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Toxicología.
Revisión casuística
Dr. Jordi Puiguriguer Servei d’Urgències , Unitat de Toxicologia. HUSE
Objetivos
• Explicar el entorno y la evolución histórica de la toxicología en urgencias de HUSE.
• Registro , resultados epidemiológicos y asistenciales, (10 años)
• Actuaciones habituales que deberían evitarse en la atención a intoxicados.
Características de funcionamiento propias de los servicios de urgencias que predisponen al error
MUCHAS DECISIONES EN POCO TIEMPO ( VALORACIÓN , DIAGNOSTICO INICIAL Y DIAGNOTICO DIFERENCIAL,
COLPASO DEL AREA DE TRABAJO
SOBRECARGA DE TRABAJO –ACTIVIDAD, RECURSOS HUMANOS MAL DIMENSIONADOS
INEXPERIENCIA- FALTA DE FORMACION TANTO DE MEDICOS COMO DE ENFERMERIA
INTERRUPCIONES EN LA ASISTENCIA
DIVERSIDAD DE GRAVEDAD EN LA ATENCIÓN EN UN MISMO ESPACIO
INTERVALOS DE DECISION BREVES
CAMBIOS DE TURNO
JORNADAS DE TRABAJO LARGAS Y DENSAS
ESCASO FEED-BACK . SE DESCONOCE EVOLUCIÓN
FALTA DE SOPORTE (VALIDACIÓN FARMACEUTICA TRATAMIENTOS PAUTADOS)
Emergency medicine: A practice prone to error?
Pat Croskerry, MD; Douglas Sinclair, MD†
CJEM 2001;3(4):271-276
PARTIMOS EN INFERIORIDAD DE CONDICIONES RESPECTO A OTROS PAISES DE NUESTRO ENTORNO…PERO NO ES UNA EXCUSA PARA HACER MAL LAS COSAS
• 2003. comisión de toxicovigilancia
• 2004 organización de las VIII Jornadas Toxicológicas Españolas
• 2006: creación de la base de datos de registro de intoxicaciones en intranet
• XI/2006: inauguración oficial de la UDT ( la quinta unidad del país)
22 de NOVIEMBRE del 2006
Luis Alegre, Jordi Puiguriguer, Carles Ricci y Javier Valle, ayer, en Son Dureta
El hospital Son Dureta ha impulsado la creación de una unidad de toxicología que entrará en funcionamiento en diciembre y será la quinta que se activa en España, tal y como dio a conocer ayer el gerente del centro, Carles Ricci. ...
UdT
La UNIDAD DE TOXICOLOGIA
DE HUSE
2008 y 2009: Becas FEDER- Ministerio SANIDAD (estrategias seguridad paciente) 2011, 1era TESIS doctoral 2013, 1era BECA FIS 2014, equipo consolidado en IdISPA 2015, 2ª BECA FIS
MULTIDISCIPLINAR: URG (Med/ Enf), ACL, PED, FARM, UCI, USM/PSQ, Doc clínica.
INTOXICADO= PROCESO ASISTENCIAL REGISTRO INTOXICADOS CCEE DE REFERENCIA EN CCAA POTENCIACIÓN DE RECURSOS DIAGNÓSTICOS –
LAB- Y FARMACIA INVESTIGACIÓN y DOCENCIA
2007 LC-UV
2010 GC-MS
2013 LC-DAD
Actividad asistencial 2015
> 400 Informes toxicológicos
Disponibilidad analítica basada en la epidemiologia local 2015
90%
Adecuación de recursos técnicos y analíticos
CCEE (3 horas x semana) 50 primeras visitas año
• Altas de URG candidatos a seguimiento especifico: CO, Li, AINES, AAS, paracetamol, bbloqueantes (cardiotóxicos), setas, metaHb, hidrocarburos, humos.
• Altas del hospital si han requerido ingreso por gravedad: UCE, UCI, DIG, NEF
• IC de otros niveles asistenciales:
– SQM (75% de la actividad de la CCEE)
– Sospechas de toxicidad crónica por metales pesados
– Toxicidades por pesticidas o laborables
INVESTIGACIÓN / FORMACIÓN.
1. Comissió Toxicovigilància HUSE
2. Sesiones URG 2015 /6 (9 sessiones, 4,5 crèditos CFC)
3. Publicaciones (IF) = 39.68 (2014), 21.14 (2015)
4. Proyectos de investigación financiados
5. Sesiones externas HUSE (Lisboa, Malta, Barcelona,
Croacia, Elche, Donostia, cursos EBAP, enfermeria, hospital PED y PSQ…)
6. Congresos (EAPCCT-Madrid 2016-, SEMES –Burgos 2016-,
FETOC – Madrid noviembre, Jornada autonómica octubre a
Eivissa )
Periodicidad : Bianual
Investigación
• Programa español de toxicovigilancia. Ministerio sanidad
• EXITOX (mortalidad) FETOC
• Euro-DEN (drogas recreativas) EMCDDA
• EXTRIP (eliminación extrarenal tóxicos) AACT, EAPCCT
• Otros – Seguridad clínica y laboratorio (falsos positivos/negativos, monitorización
drogas y fármacos de riesgo)
– Score OH
– SQM
– Descontaminación cutánea y digestiva
– CO- Triaje
…midan lo que hacen y cómo lo hacen
Todo empieza y sigue con esto…..
11847
748
1062
858
982
788 855
1088
1172
1423
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1060
0
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400
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1800
2006 2007 2008 2009 2010^ 2011^ 2012 2013 2014 2015 2016*
intox atendidos
2016* (hasta el 31 de julio)
Ix 2015
N= 1553
Varones 947 (60,9%)
Ingresados : 6,1%
Exitus = 2 (cocaina, hipertermia y FMO, serotoninérgico y FMO)
Motivación suicida= 323 (20,7%)
recreativa= 1135 ( 75.9%)
1,18% de las urgencias atendidas
TIPO TOXICO
0
2
4
6
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a 2
4:0
0
3 - 4 Ix por OH al día
1 Ix por drogas abuso al día
1 Ix medicamentosas al día
DROGA ABUSO
FARMACOS 195
31 18 15 13 10 9 8 8 7 7 6 6 5 4 4 4 3 3 3 2
0
50
100
150
200
250
Listado de los 40 tóxicos implicados con mayor frecuencia en los intoxicados
atendidos en un periodo de 3 años, N= 2902
Nº TOXICO CASOS % Nº TOXICO CASOS
%
1 ETANOL 1352 33 21 DICLOFENACO 23 0,55
2 BENZODIACEPINA 866 21 22 INSULINA 19 0,48
3 COCAINA 353 8,6 23 FLUOXETINA 18 0,43
4 HEROINA 90 2,4 24 CITALOPRAM 18 0,43
5 CANABIS 73 1,8 25 HUMO 17 0,4
6 PARACETAMOL 72 1,8 26 OXCARBAMAZEP 17 0,4
7 IBUPROFENO 64 1,6 27 DOXILAMINA 17 0,4
8 VENLAFAXINA 42 1,3 28 CLOMETIAZOL 17 0,4
9 QUETIAPINA 41 1,1 29 PREGABALINA 16 0,37
10 MIRTAZAPINA 38 0,92 30 ACETIL SALICICO 16 0,37
11 TRAZODONA 37 0,9 31 MDMA 16 0,37
12 DIGOXINA 36 0,8 32 TOPIRAMATO 15 0,34
13 ANFETAMINAS 32 0,7 33 AMITRIPTILINA 15 0,34
14 ZOLPIDEN 32 0,7 34 SERTRALINA 13 0,28
15 LEJIA 32 0,7 35 CO 12 0,25
16 ESCITALOPRAM 28 0,68 36 VALPROATO 11 0,22
17 METAMIZOL 28 0,68 37 CLOMIPRAMINA 11 0,22
18 METADONA 27 0,65 38 OMEPRAZOL 10 0,2
19 PAROXETINA 25 0,6 39 NAPROXENO 10 0,2
20 AC CLORHIDRICO 23 0,55 40 KETAMINA 10 0,2
> GRAVEDAD EN EL PLURI- INTOXICADO
Tóxicos implicados o responsables del fallecimiento de intoxicados atendidos
en el Hospital Universitario Son Espases en el período 2008-2015 (N=33)
Nombre tóxico N casos % acumulado
Ácido clorhídrico (salfuman) 10 30,3%
Benzodiazepinas 7 51.5%
Insulina 4 63,6%
Neuralépticos 4 75,7%
Digoxina 2 81,8%
Antidepresivos cíclicos 2 88%
Beta bloqueantes 1 91%
Cocaína 1 94%
Metanol 1 97%
Paracetamol 1 100%
Fallecidos (< 0.3%)
NOTA CLINICA
Mortalidad hospitalaria por intoxicacion aguda en Espana (EXITOX 2012) JORDI PUIGURIGUER, SANTIAGO NOGUE, JOSE LUIS ECHARTE ANA FERRER,
ANTONIO DUENAS , LIDIA GARCIA , FRANCISCA CORDOBA , GUILLERMO
BURILLO-PUTZE 2,6 7 8 2,9
1Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espana. 2Fundacion Espanola de Toxicologia Clinica (FETOC), Espana. 3Hospital
Clinic, Barcelona, Espana. 4Hospital del Mar, Barcelona, Espana. 5Hospital Clinico Universitario, Zaragoza, Espana. 6Hospital Universitario Rio
Hortega, Valladolid, Espana. 7Corporacio Sanitaria Parc Tauli, Sabadell, Espana. 8Hospital Moises Broggi, Sant Joan Despi, Barcelona, Espana.
9Hospital Universitario de Canarias, Universidad Europea de Canarias, Tenerife, Espana.
Emergencias 2013; 25: 467-471
Los causticos fueron el principal grupo de toxicos
implicado (35,7%), seguido de los farmacos (21,4%) y las
drogas de abuso (21,4%). La tasa de mortalidad por intoxicacion fue de 0,5 casos/100.000 habitantes.
TENDENCIA Ix OH INCREMENTO 10% ANUAL
AFECTA SOBRE TODO A VERANO
N= 211 N= 188 N= 99
Horario llegada IxOH (2011-2014 verano)
Estancia media en SU: 5 horas
VIA DE LLEGADA A URG DE HUSE EN VERANO PACIENTES CON IxOH
• Dificultades logísticas al alta para retorno a su hotel (idioma, medio transporte -17,1 km-, ropa, dinero, aviso a sus amigos / familiares, no saben cual es su hotel…) • Intérpretes en fin de semana a partir de las 11:00 (70% altas entre las 7 y las 9 horas)
Derivación a HUSE *SI= score OHa > 1
**NO= score OHa 0
Recogida por TEM 061
Score OH** y decidir
Disponibilidad del botiquín de antídotos
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE (< 2 h)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o Fe:Ipecacuana
Litio o FeSi ipeca ineficaz:
LG + LI
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIÓN:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)
Li tio o Fe
CONSCIENTE: Ipeca
Si ipeca ineficaz:LG + LI
COMA o SHOCK:LG + LI
CONSCIENTE:Carbón activado
COMA, SHOCKO CONVULSION:
LG+
Carbón activado
CONSCIENTE:No descontaminar
COMA, SHOCK O CONVULSION:
LG+
Carbón activado
Litio o FeLG + LI
Litio o FeLG + LI
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, salicilatos
opiáceos, anticolinérgicos,formas retard o
Fármaco imprecisable
Benzodiacepinas,antiepilépticos,paracetamol,AINEs, ISRS u
otros fármacos
INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)
CONSCIENTENo descontaminarÚnica excepción:
Litio o Fe
COMA, SHOCKLavado gástrico
+Carbón activadoÚnica excepción:
Litio o Fe
Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal
INTERVALO MÁXIMO ADECUADO PARA INDICAR/REALIZAR UNA DD
A más precoz , más rescate Posteriormente a este intervalo ninguna capacidad de rescate digestivo
EXCEPCIONALMENTE (6h)… “retard”, anticolinérgicos JARABES < 1 hora
FACTOR 2. TOXICIDAD INTRINSECA DEL FARMACO / TOXICO
Plantearse una DD,
SI y SOLO SI la ingesta tiene
potencial toxicidad
SOSPECHA DOSIS ALTA DE:
AAS AC VALPROICO
ANTIDEPRESIVOS CICLICOS ANTAGONISTAS CA BETABLOQUEANTES CARBAMAZEPINA
CITALOPRAM CLOROQUINA
ESCITALOPRAM LITIO**
OXCARBAMAZEPINA PARACETAMOL
QUETIPAINA VENLAFAXINA
NO… BZD, AB, VITAMINAS,
ANTICONCEPTIVOS ORALES
FACTOR 3. ESTADO DEL PACIENTE
y y/o
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA
< 4 % DD
LAVADO GÁSTRICO vs CARBON ACTIVADO = 1:22
Conclusiones
• La toxicología potencia investigación y permite el desarrollo profesional en URG.
• Mejoramos en el conocimiento de los Ix asistidos lo que:
– Permite planificar recursos y prever necesidades
– Plantear actuaciones de mejora
– Exige apoyo de gestores, voluntad de hacerlo y un coste personal
• Presentación de las actuaciones a evitar en Toxicología
