Dra. Marisa Biasoli

Centro de Referencia de Micologa

CANDIDIASIS

INVASIVA

DEFINICIN:

- El trmino Candidiasis Invasiva (o invasora, CI) engloba

una amplia variedad de enfermedades graves oportunistas,

que incluyen candidemia, endocarditis, meningitis,

endoftalmitis y afectacin de diversos rganos profundos;

excluye las infecciones superficiales y formas menos graves

de la enfermedad, como las candidiasis orofarngeas y

esofgicas.

ECOLOGA

- Las levaduras del gnero Candida componen la flora normal

del hombre en mucosa de boca, intestino y vagina y en la piel.

Qu es lo que determina que

levaduras del gnero Candida, que

forman parte de la microflora habitual

de las mucosas del hombre, se

transformen en patgenos?

Levadura

PacienteMedio ambiente

CANDIDIASIS

- Enfermedades debilitantes: neoplasias, inanicin, leucemias

quemaduras, linfomas, anemias, neutropenia, infeccin por VIH

- Factores iatrognicos: uso prolongado de antibiticos,

corticoides, quimioterpicos, alimentacin parenteral,

transplantes, ciruga abdominal, sondas, catteres,

inmunosupresores, agentes citotxicos, radioterapia, prtesis,

hemodilisis, cateterismo, etc.

Candidiasis Invasiva: Causas predisponentes

En la mayora de los casos de CI confluyen

dos o o ms de estos factores.

Patogenia de la Candidiasis Invasiva

Carga fngica elevada o colonizacin,como consecuencia de la administracin de ATBs

de amplio espectro

Ruptura de la barrera cutneo-mucosa por el uso prolongado de cattes, ciruga, traumatismos,

mucositis asociada a citotxicos y radiacin.

Disfuncin de la inmunidad que conlleva diseminacin a tejidos profundos

Candidiasis Invasiva: vas de ingreso

Endgena: a partir de levaduras que forman parte de la flora habitual.

Exgena:- Penetracin intravenosa directa a la sangre a

travs de catteres endovenosos ( la levadura

puede ser procedente de la piel o de una

contaminacin de los fluidos administrados)

- Alimentacin parenteral.

- Contaminacin durante dilisis.

- Contaminacin por el uso de jeringas en los

drogadictos por va parenteral.

Factores de virulencia en Candida albicans

Capacidad de adherencia

Produccin de hifas y pseudohifas

Produccin de enzimas extracelulares:

Proteinasas y fosfolipasas especficas de cada cepa. De las

enzimas aspartil proteinasas segregadas (Sap), las

isoenzimas Sap 1-3 son cruciales para la infeccin superficial,

las Sap 4-6 seran importantes en la candidiasis invasiva.

Capacidad de switching o variabilidad fenotpica

Es un cambio espontneo, frecuente y reversible entre

diferentes fenotipos distinguibles por la morfologa de la

colonia o por la morfologa celular.

1-Adherencia

Interaccin levadura clula del hospedero

Interaccin levadura clula del TGH

L aAdhesina

CLULA

HOSPEDEROrReceptor

SangreTejido intestinalLuz TGI

2-Formacin de hifas y seudohifas

LF

Aumenta de la capacidad

invasiva de la levadura

Aumenta de la capacidad de

adherencia

Aumenta la resistencia a la

fagocitosis

Aumenta el poder killer

sobre las clulas del hospedero

S

SangreTejido intestinalLuz TGI

Patognesis de la infeccin por Candida

1-Cavidad orofarngea, intestino, vagina, piel

Causa predisponente

2-Colonizacin e invasin de mucosa, tejidos queratinizados

(piel) y rganos Candidiasis

Tejido intestinalTGI Sangre

Candidiasis mucocutnea

Candidiasis cutnea

Candidiasis Invasiva

(Candidemia, Candidiasis profunda

localizada o Candidiasis diseminada o

sistmica)

Cuadros Clnicos

- Candidemia

- Candidiasis profunda localizada:

- Candidiasis diseminada o sistmica:

Transitoria

Persistente

mltiple localizacin visceral o

candidemia persitente + localizacin visceral nica

Pulmones, riones, SNC, ojos, endocardio, etc

Candidiasis Invasiva

Definicin: hallazgo de levaduras del gnero Candida en muestras de hemocultivos, sin cambios inmunolgicos en el husped y en ausencia de compromiso visceral demostrable (excepto la localizacin cutneo-mucosa).

Puede ser transitoria (hemocultivo positivo aislado) o persistente (hemocultivos positivos reiterados).

Es comn en pacientes con cateterizaciones

venosas prolongadas (pacientes con

alimentacin parenteral).

Candidemia

En la mayora de los casos la desaparicin de la funguemia se obtiene retirando el catter.

Si el paciente no presenta factores de inmunosupresin asociados, no es necesario indicar antimicticos sistmicos.

La candidemia en inmunosuprimidos, en particular neutropnicos, siempre debe considerarse como infeccin sistmica.

Es potencialmente grave, el riesgo de muerte es elevado y los procedimientos de laboratorio para el diagnstico son lentos debindose indicar en todos los casos tratamiento especfico.

Candidemia

Candidemia

Evaluacin clnica rigurosa a fin de descartar compromiso visceral.

Retirar, en lo posible, el catter endovenoso y cultivar el extremo.

Controlar la evolucin del paciente, ya que han aparecido candidiasis orgnicas semanas o meses despus de episodios de candidemia aparentemente aislados.

- Conducta a seguir con pacientes concandidemia (Por lo menos un hemocultivo positivo para Candida):

Los criterios para indicar tratamiento

antimictico en pacientes con candidemia son

los siguientes:

Candidemia

1- Sndrome febril persistente y/o

hemocultivos positivos despus de extraer el

catter.

3- Neutropenia 500 PMN/ml.

2- Evidencia de compromiso orgnico.

Candidiasis diseminada

Definicin:

Infeccin con mltiple localizacin visceral,

demostrable por biopsia o autopsia.

Localizacin visceral de por lo menos un

rgano, (demostrable por biopsia o autopsia)

asociado con candidemia (hemocultivo +).

Est habitualmente acompaado por una

respuesta inmunolgica del husped y

asociada a un factor predisponente.

Candidiasis diseminada aguda (CDA):

en neonatos y pacientes adultos altamente

predispuestos, que presentan fiebre que no

responde a ATB.

Candidiasis diseminada crnica (CDC):

es comn en pacientes con cncer con

neutropenia prolongada. Hay fiebre,

hepatoesplenomegalia, dolor y disensin

abdominal.

- Candidiasis diseminada o sistmica:

Diagnstico

Micolgico de

Candidiasis

1- Recoleccin de la muestra:

2- Examen directo

Observacin en fresco

Observacin por fijacin y tincin

4- Identificacin de gnero y especie

6- Interpretacin e informe de los resultados

5- Estudios complemetariosDeteccin de Ac, Ag, metabolitos fngicos, ADN

3- Cultivos Medios generales Medios selectivos

Incubar a 28 y 37 C, de 1 a 3 semanas

Estudios Micolgicos

- Materiales profundos: hemocultivos, esputo, LBA, biopsias, LCR,

puncin heptica, etc

Frotis teido con Gomori-Groccot. Se observan levaduras y pseudomicelio - 400 X

Estudios Micolgicos

Examen directo por coloracin:

Frotis teido con Gram. Se observan levaduras y pseudomicelio - 400 X

Cultivos:

Estudios Micolgicos

Hemocultivos

En caldo

Lisis-centrifugacin

Sb, Sb cl, mycosel, CCS. Incubar a 28 C y 37C, 1 mes

Sb, Sb cl, mycosel, CCS.

Incubar a 28 C y 37C, 1

mes

Esputo, LBA, biopsia, puncin, etc.

Marcha para la identificacin de levaduras de importancia clnica

Aislamiento primario (o reaislamiento) en CHROMagar

Colonias de 1 nico color Mezcla de Colonias (ms de un color)

Especie aislada Mezcla de especies

Siembra en AHM+Tween 80 Cada una de las colonias de diferente color

Colonias verdes y clamidoconidios

C. albicans o C. dubliniensis

Siembra ASG

Clamidoconidios en 24 hs

(+) C. dubliniensis

(-) C. albicans

Colonias azules y pseudomicelio

C. tropicalis

Colonias rosas secas y pseudomicelio

C. krusei

Colonias rosas hmedas

Otras especiesde Candida

Identificacin definitiva con

API 20 o Auxonograma y

Zimograma

Identificcacin presuntiva de

C. albicans o C. dubliniensis

Siembra ASG

(-) C. albicans

(+) C. dubliniensis

C. tropicalis C. krusei Candida spp.

API 20 C Aux

Identificacin definitiva

Marcha para la identificacin de levaduras de importancia clnica

Importancia clnica de las especies de Candida:

- Candida albicans: Es el agente ms aislado en

candidemias en Argentina; est considerada como

causante de infecciones de origen endgeno. Su

aislamiento ha sido asociado mayormente a pacientes

con tumores slidos, sin neutropenia y que no han sido

sometidos a profilaxis con FCZ.

-Candida parapsilosis: es el 2 agente ms aislado en

candidemias en la Argentina (28,67%), detrs de C.

albicans (40,75%) (Rodero y col, 2005). Est

relacionada al manejo inadecuado de los catteres o

contaminacin de material quirrgico.

- C. tropicalis: es el 3 agente en frecuencia de

aislamiento (15,84%), tiene gran capacidad invasiva, el

50-60% de los pacientes colonizados desarrollan CD.

Importancia clnica de las especies de Candida:

-C. glabrata: es junto con C. krusei constituyen las especiesmenos susceptibles al FCZ. Present una baja frecuencia de aislamiento (2,64%) en nuestro pas. Es el 2 agente ms frecuente en los EEUU. Est asociada al 75% de las candidemias de los pacientes en tratamiento con FCZ.

-C. krusei: esta especie es intrnsecamente resistente al FCZ y se ve un aumento en la frecuencia de esta especie en pacientes tratados preventivamente con este ATF.

-C. famata: surge como una especie emergente de importancia en nuestro pas, donde es ms frecuente que C. krusei y C. guillermondii.

- C. dubliniensis: La mayora de los aislamientos se

obtuvieron de muestras orofarngeas de pacientes VIH

positivos. Esta nueva especie tambin ha sido aislada de

muestras de pacientes VIH (-). En nuestro pas no se han

publicado casos de funguemias, pero si se ha reportado C.

dubliniensis en otras localizaciones.

Es necesario realizar la identificacin de

gnero y especie en todas las infecciones por

Candida?

Hay que considerar cada caso en particular?

PARA QU ?

- Alta tasa de mortalidad

- Para el diagnstico temprano

- Signos y sntomas inespecficos

- Los hemocultivos son frecuentemente

negativos

- Los estudios histopatolgicos estn

contraindicados

- Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva:

Estudios Micolgicos

Deteccin de AntgenosDeteccin de Anticuerpos

Deteccin de ADNDeteccin de metabolitos fngicos

QU PRUEBAS PODEMOS REALIZAR ?

- Pruebas complementarias para CI:

Estudios Micolgicos

Deteccin de Anticuerpos

Limitaciones:- Deteccin de ttulos altos en pacientes colonizados

- Respuesta reducida o inexistente en pacientes

inmunocomprometidos

Antgenos utilizados:

- Ag de manana

- Ag inmunodominantes de 48 kD (enolasa)

- Ag citoplmtico

- Ag de la fase micelial (Candida albicans IFA Ig-Lab Vircell)

- Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva:

Estudios Micolgicos

Tcnicas utilizadas:

- ID, CIEF, ELISA, IF

Deteccin de Anticuerpos

-Deteccin de ttulos altos en pacientes colonizados

Utilizar Ag ms especficos: Ag citoplasmticos, Ag enolasa o especficos de la fase micelial de Candida.

-Respuesta reducida o inexistente en pacientes

inmunocomprometidos.

Utilizar Tcnicas ms sensibles para detectar

ttulos bajos de Ac.

-Utilidad: Diagnstico y seguimiento de CI (Utilizar

Ag citoplasmticos, enolasa o Ag micelio.

- Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva:

Anticuerpos anti-micelio de C. albicans detectados a travs de la prueba Candida albicans IFA Ig (Pontn y cols. , 1999)

Deteccin de Anticuerpos

Candida albicans IFA Ig-Lab Vircell

Deteccin de Antgenos

Antgenos detectados:

- Ag de manana

- Ag inmunodominantes de 48 kD (enolasa)

Anticuerpos utilizados:

- Mono y policlonales

Tcnicas utilizadas:

- APL, Elisa, Inmunobloting

Limitaciones:

- Antigenemia transitoria, liberacin de

inmunocomplejos, sensibilidad ( Combinar con

otras pruebas)

- Pruebas complementarias para CI:

Estudios Micolgicos

Deteccin de Antgenos

Utilidad y conducta a seguir:

- Realizar pruebas seriadas (Antigenemia transitoria)

- Combinar con otras pruebas para aumentar la

sensibilidad (deteccin Ac, ADN o metabolitos fngicos)

PRUEBA TCNICA Ag detectado Ac Utilizado

PPLLAATTEELLIIAA CCaannddiiddaa

AAgg EELLIISSAA AAgg MMaannaannoo PPoolliicclloonnaall (( EE;; SS))

CCAANNDD--TTEECC AAPPLL AAgg tteerrmmoollbbiill PPoolliicclloonnaall (( EE;; SS))

PPAASSTTOORREEXX CCaannddiiddaa AAPPLL AAgg MMaannaannoo MMoonnoocclloonnaall (( EE;; SS))

NNoo ccoommeerrcciiaalliizzaaddoo IInnmmuunnoobblloottiinngg EEnnoollaassaa PPoolliicclloonnaall (( EE;; SS))

- Pruebas complementarias para CI:

Estudios Micolgicos

Deteccin de Metabolitos Fngicos (componentes no antignicos)

- D-arabinitol: lo producen C. albicans, C. tropicalis,

C. parapsilosis, etc. Se detecta por cromatografa gas-

lquido.

Limitaciones: no apto para lab. de rutina. En pacientes

con problemas renales se dan valores aumentados.

- Pruebas complementarias para CI:

Estudios Micolgicos

Deteccin de Metabolitos Fngicos (componentes no antignicos)

(1-3)--D-glucano: es un componente importante de la pared celular de muchos hongos (es un marcador

panfngico). Se libera durante la infeccinLa marca

comercial: Fungitell, Fungitec G, Wako, B-G Star

-Ventajas:

- La inexistencia de este metabolito en tejidos de

mamferos y la ausencia de glucanasas.

- Se considera que una prueba (+) indica un criterio

microbiolgico de IFI

-Desventajas: al ser un marcador panfngico debe

combinarse con otras pruebas que permitan identificar la

especie fngica infectante.

- Pruebas complementarias para CI:

Estudios Micolgicos

Deteccin de ADN

- Pruebas complementarias para CI:

Estudios Micolgicos

-Tcnicas utilizadas:

- PCR Standard (tincin con Bromuro de etidio)- PCR Nested: el target es un gen copia simple para la S- PCR- EIA- PCR en tiempo real

PCR> sensibilidad

-Secuencias target ms utilizadas:Genes ribosomales y sus espaciadores internos

-Limitaciones:

-Falta estandarizacin en mtodos de extraccin y deteccin del ADN (no existe

una prueba evaluada y utilizada universalmente)

-Difcil comparacin entre estudios

-No diferencia entre colonizacin e infeccin.

-Falsos negativos: baja S del mtodo diseado para gen copia simple.

-Falsos positivos: por contaminacin de la muestra antes de la amplificacin

Conclusiones sobre la utilizacin de pruebas

complementarias:

Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (50%) para el

diagnstico de la CI

La utilizacin de mtodos diferentes del cultivo pueden ser

de utilidad en paciente crtico febril con hemocultivos (-) y

factores de riesgo para CI.

La evidencia experimental sugiere que es necesaria la

deteccin de varios marcadores (combinacin de pruebas) para

lograr niveles de sensibilidad y especificidad ptimos.

La positivizacin de cualquiera de los marcadores es

anterior al diagnstico clnico, lo que permite anticipar el

tratamiento antifngico y mejorar el pronstico del paciente.

Para definir un diagnstico es necesario que exista correlacin entre:

- examen directo (es muy importante)

- cultivos (es importante si el material es de un rgano estril)

- cuadro clnico.

Cuando se aslan levaduras de una muestra clnica es necesario determinar:

- si es un contaminante

- si est colonizando

- si est causando infeccin

Para ello se adoptan distintos criterios dependiendo de:

- hongo involucrado.

- tipo de muestra.

- caractersticas del paciente

- Interpretacin e informe de los resultados:

Estudios Micolgicos