Preoxigenación en anestesia

5/14/2018 Preoxigenaci n en anestesia - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/preoxigenacion-en-anestesia 1/4

Definición e indicaciones

Por PO se entiende, en anestesia, la administración de O2 al100 % en volumen antes de la inducción, a fin de aumentarlas reservas de O2, en particular en la capacidad residualfuncional (CRF), y retardar de esta manera la aparición dehipoxia durante la fase de apnea y la intubación [1, 27, 32]. La POsurgió en los años 50, como resultado de la demostración dela caída de la PaO2 y de la SaO2, desde los primeros minutosde la apnea en aquellos individuos con ventilación espontá-

nea con aire ambiente[11, 20, 21, 37, 46, 49, 51, 54, 71, 72]

. La PO está indica-da especialmente en caso de:— dificultades previsibles para ventilar los pulmones conuna mascarilla o para intubar la tráquea;— urgencias quirúrgicas que necesiten una inducción rápi-da y en las que estén contraindicadas las insuflacionesmanuales de O2 porque el estómago esté lleno;— capacidad residual funcional disminuida (embarazo atérmino, obesidad, ascitis);— mayor consumo de oxígeno (niños de corta edad, mujeral final de la gestación, hipertermia);— situaciones en que sea fundamental mantener la SaO2(sufrimiento fetal, insuficiencia coronaria, hipertensiónintracraneal, anemia).

Bases y criterios de eficacia

Las reservas de O2 de un adulto sano son de aproximada-mente 1 500-2 000 ml, de los cuales entre 400 y 500 ml estánen los pulmones (CRF), entre 800 y 1 200 ml en la sangre y300 ml en los tejidos [17, 59]. La apnea interrumpe el aporte deO2 a los pulmones, aunque el consumo continúa, en razónde 200-250 ml·min-1. Durante la apnea, el organismo utilizasus reservas, sobre todo las pulmonares, que, en un adultosin PO, proporcionan O2 durante un período de 2 a 4 minu-tos. Cuando se sobrepasa este tiempo aparece hipoxia.

La PO permite que la CRF se sature de O2 en casi un 90 %, aleliminar el nitrógeno que contiene. Éste es el fenómeno de ladesnitrogenación o desaturación de nitrógeno. El 10 % restan-te está formado por vapor de agua y por CO2. La desnitroge-nación pulmonar dura de 5 a 7 minutos, la de la sangre de 20a 30 minutos y la de los tejidos 5 horas [15, 26, 55]. Como en lasegunda mitad de este período se elimina poco nitrógeno, seconsidera que es suficiente entre 3 y 5 minutos para que la POsea adecuada [36]. Este espacio de tiempo puede reducirse a1 minuto cuando se realiza con hiperventilación [8, 21, 34, 50, 68]. De

hecho, cuando la PO dura entre 3 y 10 minutos, se mantienemejor la oxigenación sanguínea cuando la apnea es prolonga-da, y aumenta considerablemente las reservas de O2

[9, 48, 73].Cuando se administra O2 al 100 % en volumen a un indivi-duo con una CRF de 3 000 ml, la cantidad de O2 pulmonarpasa de 500 a 2 500 ml. La hemoglobina se satura totalmen-te y se disuelve en el plasma una fracción adicional de O2, loque permite un tiempo teórico de apnea sin hipoxia de 6 a 10minutos [31]. Una PO con una mezcla de N2O/O2 tambiénpreviene la hipoxia durante la intubación [44].La eficacia de la PO se valora según la cantidad de O2 que sealmacena en los pulmones, por la calidad de la oxigenaciónde la sangre arterial y sobre todo por la duración de la oxi-genación durante la apnea.La oxigenación pulmonar se aprecia por la concentración deO2 en los pulmones (FETO2) o por la de nitrógeno eliminado(FETN2) [7, 8, 12, 14, 15, 16, 36, 39, 48, 53, 55, 56, 60, 66, 68, 76] , que se determinan conla ayuda de analizadores de respuesta rápida. El criterio deoxigenación pulmonar óptima generalmente admitido es elde una FETO2 mayor o igual a 0,9 y/o una FETN2 menor oigual a 0,05, para una FETCO2 igual a 0,05. Con esta monito-rización se puede determinar la duración óptima de la POpara un paciente determinado.La calidad de la oxigenación sanguínea se valora según laPaO2, la SaO2 y la SpO2. Antes de que se generalizase lamonitorización de la SpO2, la PaO2 era la variable de refe-rencia [18, 34, 37, 50, 54, 57]. En un adulto sano, valores superiores a400 mmHg se obtienen por lo general con una PO adecuada,con un máximo teórico de 670 mmHg. Durante la apnea, dis-

minuye a unos 40 mmHg·min-1

, y, tras 10 minutos de apnea,todavía se acerca a los 90 mmHg [20, 28, 54].La SaO2 y la SpO2 al final de la PO no son buenos indicado-res de la oxigenación, puesto que en los individuos norma-

E – 36-375-A-50

E n c y c l o p é d i e M

é d i c o - C h i r u r g i c a l e –

E –

3 6 - 3 7 5 - A - 5 0

Preoxigenación en anestesia

P. Segura A. Billaud-Boichon

J. C. Otteni Resumen. – La preoxigenación (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxígeno (O2 ) al 100 %en volumen, así sea a su volumen corriente a la frecuencia normal, durante un intervalo de 3 a 5 minutos (cirugía programada), o bien cuatro veces a su capacidad vital (CV) en el transcur-so de 30 segundos (cirugía de urgencia, inducción rápida), a fin de aumentar sus reservas de O2 , en particular su capacidad residual funcional, así como la PaO2 y la SaO2 , antes de la inducción de la anestesia. En un adulto sano, se garantiza una oxigenación suficiente entre el sexto y el décimo minuto de la apnea que sigue a la inducción. Las insuflaciones de O 2 , tras ésta y antes de la intubación, son eficaces, ya que los pulmones se ventilan, pero existe un ries-go de que se produzca insuflación gástrica y regurgitación. La PO tendría que realizarse de manera rutinaria antes de administrar la anestesia con intubación endotraqueal.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Paul Segura : Chef de clinique-assistant.Anne Billaud-Boichon : Chef de clinique-assistant. Jean-Claude Otteni : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.



les se encuentran próximas a su valor máximo anterior a laPO [22]. Sin embargo, actualmente su pendiente de disminu-ción durante la apnea, es decir, el «tiempo de desaturación»,es el indicador más utilizado [4, 5, 6, 9, 21, 23, 25, 31, 34, 42, 44, 46, 49, 50, 61, 71, 73].Esta pendiente depende del contenido de O2 de la CRF y dela sangre, del gasto cardíaco y del consumo de O2. Un valorde SpO2 entre 95 y 90 % se considera un valor límite de desa-turación, por debajo del cual la PO deja de aportar beneficioalguno.En definitiva, la FETO2 y la FETN2 son indicadores prospec-tivos y la disminución de la PO2, de la SaO2 y de la SpO2 sonindicadores retrospectivos de la calidad de la PO.La PO no se realiza de manera rutinaria [49, 72]. Además, alpracticarse a menudo de manera incorrecta, no llega a alcan-zar totalmente su objetivo. La práctica de la PO presenta doslimitaciones. Si no se dispone de un capnógrafo, el diagnós-tico de intubación accidental del esófago podrá retrasarse,alargando el período de disminución de la SaO2 y de apari-ción de cianosis [41, 63, 75]. Además, se favorecerá la aparición deatelectasias pulmonares [64].

Técnicas

MÉTODOS PRÁCTICOS DE OXIGENACIÓN

La PO convencional se realiza antes de la inducción, en lospacientes conscientes, y con ventilación espontánea. La oxi-genación también puede realizarse en individuos incons-cientes, mediante insuflaciones de O2 tras la inducción yantes de la intubación, siempre y cuando los pulmones pue-dan ventilarse con mascarilla. La primera se realiza de dosmaneras.

I Preoxigenación con ventilaciónal volumen corriente

Consiste en hacer respirar, durante un período de 3 a 5minutos, O2 al 100 % en volumen, al volumen corriente (VT)y a la frecuencia ventilatoria normal [8]. Está indicada princi-palmente en la cirugía programada.

I Preoxigenación con ventilacióna la capacidad vital

Consiste en realizar, en el transcurso de 30 segundos, cuatroinspiraciones profundas que correspondan a la CV. Se consi-gue una oxigenación sanguínea, al final de la PO, tan eficazcomo la normoventilación [21, 33, 66]. Habida cuenta que la desni-trogenación no es tan buena, la SaO2 y la SpO2 desciendenmás rápidamente durante la apnea [16, 21, 25, 31, 50, 68, 73]. Está indica-

da principalmente en la cirugía de urgencia y en la inducciónrápida. Es menos molesta ya que la mascarilla tiene que estarcolocada herméticamente durante menos tiempo; sin embar-go, no todos los pacientes pueden ventilar a su CV, en parti-cular cuando existe un dolor abdominal o torácico. En estecaso, está indicada la PO con normoventilación [22].

I Oxigenación tras la induccióny antes de la intubación

Las insuflaciones de O2 con la ayuda de una mascarilla facialson tan eficaces como la PO con respiración espontánea [18, 38, 42, 49].Sin embargo, pueden dar lugar a una distensión gástrica, yexiste un riesgo de que aparezca regurgitación e inhalación.De hecho, están contraindicadas en los individuos que pue-

dan tener el estómago lleno, que presenten oclusión gástrica yen las mujeres embarazadas. Es preferible realizar la PO antesde la inducción y de la curarización [28]. También se utiliza laPO por inhalación así como la PO por insuflación [34, 49].

CONDICIONES DE EFICACIA DE LOS SISTEMASDE OXIGENACIÓN

Para que la PO resulte totalmente eficaz, deben cumplirse lassiguientes condiciones:— unión paciente/sistema de oxigenación suficientementehermética para poder administrar O2 al 100 % en volumen eimpedir la inhalación adicional de aire, es decir, de nitróge-no [8, 21, 48, 57, 68];— imposibilidad de reinhalar el nitrógeno espirado;— volumen inspiratorio de O2 suficiente. Para la PO a la CV,el balón depósito tiene una capacidad nominal igual a ésta.Un balón de 4 l resulta adecuado, aunque es molesto [68]. Unflujo de O2 inspirado de 500 ml·s-1 (30 l·min-1) requiere que seactive la válvula de O2 rápida u otra válvula de O2 existen-te.— sistema y balón totalmente llenos de O2 antes de iniciarla PO, para acelerar la desnitrogenación [8, 68].

UNIÓN DEL SISTEMA DE OXIGENACIÓNCON EL PACIENTE

La mascarilla facial es la unión habitual. Raramente se colo-

ca de manera hermética. Cuando reposa en la cara por sim-ple gravedad, utiliza el 20 % del aire ambiente, y el 40 %cuando dista 1 cm [53]. La mascarilla es una causa de incomo-didad cuando se coloca fuertemente. Debido a razones ana-tómicas (mandíbula sin dientes, nariz grande, barba), pos-traumáticas (heridas, quemaduras) o psicológicas (ansiedad,intolerancia al olor de la máscara) puede resultar imposibleconseguir una unión hermética [46]. En tales casos, puede rea-lizarse la PO con un tubo o un manguito acodado que seintroduzca en la boca cerrada del paciente, a la vez que tienela nariz pinzada [10, 12, 16, 24, 43, 62, 76]. La falta de hermeticidad secompensa con un flujo de O2 superior a 10 l·min-1 [22].

SISTEMAS DE OXIGENACIÓN

El circuito filtro no es el mejor sistema para la PO, teniendoen cuenta que se vuelve a inhalar una parte del nitrógenoespirado, sobre todo con la técnica de la CV. No obstante,cuando se administra un flujo de O2 de 4 l·min-1, se puede eli-minar en un intervalo de 3 a 4 minutos el 80 % del nitrógenopulmonar [36, 55, 56].Los circuitos que cuentan con reinhalación del gas espirado,sin absorbente de CO2 (circuitos de la clasificación deMapleson), son convenientes, siempre y cuando el flujo deO2 sea suficiente para evitar la reinhalación de nitrógeno, esdecir, como mínimo igual al de la ventilación minuto [8, 14, 39, 46,

52, 53, 60, 66, 68, 71, 73].Los circuitos con válvula de no reinhalación son los quemejor se adaptan a la PO, ya que liberan de manera continuauna FIO2 = 1 [8, 21, 50, 52].

Si hay una válvula de O2 dispuesta, la PO es más eficaz queun sistema anestésico, siempre y cuando la unión sea her-mética y el paciente coopere correctamente [68].Una mascarilla de oxigenoterapia transparente, desechable,sujeta por una cinta elástica, a la que llega un flujo de O2alto, puede utilizarse en casos de intolerancia a la mascarillaanestésica, o cuando ésta no puede colocarse de manera her-mética [39, 49, 61]. Además, no molesta al anestesiólogo mientrasrealiza la PO.

Preoxigenación en funciónde los pacientes

NIÑOS

En los niños que presentan apnea, cuanto más pequeñossean, más precozmente aparece la desaturación, ya que su

2

E – 36-375-A-50 Preoxigenación en anestesia Anestesia



CRF es menor y el consumo de O2 es alto [19, 23, 45, 47]. La eficaciade la PO en un niño consciente depende del grado de coo-peración del mismo, que suele conseguirse cuando se fami-liariza con el aparato. Se puede oxigenar de manera eficaz aun niño que llora, sin colocarle la mascarilla fuertemente, aladministrarle un flujo de oxígeno alto. Una PO de menos de100 segundos es, por lo general, suficiente [13, 56, 77]; sin embar-go, con esta duración, no resulta totalmente eficaz en apro-ximadamente el 10 % de los niños. Por esta razón está indi-cada una PO de 3 minutos [74]. Tras la PO, la desaturaciónaparece en menos de 100 segundos [3, 23], por lo que es nece-sario realizar la reoxigenación rápidamente, una vez que sehaya colocado el tubo endotraqueal.

PERSONAS DE EDAD AVANZADA

En un individuo de edad avanzada, la PO tiene que durar almenos 2 minutos [48, 50]. El tiempo que debe mantenerse laoxigenación durante la apnea es mayor tras una PO con nor-moventilación que tras una PO a la CV [73].

MUJERES EMBARAZADAS

En las mujeres que se encuentran al final de la gestación, ladisminución de la CRF y el aumento del consumo de O2 ace-leran el descenso de la PaO2 y de la SpO2 durante la apnea [2, 5].Como consecuencia de la reducción de la CRF, disminuye eltiempo necesario para oxigenar los pulmones. En el 95 % delas mujeres embarazadas, la desnitrogenación pulmonardura 2 minutos [14, 68]. Tres minutos de ventilación normal ocuatro inspiraciones profundas en el transcurso de 30 segun-dos aumentan la PaO2 de manera análoga [6, 57]. La técnica dela PO según la CV se adapta bien a las cesáreas realizadaspor sufrimiento fetal, pero resulta menos eficaz en lo que serefiere a la cantidad de O2 que se almacena en los pulmo-nes [68]. La postura semisentada en 45° aumenta la eficacia dela PO [5]. De hecho, cualquiera que sea su modalidad, la POsólo ofrece una protección suplementaria de alrededor de 10y 15 segundos frente a la hipoxia [58]. Tras 60 segundos yapuede observarse una desaturación del 93 % [6], por lo que esnecesaria una reoxigenación inmediata tras introducir eltubo endotraqueal.

PERSONAS OBESAS

En los obesos, la PO con hiperventilación parece preferible,en la medida en que la PO con normoventilación a menudova acompañada de un aumento de la PaCO2

[35]. A pesar de laPO, la apnea en los obesos provoca una desaturación másrápida [9, 21].

PERSONAS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

En un individuo normal la reserva pulmonar de O2 aumen-ta muy deprisa durante la PO, hasta alcanzar un valor máxi-mo alto y disminuye enseguida rápidamente, mientras queen las personas que presentan insuficiencia respiratoriasuele aumentar más despacio, alcanza un umbral menosalto, pero también desciende más despacio, en la medida en

que la difusión alveolocapilar es menos rápida. De hecho, enalgunos casos, con la PO los pulmones se saturan un 90 %con O2 después de 1,5 minutos, con una ventaja de toleran-cia a la apnea de 4 minutos [11]. En otros casos, en concreto enlas personas con enfisemas graves, no se alcanza una satura-ción pulmonar del 90 % de O2 tras 10 minutos de PO [69]. LaPaCO2 aumenta durante la PO al volumen corriente (VT) ydisminuye durante la PO a la CV [70]. Esta última provoca fre-cuentemente tos en caso de que exista broncorrea asociada.

ENFERMOS CARDÍACOS

Cuando no existe lesión pulmonar, la administración de O2mediante una mascarilla facial durante 15 minutos a enfer-mos con insuficiencia cardíaca da lugar a una PaO

2media

menos alta que en los individuos sanos. Cuando se inte-rrumpe el aporte de O2, la PaO2 vuelve a su valor inicial en5 minutos [40]. En los individuos que presentan insuficienciacoronaria de estado físico ASA IV, la PO a la CV y al VTresultan igual de eficaces [30].

INDIVIDUOS CON ANSIEDADY ENFERMOS MENTALES

En los pacientes con ansiedad y en los enfermos mentales,realizar la PO puede resultar difícil [29]. Algunas veces acep-tan colocarse la mascarilla después de haberles dado expli-caciones y dejándoles que la sujeten [65]; otras veces se susti-tuye por un manguito acodado que se introducen ellos mis-

mos en la boca, a la vez que se pinzan la nariz con la otramano [10]. Si un paciente rechaza cualquier dispositivo de PO,se le puede indicar que realice cuatro movimientos respira-torios según la CV con aire ambiente, que también reducenla instauración de la desaturación [67].

Conclusión

La PO debería realizarse de manera rutinaria, antes de la anes-tesia general, con intubación traqueal.

3

Anestesia Preoxigenación en anestesia E – 36-375-A-50

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Segura P, Billaud-Boichon A et Otteni JC. Préoxygénation en anesthésie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-50, 2000, 4 p.



4

E – 36-375-A-50 Preoxigenación en anestesia Anestesia

Bibliografía

Documents

Preoxigenación en anestesia