial simple:- Sistema de bajo flujo con flujos de 5 a 8 L/min.- Los orificios de espiración abiertos permitetomar aire externo.
- No bien tolerada.- Riesgo de aspiración de vómitos.- Puede favorecer la retención de CO2.- Vigilar las fugas de oxígeno en dirección a lasojos para evitar su sequedad.
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Balón Autohinchable AMBU:- Se conecta a mascarillas (bajo flujo) o tuboendotraqueal (alto flujo).
- Puede usar bolsas reservorios.- No se debe usar en vías aéreas rotas y/o fístulatraqueoesofágica.
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Campana de Oxígeno u Oxihood:- Dispositivo de plástico en campana o casco conel que se cubre la cabeza del lactante.
- Acopla un sistema Venturi de alto flujo.- Usa nebulizador, con alto grado de humedad.- Se combina con sistemas de calor.- Problemas para alimentar a los lactantes.- No adecuado en lactantes muy activos.- Eliminar la condensación cada 2 h.
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Cámara Hiperbárica:- Habitación con Oxígeno puro a presión ambien-tal superior a la atmosférica.
- Indicado en intoxicaciones por CO, quemaduras,embolias aéreas y gaseosas, curación de heridas,osteomielitis, etc.
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Tienda Facial o Encefálica:- Estructura plástica que abarca la cabeza y elcuello del enfermo.
- Sistema de alto flujo si se acopla un sistema denebulización de Venturi.
- Uso en niños, enfermos agitados o graves que notoleran la administración por otros medios.
- Puede producir claustrofobia.101
Mascarilla de traqueotomía:- Dispositivo plástico que se ajusta alrededor delcuello de los usuarios con traqueotomía.
- Aporta humedad.- Eliminar la condensación cada 2 horas.
102
Evaluación de la Oxigenoterapia:- Gasometrías 10-30 min tras la oxigenoterapia.- Pulsioximetría: Menos exacta. Indica mal lahiperoxemia.Paciente crónico de piel clara: SaO2 ↑92%.Paciente crónico de piel oscura: SaO2 ↑94%.Paciente agudo: SaO2 ↑95%.
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Intoxicación por O2:- O2 a más del 50% durante más de 12-48 h dañandirectamente al tejido pulmonar.
- Tos, Disnea, Hipoxemia, Inquietud y Letargia.- Vómitos y Dolor torácico (quemadura u opresiónretroesternal).
- Edema pulmonar no cardiogénico (Rx).- En RN prematuro: Daño retiniano (FibroplasiaRetrolental).
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Complicaciones mayores de la Oxigenoterapia:- Retención CO2: Confusión, Cefalea, Coma. Setrata con Oxigenoterapia y Ventilación mecánica.
- Aspiración de vómito en mascarillas.- Paro respiratorio.
105
Complicaciones menores:- Sequedad de las mucosas: nariz, garganta.- UPP en mucosas u orificios nasales, lugares deapoyo de mascarillas o gomas de sujeción.
- Incomodidad para comer o hablar.- Pérdida del gusto, olfato y apetito.- Alteraciones de la imagen corporal.- Hemorragia o inflamación de los estomas.
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Pautas de Oxigenoterapia:- Hipoxemia aguda sin Insuficiencia Crónica: LlevarPO2 hasta 60-65 mmHg (SaO2 ↑90-92%). Uso deOxigenoterapia de alto flujo con FiO2 de 0,4-0,5.
- Hipoxemia aguda con Insuficiencia Crónica:Llevar PO2 hasta 60 mmHg (SaO2 ↑90%). Uso deOxigenoterapia de bajo flujo con FiO2 de 0,24-0,28.
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Pautas de Oxigenoterapia:- Hipoxemia crónica: Llevar PO2 hasta 55-60mmHg (SaO2 85-90%) de forma indefinida. Usode Oxigenoterapia domiciliaria (15-16 h/día)incluyendo sueño y cualquier actividad quesuponga disnea con bajo flujo con un FiO2 de0,24-0,28.
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Cuidado del paciente:- El O2 no disminuye la disnea pero mejora elfuncionamiento corporal.
- Enseñanza del manejo de sistemas.- Relajación del paciente: Control de taquipnea yeliminar secreciones bronquiales.
- Cambiar mascarilla por gafas al comer.- Limpieza diaria con agua y jabón de mascarillas ygafas nasales.
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Cuidado del paciente:- Limpieza de alargaderas cada 2 semanas.- Comprobación de fugas en las alargaderas cada2 semanas: Conectadas a las gafas y al O2 seintroducen en recipientes con agua y se observasi hay burbujeo.
- Cambio cada 15 días de gafas nasales.
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Procedimiento de Oxigenoterapia:- Explicación y lavado de manos.- Conectar el sistema de administración al tubo deoxígeno.
- Flujos inferiores a 4 L/min no necesitan humi-dificación. Flujos superiores se humidificaránpara evitar sequedad de mucosas oral y nasal.
- Ajustar parámetros de la oxigenoterapia a laprescripción.
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Procedimiento de Oxigenoterapia:- Colocar el dispositivo y ajustar sujeciones paraque sea confortable para el paciente; El tubo deoxígeno debe ser suficientemente largo.
- Datos de mal funcionamiento del dispositivo:Situación incorrecta de las gafas nasales.Ausencia de vaho en la mascarilla facial.Colapso del reservorio en espiración.Reservorio no se llena en inspiración.
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Procedimiento de Oxigenoterapia:- Valoración con pulsioximetría y gasometría.- Evaluación de las intervenciones:
Disminución de ansiedad y cansancio.Normalización de Tart. y constantes vitales.Mejoría de conciencia y cognición.Disminución de la frecuencia respiratoria.Mejoría de la coloración.Normalización de la PaO2 y SaO2.
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Procedimiento de Oxigenoterapia:- Valorar orificios nasales y complicaciones.- Enseñanza para oxigenoterapia domiciliaria.- Registro del Procedimiento.
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Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreasartificiales:
- Humidificación continua, al no pasar por nariz yboca.
- Explicación del procedimiento.- Valorar la permeabilidad de la vía aérea.- Eliminación de las secreciones respiratorias.- Lavarse las manos, colocarse gafas y guantes,por si tose el paciente.
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Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreasartificiales:
- Conectar el tubo en T o el collar de traqueos-tomía al tubo de oxígeno.
- Ajustar parámetros de oxigenoterapia.- Controlar que el tubo en T no se introduzca en lavía aérea o en el tubo en traqueostomía.
- Monitorizar con Pulsioximetría y Gasometría.- Aspirar secreciones si es necesario.
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Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreasartificiales:
- Valorar líquidos en las conexiones de O2 ya quefacilitan el crecimiento bacteriano. Drenaje si loshubiera para no contaminar la unidad.
- Valorar la intervención y posición de las vías.
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Procedimiento de oxigenoterapia con vías aéreasartificiales:
- Comprobar la presencia de:Irritación del estoma.Secreciones viscosas y abundantes.Áreas de presión en cuello o cerca del estoma.Hipoxia mantenida.
- Registro.118
Seguridad en Oxigenoterapia:- O2 no es combustible pero ↑Combustión dematerias inflamables.
- No fumar y usar mantas de algodón; Lana causaelectricidad estática.
- Material eléctrico bien aislado.- No golpear bombonas.- No usar aerosoles ni disolventes.- Cerrar depósitos cuando no se usan.
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Seguridad en Oxigenoterapia:- Evitar aceites o alcohol al limpiar bombonas yaque deterioran válvulas y ↑Riesgo de escapes.
- Extintor en la habitación.- Almacenamiento de bombonas en zonas bienventiladas, alejadas 3 metros de calor, chispasdirectas o sol. Fuera de zonas de paso y sujetaspor cadenas, cuerdas o soportes.
- Almacenamiento en posición vertical.120
Precauciones con el concentrador:- Separar 15 cm de paredes o muebles.- Movilizar siempre en posición vertical.- Esperar 5-10 min tras activarlo para utilizarlo.- Desconectar cuando no se utiliza.- Disminuir ruido poniendo debajo una alfombra.- Por la noche colocarlo en otra habitación.- Limpieza semanal del Filtro de entrada de aire.- No tapar nunca.
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Precauciones con el oxígeno líquido:- No tocar las partes frías o heladas.- Alejarse de las fugas.- Si toca los ojos, no frotar y lavarlos con aguaabundante y avisándose al médico.
- Si toca la piel, no frotar. Quitar la ropa ydescongelar las partes afectadas con calormoderado. Aviso al médico.
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Precauciones especiales para la carga de lamochila:
- Hacerlo en local ventilado, con suelo firme.- No alejarse del depósito mientras se carga lamochila.
- Si hay fugas al separar la mochila, se debeintentar conectarla. Si es imposible, habrá queventilar el local, no tocar la fuga, no fumar nicrear llama.
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