Preparacion Integral Maternidad

PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDADGua para el trabajo de equipos de salud interdisciplinarios

Direccin Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud y Ambiente -ArgentinaMayo 2005

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P R E PA R A C I O N I N T E G R A L PA R A L A M AT E R N I D A D

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Presidente de la Nacin

Dr. Nstor Kirchner

Ministro de Salud y Ambiente

Dr. Gins Gonzlez Garca

Secretario de Programas Sanitarios

Dr. Hctor Daniel Conti

Subsecretario de Prevencin y Promocin

Dr. Andrs Joaqun Leibovich

Director Nacional de Salud Materno Infantil

Dr. Carlos Devani

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COMISION REDACTORACoordinadora Lic. Obst. Ins Martinez Experto Consultor Dr. Mario Sebastiani Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires Dr. Eugenio Koremblit Sociedad Argentina de Pediatra. Dra. Beatriz Bakalarz Lic. Viviana Helman Asociacin Argentina de Perinatologa Obst. Edith Bellini Dr. Ricardo Savransky Programa Maternidad e Infancia GCBA Obst. Rosa Vartabedian Programa Maternidad e Infancia Lomas de Zamora Obst. Mara Teresa Carrico Universidad de Aconcagua, Pcia. de Mendoza Obst. Mirella Pizzuolo Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas Obst. Mara del Carmen Moral Expertos invitados: Lic. Delfina Albaizeta (Asistente Social) Lic. Elena Docampo (Kinesiloga) Dr. Carlos Duverges Dra. Celia Lomuto Lic. Elsa Longo (Licenciada en Nutricin) Lic. Obst. Carolina Nigri Lic. Obst. Analia Stasi Obst. Silvana Lpez Zavaleta

Coordinacin Editorial rea de Capacitacin y Comunicacin Social

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Aprobado por Resolucin Ministerial N 673, del 10 de Octubre de 2002, en el marco del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, implementado por Resolucin (MS y A) N 149, del 1 de Junio de 1993.

Distribucin Gratuita Prohibida su Venta

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G U A PA R A E L T R A B A J O D E E Q U I P O S D E S A L U D IN T E R D I S C I P L IN A R I O S

CONTENIDOPRLOGO __9 INTRODUCCIN __10 CAPTULO I Cuidado preconcepcional __12 El asesoramiento preconcepcional __12 Evaluacin de los antecedentes personales __14 Consumo de alcohol __14 Efectos del Tabaco __16 Drogas ilcitas __19 Exposicin a agentes qumicos __20 Ejercicio __22 Otros aspectos no menos importantes __26 CAPTULO II CAPTULO III CAPTULO IV DE LA PSICOPROFILAXIS A LA PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD __27 CONSTITUCIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO __30 METODOLOGA DE ENSEANZA __34 Tcnicas utilizadas __35 Lenguaje, conduccin y acercamiento profesional __35 Mtodo propuesto __37 Acercamiento a la comunidad __37 CAPTULO V GUA PARA LA PROGRAMACIN DE UN TALLER DE GRUPOS OPERATIVOS __40 Requisitos bsicos __40 Entrevista de admisin __40 Edad del embarazo para comenzar la PIM __41 Duracin total del taller __41 Numero de reuniones grupales __42 Duracin de cada reunin grupal __42 Distribucin del temario __42 Los talleres tericos __42 Los talleres prcticos __43 Ejercicios de preparacin y entrenamiento __43 La respiracin durante el parto __44 Ejecucin de los Talleres __45 Tcnicas participativas en el trabajo grupal con embarazadas __467


CAPTULO VI

CONTENIDOS EDUCATIVOS __49 1 Conocimiento del cuerpo. rganos genitales femeninos y masculinos. Ciclo menstrual. Ovulacin. Fecundacin. Embarazo y su duracin. __49 2 Embarazo, divisin en trimestres. Sntomas comunes. Crecimiento del embrin y feto. Factores de riesgo. __52 3 Higiene y alimentacin en el embarazo. Control del peso. Importancia de la participacin responsable en la conducta alimentaria. __56 4 Lactancia. Importancia y propsito. Cuidado e higiene de las mamas. Tcnicas y posiciones de amamantamiento. Tcnica de extraccin de la leche. __57 5 Sntomas de Trabajo de Parto .Significado de la rotura de membranas. Internacin, momento oportuno. Sntomas patolgicos, consultas de urgencia. Equipo profesional. Sala de partos. __61 6 Parto normal. Importancia de su institucionalizacin. Perodo dilatante. Posicin vertical, deambulacin e hidratacin. Perodo expulsivo. Alumbramiento. Episiotoma y Episiorrafia. __63 7 Parto patolgico, frceps, cesrea. Necesidad de cada uno. __64 8 Puerperio. Control Puerperal. Puerperio inmediato, cuidado e higiene. Episiorrafia. Retorno de la menstruacin. Conceptos sobre anticoncepcin. __66 9 Recin nacido normal. Conducta ante diferentes situaciones. Consultas mdicas. Factores de riesgo. Primeros cuidados del RN, cuidado e higiene del cordn umbilical, bao, vestimenta, alimentacin materna, vacunacin. Relacin con el medio familiar. __67

CAPTULO VII

PREPARACIN FSICA DE LA EMBARAZADA __70

_ Autoconciencia de la postura__70 _ Ficha kinsica__70 _ Gimnasia de respiracin, relajacin, fortalecimiento y elongacin__73 _ Gua para organizar una clase de gimnasia con embarazadas__75 CAPTULO VIII TEMAS ESPECIALES __77

Contracepcin en el Puerperio y durante la Lactancia __77 _ La mujer embarazada, su relacin de pareja y con el medio familiar y social__80 Relacin madre-hijo-padre __81 Temores propios de la embarazada. Contencin __82 Sexualidad __83 Embarazada adolescente __83 Madre soltera o sin pareja __85 Aspectos bio-psico-sociales __85 La mujer embarazada y su vida laboral __86 Cmo iniciar una separacin adecuada madre-hijo. (Destete) __89 BIBLIOGRAFA __91

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PRLOGOEsta Gua de Trabajo es una herramienta ms que la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, estima adecuado poner a disposicin de los Equipos de Salud para colaborar en el modelo de atencin de las madres y sus hijos recin nacidos. Junto con la Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal y la Gua para la atencin del parto normal en Maternidades Centradas en la Familia , constituye la base para el desarrollo, en las Jurisdicciones, de Documentos de Trabajo actualizados y adaptados por los profesionales involucrados en el proceso de atencin. Su redaccin se ha efectuado sobre la base de un fecundo intercambio e interrelacin entre esta Direccin Nacional y las entidades acadmicas y cientficas, por intermedio de los especialistas y expertos convocados. Nuestra intencin primordial ha sido la de presentar un tema perinatal no desarrollado hasta ahora en nuestro pas, con el objeto de humanizar y mejorar la calidad de atencin, contencin y acompaamiento que ofrecen los equipos intervinientes a todos los miembros de la familia.

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INTRODUCCINLa idea de elaborar una gua para el trabajo de los equipos interdisciplinarios sobre la Preparacin Integral para la Maternidad tiene implicancias de muy largo alcance. El slo hecho de que el Equipo de Salud ofrezca a las embarazadas tcnicas y tratamientos, no alcanza para transmitirle a ella y su familia el sentido de la parentalidad. Es por eso que nuestro trabajo debe tender a reducir la magnitud de los temores frente al parto, no slo a travs de la transmisin de conocimientos sobre el proceso de la reproduccin, sino tambin con una actitud profesional que respete la autoestima y autonoma de cada persona, creando un clima clido, garantizando la confidencialidad, el respeto por el cuerpo, facilitando la participacin de la pareja y la familia y aprovechando la oportunidad de la consulta para educar ms all de las preguntas expresadas. Es posible plantear cuntos hechos de nuestra vida cotidiana que no estn centrados en la presencia de una noxa determinada y que parecieran, por ello, ajenos a la atencin mdica pueden actuar como factores condicionantes que dificultan el logro de los objetivos propuestos. Responder a las necesidades de la embarazada significa tambin ayudarla a expresar sus preocupaciones para, luego, trabajar con ella ofreciendo respuestas pertinentes y el adecuado respaldo de los servicios. Este enfoque integrado exige que cada miembro del Equipo de Salud brinde su aporte hacia acciones relacionadas entre s y ofrezca una respuesta adecuada a cada caso. Esto incluye crear un ambiente de apoyo, en el cual cada futura madre y su familia puedan ejercer su derecho de estar informados. Esta gua ofrece al Equipo de Salud herramientas bsicas para implementar la tarea. En este sentido, entendemos que no es posible provocar cambios de conducta sin promover la conciencia de la Parentalidad Responsable. Esta conciencia de la Parentalidad Responsable que involucra tanto a la futura madre como al futuro padre resulta absolutamente crucial para incrementar la conciencia de s mismos y, en consecuencia, para fomentar la Salud del Embarazo. Esta conciencia tambin desempear un importante papel en la promocin de otros aspectos del desarrollo del embarazo: estimular su correcto control, permitiendo identificar factores de riesgo, favoreciendo el crecimiento intrauterino normal y fomentando prcticas adecuadas para una vida saludable. Es sabido que la morbi-mortalidad materna es un problema crtico ocasionado por mltiples y variadas causas. Debemos ser capaces de fomentar en nuestra sociedad un compromiso firme orientado a disminuir el nmero de mujeres que mueren en el embarazo y parto, y el de las que quedan incapacitadas debido a sus secuelas. Para ello es necesario movilizar la participacin de cada profesional y promover la conciencia de evitabilidad y prevencin de cada uno de los factores de riesgo que pueden afectar al proceso de reproduccin. El control prenatal, efectuado con seriedad, calidad, calidez y buena comunicacin, as como el contacto personalizado de cada uno de los integrantes del Equipo de Salud con la embarazada, son intervenciones disponibles, efectivas y de muy bajo costo que pueden contribuir a la reduccin de este problema. Por lo tanto, resulta motivador contar con profesionales que se muestren sensibles a estas necesidades y que concedan atencin a un tratamiento reflexivo de estos temas.10


PROPUESTA DE TRABAJOPropsito general: Ayudar, acompaar y generar la mejor vivencia de la maternidad en las futuras madres y sus familias. Objetivo: Lograr un proceso que permita a la embarazada y su familia conocer en forma integral los temas anatmicos, fisiolgicos, psicolgicos, sociales y fsicos del embarazo. Facilitar una mejor preparacin fsica y psquica para su desempeo durante el embarazo, parto, puerperio y en la atencin del futuro hijo. Brindarles el soporte emocional necesario para que estos perodos sean transcurridos sin temor y en forma feliz. Destinatarios: Los destinatarios de esta Gua son los integrantes de los equipos de salud del rea perinatal, pertenecientes a los establecimientos asistenciales del sistema, con el fin de conseguir un acercamiento a todas las embarazadas, su familia y la comunidad que las contiene. Idealmente, el equipo ejecutor estar integrado en forma interdisciplinaria, y desarrollar sus actividades segn su disciplina de origen pero organizadas segn una planificacin que contemple prioritariamente las necesidades de la madre y su hijo. Contenidos de la Gua de Trabajo: Contempla aspectos de educacin para la salud a ser transmitidos a la embarazada y su familia, actividades fsicas preparatorias para el parto y metodologas para el desarrollo de entrevistas personales o grupales segn necesidades. Modalidad operativa: Se proponen reuniones grupales. Las embarazadas deben contactarse con el equipo de salud en forma temprana para un control prenatal adecuado y completo, debiendo concurrir a los talleres de Preparacin Integral para la Maternidad cuando el equipo de salud lo considere oportuno. Se sugiere que esta Gua de Trabajo sobre Preparacin Integral para la Maternidad sea adaptada sobre la base del conocimiento de las pautas culturales de las diferentes sociedades. El presente documento intenta sintetizar el conocimiento proveniente de las diversas escuelas en una gua que permita organizar y preparar las actividades de acompaamiento y las reuniones grupales.

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CAPTULO I

EL CUIDADO PRECONCEPCIONALEl cuidado preconcepcional

En el ltimo siglo ha habido una significativa disminucin de la morbimortalidad perinatal y un incremento sostenido en la expectativa de vida. Sin embargo, an se observa en distintos segmentos poblacionales, que la tasa de prematurez o la mortalidad perinatal han disminuido en menor proporcin que en otros. Esto demuestra a las claras que los programas de cuidado prenatal y perinatal deben ser fortalecidos, sobre todo en los segmentos poblacionales ms carenciados. Hasta no hace mucho tiempo, el cuidado preconcepcional era una herramienta casi desconocida entre los efectores de salud. Sin embargo, en la actualidad nadie discute ya su valor. El cuidado preconcepcional debe ser visto como una estrategia preventiva, sobre la base de un continuo, por lo que el punto de partida no debiera ser la concepcin sino el tiempo que la precede. De ah que en el cuidado preconcepcional, prenatal y perinatal se deban analizar con mucho cuidado los factores nutricionales, el hbito del tabaco, la ingesta de alcohol, el abuso de drogas ilcitas, la exposicin a sustancias txicas en los ambientes, la diabetes, la hipertensin u otras enfermedades con agregacin familiar, as como las condiciones genticas en cada uno de los padres1. Durante el embarazo, el control prenatal debe ser universal, lo que permitir, entre otros aspectos, elaborar estrategias de prevencin del parto prematuro y asegurar la forma de terminacin del parto en ptimas condiciones de seguridad. El tamizaje de enfermedades en los recin nacidos, la accesibilidad a las unidades de cuidados intensivos neonatales o el correcto seguimiento de los recin nacidos de alto riesgo tambin son muy importantes. La salud de un nio, adems, se construir sobre la base de una adecuada nutricin, una correcta inmunoprevencin de enfermedades infectocontagiosas, evitando los accidentes y el abuso infantil. Vistas las cosas desde esta perspectiva, la salud preconcepcional, prenatal e infantil adquieren una perspectiva continua, no atomizada, y cierran perfectamente un crculo signado por la eficacia y no por el azar. Basta recordar que los programas mundiales de inmunoprevencin han hecho desaparecer la viruela y casi la poliomielitis. La relacin costo-beneficio de estos programas ha sido ampliamente demostrado. Los gastos que ocasionan, por ejemplo, las secuelas invalidantes de retardo mental irreversible en un nio al que no se le ha detectado a tiempo una fenilcetonuria justifican el gasto de un programa de tamizaje. Otro tanto podra decirse respecto de los gastos que genera un recin nacido muy prematuro o por debajo de 1.000 gramos cuya recuperacin en una unidad de cuidados intensivos puede demandar ms de trecientos mil pesos, sin tener en cuenta que un tercio de estos nios, adems, permanecer con secuelas de moderadas a severas. Muchos de estos nios seguramente podran beneficiarse, o tales situaciones prevenirse, por medio de actividades de asesoramiento preconcepcional o de un riguroso programa de prevencin de la prematurez.

EL ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONALLa investigacin mdica y embriolgica demuestran que las intervenciones producidas durante el perodo preconcepcional son efectivas en la obstetricia moderna. El CDC (Center for Disease Control) de los EE.UU. nos informa que la incidencia de la mayora de 33 defectos congnitos estudiados ha permanecido constante o bien ha aumentado entre el 1970 y 1971 y entre 1982 y 1983. La incidencia de 11 de estos defectos (defectos cardacos, urinarios y renales, cataratas congnitas, luxacin congnita de la cadera y las anomalas autonmicas) se incrementaron un 2% anual; la incidencia de 17 defectos permaneci constante y la incidencia de otras 5 (anencefalia, espina12


bfida, exoftalmos, rubola congnita y la enfermedad hemoltica) disminuy un 2% anual4. Las causas probables de los referidos aumentos podran ser: Un mayor nmero de embarazos en las edades reproductivas extremas. El incremento en el consumo de alcohol en la adolescencia y en la edad reproductiva. El riesgo de exposicin a los agentes qumicos. Los avances en la medicina que hacen posible que mujeres que padecen enfermedades crnicas puedan llevar a trmino un embarazo. Tambin debe recordarse que el perodo de mayor sensibilidad teratolgica ambiental sobre el producto de la concepcin se ubica entre el da 17 y el da 56. Durante este perodo tiene lugar la organizacin y la diferenciacin celular as como la organognesis, por lo que cualquier noxa ocasionado por drogas (qumicos) o factores virales-bacteriolgicos-parasitolgicos (biolgicos) puede afectar el normal desarrollo del embrin 5. Estos aspectos deben ser mencionados durante las entrevistas preconcepcionales o bien durante los encuentros durante un embarazo, focalizando algunos aspectos relacionados con prximas gestaciones. En general, las parejas que cursan un embarazo se encuentran con un alto grado de motivacin por lo que estos mensajes suelen quedar bien marcados en la memoria. Sin embargo, no podemos desconocer que entre un 20% y un 30% de las embarazadas llegan al control prenatal tardamente y que muchas de ellas nunca reciben control prenatal alguno. El consejo preconcepcional ofrece mltiples beneficios de los cuales, probablemente el ms importante, sea el de permitir que las parejas puedan tomar sus propias decisiones sobre sus hijos futuros. Dicho de otra manera, a travs de la informacin, los padres pueden decidir si aceptan los riesgos que pueden afectar la salud de la madre o de sus hijos. Tambin debemos ser claros en que, an en ptimas condiciones, muchos embarazos pueden culminar en un aborto, en una malformacin congnita, en un parto prematuro, en nios con trastornos de comportamiento, con defectos en el aprendizaje, en muertes perinatales o con complicaciones maternas. En el fondo, estamos intentando hacer comprender a las parejas que la medicina tiene marcadas limitaciones. Una buena manera de poner en claro las cosas consiste en explicar que, en nuestra prctica cotidiana, tenemos conocimientos y desconocimientos. Durante las charlas grupales conviene estimular un clima propicio para que las parejas puedan conversar sobre sus dudas acerca de distintos aspectos de la vida cotidiana que pueden o podran afectar la salud del feto y del futuro beb. Las dudas que se plantean con mayor frecuencia se relacionan con los siguientes temas: el empleo de pinturas u otros agentes qumicos de uso cotidiano, la permanencia frente a las pantallas de las computadoras, el consumo de drogas en alguna poca de la juventud de los padres, abortos provocados previos, la presencia de diabetes, la ingesta de aspirinas, los animales domsticos, los tratamientos antialrgicos, la ingesta de alcohol o las caractersticas particulares de algunos trabajos. Por lo tanto y como sntesis el consejo preconcepcional debe satisfacer tres objetivos: identificar riesgos individuales; ofrecer informacin sobre la salud en general; proveer asesoramiento personalizado y especfico sobre aspectos genticos, nutricionales o de modificacin de los hbitos.

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EVALUACIN DE LOS ANTECEDENTES PERSONALESLa evaluacin de los antecedentes personales permite que quien ejerce la consejera preconcepcional identifique los comportamientos, los hbitos o la exposicin a agentes que podran ser nocivos para la futura descendencia. Para ello, como mnimo, deberamos indagar si la mujer: bebe cerveza, vino o licores; fuma cigarrillos o algn producto similar derivado del tabaco; consume marihuana, cocana o drogas similares; utiliza plomo u agentes qumicos en su trabajo o en el hogar; participa de un programa de ejercicios fsicos inadecuado. Cualquier respuesta positiva a estas preguntas debera motivar una investigacin pormenorizada, un ejercicio educacional acerca de los efectos negativos de ciertas prcticas, o la facilitacin de un programa que contribuya al abandono de algn hbito nocivo.

CONSUMO DE ALCOHOLAunque el tema se plantea frecuentemente como preocupacin en el consultorio, las encuestas demuestran que aproximadamente el 70% de las embarazadas exponen a sus fetos al alcohol en algn momento del embarazo 6. Asimismo, se sabe que un tercio de las personas alcohlicas pertenece al sexo femenino. Ante la habitual pregunta sobre si pueden ingerir alguna bebida alcohlica, la respuesta debe ser sistemticamente negativa, aunque para algunas mujeres constituye una absoluta exageracin. Sin embargo, es bueno informarles que el abuso de alcohol se reconoce como la tercera causa ms importante de retardo mental, luego de los defectos del tubo neural o el sndrome de Down7. A continuacin, ampliaremos el tema.

Un poco de historiaCuriosamente, hace ms de dos mil aos que se sabe que el alcohol puede daar al feto. He aqu que concebirs y dars a luz un hijo, y ahora no bebas ni vino ni licor, le dice el ngel a Ana en el libro bblico de los Jueces. En los primeros aos del Imperio Romano se les prohiba a los nuevos matrimonios consumir bebidas alcohlicas porque predispona a la gestacin de nios defectuosos. Asimismo, en 1736 el Colegio Mdico de Gran Bretaa public un aviso para el pblico en general en el que se mencionaba que el consumo de gin y de cerveza durante el embarazo ocasionaba el nacimiento de nios dbiles, flacos y faltos de carcter. A pesar de este temprano conocimiento, no fue sino hasta 1968 que un investigador francs, Philip Lemoine public la primera investigacin sobre 127 hijos de padres alcohlicos. Cinco aos despus, K. Jones describi un grupo de caractersticas propias de los hijos de madre alcohlica, que denomin Sndrome Alcohol Fetal (SAF) 8. Sin embargo, a pesar de que posteriormente se public un sinnmero de trabajos que muestran los efectos deletreos del alcohol durante el embarazo, este hbito sigue siendo causa de retardo mental en los nios. Recordemos que aproximadamente un 15 por ciento de los nios que nacen en nuestro pas provienen de una madre que tiene menos de 19 aos, grupo poblacional particularmente motivado al consumo de alcohol.

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Por otra parte, cabe recordar que el consumo de alcohol por parte de un miembro de la pareja, adems de causar perjuicios econmicos si se trata de quien provee sustento material, suele desencadenar en el otro, sntomas de ansiedad, depresin o prdida de la autoestima, junto con un pobre cuidado prenatal. De este modo se establece un crculo vicioso que puede, inclusive, llevar a un mayor consumo de alcohol durante el embarazo. Tampoco debemos olvidar que las mujeres se dan cuenta de que han quedado embarazadas luego de la primera falta, es decir, en el segundo mes, por lo que la abstencin de bebidas alcohlicas debera iniciarse cuando se comienza a buscar la concepcin.

Aspectos clnicos del SAFEl alcohol es una de las pocas sustancias cuyo efecto teratognico (es decir, productor de malformaciones fetales) est completamente demostrado. Por lo tanto, debe ser considerado como una droga que puede afectar nuestro comportamiento y desarrollo. El alcohol atraviesa rpidamente la placenta, por lo que ocasiona al feto una importante cantidad de trastornos en el crecimiento morfolgico y en el comportamiento neurolgico. Si bien el mecanismo exacto por el cual se produce un SAF se desconoce, sus efectos deletreos dependen de la dosis, el momento de exposicin y las caractersticas personales. Probablemente el SAF dependa de la deplecin de Zinc y Magnesio tanto en la madre como en el feto. Ambos minerales pareceran tener un papel muy importante en la sntesis de ADN y ARN. Asimismo, el alcohol interfiere en la sntesis de protenas, lo que explicara el frecuente retardo de crecimiento en estos nios. Cuanto mayor sea el consumo de alcohol, mayores sern sus efectos deletreos sobre el feto. La exposicin a grandes cantidades de alcohol produce los siguientes efectos: Primer trimestre: predispone al aborto espontneo. Segundo y tercer trimestre: restricciones en el crecimiento pre y postnatal (peso corporal, la longitud y la circunferencia craneana por debajo del percentilo 10), esto es, un retardo del crecimiento intrauterino, un inadecuado incremento de peso y una estatura pequea. Anomalas faciales caracterizadas por la presencia de prpados cortos, achatamiento de la cara por hipoplasia del maxilar, y pobre desarrollo del labio superior. Microcefalia, hipoplasia del cerebelo, y la agenesia de un segmento cerebral. Luego del nacimiento: Estos nios muestran problemas en el aprendizaje y en el comportamiento social. Son frecuentes en ellos el retardo mental, el tardo comienzo de la aplicacin del lenguaje y los dficits de atencin. Asimismo, muestran dificultades en desarrollar habilidades de acuerdo a la experiencia, un pobre razonamiento y poca memoria 9.

Cul debe ser la dosis a consumir?La dosis admitida es cero. El motivo de esta drstica respuesta reside en que, si bien se sabe con certeza que el alcohol es peligroso durante el embarazo, an se desconocen cuales pueden ser las implicancias de un consumo bajo o moderado. Sin embargo, el alcohol forma parte de nuestra cultura lo que dificulta an ms las estrategias para disminuir su consumo dentro y fuera de la gestacin. Se estima que el 19% de los nios nacidos de madres que han tomado ms de cuatro tragos por da desarrollarn un SAF. Si la madre consume entre 2 y 4 tragos, en cambio, la incidencia de SAF ser de 11%. Si las madres, en cambio, consumen una mayor cantidad de alcohol, probablemente la mitad de los nios desarrollar el SAF 10. Debe quedar claro que estos estudios presentan sesgos metodolgicos muy acentuados, quizs tan importantes como los interrogatorios que es posible hacer en el consultorio. Es por ello que, sin nimo de juzgar a las madres, deberamos considerar generalmente que las respuestas subestiman la cantidad de alcohol consumido.

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Elementos de consejeraEstime el consumo de alcohol en la embarazada. Explique los efectos del alcohol sobre el pronstico del embarazo. Sugiera limitar el hbito de consumo de bebidas alcohlicas. Evite las tcticas culpgenas o que inducen al miedo. Revise en cada consulta el comportamiento al respecto. De ser necesario, derivar a la embarazada a un programa especializado. Documente en la historia clnica el diagnstico y la derivacin. Identifique los factores de riesgo que se asocian con un pobre pronstico reproductivo. Tal es el caso de un inadecuado estado nutricional, consumo de tabaco o consumo de drogas psicotrpicas 11.

Modelo de anamnesisCuntas veces por semana consume bebidas alcohlicas? Qu bebidas consume? Cuntas copas toma por da? Nunca toma ms de lo que me est refiriendo? De un ao a esta parte, Consume ms o menos alcohol? Toma ms cuando se siente eufrica o cuando est deprimida? 12 Esta anamnesis no incluye al otro miembro de la pareja y las consecuencias indirectas que podra tener la presencia de un alcohlico en la familia y sobre la madre gestante en particular, por lo que sera adecuado indagar sobre los hbitos de la pareja.

EFECTOS DEL TABACOEl consumo de tabaco ha sido identificado como el factor nico ms importante en la etiologa del bajo peso y de la mortalidad perinatal 13. Asimismo, este hbito se ha asociado a la infertilidad, los trastornos menstruales, el aborto espontneo, los embarazos ectpicos, las anomalas placentarias, la mortalidad infantil y las enfermedades peditricas. Tambin puede contribuir de manera significativa, en el largo plazo, a los trastornos del desarrollo fsico, emocional e intelectual en los nios hijos de madres que han fumado durante el embarazo. Se estima que el 15 al 25 % de las mujeres fuman durante el embarazo, si bien esta tasa vara de acuerdo al nivel socioeconmico y a la edad de las mujeres. En los EE.UU., el porcentaje de mujeres que fuma ha disminuido ao a ao entre 1990 y 1999. Entre las mujeres de 15 a los 19 aos, la proporcin de fumadoras ha disminuido desde 1990 hasta 1994 pero, a partir de 1995, se ha incrementado; este grupo es el que muestra la mayor incidencia de fumadoras durante el embarazo por encima de cualquier grupo etreo 14. Tambin es cierto que, por lo menos la mitad de las mujeres que fuman antes del embarazo, dejan de fumar una vez que toman conocimiento del mismo. Entre las mujeres que fuman 20 cigarrillos por da, el tabaquismo incrementa la mortalidad perinatal un 20 %; esta cifra se eleva a 32 % si las mujeres fuman an ms de un paquete diario 14, lo que explica16


que el efecto deletreo es dosis-dependiente. Se estima, adems, que el 21-39% de los recin nacidos de bajo peso y el 14 % de los partos prematuros son atribuibles al consumo de tabaco 15. Si se compara a las mujeres que no fuman con aquellas que fuman, estas ltimas tienen el doble de posibilidades de tener un hijo de bajo peso; adems, los hijos tendrn en promedio 150-250 gramos menos al nacer 17. Los estudios demuestran que el tabaquismo durante el embarazo se asocia con una mayor incidencia de aborto espontneo y esta asociacin es dosis-dependiente, siendo la mayora de los embriones cromosmicamente normales. Asimismo, el aborto espontneo por esta causa se ubica en un tiempo ms avanzado con respecto al resto de los abortos espontneos 15. En cambio, los informes sobre la asociacin entre consumo de tabaco durante el embarazo y las anomalas congnitas son inconsistentes. Ms frecuentes resultan las complicaciones placentarias e incluyen la placenta previa, el desprendimiento placentario y las metrorragias del segundo y del tercer trimestre 15. Microscpicamente, adems, muestran alteraciones en la microcirculacin 18. Los hijos de las madres que han fumado durante el embarazo y luego del mismo muestran una mayor incidencia de infecciones respiratorias, un mayor ndice de hospitalizacin y ms visitas a los mdicos 13. Asimismo, se ha asociado el tabaquismo durante el embarazo a una mayor incidencia de la muerte sbita 16.

Mecanismo de accin del tabacoSi bien no se conocen con exactitud, el cigarrillo contiene entre 2.000 y 4.000 agentes qumicos, entre los que se incluyen la nicotina, el monxido de carbono, la tiocianida, el plutonio, resinas, alquitrn, hidrocarburos aromticos policclicos y cadmio. Sera demasiado simplista adjudicar los efectos a un agente nico, por lo que se estima que las consecuencias reproductivas del consumo de tabaco pareceran estar ms relacionadas con la nicotina, el monxido de carbono y los hidrocarburos aromticos policclicos 16. Estas substancias son absorbidas a travs de los alvolos pulmonares, ingresan rpidamente en el torrente sanguneo y pasan la barrera placentaria por difusin simple, por difusin facilitada o por transporte activo 19. La nicotina es un potente vasoconstrictor que afecta el sistema nerviosos central, los msculos esquelticos, y los ganglios simpticos y parasimpticos, produciendo una disminucin del flujo teroplacentario y una disminucin de la perfusin venosa. Tambin se ha observado que produce un vasoespasmo de la circulacin vascular umbilical y perifrica fetal, lo que provoca disminucin de oxgeno e hipoxia tisular. Aparentemente, los efectos sealados ms arriba son iguales para los cigarrillos de tipo corriente que para los que contienen una menor cantidad de nicotina y alquitrn. El 4% del humo de cigarrillo inhalado es monxido de carbono, que compite y desplaza el transporte de oxigeno en la hemoglobina formando la carboxihemoglobina cuya concentracin habitual en la no fumadora es de 1% y en la fumadora se incrementa a un 4-5% por paquete diario fumado. Esta elevada concentracin se asocia con una disminucin de la sangre oxigenada y con la hipoxia crnica 13.

Fuentes de informacin sobre los peligros del cigarrilloNuestra influencia como equipo de salud, sobre el hbito de fumar, puede ser fundamental y producir cambios no slo para el embarazo sino para la vida futura del nio. Las fuentes de informacin sobre los peligros del tabaquismo suelen ser la televisin, panfletos y folletera, por algn pariente, libros y revistas, los mdicos y las enfermeras 20. Se estima que una mnima intervencin del equipo de salud puede hacer que el 10-30% de las embarazadas deje de fumar durante un ao 21. Sin embargo, tambin se ha reportado recientemente que existe un vaco en la consulta prenatal respecto de los temas relacionados con el tabaco 22-23.

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Consejera preconcepcionalEl objetivo del asesoramiento preconcepcional debe ser eminentemente educativo, tanto para la mujer como para el varn, con una proyeccin no slo limitada a lo reproductivo sino tambin a los efectos a largo plazo sobre la salud de toda la familia. La consejera debera ser firme respecto a los efectos deletreos y a la conveniencia de abandonar los hbitos de consumo nocivos. Asimismo, debera premiarse toda actitud que conduzca al abandono o la disminucin del consumo cotidiano de cigarrillos. El consejero debe recordar que no se debe trabajar solamente sobre la culpa, habida cuenta de que el hbito de fumar implica un comportamiento adictivo muy complejo e influenciado por factores fsicos, emocionales y sociales. El objetivo a lograr es la modificacin del comportamiento, sabiendo que atentan contra este objetivo la dependencia qumica de la nicotina que produce sensacin de placer, relajacin y sedacin, lo que provoca una disminucin en la ansiedad, una mejora en el humor y una mejora en algunas capacidades 19. En cambio, sugerimos hablar de los beneficios de prevenir futuros problemas y no de la causalidad del tabaco respecto, por ejemplo, de un pobre pasado reproductivo 24. Inclusive, puede resultar importante investigar cmo fueron los intentos para dejar de fumar en el pasado y los beneficios de intervenir sobre los aspectos tanto positivos como negativos. Otro punto interesante a tener en cuenta es el hecho de que muchos fumadores temen que dejar de fumar se asocie a un exagerado aumento de peso. Sin embargo, existen evidencias que indican que el 70% de los fumadores que abandonan el consumo de cigarrillo no aumentan de peso 24, o bien incrementan apenas 2-4 kilos. Tambin resulta til considerar que los efectos y los sntomas relacionados con la abstinencia de cigarrillos se observan nicamente en la mitad de las personas que dejan de fumar 24 y que, de existir, se limitan a la primera y la segunda semanas. Los ms frecuentes suelen ser la tos, la sequedad de mucosa y la cefalea; todos estos sntomas, adems, pueden ser morigerados mediante la prctica de ejercicios fsicos, el consumo abundante de lquidos o el consumo de goma de mascar. En la actualidad se estn investigando la administracin de parches de nicotina o la toma de antidepresivos. El 90% de los fumadores quisieran dejar de fumar y ste es un buen comienzo. Existen adems muchas instituciones que ofrecen estrategias e intervenciones para abandonar este hbito. Los grados de xito son variados, pero las recurrencias no son menores al 60-70%. Hoy se sabe con cierta precisin que aquellas mujeres que dejan de fumar alrededor de la semana 20 tienen hijos cuyos tamaos y peso son similares a los de las mujeres no fumadoras 26. Esto se debera a que la mayor parte del crecimiento del peso fetal se logra en el tercer trimestre y es precisamente en este perodo donde mayor es el impacto del tabaco que ocasionara una disminucin en la acumulacin de grasa. Una reciente publicacin de la Cochrane Library analiz los datos de los programas para dejar de fumar en las embarazadas y sus respectivos resultados clnicos 27. De los 34 ensayos clnicos randomizados y cuasi randomizados se desprende que hubo una disminucin significativa en el nmero de mujeres que dejaron de fumar (OR 0,53; CI 0,47-0,60). Las intervenciones consistieron en la provisin de informacin acerca de los efectos del cigarrillo sobre el embarazo y la salud en general, y un importante estmulo para dejar de fumar. Los resultados mostraron una disminucin del 20% en la incidencia de bajo peso, una disminucin del 17% en el parto pre-trmino, y un aumento de 29 gramos el peso al nacer de los hijos de madres que participaron en los programas. Estos programas no tuvieron impacto sobre los recin nacidos de muy bajo peso, sobre la mortalidad neonatal y sobre la mortalidad perinatal 27.

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DROGAS ILCITASDebido a la privacidad en la que suele desarrollarse el consumo de las drogas ilcitas, es muy difcil encontrar un estudio confiable sobre la prevalencia de su empleo durante y fuera de la gestacin. Sin embargo, existen informes que mencionan que entre un 7% y un 13 % de las embarazadas utilizan cocana, marihuana u opiceos 25. Es probable, tambin, que la droga ms consumida dentro de este grupo sea la marihuana y a posteriori la cocana. Consideramos oportuno, sin embargo, que durante los controles prenatales se investigue dentro de la anamnesis de las embarazadas la probabilidad del consumo de estas u otras drogas. Asimismo, en los cursos de PIM podran mencionarse los efectos que provocan estas drogas sobre la salud materna y fetal.

Efectos de la marihuanaLos informes de que disponemos son inconsistentes. Tanto es as, que un estudio realizado en la Universidad Carleton no encontr diferencias entre aquellas mujeres que consuman marihuana en forma moderada y aquellas que no la consuman, en relacin con la tasa de abortos, complicaciones del parto o la duracin del trabajo de parto 25. En cambio, las mujeres que consuman marihuana de manera sostenida presentaron embarazos ms cortos, disminucin en el incremento del peso materno, y recin nacidos con una reaccin disminuida a los estmulos luminosos y con un mayor temblor. Sin embargo la marihuana, al igual que el cigarrillo, disminuye el aporte de oxgeno y aumenta los niveles de monxido de carbono en la sangre materna, lo que supuestamente debera interferir en el crecimiento fetal a pesar de que este aspecto no ha tenido confirmacin. Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de marihuana tambin suelen ser fumadores y consumen una regular cantidad de alcohol. Por ello y hasta que los datos no sean concluyentes, la sugerencia sera la de advertir a las embarazadas sobre los potenciales efectos adversos de su consumo.

Efectos de la cocanaExisten diversos estudios que han mostrado una fuerte asociacin entre el consumo de cocana y una mayor incidencia de anomalas congnitas 26. Estos autores especularon que los efectos vasoconstrictores de la cocana podran explicar las diferencias encontradas. Otro estudio evidenci otros riesgos materno fetales, tales como una mayor incidencia del desprendimiento de la placenta, anomalas durante el trabajo de parto, una mayor incidencia de aborto espontneo y ruptura prematura de membranas. Los efectos fetales y en el recin nacido ocasionaron probablemente una mayor incidencia de bajo peso por menor edad gestacional y retardo del crecimiento intrauterino, anomalas del comportamiento, anomalas congnitas y muerte sbita, enterocolitis necrotizante y accidentes cerebrovasculares. Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de cocana muestran un mayor riesgo de padecer un infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, hipertensin arterial, convulsiones, hiperpirexia, edema pulmonar y muerte sbita 28. Los medios de difusin suelen mencionar aunque sin soporte bibliogrfico un comportamiento irregular en los hijos de madres consumidoras de cocana; sin embargo, mientras no se demuestre fehacientemente sugerimos no utilizar este argumento como parte del asesoramiento.

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ConsejeraLos objetivos del asesoramiento preconcepcional con respecto al consumo de drogas ilcitas son: identificar a las mujeres que reportan consumo de drogas pasado o actual; educar a las mujeres y, si lo desean, a sus parejas sobre los efectos materno fetales nocivos de la exposicin a las drogas; identificar las condiciones de alto riesgo obsttrico. Debido a que la prevalencia no muestra diferencias en los distintos mbitos socio-econmicos, todas las mujeres debieran ser advertidas sobre los riesgos a los que se exponen ante el consumo de drogas, utilizando preguntas que puedan lograr este objetivo. Como ejemplo citamos 29: Ha consumido drogas alguna vez...? Qu edad tena cuando consumi por primera vez...? Cul ha sido la ltima vez que ha consumido...? Con qu frecuencia fuma marihuana o la consume...? La cantidad es siempre la misma, o bien vara segn el estado emocional u otros factores? Planea abandonar este hbito? La consume en forma aislada, o asociada con alcohol, tabaco u otra sustancia? Tambin resulta importante, igual que en el caso del consumo de tabaco o alcohol, analizar las razones de dicho comportamiento, razones que con frecuencia estn relacionadas con la presin del grupo o con estados depresivos. Asimismo, es importante contar con algunas direcciones a las cuales se pueden referir a las mujeres en el caso de que deseen asistencia especfica para iniciar una programa de rehabilitacin. Las consumidoras de herona difcilmente consulten antes de la concepcin. Sin embargo, en caso de que lo hagan, deberan ser derivadas a un programa especial antes de la concepcin. Asimismo, se debera enfatizar la investigacin de infecciones provocadas por el VIH y hepatitis B y C, sea por las distintas rutas de administracin de drogas como por la actividad sexual 31.

EXPOSICIN A AGENTES QUMICOSLa exposicin a agentes ambientales no slo se limita a aquellas mujeres que trabajan fuera del hogar sino que se debe considerar que toda mujer embarazada, trabajadora o ama de casa, se encuentra expuesta a distintos agentes qumicos propios de su entorno ambiental. Estos agentes qumicos son aproximadamente 55.000 y su influencia sobre la salud reproductiva es desconocida. Sin embargo, es necesario tener presente que se encuentran presentes en los pesticidas, en los componentes y agregados alimenticios, en los cosmticos y en los productos de limpieza caseros. Se estima que el 5 % al 10 % de las malformaciones congnitas son causados por la exposicin a teratgenos ambientales, y que el 60% al 65% puede deberse a influencias multifactoriales, que provienen de la exposicin ambiental y de las caractersticas genticas de cada individuo 30. Asimismo, cabe recordar que no slo hay que tener en cuenta las consecuencias relacionadas con la reproduccin. En efecto: se sabe, por ejemplo, que la exposicin a los anestsicos gaseosos est relacionada con la infertilidad y el aborto espontneo y tambin con las malformaciones congnitas 31, mientras que la exposicin al plomo se asocia a esterilidad,20


aborto espontneo, prdidas fetales y neonatales, bajo peso y anomalas del sistema nervioso central en los recin nacidos 32-33.

Efectos de la exposicin a sustancias txicasLos agentes txicos pueden actuar como mutgenos, teratgenos o carcingenos. Los mutgenos alteran el material gentico de las clulas vivas; tambin pueden modificar las clulas germinales femeninas y masculinas afectando aspectos reproductivos. Los agentes teratgenos afectan el desarrollo embrionario luego de que la madre ha sido expuesta a ellos. Entre los das 1 y 17 de la embriognesis, pueden producir la muerte del embrin; entre los das 17 y 56, pueden producir anomalas estructurales; o bien pueden no afectar de manera alguna al producto de la concepcin. Si el embarazo contina, la afectacin puede ser funcional en lugar de estructural. Las sustancias que aumentan la incidencia de cncer en el recin nacido se denominan carcingenos transgeneracionales. El ejemplo ms tpico de este fenmeno ha sido la exposicin a dietilbestrol. Estos agentes carcingenos son muy difciles de identificar y la expresin tumoral en el nio puede tardar en aparecer entre 5 y 18 aos. Los resultados de la exposicin a los agentes txicos dependen de una gran cantidad de factores entre los que se incluye: capacidad de la toxina o del agente para alterar un proceso normal; susceptibilidad del tejido en el estadio de desarrollo del embrin o del feto; intensidad de la exposicin; resistencia del husped, que puede estar relacionada con el genotipo embriofetal 33.

Consejera preconcepcionalLa consejera preconcepcional sobre los factores ambientales tiene como objetivo fundamental que la pareja tome conciencia acerca de la gran cantidad de agentes qumicos a los que nos vemos expuestos en nuestra vida cotidiana, tanto en el trabajo como en el hogar. Asimismo, los padres deben comprender que un 3 % de los recin nacidos muestran una anomala estructural al nacer y que su causa es en general muy difcil de establecer. Por ello deben evitar toda exposicin innecesaria y maximizar las posibilidades de una gestacin saludable. La anamnesis debe comprender los antecedentes reproductivos y, entre stos, la historia de infertilidad o esterilidad, el nmero de abortos espontneos, partos prematuros, o recin nacidos anteriores con retardo de crecimiento o defectos congnitos; tambin, si las hubo, las muertes fetales o neonatales anteriores. Tambin se debe analizar el tipo de trabajo que desarrolla la embarazada. Si se logra identificar un agente especialmente peligrosos para el resultado del embarazo, es conveniente brindar los elementos para que la embarazada resuelva la situacin o bien ponerse en contacto con el mdico laboral de la institucin a la que pertenece. Las frases tales como Todos los agentes qumicos deben ser evitados, no deben utilizarse habida cuenta de la irracionalidad de dichos comentarios. Se estima asimismo que se introducen anualmente entre 1.000 y 2.000 agentes nuevos por ao 34. Tambin conviene aprovechar el asesoramiento, haciendo hincapi en los principios de la buena salud basados en una adecuada dieta, abandono del cigarrillo y de las bebidas alcohlicas, control de peso y adecuado descanso. Asimismo, se debe ofrecer la inmunizacin contra la Rubola y la Hepatitis B.

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EjercicioNuestra sociedad muestra un creciente inters en el cuidado fsico, por lo que un nmero cada vez mayor de personas desarrollan una actividad fsica intensa y, muchas veces, extrema. Los efectos de tales actividades sobre el comportamiento reproductivo de las mujeres no se conocen con certeza; en particular, no se han estudiado con precisin las consecuencias de la actividad fsica sobre el embarazo. Sin embargo, durante el control preconcepcional no faltarn las preguntas relacionadas con estos temas. No existe una encuesta nacional que ofrezca datos confiables con respecto al nmero de mujeres que desarrollan actividad fsica en edad reproductiva, pero podramos inferir que ste debe rondar el 30% de la poblacin. La consulta preconcepcional suele ser una caja de sorpresas en cuanto a sentimientos y actitudes hacia la proteccin del embarazo. El ejercicio no escapa a esta premisa; no es infrecuente encontrar, por un lado, mujeres que ya han abandonado todo tipo de actividad fsica y, por otro, mujeres que solicitan un rgimen de actividad fsica con la intencin de mantener la lnea o de modificar un hbito sedentario. Unas y otras se conducen de manera intuitiva, sobre la base escasas evidencias y limitadas verdades populares. Algo semejante ocurre con el equipo de salud, puesto que la informacin sobre el ejercicio y el embarazo no es moneda corriente, y son escasos los investigadores que han tratado este tema con detenimiento y rigor cientfico. Existen dificultades metodolgicas para determinar los efectos que el ejercicio produce sobre el embarazo en los humanos. Los cambios fisiolgicos propios de la gestacin impiden establecer una adecuada lnea de base para los estudios o los comportamientos fsicos. Las respuestas a los ejercicios, asimismo, varan de persona en persona. Muchas investigaciones se realizan en animales por lo que la extrapolacin de los datos a los humanos tiene limitaciones tanto ticas como legales. Finalmente, la fisiologa de la mujer embarazada cambia da a da por lo que los controles por edad gestacional son ms que dificultosos 35. Tanto los mdicos como las mujeres se preguntan sobre las limitaciones a las que debe someterse una embarazada para evitar un compromiso en el crecimiento y en el desarrollo del embrin o del feto. Por otro lado, y a la luz del comportamiento actual de las embarazadas, podramos preguntarnos si en el pasado o aun en el presente no nos hemos mostrado demasiado restrictivos en cuanto a la actividad fsica, o bien hemos credo que el ejercicio fsico podra afectar de variadas maneras la fisiologa de una mujer gestante. Las respuestas fisiolgicas al ejercicio fsico que han sido motivo de preocupacin son el aumento de la temperatura corporal de la madre y, por consiguiente del feto, el aumento en la liberacin de las catecolaminas, el consumo de caloras, la disminucin de la glucosa circulante y la disminucin del flujo sanguneo en la placenta. Probables secuelas de estos cambios podran ser la infertilidad, el aborto, las malformaciones congnitas, el retardo del crecimiento fetal, el desencadenamiento de un parto prematuro, el dao cerebral, la ruptura prematura de membranas, el parto dificultoso, la hemorragia y los daos msculo-esquelticos en la madre 36. Sin embargo, en la actualidad, la actitud positiva hacia el ejercicio muestra que una de cada dos mujeres embarazadas realizan algn tipo de actividad fsica durante el embarazo. La informacin cientfica de la que disponemos muestra que deberamos tener una actitud ms liberal y positiva hacia la prctica de los ejercicios fsicos en las mujeres que cursan un embarazo de bajo riesgo, como una forma de promover el bienestar tanto de la madre como del feto. Inclusive, datos recientes muestran que los beneficios podran extenderse a los nios, an despus del nacimiento 37.

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Trastornos menstrualesEl creciente nmero de mujeres involucradas en programas de actividad fsica inclusive a niveles competitivos se ha acompaado de un incremento en las disfunciones menstruales. Los ejercicios fsicos extremos induciran a la amenorrea y esto se debera a una multiplicidad de factores. Aparentemente esta actividad fsica intensa alterara el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal-gonadal, induciendo una amenorrea en las mujeres Esta alteracin podra verse favorecida si la mujer presentaba alteraciones menstruales previas, si ha perdido peso recientemente o se ha visto sometida a una situacin de gran estrs 38. No existen evidencias de que este comportamiento de trastornos menstruales pueda afectar de manera permanente el sistema reproductivo de una mujer 39.

Recomendaciones del Colegio de Obstetras y Gineclogos de EE.UU. (1994)

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Estas recomendaciones intentaron servir de gua para las indicaciones u observaciones que los obstetras deban tener frente al asesoramiento sobre ejercicio y embarazo, a pesar de ser arbitrarias y carentes de un adecuado sustento cientfico: Las sesiones de ejercicios regulares se recomiendan en las embarazadas sanas y que cursan un embarazo de bajo riesgo, debido a sus beneficiosos efectos cardiovasculares, metablicos y biomecnicos. Los ejercicios deberan realizarse tres o ms veces por semana, con una intensidad confortable que no provoque fatiga. Las mujeres que se ejercitaban regularmente antes del embarazo pueden ejercitarse con un programa ms intensivo. Las sesiones deben tener intensidad y duracin limitada, y adems desarrollarse condiciones ambientales adecuadas respecto de los lquidos y caloras. Cada sesin debe tener un perodo de precalentamiento previo y de relajacin posterior. El tipo de ejercicio debe minimizar el riesgo fetal y de traumatismo materno. La bicicleta fija y la natacin son los dos ejercicios recomendados. Cualquier complicacin del embarazo o enfermedad crnica son contraindicaciones relativas o absolutas de ejercicios fsicos.

Una mirada ms all de las recomendacionesAnte todo, debemos recordar que los ejercicios fsicos o deportes que una mujer puede realizar varan en su tipo, intensidad, duracin y frecuencia. Sin embargo, vale la pena preguntarse cundo la cantidad de ejercicio realizado es suficiente o cundo es demasiada. En este sentido, las recomendaciones que acabamos de presentar resultan insuficientes para definir los distintos niveles de actividad fsica o el tipo de ejercicio que se puede realizar sin riesgo. Los ltimos estudios muestran que el ejercicio fsico, aun en niveles crecientes, no aumenta los riesgos de infertilidad, aborto, malformaciones congnitas, trabajo de parto prematuro, ruptura de membranas, desprendimiento de placenta, accidentes del cordn umbilical, alteraciones en la salud fetal, parto distcico, alteracin en el crecimiento del feto o dao en la salud de la madre 41. Asimismo, los estudios de seguimiento a largo plazo (5 aos) no han mostrado tampoco evidencias de alteraciones en el crecimiento postnatal o en el desarrollo neurolgico, ni en la incidencia de defectos estructurales. Estos estudios fueron realizados en mujeres que realizaron durante el embarazo ejercicios de escalamiento, aerbicos y step 42. Otro estudio muy interesante efectuado sobre mujeres sedentarias mostr que aqullas que haban iniciado un rgimen de ejercicios fsicos 3 a 5 veces por semana durante 20 minutos desde la octava semana de embarazo hasta el trmino del mismo, no haban mostrado mayores complicaciones durante el23


embarazo pero, curiosamente, haban presentado un crecimiento feto-placentario y un peso de nacimiento mayor que aqullas que haban permanecido con un rgimen de vida sedentaria 43. Otro estudio dividi a las mujeres en tres grupos que continuaban sus ejercicios durante 20, 40 o 60 minutos durante 5 veces por semana desde la octava semana hasta el trmino del embarazo. No hubo incremento en las complicaciones del embarazo en ninguno de los grupos, lo que confirma que si no hay complicaciones del embarazo, las mujeres sanas y que tienen entrenamiento pueden desempear una actividad fsica similar a los niveles pre-gravdicos. El grupo que tuvo hijos con un peso ligeramente menor que el resto de los grupos fue el perteneciente a las mujeres que se ejercitaban durante 60 minutos. Es probable que esto se deba a la disminucin de la cantidad de grasa en el neonato, con lo cual podemos intuir que el ejercicio modela de alguna manera la cantidad de grasa en el cuerpo del feto.

El papel de la dietaTambin se ha intentado estudiar el papel de la dieta, y especficamente de la cantidad y tipo de hidratos de carbono, sobre el crecimiento fetal y el tamao y peso al nacimiento. Los hallazgos muestran que los hidratos de carbono en la dieta alteran la respuesta de insulina en la madre, los niveles de glucosa en la sangre y el tamao del nio al nacimiento 47. Las mujeres sanas que tuvieron una dieta rica en vegetales y cereales procesados en forma de bebidas, comidas rpidas, panes o postres, tuvieron un incremento de peso mayor e hijos de ms peso que aquellas madres que consumieron un similar nmero de caloras pero obtenidos a travs de caloras en forma de hidratos de carbono de alimentos no procesados tales como vegetales, frutas, nueces o panes integrales. Estos hallazgos muestran que las modificaciones en la dieta pueden ser efectivas en el manejo de los embarazos de riesgo que pueden alterar el crecimiento fetal 44.

Beneficios maternos de una ejercitacin continua durante y luego del embarazoEl ejercicio fsico durante el embarazo y despus del parto: Beneficia el control del incremento de peso y la funcin cardiovascular. Disminuye el incremento de peso y el depsito de grasa corporal. Persiste luego del parto. Mejora la sensacin de bienestar y disminuye el estrs de la vida corriente y el msculo esqueltico. Podra mejorar la duracin y la seguridad del parto. Favorece la recuperacin luego del parto.

Beneficios de una ejercitacin continua durante el embarazo, para el nioDisminuye el compromiso de la salud fetal durante el parto Disminuye la grasa corporal en los primeros 5 aos43. 44. 43.

Mejora el desarrollo neurolgico al nacimiento y en los primeros 5 aos

Es probable que el efecto beneficioso se mantenga en la edad adulta (an debe confirmarse).

Recomendaciones para la embarazadaAdvirtale a su mdico que usted realiza un plan semanal de ejercicios fsicos y analice los efectos del mismo sobre el embarazo.

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Si nunca ha realizado ejercicios o tiene un hbito sedentario y desea iniciar un plan, consltelo con su mdico. El ejercicio limitado, tres o ms veces por semana, no parecera aumentar los riesgos de un embarazo sin complicaciones y aun mejorara los resultados. Efecte ejercicios de precalentamiento previos y de relajacin posteriores. Use ropa adecuada y, sobre todo, un buen calzado. Evite los ejercicios violentos a ms de 3.000 metros de altura sobre el nivel del mar. Ejerctese de manera regular. No coma dos a tres horas antes del ejercicio. Si aparecieran durante el ejercicio contracciones, un sangrado vaginal o una prdida de lquido por vagina, suspndalo y consulte con su mdico.

Contraindicaciones absolutas a los ejercicios aerbicos durante el embarazoCardiopata hemodinmicamente descompensada. Enfermedad pulmonar restrictiva. Incompetencia stmico-cervical. Gestaciones mltiples con riesgo de parto pretrmino. Metrorragia persistente del segundo y del tercer trimestre. Placenta previa luego de la semana 26. Amenaza de parto prematuro en el corriente embarazo. Ruptura prematura de membranas. Preeclampsia/hipertensin inducida por la gestacin.

Contraindicaciones relativas al ejercicio aerbico durante el embarazoAnemia severa. Arritmia cardaca no evaluada. Bronquitis crnica. Diabetes tipo 1 con inadecuado control. Obesidad mrbida. Extrema delgadez (IMC

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