Hot Topics 2014-2015 1

Hot Topics 2014-2015 2

A. 22 semanas.

B. 23 semanas.

C. 24 semanas.

D. B y C son correctas.

E. A, B y C son correctas, siempre que cada caso se valore de forma individualizada, y se tenga en cuenta la opinión de los padres.

¿Dónde establecerían el límite de la viabilidad?:

Hot Topics 2014-2015 3

44 % de muertes entre 0-5 años en 2013: en período neonatal. Ppal causa de muerte neonatal y a nivel global en < 5 años:

complicaciones de la prematuridad.

Global causes of child deaths in 2013 Liu L et al, Lancet 2014.

Hot Topics 2014-2015 4

Incremento en las tasas de parto prematuro en las últimas dos décadas.

Hot Topics 2014-2015 6

Obesidad Incremento edad materna FIV Gestaciones múltiples.

X2 el riesgo de prematuridad

extrema.

Hot Topics 2014-2015 7

Antes de 1980: Nacimiento extremadamente prematuro (

Hot Topics 2014-2015 8

Morbilidad Neonatal antes del año 2000

BPD (%)

IVH ≥ 3 (%)

ROP ≥ 3 (%)

23 w 50-100 7-83 25-55

24 w 32-89 9-64 13-17

25 w 16-79 7-22 10-27

Hot Topics 2014-2015 9

Epicure study (wood NS et al, NEJEM 2000; 343: 378).

Pronóstico a 30 meses edad corregida.

Hot Topics 2014-2015 10

Proporcionar consejo a los padres.

Información actualizada sobre la supervivencia de los prematuros

extremos es necesaria para:

Evaluar los cuidados peri/neonatales

Elaborar guías clínicas

Hot Topics 2014-2015 10

MORBIMORTALIDAD EN RN AL LÍMITE DE LA VIABILIDAD EN ESPAÑA:

ESTUDIO DE BASE POBLACIONAL

An. Pediatr (Barc.) 2014; 80 (6): 348-356

Hot Topics 2014-2015 11

PRONÓSTICO DE RN EN EL LÍMITE DE LA VIABILIDAD EN ESPAÑA

(ESTUDIO EPI-SEN)

*Morbilidad mayor: daño cerebral mayor, DBP, ROP ≥ 3 y/o necesidad de laser terapia y/o NEC estudio ≥ 2.

Neonatology 2015; 107: 120-129

Hot Topics 2014-2015 12

Estudio EXPRESS (Estudio de niños extremadamente

prematuros en Suecia)

Hot Topics 2014-2015 13

Evaluar salud a largo plazo.

Objetivos estudio EXPRESS:

Determinar mortalidad perinatal y morbilidad por edad gestacional.

Identificar factores de riesgo perinatales para pronóstico adverso.

Hot Topics 2014-2015 14

Suecia (1 abril 2004- 31 Marzo 2007).

Estudio observacional prospectivo basado en la

población.

Nacimientos con EG: 22/+ 0 hasta 26/+6 semanas.

Hot Topics 2014-2015 15

Acta paediatrica 2010; 99: 978-992

Población Total

Nacidos vivos y mortinatos EG=22+0 a 26+6 semanas

n= 1011

Nacidos Vivos

n= 707

(70%)

Ingresos en UCIN

n= 638

(91%)

Vivos al año de edad

n= 497

(70%)

Nacidos muertos

n= 304

(30%)

Hot Topics 2014-2015 16

La mortalidad por edad gestacional para todos los niños y niños nacidos vivos.

JAMA 2009, 301 (21):2225-2233

Hot Topics 2014-2015 17

Supervivencia al año y supervivencia sin morbilidad neonatal mayor.

JAMA 2009, 301 (21):2225-2233

* Morbilidad neonatal mayor: HIV >2, cLPV, ROP >2, NEC ó DBP severa.

Hot Topics 2014-2015 18

Morbilidad neonatal mayor (supervivientes al año).

Acta paediatrica 2010; 99: 978-992

Hot Topics 2014-2015 19

Supervivencia al año sin morbilidad neonatal mayor ( incl. NEC).

Factor de riesgo OR ajustado

EG ( incremento 1 sem.) 1.6

PN ( incremento 100 g) 1.2

Tocolísis 2.1

Sexo Masculino 0.6

PDA ( tratado) 0.6

Duración VM ( incremento 1 sem.) 0.7

Acta paediatrica 2010; 99: 978-992

Hot Topics 2014-2015 20

Pronóstico a los 30 meses (E. corregida).

JAMA 2013; 309 (17):1810-1820

Hot Topics 2014-2015 21

Discapacidad Neuromotora, severa ( 30 meses)

Discapacidad neuromotora severa

EXPT (N=456) Controles (n=701)

No marcha. 10 (2,2%) 0

No sedestación. 2 (0,2%) 0

No sostén cefálico. 2 (0,2%) 0

PC ambulante. 26 (5,7%) 0

PC no ambulante. 6 (1,3%) 1 (0,1%)

Hot Topics 2014-2015 22

Discapacidad sensorial, severa ( 30 meses)

Discapacidad sensorial severa

EXPT (n=456) Controles ( n=701)

Visión severamente afectada o ceguera.

4 (0,9%) 0

Sordera (no corregida con audífono).

1 (0,2 %) 0

Lenguaje incorrecto. 8 (1,8 %) 1 (0,1%)

Cualquier discapacidad sensorial o comunicativa severa.

11 (2,4 %) 1 (0,1 %)

Hot Topics 2014-2015 23

Bayley III ( 30 meses)

Cualquier discapacidad cognitiva, del lenguaje o motora

leve o ninguna

Moderada

Severa

301

60

39

15%

75% (40%

ninguna, 35%leve)

9,8%

Hot Topics 2014-2015 24

Discapacidad global moderada o severa (30 meses):

22 sem: 60 % (5 supervivientes).

23 sem: 51 %. 24 sem: 34 %

25 sem: 27 %

26 sem: 17 %

P< 0.001.

Hot Topics 2014-2015 25

Pronóstico a los 6,5 años.

Hot Topics 2014-2015 26

Discapacidad, severa a los

6,5 años. EXPRESS (n= 445,

90 % de tasa de seguimiento)

Controles (n= 370)

PC, cualquier tipo. 9,2 % 0

Visión severamente afectada.

2% 0

Sordera. 0,7 % 0

Frederik Serenius & Bo Strömberg, unpublished.

Hot Topics 2014-2015 27

Ninguna o leve

Moderada

Severa

72%

19%

9%

Afectación cognitiva

WISC-IV ( 6 años y medio)

Hot Topics 2014-2015 28

“Salud” a los 6.5 años para la mayoría (3 de cada 4).

Conclusiones:

Supervivencia: resultado actualmente más probable.

Morbilidad neonatal grave en muchos niños.

A los 2.5 años, mejoría de la supervivencia no se traduce en incremento de tasas de discapacidad. 73% no tuvieron discapacidad o ésta era leve, 16 % moderada, 11 % severa.

Neurodesarrollo mejora con cada semana de E.G.

Hot Topics 2014-2015 29

Impacto de prematuridad en

neurodesarrollo es grande.

Hot Topics 2014-2015 30

Nutrición postnatal.

Cuidados neonatales deben mejorar para disminuir morbilidad y

discapacidad:

Mejor control de infección.

Hot Topics 2014-2015 31

% Fracaso de crecimiento*

% Sepsis

22 w 40 40

23 w 59 42

24 w 56 49

25 w 43 41

26 w 35 36

Total 44 41

Iniciativas registro de calidad neonatal Suecia

*Peso < media – 2SD a 36 sem.

Hot Topics 2014-2015 32

Crecimiento deficiente. Niños EXPRESS

Acta paediátrica 2013, Nov;102 (11):1067-1074.

Hot Topics 2014-2015 33

Cirugía de DAP: Un riesgo….. Asociado con anomalías cerebrales (Hiperintensidad

difusa sustancia blanca) en RM a la edad de término (OR: 3).

SKiöld et al. Acta Paediatrica 2010.

Y con moderada o severa discapacidad a los 30 m de edad

corregida (OR: 2). Karin Källén, datos no publicados.

Hot Topics 2014-2015 34

……debido a nutrición perioperativa subóptima? (Cohorte EXPRESS, cirugía DAP, n: 140).

Fase preoperatoria

Día de la cirugía Fase post-operatoria

Entrada de macronutrientes

Día -3 Día 0 Día +3 Min. Req.

Energía, Kcal/kg/día

101 (97-105) 78 (74-81) 99 (95-102) 110

Proteína, g/kg/d 3.1 (2.9-3.2)) 2.9 (2.7-3.2) 2.9 (2.8-3.0) 4.0

Grasa, g/kg/día 4.7 (4.3-5.0) 2.5 (2.3-2.7) 4.5 (4.2-4.8) 4.8

Carbohidratos g/kg/día

11.2 (10.8-11.6) 10.7 (10.2- 11.2) 11.2 (10.8-11.5) 12

Entrada de líquidos, ml/kg/día

163 (158-168) 167 (160-174) 162 (157-168) _

Acta Paediatrica 2014; Mar; 103 (3):282-288.

Hot Topics 2014-2015 35

“Envejecimiento” acelerado….

Espesor capa media e íntima, Arteria carótida común (CCA) a los 6 años

Cohorte EXPRESS

Referencia P

CCA Izq., mm

0.49 (0.07)

0.42 (0.06)

0.001

CCA Der., mm

0.048 (0.07)

0.042 (0.06)

0.001

Lilly-Ann Mohlkert, datos no publicados

Hot Topics 2014-2015 36

… predictor de mayor mortalidad por enfermedad cerebrovascular?

Ueda P et al, Eur J Epidemiol 2014.

Hot Topics 2014-2015 37

Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks' Gestation Nozomi Ishii, Yumi Kono, Naohiro Yonemoto, Satoshi Kusuda,

Masanori Fujimura

and for the Neonatal Research Network, Japan

Pediatrics 2013;132;62; originally published online June 3, 2013;

DOI: 10.1542/peds.2012-2857

Hot Topics 2014-2015 38

Resultados en neurodesarrollo a los 3 años de edad, en relación a la edad gestacional.

Afectación neurodesarrollo: PC, afectación visual, auditiva y/o DQ < 70.

Pediatrics 2013; 132:62-71

Hot Topics 2014-2015 39

Kono Y, et al.2012

Hot Topics 2014-2015 40

22-23 semanas: supervivencia de aprox. 50 % al dar de

alta de UCIN. Una cantidad significativa de ellos tienen discapacidad

moderada o severa a los 3.5 años : 22 sem: 88 %, 23 sem:

80 % (% de la población de estudio).

CONCLUSIÓN

Tasa de mortalidad en PT al límite de la viabilidad disminuye.

Deterioro cognitivo predomina frente a PC.

Hot Topics 2014-2015 41

COMPARACIÓN INTERNACIONAL DE GUÍAS

PARA MANEJO DE PRETÉRMINOS EXTREMOS

EN SALA DE PARTOS.

Hot Topics 2014-2015 42

Límites de viabilidad han disminuido progresivamente en edad gestacional.

22 sem. 23 sem. 24 sem. 25 sem.

ESTADOS UNIDOS

6 % 26 % 55 % 72 %

SUIZA 0 % 4 % 31 % 61 %

AUSTRALIA 5 % 22 % 51 % 67 %

JAPÓN 34 % 54 % 77 % 85 %

Stoll Bj. Pediatrics 2010; Berger TM, Swiss Med Wkly 2011; Doyle LW. J. Pediatr 2010; Itabshi K, Pediatrics 2009

Hot Topics 2014-2015 43

PAÍSES ELEGIDOS: IDH MUY ALTO.

1. Noruega 11. Canadá 21. Finlandia 31. Chipre 41. Lituania

2. Australia 12. Corea del Sur 22. Eslovenia 32. Malta 42. UAE

3. Estados Unidos

13. Hong Kong 23. España 33. Andorra 43. Portugal

4. Países Bajos 14. Islandia

24. Liechtenstein 34. Estonia 44. Letonia

5. Alemania 15. Dinamarca

25. Italia 35. Eslovaquia 45. Argentina

6. Nueva Zelanda

16. Israel

26. Luxemburgo 36. Qatar 46. Seychelles

7. Irlanda 17. Bélgica

27. Reino Unido 37. Hungría 47. Croacia

8. Suecia 18. Austria

28. República Checa

38. Barbados

9. Suiza 19. Singapur 29. Grecia 39. Polonia

10. Japón 20. Francia 30. Brunei Darussalam

41. Chile

UN Development Programe (UNDP). Human Development Report 2013,19 March 2013

Hot Topics 2014-2015 44

Resultado primario: • Recomendaciones de

tratamiento para 22-25 semanas de gestación.

Hot Topics 2014-2015 45

Cuidados de confort. • Cuidados de confort únicamente. • Comodidad de atención salvo RN

inesperadamente vigoroso. • Cuidados activos rechazados.

Deseos de los padres • Claramente elección de los padres.

Individualizado • Reanimación sólo si parece viable en el momento del nacimiento.

• Médico y padres evalúan al nacimiento y deciden .

Cuidado Activo • Reanimación completa. • Reanimación completa salvo

presencia de otros factores negativos.

No hay recomendaciones • No mención de recomendaciones en una particular edad gestacional.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA EVALUAR GUÍAS

Hot Topics 2014-2015 46

Resultados secundarios:

• Reconocimiento de modificadores potenciales o sesgos metodológicos. ⁻ Pueden afectar a cómo las

recomendaciones son interpretadas y comparadas entre países.

• Datos de supervivencia para apoyar recomendaciones.

Hot Topics 2014-2015 47

MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 1:

MÉTODOS PARA DATAR DE FORMA PRECISA LA E.G.

Exactitud disminuye según avanza la E.G.

Ecografía: Método más exacto para establecer E.G.

Hot Topics 2014-2015 48

MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 2: DEFINICIONES

Afecta a las comparaciones de tasas de mortalidad entre países.

Nacido vivo: definido como todo producto de la concepción que muestra signos de vida al nacimiento o limitado por la EG, peso natal o posibilidad de supervivencia.

Variaciones en el registro de nacidos vivos y mortinatos para PT extremos.

Hot Topics 2014-2015 49

SESGO POTENCIAL 3: DENOMINADOR:

54 % de publicaciones no indican denominador usado para calcular supervivencia.

Tasas de supervivencia dependen del denominador usado.

0

20

40

60

80

100

Todos los

nacidos

Nacidos Vivos Ingreso UCIN

Su

per

viv

enci

a (%

)

P= 0.009 P = 0.009

P < 0.0001

Guillen U. Am J Obstet Gynecol 2011.

Hot Topics 2014-2015 50

33 Guías

( 2004-2014)

País individual

n= 29

Múltiples Fuentes

U.K (n=3)

EE.UU (n=4)

Países Bajos (n=2)

Fuente individual

n=20

Exclusiones

n=3

Grupos Internacionales

n= 4

• Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

• ILCOR.

• Asociación Mundial de Medicina Perinatal.

• Consejo Europeo de Reanimación.

Hot Topics 2014-2015 51

20

6 4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Cuidados de

confort

Deseo de los

padres

Individualizado Cuidado activo No

Recomendación

Nú

mer

o d

e g

uía

s 22 Semanas EG

Hot Topics 2014-2015 52

2 4

18

6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Cuidados de confort Deseo de los padres Individualizado Cuidado activo No recomendación

Nú

mer

o d

e g

uía

s

25 Semanas EG

Hot Topics 2014-2015 53

9 3

10 7

02468

10121416182022

Nú

mer

o d

e g

uía

s

23 Semanas

5 10 8 6

02468

10121416182022

Nú

mer

o d

e g

uía

s

24 Semanas

Hot Topics 2014-2015 54

60

10 22

0

20

40

60

80

100

Datación exacta Definición Denominador

Po

rcen

taje

de

gu

ías

¿Se abordaron los posibles

sesgos?

Hot Topics 2014-2015 55

CONCLUSIÓN:

Cuidado individualizado seguido del deseo de los padres recomendado a las 23 y 24 semanas.

• En limitado número de países lo extienden a la

22 y 25 semanas.

Amplia variación en recomendaciones de 33 guías en 23 países muy desarrollados.

• Consenso aparente a las 22 y 25 semanas • Incertidumbre a las 23-24 semanas.

Hot Topics 2014-2015 56

PERSPECTIVA DE LOS PADRES:

Hot Topics 2014-2015 57

Mensajes clave

Informados

Autorizados

Cuidados centrados en la

familia

Involucrados

Hot Topics 2014-2015 58

10 Things All Parents of Preemies Need to Know

Jennifer Canvasser Founder of the NEC Society

http://www.huffingtonpost.com/jennifer-canvasser/

Hot Topics 2014-2015 59

6 Things to Never Say to a Bereaved Parent

January 22, 2014 by Angela Miller

http://stillstandingmag.com/author/angela/

Hot Topics 2014-2015 60

Y para llevar a casa…..

5. Pendiente continuar identificando y evaluando intervenciones que consigan mejores tasas de supervivencia sin morbilidad severa.

4. E.G pero también otros factores influyen en el pronóstico (“Cuidado individualizado”).

3. El pronóstico, basado en una evaluación individualizada, incluyendo morbilidades tempranas y posteriores, y deseo de los padres, son los factores más importantes para la toma de decisiones.

2. No iniciar o retirar cuidados intensivos en PT extremos no puede basarse únicamente en una opinión de supervivencia improbable.

1. Manejo perinatal/neonatal activo es probable que contribuya a mejorar resultados.

Hot Topics 2014-2015 61

“Lo mejor que uno puede hacer …..es hacer un juicio humano basado en probabilidades”.

Jonn J. Paris.

Hot Topics 2014-2015 62

¿Donde establecería el límite de la viabilidad?

VIABLE

a) 22 semanas

b) 23 semanas.

c) 24 semanas.

d) B y C son correctas.

e) A, B y C son correctas, siempre que cada caso se valore de forma individualizada, y se tenga en cuenta la opinión de los padres.

Hot Topics 2014-2015 63