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Joan Llobera
Grupos de la red
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GRUPO Investigador Principal Comunidad Autónoma
SAMSERAP Juan Bellón Andalucía
SM-Aragón Javier García Campayo Aragón
ISS-Baleares Joan Llobera Baleares
SM-Baleares Miquel Roca Baleares
PREVAF-CLM Vicente Martínez Castilla-La Mancha
CV-CyL Luis Garcia Ortiz Castilla-León
CARDIOCAT Rafael Ramos Cataluña
GRenSSAP Bonaventura Bolíbar Cataluña
SM-SJD Toni Serrano Cataluña
BIPS (Bizkaia) Gonzalo Grandes País Vasco
Epi-Gal Francisco Gide Galicia
Objetivos
Evaluar las actividades preventivas y de promoción de la salud existentes en la APS tanto a nivel individual, grupal como comunitarias, y desarrollar nuevas intervenciones preventivas innovadoras en relación a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los trastornos de ansiedad y depresión.
Diseñar e implementar un ensayo clínico según la metodología propuesta por el MRC para evaluar la efectividad y el coste-utilidad de una intervención multifactorial y multiriesgo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad dirigida a disminuir los problemas de salud crónicos más frecuentes y favorecer un envejecimiento activo y saludable.
Desarrollar e integrar nuevas herramientas de soporte a la toma de decisiones de los profesionales de la APS así como intervenciones basadas en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación dirigidas a la promoción de la salud, prevención de enfermedades crónicas y a la transferencia al tejido productivo.
Paquetes de trabajo
Ideas clave que abordamos
• Importancia de la promoción de la salud
• Aumentar la efectividad y sostenibilidad
• Gran variabilidad de las intervenciones existentes
• Intervenciones multiriesgo
• Dificultades en la implementación
• Participación de los pacientes en la toma de decisiones
• Participación de la comunidad
Epidemiología
OMS: – 80% de las enfermedades cardiovasculares
– 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
– 30% de todos los cánceres…
podrían evitarse con la modificación y la mejora de las conductas promotoras de salud.
Su adopción produce una reducción de la mortalidad general en un 60% y un aumento de 14 años en la esperanza de vida
Evidencias
• Efectividad del consejo breve en AP en el abandono del tabaco y la
reducción del consumo de alcohol.
• El consejo sobre actividad física obtiene pequeños resultados y la prescripción de un plan de ejercicio físico obtiene resultados más relevantes.
• En cuanto a la alimentación, intervenciones intensivas producen cambios pequeños o moderados en los componentes de la misma.
• Las intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular basadas en la modificación de los estilos de vida no han demostrado ser efectivas para reducir la morbimortalidad en la población general, mientras que pueden ser eficaces si se dirigen a poblaciones de alto riesgo y se combinan con estrategias farmacológicas
• A partir del estudio PREDICT (prevención del riesgo de depresión) se ha validado una ecuación que mide el riesgo de depresión y se ha evaluado una intervención que permite disminuir el riesgo de depresión
La APS
• La APS: accesibilidad, longitudinalidad y continuidad.
• Escenario ideal para implantación de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad con estrategias poblacionales e individuales coste-efectivas.
Contradicciones
Por qué sigue existiendo esta gran distancia entre la teoría y la práctica?
Medical Research Council (MRC): agencia UK
responsable de la coordinación y financiación de la
investigación médica.
Los ensayos clínicos pragmáticos (evaluar efectos de
intervención en la vida real) con intervenciones complejas
ofrecen una alternativa clave y novedosa para solucionar
estas situaciones cuya implementación cada vez es más
frecuente.
Intervenciones complejas
Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):694-6.
Explorar teorías del
comportamiento,
seleccionar hipotéticas
estrategias de
intervención, describir
el contexto de
intervención.
Identificar los
Componentes de
intervención y control,
agentes, mecanismos
de actuación, relación
e interacción, población
diana, emplazamiento,
facilitadores-barreras:
planificación y
diagramas causales.
Optimizar el programa
y su evaluación:
describir su proceso y
factibilidad, el
comportamiento
constante o variable de
sus componentes,
comparar resultados
entre diferentes
alternativas de
intervención y
diferentes grupos de
control.
Evaluar la eficacia del
programa mediante la
comparación de una
intervención
completamente
definida contra una
alternativa apropiada,
utilizando un protocolo
plausible a nivel
teórico, reproducible y
adecuadamente
estandarizado, en un
estudio con asignación
aleatoria individual o
por conglomerados,
con suficiente potencia
estadística.
Determinar la
efectividad a largo
plazo en condiciones
reales y cuando el
programa es replicado
por otros.
Identificar efectos
adversos.
Frecuentemente se
hace mediante
estudios cuasi-
experimentales u
observacionales.
Pre-clínica
0
Modelado
I
Pilotaje
II
Ensayo
clínico III
Seguimiento
IV
Pre-clínica
0
Pre-clínica
0
Explorar teorías del
comportamiento,
seleccionar hipotéticas
estrategias de
intervención, describir
el contexto de
intervención.
Pre-clínica
0
Proceso de diseño y evaluación
Multiriesgo
• Ya hay evidencias de intervenciones que
abordan un determinado factor de riesgo.
• Pero, ¿qué hacemos cuando hay varios?
¿Cómo se priorizan, combinan o integran?
¿Qué hace compleja a una intervención?
• Número de las interacciones entre los componentes dentro de las intervenciones experimentales.
• La cantidad y dificultad de los comportamientos requeridos para aquellos que proveen o reciben la intervención.
• Número de grupos o niveles de la organización objeto de la intervención.
• La cantidad y variabilidad de los resultados.
• El grado de flexibilidad o adaptación de la intervención permitida.
Investigación sobre la Implementación
¿Por qué las intervenciones que han demostrado ser efectivas no se llevan a la práctica?
Implementation research: Investigación que estudia las
barreras y los factores de éxito para mejorar la implementación
y sostenibilidad de una intervención.
Objetivo
Diseñar e implementar un ensayo clínico según la metodología propuesta por el MRC para evaluar la efectividad y el coste-utilidad de una intervención multifactorial y multiriesgo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad dirigida a disminuir
los problemas de salud crónicos más frecuentes y favorecer un envejecimiento activo y saludable.
• Revisión bibliográfica exhaustiva y rigurosa de las estrategias de intervención relacionadas con la promoción de los hábitos saludables, la promoción de la salud mental y el abordaje del riesgo cardiovascular.
• Se pretende responder a las siguientes preguntas: – ¿Qué estrategias de intervención se realizan y sobre qué
factores? ¿Qué intervenciones tienen más efectividad en atención primaria?
– ¿Qué medidas de resultado utilizan? – ¿Qué modelos teóricos son la base de estas intervenciones? – ¿Qué barreras y elementos facilitadores encuentran?
Fase 0. Pre-clínica/Teórica
Resultados Fase 0
• Revisiones bibliográficas
• Jornadas de consenso: 11 y 12 de marzo de 2013
• Publicación de las revisiones realizadas:
– Supl Monográfico Preventive Medicine Q1
– Otras publicaciones
Health Promotion and Disease Prevention in Primary Health: theory and evidence
• Editorial Edurne Zabaleta-del-Olmo, Bonaventura Bolíbar, Building Personalized Interventions in Primary Health Care for Long-Term Effectiveness
in Health Promotion and Disease Prevention. A Focus on Complex and Multi-Risk interventions
• Original Articles Alvaro Sánchez, Paola BuPhysical Activitylly, Gonzalo Grandes Effectiveness of Interventions in Primary Health Care Settings to Promote : A Systematic Review of Systematic Reviews
• Carlos Martín-Cantera, Elisa Puigdomènech, Jose Luís Ballvé, Olga Lucía Aria, Lourdes Clemente, Ramón Casas, Lydia Roig, Santiago Pérez, Laura Díaz, Sílvia Granollers . Effectiveness of Complex Interventions in Primary Health Care Settings to Promote Continuous Smoking Cessation in Adults: A Systematic Review
• Celia Álvarez-Bueno, Luís García-Ortiz, Manuel Ángel Gómez-Marcos, Beatriz Rodríguez Martín, Vicente Martínez-Vizcaíno Effectiveness of Brief Interventions in Primary Health Care Settings to Decrease Alcohol Consumption by Adult Nondependent Drinkers: A Systematic Review of Systematic Reviews
• José Ángel Maderuelo-Fernández, Luís García-Ortiz, José Ignacio Recio-Rodríguez, María del Carmen Patino-Alonso, Diana Pérez-Arechaederra Effectiveness of Interventions t in Primary Health Care Settings to Promote Mediterranean Diet or Healthy Eating Adherence in Population Aged 45 to 75 Years: A Systematic Review
• Celia Álvarez-Bueno, Iván Cavero-Redondo, María Martínez-Andrés, Natalia Arias-Palencia, Rafael Ramos-Blanes, Vicente Martinez-Vizcaíno. Effectiveness of Multifactorial Interventions in Primary Health Care Settings for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review of Systematic Reviews
• Juan Ángel Bellón-Saameño, Patricia Moreno-Peral, Emma Motrico, Alberto Rodríguez-Morejón, Ana Fernández, Antoni Serrano-Blanco, Sonia Conejo-Cerón. Psycho-educational Interventions for the Prevention of Depression: A Systematic Review of Systematic Reviews
• Javier García-Campayo, Yolanda López-del-Hoyo, Montserrat Salas-Valero, Mª Cruz Pérez-Yus, Eva Andrés-Esteban, Marta Puebla-Guedea, Rosa Magallón-Botaya. Primary prevention of anxiety disorders in Primary Health Care Settings: A Systematic Review
• Miquel Roca, Caterine Vicens, Margalida Gili. Interventions for Preventing Recurrent Depression in Primary Health Care Settings: A Systematic Review
• Ana Fernández, JM Aranda, Juan Ángel Bellón-Saameño, JV Luciano, P Moreno-Peral, Antoni Serrano-Blanco, María Rubio-Valera Activities to Promote Mental Health in Adults Performed by Health Care Practitioners in Primary Health Care Settings: A Systematic Review
Methodology
• Sebastià March, Elena Torres, María Ramos, David Medina, Clara Vidal, Joana Ripoll, Elena Cabeza, Oana Bulilete, Micaela Llull, Atanasio García, Edurne Zabaleta-del-Olmo, José Manuel Aranda, Silvia Sastre and Joan Llobera. Community Interventions for Promoting Active and Healthy Aging: A Literature Review
• Paola Bully, Álvaro Sánchez, Edurne Zabaleta-del-Olmo. Evidence on Theory-Based Lifestyle Behavior Change Interventions in Real-Life Primary Health Care: A Systematic Review
Health Promotion and Disease Prevention in Primary Health: theory and evidence
Otras publicaciones
Título
1
Rubio-Valera M, Pons-Vigués M, Martínez-Andrés M, Moreno-Peral P, Berenguera A, Fernández A. Barriers and facilitators for the implementation of primary prevention and health promotion in primary care: a synthesis through meta-ethnography. PloS One. 2014 Feb 28;9(2):e89554.
2
Martín Cantera C, Puigdomènech E, Ballvé JL, Arias OL, Clemente L, Casas R, Roig L,Pérez-Tortosa S ,Díaz-Gete, Granollers S. Efectiveness of complex interventions in primary health care settings to promote continuous smoking cessation in adults: A systematic review. Martín Cantera C, et al. BMJ Open 2015;5:e008807.
3
Maria Rubio-Valera, Mariona Pons-Vigués, María Martínez-Andrés, Patricia Moreno-Peral, Anna Berenguera, Ana Fernández. A meta-ethnographic synthesis of barriers and facilitators in the implementation of primary prevention and health promotion in primary care: the patients’ perspective. PLoS One. 2014; 9(2): e89554.
¿Cuáles son algunas de las teorías más utilizadas para explicar o predecir conductas?
• Modelo de creencias de salud
• Modelo transteórico de las etapas del cambio
• Teoría de la conducta planificada
• Teoría cognitiva social
Fuente de la imagen
http://www.brainhealth.utdallas.edu/common/blog_images/BrainHealth_lecture_series(head-no-background).png
Integración de las teorías y la metodología de educación para la salud
Conocimientos
Actitudes
Creencias
Motivación
Concepto de sí mismo
Experiencias
Habilidades
Autoeficacia
Expectativas
Intenciones
Barreras
Entrevista motivacional
Técnicas unidireccionales (campañas publicitarias, folletos, revistas, programas de radio, videos,…)
Técnica bidireccionales (sesiones, presentación de casos, juegos de
roles, debates, seminarios,…)
Cambios positivos para la salud en la
conducta de las personas
Mejora de
la
efectividad
de la
práctica
clínica
Conceptos y
relaciones
provenientes
de las teorías
Métodos y
técnicas de
promoción
de la salud
• Modelización: Estudio cualitativo
El objetivo de las fase 1 fue determinar los componentes clave de la intervención, la interrelación entre los mismos y su relación con los resultados de salud, a partir de la combinación de los resultados de la fase 0 y de los factores de los participantes y del contexto que pueden condicionar el desarrollo del estudio (barreras y elementos facilitadores).
• Operativización: Trabajo con los centros
Se invitará a participar a los profesionales del centro en la definición operativa de la implementación de la intervención para que se adapte a las características del centro y sea factible y sostenible su realización.
Fase 1. Modelización y Operatización
Objetivo Estudio Cualitativo
• Identificar las barreras y facilitadores para la implementación de una intervención compleja multiriesgo que pretende desarrollar conductas promotoras de la salud que mejoren la calidad de vida ye viten las enfermedades crónicas mas frecuentes.
2 grupos por
CCAA
2 grupos por
CCAA
5 entrevistas
por CCAA
Participantes, variables de la muestra y técnicas
Actividades
• Sesiones presenciales introductorias y de organización del proyecto – Sesiones informativas
– Sesiones organizativas
• Sesiones de formación específicas de cada elemento
• Grupos de trabajo para determinadas tareas específicas
• Simulaciones, pilotajes, entrenamientos de determinados aspectos de la intervención.
Implementar y evaluar la factibilidad, aceptabilidad y la efectividad potencial de la intervención.
Fase 2. Prueba piloto / Ensayo exploratorio
Comunidad Centro Intervención Centro Control
Andalucía CS Carlinda CS Trinidad Jesus Cautivo
Aragón CS Arrabal CS La Jota
Baleares CS Coll d’en Rabassa CS Son Serra-La Vileta
Castilla la Mancha CS Cuenca II CS Rio Tajo
Castilla y León CS La Alamedilla CS San Bernardo
Cataluña CAP Camps Blancs CAP Bon Pastor
País Vasco CS Valles Alaveses I CS Olarizu
1 centro intervención y 1 centro control para cada CCAA:
Criterios de inclusión de los Centros: • Características generales dentro de la CCAA
• Buen grado de complimiento de los objetivos del contrato-programa
/DPO
• Centro con 8 o más UBAs
• Más de un 70% de los profesionales acepten participar en el estudio
Selección de Centros
Selección de las UBAs
• En cada centro 5 UBAs (5 médicos y 5 enfermeras) y UBA debía reclutar aproximadamente 25 usuarios:
• N centro = 125 (7 centros intervención y 7 centros control)
• N grupo = 875 (para cada grupo). Total: 1.750 participantes
• Criterios de exclusión de las UBAs:
– Tener previsto moverse de su plaza en los próximos 6 meses.
– No dar su consentimiento a participar en el ensayo.
Selección de los pacientes
• Población atendida entre 45 – 75 años, adscrita al centro.
• Personas asignadas al médico participante al estudio y que hayan pedido cita en el centro para su médico o enfermera.
• Presentar 2 o más factores de riesgo de estudio
• Acepta participar en el estudio.
Averiguar: riesgos y motivación cambio
Aconsejar
Acordar
Acompañar: evaluar
Ayudar
Intervención
INDIVIDUAL GRUPAL
COMUNITARIA
Intervención: Componentes
Tabaco Dieta Ejercicio físico Riesgo Cardio-
vascular
Riesgo Depresión
Individual
Grupal (*)
Comunitaria (*)
Plataforma pacientes y profesionales
- Factibilidad/Sostenibilidad - Efectividad potencial:
- Calidad de Vida - Mejora Estilos de Vida - Reducción Riesgo CV/ SM
- Coste Efectividad
(*) A decidir por cada centro
El orden de priorización basal se ha elaborado con 2 parámetros:
*DALY= suma de los APVP y los años vividos con discapacidad (YLDs)
1) Los DALYs (disability-adjusted-life-years)* en
España asociados a los factores de riesgo (hábito
tabáquico, dieta no saludable, actividad física
insuficiente) y a las enfermedades
cardiovasculares y depresión mayor.
2) El número necesario a tratar (NNT) para cada
una de las intervenciones.
Algoritmo de Priorización
DALYs (disability-adjusted-life-years)= sum of years of life lost due to
premature mortality (YLLs) and years lived with disability (YLDs) Risk factors Disease
(% of regional DALY) SPAIN*
NNT-1year
DALYs/NNT-1year
Orden de priorización
Tobacco smoking 23,63 86 0,275 2 Cardio and circulatory disease (enfermedad arterial periférica, ictus i enfermedad isquémica del corazón) 29,49 280 0,105
5
Dietary risks (Dieta baja en: frutos secos, verduras y frutas) 21,69 82 0,264 3
Physical inactivity and low physical activity 13,14 12 1,095 1
Mental and behavioral disorders (trastornos depresivos unipolares) 12,06 48 0,251 4
Risk factor or cause Event NNT Follow-up Bibliography
Tobacco smoking Quitting smoking 43 2 ISTAPS
Cardio and circulatory disease Fatal and non-fatal CHD 56 5
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews
Dietary risks
Composite of myocardial infarction, stroke, and death from cardio- vascular causes 16,4 5 PREDIMED
Physical inactivity and low physical activity
Being active 12 1
Effectiveness of physical activity promotion based in primary care : systematic review and meta-analysis of. BMJ
Major depressive disorders Episode of major depresion 32 1,5 PREDICTD
Algoritmo Priorización
Algoritmo Priorización TAB DIE A.FIS DEP R.CV
RESUMEN QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL
MENSAJE QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL ORDEN INTERVENCIONES
3 3 3 0 8
El paciente fuma pero no está preparado para dejar de fumar. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea y está preparado para recibir la intervención, lo mismo ocurre con AF. Está actualmente deprimido. Riesgo CV≥10% Regicor/≥5% Score.
Tabaco: Intervención motivacional (fuma pero no está preparado para el cambio). Dieta: Intervención adherencia. Actividad Física: Intervención. Depresión: Paciente deprimido. Tratamiento de la depresión según guía clínica. Riesgo CV: Seguimiento a 3 meses para control riesgo CV y LDL.
1. Dieta 2. Actividad Física 3. Riesgo CV 4. Tabaco ‼Dieta y actividad física se podrían empezar al mismos tiempo. Negociar con el paciente. ‼Paciente deprimido
6 2 2 4 10
El paciente fuma y está motivado para dejar de fumar. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea pero no está preparado. Es sedentario pero no está preparado para recibir la intervención. Intervención PredictD breve (riesgo bajo: primertercil). Prescribir estatinas (LDL≥240mg/dl)
Tabaco: Intervención tabaco (dependencia elevada). Dieta: Intervención motivacional. No está preparado para cambiar hábitos dietéticos, aunque el cribado lo aconseja. Actividad Física: Intervención motivacional. Es sedentario. Depresión: Intervención PredictD (riesgo bajo). Riesgo CV: Prescripción estatina. Seguimiento a los 3 meses para control riesgo CV y LDL.
1. Tabaco 2. Riesgo CV (Estatina) 3. Depresión 4. Dieta 5. Actividad Física
1 3 2 5 7
El paciente es exfumador. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea y está preparado para recibir intervención. Es sedentario pero no está preparado para recibir la intervención. Intervención PredictD presencial (riesgo moderado y alto: segundo y tercer tercilos). Cribado de estilos de vida (ITB≤0,95) , seguimiento a los 3 meses.
Tabaco: Consejo mínimo de continuación (ex-fumador). Dieta: Intervención adherencia. Actividad Física: Intervención motivacional. Es sedentario. Depresión: Intervención PredictD (riesgo moderado-alto). Riesgo CV: Seguimiento a los 3 meses para control riesgo CV y LDL (ITB≤0,95)
1. Dieta 2. Depresión 3. Riesgo CV 4. Actividad Física 5. Tabaco
Web profesionales
Web pacientes
Programa sms
Otras TIC • Programa online “Sonreir es divertido”
• APP Evident
Retención
• Entre uno a dos de cada 10 pacientes incluidos no inicia la intervención.
• El 81,4% de los participantes incluidos en el grupo intervención y el 94,4% de los incluidos en el control acuden a la visita de evaluación.
• Gran variabilidad entre centros en retención de la intervención y retención del estudio
Resultados estudio cualitativo
• Los profesionales creen en la relevancia de la promoción de la salud. El proyecto les parece muy interesante, pero ambicioso, complejo, muy extenso, desestructurado y poco organizado.
• Mayoritariamente destacan la importancia de la prescripción social y se muestran satisfechos con la estrategia. Les parece el aspecto más novedoso del proyecto
• Es difícil (o imposible) aplicar esta propuesta con las agendas actuales.
Resultados estudio cualitativo
• Las intervenciones individuales no aportaban muchas novedades pero ven interesante el abordaje conjunto y más centrado en la persona,
• Mayoritariamente los ciudadanos participantes están satisfechos. Han visto cambios en la manera de trabajar (visitas más largas y estructuradas, poder preguntar, sentirse escuchado,…). Creen que las actividades deberían continuar y lo recomendarían a sus personas allegadas.
Aceptabilidad y adecuación profesionales
Aceptabilidad y adecuación pacientes
Efectividad Grupo intervención Grupo control
Alimentación (% Adherencia dieta mediterránea < 9 puntos)
-38,3
-19,1
Actividad Física (% Insuficiente actividad física IPAQ < 3 puntos)
-30,7
-11,3
Tabaco (%fumadores) -7,9 -3,1
RCV (Riesgo cardiovascular clínicamente relevante*)
-15,7
-17,0
Depresión ( % Pacientes probabilidad de depresión moderada alta según el algoritmo predictD)
-0,68
-1,8
*proporción de personas con RCV bajo/moderado y alto/muy alto que muestren una reducción relevante del RCV basal
(>=10% y >=25% respectivamente )
Objetivo • Evaluar el coste-efectividad de una intervención compleja
multiriesgo dirigida a disminuir el consumo de tabaco, la baja adherencia a la dieta mediterránea, una insuficiente actividad física y reducir el RCV y de depresión,
en las personas de 45 a 75 años atendidas en la AP que presenten dos o más de estas conductas de riesgo
Outcomes Cambio positivo en al menos una de las 3 conductas, Reducción del RCV (10-15% del riesgo basal) Reducción moderada alta del riesgo de depresión (Predict)
Diseño
• Ensayo híbrido controlado aleatorizado por conglomerados de evaluación del coste-efectividad y la implementación de una intervención compleja multiriesgo con metodología mixta con dos grupos paralelos (intervención y atención habitual)
Criterios de inclusión
• Personas de 45 a 75 años con 2 o más conductas o riesgos para la salud (consumo de tabaco, baja adherencia a la dieta mediterránea, insuficiente actividad física, riesgo cardiovascular y riesgo de depresión) atendidas en los CS participantes.
Tamaño muestral
• 3.264 personas (1.632 por cada uno de los grupos)
Cada CC. AA. participarán 4 centros, 2 centros por grupo de estudio, con una selección de 125 sujetos en cada centro. La asignación a grupo atención habitual o intervención será aleatoria.
Muchas gracias por vuestra participación