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TUBERCULINAuso e interpretación
Jurg Niederbacher VelásquezPediatra Neumólogo
UIS
CONTENIDO
• Introducción• Indicaciones• Técnica de aplicación• Lectura• Interpretación• Falsos positivos y negativos• Tuberculina y BCG• Fenómeno booster y viraje tuberculínico• Conclusiones
INTRODUCCIÓN
• Es la prueba estándar para el diagnóstico de la infección tuberculosa.
• Es un extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado.
• Se debe emplear una técnica adecuada de aplicación y hacer una interpretación correcta.
TUBERCULINA - PPD -
Indicaciones
1. Inmediatas:
a. Investigación de contacto.
b. Hallazgos clínicos o radiológicos de TBC.
C. Niños inmigrantes de países endémicos.
2. Test anual:
a. Infectados con HIV.
b. Adolescentes en prisión.
3. Test c/3 años: Expuestos a personas de alto riesgo.
4. Test 4-6 y 11-16 años: Residentes en áreas de alta
prevalencia.
5. Test s/caso: Con riesgo de progresión a enfermedad.
Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 1996; 97(2): 282-84
Indicaciones de prueba de tuberculina
Técnica de aplicación
• Actualmente el tipo de antígeno que se utiliza en la tuberculina es el PPD (purified proteinderivative). Se emplea la variante RT-23, con Tween 80 como antiadsorbente.
• La técnica más común para realizar la PT es la intradermorreacción , conocida como test de Mantoux.
Técnica de aplicación
• Inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de PPD, a la dosis de 2UT, formando un habón.
TUBERCULINA APLICACIÓN
Lectura
• La lectura se realiza a las 48–72h, aunque puede ser válida en los primeros 7 días. Se debe medir el diámetro transversal respecto al eje longitudinal del antebrazo exclusiva mente de la induración.
TUBERCULINA LECTURA
INTERPRETACION DE LA PPD
1. REACCION >= 5 mm
a. Contacto con enfermo TBC.
b. Sospecha de TBC.
c. Inmunosuprimido.
2. REACCION >= 10 mm
a. < 4años y con riesgo médico de TBC.
b. Con riesgo alto de exposición.
3. REACCION >= 15 mm
a. >= 4años sin factores de riesgo.
Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 1996 ; 97(2): 282-4
TUBERCULINA
Reacción ≥ 5 mm de induración Reacción ≥ 10 mm de induración
Personas con historia de contacto reciente con enfermos bacilíferos de TB (2 años previos)
Personas infectadas con el VIH
Niños severamente desnutridos (marasmo - kwashiorkor)
Inmunosuprimidos
Pacientes en tratamiento con medicamentos inmunosupresores
Los demás niños
TUBERCULINA
Falsos positivos
Antecedente de BCG.
Reacción cruzada con micobacterias
atípicas (no tuberculosas).
Aplicación e interpretación
incorrecta.
Otras: Transfusiones,
hipersensibilidad a los diluyentes.
Allcaide J, Altet MN, Albinana C. Realización e interpretación de
la prueba de tuberculina. Formación Médica Continuada en
Atención Primaria 1996; 3(9):578-587
TUBERCULINA
Falsos negativos
1. RELACIONADOS CON EL PACIENTE :
A. Infecciones: Virus, bacterias, hongos, TB.
B. Otros: IRC, DNT, linfopatías, drogas, edad, estrés, vacunas.
2. RELACIONADOS CON LA TUBERCULINA :
A. Red de frío inadecuada, contaminación y desnaturalización.
B. Diluciones inapropiadas.
3. RELACIONADOS CON LA TECNICA :
A. Inyección con poco antígeno o profunda.
B. Retardo en la prueba luego de extraer la preparación.
4. RELACIONADOS CON LA INTERPRETACION DEL TEST :
A. Lector inexperto.
B. Error o sesgos en la lectura.
Allcaide J, Altet MN, Albinana C. Realización e interpretación de la prueba
de tuberculina. Formación Médica Continuada en Atención Primaria
1996 ; 3(9): 578-587
TUBERCULINA Y BCG
“Falso positivo”, por aplicación de BCG y no por
infección; no se establece la causa por el tamaño
de la PPD (20mm o más?).
Fenómeno booster.
Reactividad de PPD post vacunación varía de
0-19mm, disminuye con el tiempo.
La positividad o tamaño de la PPD post BCG no
predice el grado de protección.
Conversión: más de 10mm con respecto a anterior
test de PPD, sin importar BCG.
ATS-CDC. Targeted tuberculin testing. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161(4, Part 2): s221-s247
EFECTO BOOSTER
• La PT no sensibiliza aunque se practique más de una vez, aunque puede actuar como estímulo en personas que se infectaron anteriormente por M. tuberculosis, en las que con el paso del tiempo se ha debilitado, pero no desaparecido, la capacidad de respuesta a esta.
EFECTO BOOSTER
• Este fenómeno puede conducir al error de interpretar como conversión de la tuberculina, lo que en realidad corresponde a la inducción o restablecimiento de la capacidad de respuesta.
EFECTO BOOSTER
• Se aconseja que cuando la PT sea negativa se repita a los 7–10 días tomando como definitivo el resultado de la segunda PT. Con esta práctica se puede saber si se trata de un falso negativo de la prueba y evitar futuros falsos diagnósticos de conversión cuando se repita la PT.
• Se define como conversión de la tuberculina el paso de negativa a positiva en un plazo inferior a 2 años.
CONVERSIÓN TUBERCULÍNICA
• Tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir entre 2–12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados pasen al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la epidermis. Durante este tiempo, aunque se haya producido la infección, puede que no se detecte respuesta a la PT.
• Ante una PT negativa y elevado riesgo de infección, como en el caso de los convivientes con tuberculosos bacilíferos, se debe repetir la prueba a las 8–12 semanas para garantizar que no ha habido infección.
PRUEBAS IGRA
• Se basan en la deteccíón del interferóngamma en sangre (interferon gamma releaseassay [IGRA], una citocina fundamental en el control de la infección tuberculosa, que se libera como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas con antígenos específicos de M. tuberculosis.
PRUEBAS IGRA
• En la actualidad se emplean para la estimulación de las células T los antígenos de la región genética RD1: early secretory antigen target 6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP- 10), y el antígeno de la región genética RD11:RV2654, presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en la mayoría de las restantes micobacterias(excepto en Mycobacterium kansasii, Mycobacteriummarinum y Mycobacterium szulgai).
PRUEBAS IGRA
• Permiten discriminar a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los infectados por otras micobacterias, excluyendo las mencionadas.
• Incorporan controles para detectar anergia y excluir así, a los falsos negativos.
• Pueden repetirse inmediatamente sin el riesgo de estimulación de la inmunidad, con lo que se evita el efecto booster.
TUBERCULINA E IGRAS
CLASIFICAR Y TRATAR AL NIÑO CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
Algún síntoma de sospecha de tuberculosis con baciloscopia y cultivo negativo y UNO de los siguientes:
Radiología sugestiva de TB
Tuberculina positiva
TUBERCULOSIS CLÍNICA
TODOS los siguientes:
Contacto con persona con tuberculosisAsintomáticoRadiografía de tórax normalPPD positiva
TUBERCULOSIS
LATENTE
TODOS los siguientes:
Contacto con persona con tuberculosisAsintomáticoRadiografía de tórax normalPPD negativa
CONTACTO CON TUBERCULOSIS
CONCLUSIONES
• 1. La prueba estándar para el diagnóstico de la infección tuberculosa es la tuberculina. Se considera positiva cuando es > o igual a 5mm, con independencia de la vacunación con BCG, en los contactos de personas con TB, en personas con lesiones residuales de TB en la radiografía de tórax y en personas con inmunodepresión y riesgo de desarrollar TB(principalmente infección por el VIH).
CONCLUSIONES
• 2. El papel de los nuevos métodos de diagnóstico de la infección de tuberculosa basados en la liberación de interferón gamma por los linfocitos T sensibilizados por antígenos específicos de M. tuberculosis no está bien establecido, y en el momento actual se recomienda su utilización en combinación con la PT en estudios protocolizados con el fin de poder restablecer, en el futuro, su utilidad en el diagnóstico de la infección.
CONCLUSIONES
• 3. Las pruebas diagnósticas de infección tuberculosa han de practicarse solamente cuando, dependiendo de sus resultados, se vaya a determinar una actuación.
MUCHAS GRACIAS
