Aborto en embarazos de más de 13 semanas

Graciela Lukin y Enrique Mesacon la colaboración de Mariana RomeroSerie de webinars REDAAS, Agosto 2020

¿Cuando es legal el aborto en la Argentina?

• Artículo 86 del CP: especifica que ante ciertas circunstancias se puede realizar: no es punible, no tendrá pena, no será castigado o es legal.

CODIGO PENAL ARGENTINO- Art. 86: El aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible:

Inc. 1. Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios;

Inc. 2. Si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto.

¿Hasta qué edad gestacional es legal?

• 1921: cuando el grupo de sanitaristas franceses sugieren estas excepciones a la ilegalidad del aborto, no limitan la edad gestacional ni definen aborto.

• 2012: cuando la CSJN emite el fallo FAL y aclara los alcances del Art. 86, explica la causal violación y refuerza la adopción de la definición de salud de OMS (“pleno estado de bienestar bio, psico social…”), pero no tenía potestad para agregar o cambiar nada del artículo del CP.

• Y ENTONCES... existen consensos, acuerdos, límites personales, diferentes tecnologías disponibles.

• OMS define aborto a fines estadísticos como la terminación del embarazo antes de las 22 semanas

• FIGO habla de 24 semanas.

¿Qué dice la regulación?

• Recomendaciones para el manejo del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad (MSal, 2012)

• Perspectiva de nacimiento de prematuros de 23 semanas

• Definición de “zona gris” entre 23 y 25 semanas• Incluye debate sobre viabilidad, sobrevivencia,

calidad de vida• No concluye límites, salvo la futilidad de

intervenir en menos de 22 semanas

¿Qué dice la regulación?

• Recomendaciones para el manejo del embarazo y el recién nacido en los límites de la viabilidad (MSal, 2012)

• La edad gestacional establece un “criterio de tiempo” que ha sido utilizado para clasificar las muertes fetales en (CIE 10)Muerte fetal precoz: con menos de 20 semanas de gestación. Estas muertes fetales son denominadas “abortos”.

¿Qué dice la regulación?

• Recomendaciones para el manejo del embarazo y el recién nacido en los límites de la viabilidad (MSal, 2012)

• El término “viabilidad” […] con el ánimo de vestir la palabra diríamos que implica “la calidad o el estado para poder vivir, crecer y desarrollarse”

• Valores contrapuestos: la “santidad de la vida” y la “calidad de la vida”

• Ante las dificultades buscar la reflexión en la relación médico – enfermería– unidad de cuidados intensivos – familia.

Tasas de letalidad del aborto según edad gestacional

Aborto sin riesgo-OMS-2012

¿Por qué hay abortos después de las 13 semanas?

¿Qué hacer ante una persona gestante?

• Consejería en derechos: elegir autónomamente la interrupción del embarazo

• Acreditación de causales• Consentimiento informado• Declaración jurada para causal violación• Determinación de edad gestacional y factor Rh• Historia clínica • Procedimiento para la expulsión (AMEU,

medicamentos, DyE, histerotomía)• Consejería en SSyR y en anticoncepción post

evento (AIPE)

Consejería

Aborto sin riesgo-OMS-2012

Certificación de causales

• Argentina, en base al Art. 86 del CP, tiene un modelo de causales que permite el acceso de las personas con capacidad de gestar a la interrupción legal del embarazo (ILE).

• Las causales son: peligro para la vida, peligro para la salud y violación. Todas las causales tienen idéntica jerarquía legal.

• La causal surge de la escucha atenta a la persona por parte del profesional o equipo de salud. Se evalúa el riesgo al que se expone la persona de continuar con la gesta. El peligro se puede expresar en alguna o varias de las dimensiones de la salud.

• La certificación de causales es el instrumento que le permite al equipo de salud o profesional, acreditar la práctica dentro de la normativa vigente. La causal debe ser certificada de acuerdo a los lineamientos que establecen los protocolos.

Consentimiento informado

• Para llevar adelante la práctica se requiere el consentimiento informado por parte de la persona titular del derecho.

• Es un proceso que recorre TODA la atención en el cual se debe:

• Dar información sobre los diferentes procedimientos para realizar la ILE por la edad gestacional. Sus características (riesgos, beneficios y consecuencias).

• Dar lugar a preguntas, que deben ser respondidas con claridad.

• Informar que se puede revocar el consentimiento en cualquier momento, antes del procedimiento.

• El resultado del proceso es el documento firmado, por el cual la persona manifiesta haber decidido en forma autónoma, libre de influencias y presiones de cualquier tipo, y conociendo cabalmente posibilidades y riesgos, interrumpir el embarazo.

Niñas y adolescentes

Los riesgos físicos y emocionales asociados a los embarazos en niñas y adolescentes menores de 15 años se constituyen en sí mismos como causal salud.

Consentimiento informadoSiempre el consentimiento es propio de la persona titular de derecho (niñ@s y adolescentes) o personas con discapacidad. Pero hay rangos etarios diferenciados desde la sanción del Código Civil y Comercial del 2015

• Mayor de 16 años: Son consideradas como adultas en lo referente al cuidado del propio cuerpo según la legislación argentina.

• Entre 13 y 16 años: Pueden brindar su consentimiento en forma autónoma si se trata de prácticas que no representen un riesgo grave para su vida o su salud. De existir un “grave riesgo para la vida o la salud de la adolescente” será necesario además de su consentimiento, el asentimiento de sus progenitores, representantes legales, personas que ejerzan formal o informalmente roles de cuidado, o referentes afectivos.

• Menores de 13 años: Deberán dar el consentimiento con el acompañamiento de sus progenitores o referentes afectivos.

•

Mortalidad materna

Expresión de Inequidad: • inequidades de género, nivel socioeconómico,

social y cultural• La mayoría son muertes evitables• Toda mujer está expuesta a riesgos durante el

embarazo (¿toda mujer?¿qué riesgos?)• Las diferencias no sólo están dadas por la

existencia de riesgos sino además, por las oportunidades y posibilidades de enfrentarlos en forma oportuna y eficaz.

CLASIFICACIÓN SEGÚN CAUSAS• DIRECTAS: las que resultan de complicaciones

obstétricas durante el estado de gestación.• INDIRECTAS: las que resultan de una

enfermedad preexistente o de una enfermedad que evoluciona durante el embarazo, no debida a causas obstétricas directas, pero si agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo

Abordaje terapeútico

• Protocolos según mejor evidencia

• Capacidad y experiencia de los equipos

• Prestaciones SEGURAS

• Elección y aceptabilidad de la persona que solicitan la ILE: preferencia, consideraciones culturales y legales

• Manejo del dolor

Capacidad y experiencia de los equipos

• “El mejor procedimiento es el que mejor realizan los equipos…”

• Los servicios deben alcanzar capacidades y habilidades progresivas en la atención del ILE en 2do trimestre

El aborto es seguro cuando lo asiste un/a proveedor/a capacitada/o y experimentada/o

Derecho a gozar de los avances del conocimiento científico

El derecho de las mujeres a beneficiarse de los avances científicos en materia reproductiva

Definido por primera vez en 1948, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, como el derecho a “tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los beneficios que de él resulten” (art. 27)Fuente: Agustina Ramón Michel y Sonia Ariza NavarreteCLACAI

Recomendaciones para el abordaje

Abordaje médico

• mifepristona + misoprostol (estándar de oro)

• misoprostol solo (si la mifepristona no está disponible)

Abordaje quirúrgico

• AMEU para realizar el ILE o en la post expulsión fetal con medicamentos (Tratamiento combinado)

• Dilatación y extracción (DyE)

Salvo seleccionadas excepciones el abordaje del 2do trimestre es siempre institucional

Comparando DyE y medicamentos en el segundo trimestre

Medicamentos

• Dependen más de enfermeras/os

• Dependen menos del volumen de casos

• Puede ser emocionalmente más difícil para la persona y enfermera/o que la atienda

• Necesitan respaldo: 10-20% requiere aspiración

DyE

• Más capacitación de médicas/os

• Necesitan alto volumen de casos para mantener la técnica

• Puede ser emocionalmente más difícil para médica/o

• Necesitan respaldo para complicaciones (infrecuentes)

Tratamiento con medicamentos

• Esquema combinado

Mifepristona 200 mg; y 24-48 horas despuésMisoprostol 400 µg cada 3-4 horas hasta expulsión

Esquema más recomendado y respaldado por evidencia y peso de la recomendación

• Esquema sólo misoprostol

Misoprostol 400 µg cada 3-4 horas hasta expulsión

Si la persona está estable se puede esperar hasta cuatro horas después de la expulsión fetal para la expulsión de la placenta.

La mifepristona aumenta la eficacia, acorta los tiempos de expulsión, disminuye las dosis de misoprostol, los efectos indeseables y la morbilidad.

Fuente: OMS 2019. WHO List of Essential Medicines.

Misoprostol

• Es una droga barata, efectiva, termoestable en su empaque original a temperatura ambiente y puede estar fácilmente disponible en los lugares donde se proveen abortos

• Es activa por múltiples vías: oral, sublingual, bucal, intravaginal, intracervical

• No hace falta administrar dosis de carga

• No hay límite en el número de dosis (OMS 2019)

Presencia de cicatriz uterina

• Menos de 22 - 24 semanas de gestación con una cicatriz uterina: no se necesita ningún cambio en los regímenes recomendados.

• Más de 22 a 24 semanas de gestación con una cicatriz uterina o de 13 a 24 semanas con más de una cicatriz uterina: considerar disminuir la dosis de misoprostol con o sin incremento del intervalo entre dosis de misoprostol.

• No existe suficiente evidencia para indicar que estas intervenciones disminuirán el riesgo de ruptura uterina en estas mujeres.

Fuente: IPAS- Actualizaciones clínicas en salud reproductiva Abril 2019

Alternativas

• Manejo ambulatorio: pocos proveedoras/es a nivel global...

• Estrategias: casos muy seleccionados, servicios de apoyo a la autogestión (telefónico, online, presencial), señales de alarma, claro y fácil acceso a centro de internación...

• Se necesita más investigación y evidencia sobre la seguridad de esta opción acorde a edad

gestacional

Por ahora no hay recomendación

Tratamiento quirúrgico

13-16 semanas

• AMEU: con cánulas especiales y entrenamiento progresivo

• Dilatación y Extracción (D&E): se usan pinzas no-traumáticas (como pinzas Sopher or Beier) para remover el embarazo a través del cérvix)

Mas de 16 semanas

• Dilatación y Extracción(D&E)

• Histerotomía: prácticamente no tiene indicación en los procedimientos de aborto modernos, sólo casos seleccionados, mayor morbilidad y costos.

Tratamiento quirúrgico

• Las complicaciones severas con la DyE son raras.

• El riesgo de perforación del útero es menor del 0.1%.

• El uso de ultrasonido durante el procedimiento puede reducir el riesgo de perforación, especialmente durante la capacitación inicial del/de la proveedor/a.

• Otras complicaciones como hemorragia o infección son poco frecuentes.

Pasos

Preparación cervical

• dilatadores osmóticos (laminarias, Dilapan-S©)18-24 horas antes del procedimiento

• mecánicos (bujías)

• misoprostol (400 µg sl o iv, 3 hs antes de la instrumentación)

• mifepristona (la noche previa, prácticas menos dificultosas y mejor toleradas)

Profilaxis antibiótica

Disminuye el riesgo de las infecciones post aborto (alto nivel de evidencia)

• Doxiciclina 200 mg oral, ó

• Azitromicina 500 mg oral, ó

• Metronidazol 500 mg oral

30 a 60 minutos antes del procedimiento

Manejo del dolor

• Analgésicos: ibuprofeno

• Opiáceos: dextropropoxifeno, tramadol, nalbufina

• Ansiolíticos

• Medidas no farmacológicas: relajación, música, acompañamiento, masajes

• Apoyo, trato amable y respetuoso.

• Bloqueo paracervical

• Otros bloqueos: anestesia raquídea o peridural

• Anestesia general

Fetólisis/ asistolia antes del procedimiento

Tendría indicación desde las 20 semanas, previo al ILE para evitar la supervivencia fetal transitoria

• Digoxina intraamniótica (1 a 1.5 mg)

• Digoxina intrafetal

• Cloruro de Potasio a través del cordón o intracardíaco (no recomendado)

• Lidocaína 1% (alternativa de la digoxina)

Acerca de los servicios

El ILE de 2do trimestre debe ser realizado en servicios capacitados para detectar y asistir las complicaciones emergentes

• Aborto incompleto

• Hemorragia

• Lesiones cervicales

• Perforación uterina

• Evacuación incompleta

• Infección

• Complicaciones relacionadas a la anestesia

• Y que puedan ofrecer todo el abanico de opciones anticonceptivas antes del alta... incluida la quirúrgica

Consideraciones finales

• Siempre considerar a la persona, su perspectiva, sus circunstancias

• Capacidad y experiencia progresiva de las/os proveedores

• Normatizar la atención del ILE 2do trimestre como una práctica de salud indispensable

• Preferir tratamientos de 1 día

• Flexibilidad en los tiempos límites para los procedimientos

• Preparación cervical y profilaxis ATB

• Control del dolor

• Control y evaluación de resultados

Consideraciones finales

• El aborto en el segundo trimestre es responsable de la mayoría de las complicaciones y muertes relacionadas con el aborto inseguro.

• No es posible erradicar el aborto inseguro y su impacto en la salud de las mujeres y sus familias sin capacitarse en estas prácticas.

• El aborto en el segundo trimestre debe ser parte de servicios integrales de aborto seguro, y los servicios deben ser basados en las evidencias, centrados en la persona, y sin estigmatización.

¡Muchas gracias!