ORGANIZALiga Reumatológica Andaluza

(LIRA)

COLABORAN

-------

Wyeth

JORNADA ANDALUZA DE FORMACIÓN EN

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Málaga,

24 de noviembre 2006

ncuentra lternativas

E ASPONDILITIS NQUILOSANTE

Dr. Antonio Ponce VargasPresidente Liga Reumatológica Andaluza (LIRA)

-----------------------

Médico Adjunto Servicio de Reumatología del

Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga)

www.doctorponce.com

Las preguntas más

frecuentes que el

paciente con E.A. se

hace sobre su

enfermedad

Dr. Antonio Ponce VargasPresidente Liga Reumatológica Andaluza (LIRA)

-----------------------

Médico Adjunto Servicio de Reumatología del

Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga)

www.doctorponce.com

Las preguntas más

frecuentes que el

paciente con E.A. se

hace sobre su

enfermedad

Espondilitis Anquilosante. Definición y características clínicas.

Enfermedad articular inflamatoria

crónica, asociada al antígeno

HLA-B27.

Incluida en el grupo de las

espondiloartropatias

¿Qué son las espondiloartropatias?Conjunto de enfermedades.

- Espondilitis Anquilosante

- Artritis reactivas

- Artritis psoriasica

- Artritis asociada a EII

- Síndrome SAPHO

-Espondiloartritis indiferenciadas

- Asociadas a ACJ.

¿Qué son las espondiloartropatias?Características comunes

Otras manifestaciones :

• Artritis periférica (MM.II.)

• Dactilitis

• Entesitis ( I. tendones).

• Afectación de piel y mucosas:

psoriasis, aftas, uretritis, uveitis.

¿Cuales son sus síntomas?Otras manifestaciones.

Fiebre malestar general

Lumbalgia inflamatoria

Afectación renal.

Fibrosis pulmonar.

Insuficiencia aórtica.

Afección neurológica.

Nefropatía.

Osteoporosis

Amiloidosis.

Espondilitis Anquilosante. Definición y características clínicas.

Enfermedad articular inflamatoria

crónica, asociada al antígeno

HLA-B27.

Incluida en el grupo de las

espondiloartropatias

Que es el ¿HLA B27? . Definición y características clínicas.

Gen localizado en C6 implicado

en la defensa de las infecciones

Reconoce Ag bacterianos, virus.

Cuando la cel. Se infecta la

destruye.

¿Cómo se produce?

Factores ambientales (¿bacterias o virus?)

Individuo predispuesto (B27 y/o familiares con EA)

Defensas atacan estructuras propias

¿Cuál es el riesgo que mi hijo

desarrolle la enfermedad? .

El HLA B27 esta presente en

El 90% de los pacientes con E.A.

Entre 7-8% de la población sana.

De cada 1.000 pacientes solo 70 son HLA B27 (+)

Solo el 2% de los HLA B27 (+) desarrollan la

enfermedad

Este porcentaje sube al 20% si HLA B27 (+)

+ familiar cercano con EA.

Es decir 1 de cada 5 hijos que Vd. tenga

¿Cuál es la frecuencia en la población?Epidemiología

Frecuencia: 0,1-0,2% de la

población. (2-10 casos/1000

habitantes). Málaga: 6.000

personas

95% raza blanca

Hombres 2 ó 3 veces más que

mujeres.

Espondilitis Anquilosante. ¿Qué es?Definición y características clínicas.

Afecta sacroiliacas

Espondilitis Anquilosante. ¿Qué es?Definición y características clínicas.

y la columna vertebral: sindesmofitos. Calcificación de los ligamentos Erosiones del cartílago articular

• EA impacto

– Calidad de Vida

– Funcionalidad

Deformidad

Incapacidad

Incapacidad laboral

Impacto socio-sanitaio

Espondilitis Anquilosante.Repercusión persona y socio-sanitaria

¿De que tratamientos disponemos?

MEDIDAS GENERALES:

• Natación y ejercicios en piscina

climatizada

• Evitar deportes bruscos.

• Posturas correctas.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO:

- AINEs: Indometacina

- Infiltraciones locales

- Sulfasalazina

- Metotrexato

- Tratamiento biológico

Mejoría de los síntomas.

Modificación de los cambios estructurales que provoca la enfermedad.

Mejoría de la osteoporosis asociada.

¿Cuáles son los objetivos del

tratamiento?

¿De que tratamientos disponemos?

MEDIDAS GENERALES:

• Natación y ejercicios en piscina

climátizada

• Evitar deportes bruscos.

• Posturas correctas.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO:

- AINEs: Indometacina

- Infiltraciones locales

- Sulfasalazina

- Metotrexato

- Tratamiento biológico

Las preguntas que

usted se realiza

cuando va a ser

tratado mediante el

tratamiento biológico

Tratamiento biológico

Anti-TNFα:

• Infliximab (Remicade®).

• Adalimumab (Humira®).

• Etanercept (Enbrel®).

De que hablamos… ?

Cuando persiste la actividad de la enfermedad:

• Inflamación articular,

• Dolor de ritmo inflamatorio

• Elevación de VSG y/o PCR,

• Índices de actividad (BASFI, BASDAI, ..

A pesar de un tratamiento adecuado

• AINE (Indometacina, Fenilbutazona y Diclofenaco), a

dosis plenas al menos 3 meses.

• Inductores de remisión (Sulfasalazina o Metotrexato)

habiendo llegado a dosis máximas, durante 3 ó 4

meses.

¿Cuando están indicados?

¿Cual utilizar?

- No existen estudios que demuestren

diferencias entre unos y otros.

- La elección del anti-TNF depende:

Experiencia clínica del médico

Preferencias del paciente

Vía de administración y costes.

- La falta de respuesta de un fármaco

no implica ineficacia de otro.

DERIVADOS DE LA VIA DE

ADMINISTRACIÓN

- Reacciones a la infusión:

Alergias, Hipotensión arterial.

- Autoanticuerpos (ANA) y lupus-

like.

¿Qué efectos secundarios tienen?Efectos secundarios

RIESGOS SISTÉMICOS

Infecciones más frecuentes: vías

respiratorias altas

Otras:

- neumonía, bronquitis, TBC

- Infecciones urinarias, pielonefritis.

- Artritis séptica, osteomielitis, septicemia.

- Celulitis, abscesos abdominales, psoas...

- Herpes zoster.

¿Otros riesgos.. Infecciones?

Con el tratamiento biológico se incrementa el número de casos de tuberculosis.

Antes de iniciar una terapia biológica se precisa:

- Test de Mantoux y efecto booster negativos

(induración menor de 5 mm de diámetro a las 48-72 h.)

- Rx de tórax sin signos de TBC.

- Ausencia de infección mal tratada en el pasado y de

contacto actual con tuberculosis activa.

Tratamiento biológicoInfección tuberculosa

Si todo lo anterior se cumple, iniciar anti-TNF.

Si no se cumple

profilaxis con Isoniacida300 mg/d durante 9 meses.

Tratamiento biológicoInfección tuberculosa

Se puede iniciar terapia biológica un mes después de comenzada

esta pauta.

- Suspender anti-TNF.

- Isoniacida, Rifampicina y Piracinamida

(RIFATER: 5 comp/d) 2 meses

- Continuar con Isoniacida, Rifampicina

(RIFINAH / RIMACTAZID: 2 comp)

hasta completar 9 meses o un año.

- Reevaluar la utilización de anti-TNF.

Tratamiento biológico

Infección tuberculosa durante el tratamiento

HEPATITIS C

Se aconseja biopsia hepática previa.

Monitorizar transaminasas y carga viral.

HEPATITIS B

Marcadores virales previos.

Hepatitis B inactiva

Tratamiento antiviral y toma de biopsia antes. Monitorizar función hepática y carga viral.

Hepatitis B activa

No anti-TNF y tratamiento antiviral.

Reactivación de Hepatitis B con anti-TNF

Tratamiento biológico

¿Y si existen antecedentes de hepatopatía por VHB o VHC?

Insuficiencia cardiaca grado I-II:

Ecocardiograma.

Fracción de Eyección > 50% podría

utilizarse anti-TNF con vigilancia

estrecha

Insuficiencia cardiaca grado III-IV:

Contraindicado.

Otros riesgos más infrecuentes..Insuficiencia cardiaca

Precaución en pacientes con A.F. de

Esclerosis Múltiple.

Si aparecen signos o síntomas

desmielinizantes:

- Suspenderlo.

- Examen neurológico completo.

- RMN cerebral con y sin contraste.

- Punción lumbar para estudio LCR.

Enfermedad desmielinizante

ANA y ANTI-DNA

Sin repercusión clínica.

LUPUS-LIKE

Casos aislados.

Clínica cutánea y articular

No precisa tratamiento, sólo

suspender anti-TNF (que no deben

volverse a utilizar).

Reacciones lupus-likeAutoanticuerpos

No hay estudios que demuestren mayor riesgo de tumor sólido con anti-TNF.

Se podría administrar anti-TNF si existe remisión completa del tumor mantenida durante más de 10 años

Tratamiento biológicoTumores

En general el tratamiento biológico es eficaz y seguro siempre que minimicemos riesgos con las medidas preventivas adecuadas.

Esta contraindicado

- Infección activa en cualquier localización.

- Artritis séptica en el último año

- Infección sobre prótesis articular.

- Insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV)

- Enfermedad desmielinizante (Esclerosis Múltiple)

- Tumor maligno

- Activo o

- Antecedente de menos de 5 ó 10 años antes.

- Linfoma, leucemia y Enf. Proliferat. sanguíneas

¿Cuándo esta contraindicado?

Se recomienda:

- Evitar embarazo.

- Evitar lactancia.

- No administrar 6 meses antes

de la gestación.

- Si se produce embarazo

durante el tratamiento,

suspender.

¿Puede ponerme este tratamiento durante

el embarazo?

- Contraindicadas las vacunas vivas atenuadas:

Sarampión y Rubéola (triple vírica), Varicela,

Polio oral, Gripe (no SAS), Tuberculosis y

Fiebre amarilla.

- Si es conveniente vacunarse de:

- Neumococo: 2 semanas antes de iniciar anti-TNF.

Recuerdos cada 2 ó 5 años en < 65 años.

- - Gripe (inactivada): Antes de iniciar anti-TNF.

Anual recomendada.

- Si no se puede vacunar → γglobulina.

¿Me puedo o debo vacunar?

Antibioterapia profiláctica previa y

posterior a cirugía

Cirugía menor: Instrumentación

(artroscopia, dentaria, urinaria...):

profilaxis antibiótica 1 hora antes y

2 h después.

Suspender anti-TNF 2 semanas antes

de la intervención.

No reanudar hasta 2 semanas después

de la intervención quirúrgica.

¿Me puedo operar con este tratamiento?

Muchas gracias