LA RESPONSABILIDAD DELCONTENIDO EDITORIAL, DE MANERA

INTEGRAL, ES DE LOS AUTORES

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Primera Edición, Octubre de 1997

INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES ISS

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME

llustración y Diseño portada:EDITORIAL MALDONADO S.A.Calle 124 No. 27-46Tel. 2138395 Fax 2136100Santafé de Bogotá D.C.

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DoctorCARLOS WOLFF ISAZA

Presidente

DoctorLUIS FERNANDO SACHICA MENDEZ

Secretario General

DoctorALVARO AUGUSTO GUTIERREZ GUERRERO

Vicepresidente IPS

DoctorALFONSO ERNESTO ROA CIFUENTES

Vicepresidente EPS

DoctorJAVIER HERNAN PARGA COCA

Vicepresidente Protección de Riesgos Laborales

DoctorRODRIGO A. CASTILLO SARMIENTO

Vicepresidente de Pensiones

DoctorJAVIER EDUARDO GUZMAN SILVA

Vicepresidente Financiero

DoctoraAMPARO ARAUJO JIMENEZ

Vicepresidenta Administrativa

DoctoraDIANA MARGARITA OJEDA VISBAL

Directora Jurídica Nacional

DoctorVLADIMIR RINCON CABRERA

Director Planeación Corporativa

DoctorJAIRO HERNANDO VARGAS BUITRAGO

Director Auditoría Interna

DoctorALVARO FIERRO TRUJILLO

Director Auditoría Disciplinaria

DoctorLUIS ALBERTO LOPERA RESTREPO

Director Relaciones Corporativas y Comunicaciones

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Dr. Alberto Uribe CorreaDecano Facultad de Medicina

Universidad del Antioquia

Dra. Cecilia Realpe DelgadoDecana Facultad de Medicina

Universidad de Caldas

Dr. Jaime Alberto NatesDecano Facultad de Medicina

Universidad del Cauca

Dr. Gustavo PradillaDecano Facultad de Medicina

Universidad Industrial de Santander

Dr. Marco Mendoza RomeroDecano Facultad de Medicina

Universidad Libre Sec. Atlántico

Dr. Fernando VásquezDecano Facultad de Medicina

Universidad Metropolitana

Dr. Jaime CamposDecano Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

Dr. Alfonso Tribín FerroDecano Facultad de Medicina

Universidad del Rosario

Dr. Alvaro EcheverriDecano Facultad de Medicina

Universidad Pontificia Bolivariana

Dr. Faustino EspañaDecano Facultad de Medicina

Universidad de Cartagena

Dr. Hernando MatizDecano Facultad de Medicina

Universidad de El Bosque

Dr. Jaime Alvarado B.Decano Facultad de Medicina

Pontificia Universidad Javeriana

Dr. Edward GonzálezDecano Facultad de Medicina

Universidad Libre Sec. Cali

Cap. Navío. Dr. Guillermo UrregoDecano Facultad de Medicina

Universidad Militar Nueva Granada

Dr. Diego Gutiérrez M.Decano Facultad de Medicina

Universidad del Quindío

Dr. Eduardo BordaDecano Facultad de Medicina

Universidad de la Sabana

Dr. Luis A. CerqueraDecano Facultad de Medicina

Universidad Surcolombiana

Dr. Luis Alfredo CastrillónDecano Facultad de Medicina

Universidad Tecnológica de Pereira

Dra. Angela María BoteroRepresentante de los Profesores

Universidad de Caldas

Dr. Jaime RoaRepresentante de los Profesores

Universidad del Valle

ASCOFAMEMIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVOPresidente

Dr. Héctor Raúl EchavarríaDecano

Facultad de SaludUniversidad del Valle

VicepresidenteDr. José María Maya

Decano Instituto de Cienciasde la Salud

CES - Medellín

SecretarioDr. Carlos Malabet Santoro

Decano Facultad deMedicina

Universidad del Norte

Dr. Carlos Gross GuevaraDirector Recursos Humanos

Ministerio de Salud

Dr. Héctor Gómez TriviñoDecano Facultad de Medicina

Universidad San Martín

Dr. Julio Rafael BustosDecano Facultad de MedicinaCorporación Universitaria de

Ciencias Aplicadas y AmbientalesU D C A

MIEMBROS EN PERIODO DE OBSERVACION

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DIRECTIVOS ASCOFAME

DoctorJulio Enrique Ospina Lugo

Director Ejecutivo

DoctoraJacqueline Molina de Uriza

Gerente

DoctorRicardo H. Escobar Gaviria

Jefe División de Salud y Seguridad Social

DoctorFernando Sánchez TorresJefe División Educación

DoctorDiego Giraldo Samper

Jefe División de Evaluación

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA

- ASCOFAME -

ASISTENTES TECNICOS

DoctorGermán Riaño Gamboa

Asesor

DoctoraMaría Consuelo Tarazona

Asesora

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COMITE DIRECTIVONACIONAL

PROYECTO ISS-ASCOFAME

DoctorJulio Enrique Ospina Lugo

Director General del ProyectoISS-ASCOFAME

DoctoraJacqueline Molina de Uriza

Gerente del Proyecto ISS-ASCOFAME

DoctorRicardo H. Escobar Gaviria

Coordinador General Guías de PrácticaClínica ISS-ASCOFAME

DoctorFernando Sánchez TorresRevisor Etico y Lingüístico

DoctorDiego Giraldo Samper

Coordinador Proyecto Sistema deInformación ISS-ASCOFAME

DoctorAlvaro Augusto Gutiérrez Guerrero

Director General del ProyectoISS-ASCOFAME

DoctorAlonso Gómez Duque

Promotor Proyecto GuiasISS-ASCOFAME

DoctoraMarta Inés Valdivieso C.

Coordinadora InterinstitucionalISS- ASCOFAME

ASOCIACION COLOMBIANA DEFACULTADES DE MEDICINA

- ASCOFAME -

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANAFacultad de Medicina

Unidad de Epidemiología Clínica

ASESORES METODOLOGICOS

RODOLFO DENNIS VERANO, MD., MscDirector

LUIS GABRIEL CUERVO, MD.Medicina Familiar

GABRIEL GOMEZ MORALES, MD.Cirugía General

CARLOS GOMEZ RESTREPO, MD.Psiquiatría

MARY BERMUDEZ, MD.Neumología

DARIO LONDOÑO TRUJILLO, MD., Msc.Neumología, Economía Clínica

ADRIANA PEREZ MEDINA Msc., PhD.Bioestadística

JUAN MANUEL LOZANO, MD., Msc.Pediatría

NELCY RODRIGUEZ MALAGON, M.P.H.Bioestadística

JAVIER ARDILA, MD.Ginecoobstetricia

ALVARO RUIZ MORALES, MD. FACPMedicina Interna

JUAN GABRIEL RUIZ PELAEZ, MD., Msc.Pediatría

LUIS ENRIQUE MORILLO ZARATE, MD.Neurología-Neurofisiología

MARTHA BEATRIZ DELGADO, MD.Anestesiología

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDERFacultad de Ciencias de la Salud

LUIS ANGEL VILLAR CENTENO, MD.Médico Cirujano

Epidemiólogo Clínico

LEONELO BAUTISTA, MD.Médico Cirujano-Epidemiólogo Clínico

GERMAN GAMARRA HERNANDEZ, MD.Médico Internista-Nefrólogo

Epidemiólogo Clínico

LUIS CARLOS OROZCO, MD.Médico Epidemiólogo

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD - CESFacultad de Medicina

ALEJANDRO SANIN BERNAL, MD.Médico EpidemiólogoSalubrista Ocupacional

HUMBERTO RAMIREZEstadístico-Epidemiólogo

HELENA DE RESTREPO, MD.Médica Salubrista

Asesora OPS-MINSALUDAsesora Universidad del Valle

UNIVERSIDAD DEL VALLEFacultad de Salud

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DR. ALVARO AUGUSTO GUTIERREZ, M.D.Vicepresidente IPS

Seguro Social

INTRODUCCION A LASGUIAS DE MANEJO CLINICO

Unificar parámetros en el manejo de las patologías de mayor impacto,por su incidencia, costo social y económico en el Seguro Social, apoyadosen criterios de calidad, representa un logro importante, desde el punto devista científico y financiero y lo que es aún más importante, de calidad en laprestación de los servicios.

Las Guías, que a continuación se exponen, fueron elaboradas comorespuesta a una de las necesidades prioritarias del Instituto, y en su diseñoparticiparon en forma conjunta la academia, a través de los docentes de lasFacultades de Medicina del país y del extranjero, y la asistencia, conrepresentantes de las IPS del Seguro Social. En tal sentido, es un esfuerzo enel cual se unen la docencia y la asistencia.

Su aplicabilidad es de carácter obligatorio y corresponde a cada uno delos médicos el compromiso de actuar en forma consecuente, no sin antesadvertir que cada usuario es un ser bio-sico-social, con sus propiascaracterísticas, las cuales deben ser tenidas en cuenta en el momento de laactuación médica. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), consiste en unproceso de investigación, mediante el cual la comprobación de resultadosjustifica la toma de decisiones clínicas. Utiliza la consulta bibliográficaexhaustiva, computarizada; desarrolla software para la ubicación rápida dela evidencia y a través de un enfoque crítico, determina su validez yaplicabilidad.

Actualmente se utiliza este Sistema de reconocida eficacia mundial, paraevaluar experiencias acerca de diagnósticos, tratamientos, pronósticos,calidad de la atención y economía de las Instituciones Prestadoras de Salud.

Se puede afirmar que esta metodología constituye no sólo el punto deunión entre la investigación clínica y la práctica clínica, sino también unametodología que promueve el autoaprendizaje y apoya la educación médicacontinuada.

Los avances científicos, en materia de conocimientos y desarrollostecnológicos, han expuesto la medicina a constantes cambios, sustentadosen una creciente información proveniente de toda clase de descubrimientos.La MBE permite, por medio de una visión crítica, evaluar los beneficios o lano conveniencia de utilizar cada una de las evidencias identificadas.

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PRESENTACIONEn la práctica de la medicina es frecuente encontrar que una misma

situación patológica, bajo circunstancias tecnológicas, científicas yambientales similares, pueda ser tratada por dos profesionales con lasmismas calificaciones, de manera diferente sin que ésto implique una acciónequivocada de ninguno que, sin embargo, genera contradicciones eindecisiones de difícil manejo científico y económico.

La medicina institucionalizada debe desarrollar estrategias que permitanacoger diferentes criterios para situaciones clínicamente semejantes y, esallí donde los protocolos clínicos cobran particular importancia. Las Guíasde Práctica Clínica se convierten así en una metodología que permite, apartir del consenso de grupos de profesionales calificados en áreasespecíficas, adoptar medidas académicas, administrativas y de evaluaciónde la práctica médica en un campo determinado.

Para el desarrollo de 50 Guías de Práctica Clínica, sobre las patologíasde mayor impacto epidemiológico, económico y social en el Instituto deSeguros Sociales, fue seleccionada la metodología de Medicina Basada enla Evidencia.

En este proceso se han involucrado, además del equipo directivo, técnicoy asesor de ASCOFAME, 300 docentes universitarios (autores de las guías)y especialistas reconocidos de las respectivas áreas, 30 expertosinternacionales provenientes de prestantes universidades del mundo y unequipo de epidemiólogos clínicos altamente calificados. Además, se hanrevisado más de 10 mil artículos científicos, se han escrito más de 25 milpáginas y se publicarán 250 mil documentos, que contienen las respectivasguías (5 mil por guía).

La siguiente es la categorización de niveles de evidencia adoptada, sobrela efectividad de las intervenciones recomendadas:

Nivel I Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínicocontrolado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de altacalidad.

Nivel II Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínicocontrolado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de altacalidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsosnegativos.

Nivel III.1 Evidencia obtenida de experimentos controlados y noaleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

Nivel III.2 Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionesbien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferible-mente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación.

Nivel III.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas),múltiples series de tiempo, o series de casos tratados.

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DR. JULIO ENRIQUE OSPINA LUGO, M.D.Director Ejecutivo

ASCOFAME

Nivel IV Opciones de autoridades respetadas, basadas en laexperiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.

Estos niveles de evidencia dan origen a los siguientes grados derecomendación:

Recomendación grado A: Existe evidencia satisfactoria (por lo generalnivel I) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado sepuede aceptar con evidencia derivada de niveles II o III cuando el eventoes mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal(hipertensión maligna).

Recomendación grado B: Existe evidencia razonable (por lo general nivelII, III.1 o III.2) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

Recomendación grado C: Existe poca o pobre evidencia (por lo generalnivel III.3 o IV) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

Recomendación grado D: Existe evidencia razonable (por lo menosgeneral nivel II, III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo laintervención para la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

Recomendación grado E: Existe evidencia satisfactoria (por lo generalnivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención por lacondición/enfermedad/situación bajo consideración.

El esfuerzo realizado por el ISS y ASCOFAME ha recibido sinceros elogiosde la comunidad científica internacional, que nos ha acompañado en esteproceso de honda significación para el futuro académico en nuestrasfacutades de medicina, lo cual, sin duda, se reflejará en nuestra organizacióncurricular de pregrado y postgrado.

Contribuirá, además, al restablecimiento de una sana relación docente-asistencial, al logro de un sistema de seguridad social más competente, alenriquecimiento del contexto científico y académico y, sobre todo, a laelevación del nivel de la calidad de la salud, a la cual tienen derecho loscolombianos.

Aprovecho la oportunidad para reconocer y agradecer la entusiastacolaboración del doctor Alonso Gómez Duque, Consejero Presidencial enSalud, quien ha prestado un apoyo incondicional para desarrollar estetrascendental proyecto, el cual presentamos a ustedes como unacontundente realidad.

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

Cualquier comentario adicional o ampliación a sus respuestas, son bienvenidos. Este formulario,y la información adicional, debe ser enviado a:

Doctor Ricardo H. Escobar GaviriaJefe Division de Salud y Seguridad SocialAsociación Colombiana de Facultades de MedicinaCalle 39A Nº 28-63. A.A. 53753. FAX: (91)2699584,email: sascome@col1.telecom.com.coSantafé de Bogotá, D.C.

Apreciado (a) doctor(a):Responder y enviar este formulario lo inscribirá de manera automática y gratuita en el SistemaNacional de Educación Contínua ASCOFAME-ISS , del cual, Usted recibirá mayor informaciónprontamente, y además, le significará créditos académicos importantes. Nos interesaprofundamente conocer sus apreciaciones sobre la guía de práctica clínica que tiene en susmanos, desde el punto de vista del impacto de la misma en su práctica profesional cotidiana,para lo cual, hemos diseñado este cuestionario.

Gracias

PREGUNTAS SOBRE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA

1. NOMBRE DE LA GUIA QUE ESTA RESPONDIENDO:

2. IDENTIFICACION:

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

No. de cédula Dirección y ciudad para correspondencia

No. Tarjeta profesional Teléfono

3. PERFIL LABORAL

Lugar de trabajo

Con el ISS SI N O

FICHA DE IDENTIFICACION BASICA

1. Esta guía, ¿en qué va a modificar su manejo diagnóstico y/o terapéutico?

2. ¿Qué recursos diagnósticos y/o terapéuticos requiere para llevar a la práctica susconductas, de acuerdo con la guía, en su sitio de trabajo?