Mauricio Camus Appuhn Profesor Asociado Jefe Departamento de Cirugía Oncológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Presidente Sociedad Chilena de Mastología

8º Semana de Lucha contra el cáncer, MINSAL

“Cómo mejorar sobrevida y calidad de vida en Cáncer de mama”

SITUACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN AMÉRICA LATINA

Cáncer de mama en Chile

(Globocan 2015)

Incidencia: 40/100.000

(4400 casos/año)

Mortalidad: 15/100.000

(1586 casos/año)

Cobertura AUGE preventivo:

1 mamografía cada 3 años entre 50 y 60 años

40% de la población hace uso de este beneficio

FACTORES DE RIESGO CLIS

Nuliparidad o 1º hijo después de 35 años

Factores de riesgo de cáncer de mama

Riesgo bajo

(RR = 1,1 - 2)

Riesgo medio

(RR = 2,1 - 4)

Riesgo alto

(RR > 4) Factores hormonales:

Menarquia precoz (< 12) Un familiar 1° gr. Ca. mama Género femenino

Menopausia tardía (> 55)

Nuliparidad o 1° hijo > 35 años Biopsia = Hiperplasia atípica Edad alta (<65 v/s >65 años)

No lactancia

Uso ACO o TRH reciente Radioterapia a pared tórax Mutaciones BRCA 1-2, otras

Obesidad en postmenopausia

Antec. Ca. Ovario, endometrio Densidad ósea alta (menop.)

> 2 familiar 1° gr. Ca. mama

Factores no hormonales: Historia personal Ca. mama

Consumo alcohol

Origen judío Mama densa en Mx. (menop.)

Nivel socio-económico alto

3 4 1 2

1 2

Dx’d 30y Dx’d 38y Dx’d 39y Dx’d 53y Br Ca Dx’d 28y Ov Ca Dx’d 33y

Unknown Ca Dx’d 70 y

Colon Ca Dx’d 50 y

Dx’d 45 y

5 6

1 2 3 4

5 6 7 8

9 10 11 12

Historia familiar Hiperplasia atípica/CLIS

edad género fem

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

Densidad Mamográfica: (riesgo 3-5 veces mayor)

“OMS promueve el control del cáncer de mama en programas nacionales de lucha

contra el cáncer, integrándolo a la prevención y control de enfermedades no transmisibles”

• El 21% de todas las muertes por cáncer de mama registradas en el mundo son atribuibles a:

– Sobrepeso y obesidad

– Consumo de alcohol

– Falta de actividad física

• En países desarrollados se agrega la maternidad tardía y disminución de partos y lactancia

Modalidades de screening mamario

Autoexamen Examen clínico Mamografía

Autoexamen mamario mensuual

• Permite detección de lesiones de menor tamaño

• Aumenta la detección de falsos positivos con aumento de necesidad de exámenes extras

• No ha demostrado reducción de mortalidad

• No se ha seguido recomendando en la mayoría de las guías clínicas

Autoexamen mamario mensual (AEM)

– Thomas DB et al: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94 (19): 1445-57, 2002.

– Es el único ensayo clínico grande randomizado.

– 266.064 mujeres trabajadoras de 519 fábricas en Shanghai.

– 132.979 recibieron instrucción de AEM y 133.085 controles.

– Muertes por cáncer de mama a 11 años de seguimiento:

• 135 casos en AEM • 131 casos en grupo control

– Conclusión: La instrucción intensiva del AEM no reduce la mortalidad por cáncer de mama.

Examen clínico mamario

• Se ha estudiado su utilidad en conjunto con screening mamográfico

• Estudio canadiense mostró mortalidad similar en pacientes de 50-59 años que se les realizó ECM solo, comparado con ECM + Mx

• El ECM fue realizado por clínicos entrenados

Screening mamográfico para cáncer de mama

• El objetivo del screening mamario es reducir la mortalidad por cáncer de mama gracias a la detección y tratamiento precoz de la enfermedad.

Normal

Cáncer in situ

Asintomático

Cáncer invasor

Asintomático

Cáncer invasor

Sintomático

Lapso de anticipación

Cáncer detectable

Enfermedad curable

Ensayos clínicos randomizados de screening mamario

Mackenzie S et al. Breast cancer screening Med Clin N Am 2015; 99: 451-68

“Riesgos y beneficios del screening mamario”

RIESGOS

• Dolor, molestias, ansiedad

• Exposición a radiaciones (1-2 mGy por exposición)

• Falsos positivos 10% anual

• Falsos negativos

• Costos

• Sobrediagnóstico

BENEFICIOS

• Reducción de mortalidad (20-30%)

• Reducción de morbilidad por detección precoz

– T. conservador (56 vs 32%)

– Uso QT (28 vs 56%)

– Menor tasa D. axilar

Riesgos y beneficios para 10.000 mujeres que se realizan screening mamario anual por 10 años

Mackenzie S et al. Breast cancer screening Med Clin N Am 2015; 99: 451-68

Riesgos del screening mamográfico Fletcher SW: Mammographic Screening for breast cancer. N Engl J Med 348: 1672-80, 2003

1.- Falsos positivos mamográficos:

• 10% de la mamografías se leen como anormal.

• De las mamografías anormales un 3% resulta ser un cáncer, cada año (3/1000 pacientes c/año).

• Durante los 10 años de seguimiento, un 49% de las pacientes tendrá un falso (+) y un 20% requerirá biopsia.

2.- Sobrediagnóstico de carcinoma in situ.

3.- Falsos negativos mamográficos:

• Son posibles y más frecuentes en mujeres jóvenes y mamas densas.

Recomendaciones de screening para cáncer de mama

American Cancer Society 2015

Mamografía anual desde los 40 años y continuarlo mientras la mujer esté en buenas condiciones de salud.

Examen clínico mamario cada 3 años entre 20 y 40 años y posteriormente anual.

Autoexamen mamario mensual opcional a partir de los 20 años. Consultar precozmente si detecta cambios en el autoexamen

United States Preventive Services Task Force

Mamografía cada 2 años para mujeres 50-74 años

¿Es posible realizar un programa de screening mamario en Chile?

– El castillo Oriente, La Pintana (22.000 habitantes)

– Programa piloto de mamografía gratis cada 2 años (50-70 años)

– 12% se realiza screening mamográfico habitualmente

“Cómo mejorar sobrevida y calidad de vida en Cáncer de mama”

• Programas de detección precoz

• Diagnóstico clínico precoz

• Confirmación precoz: biopsia, marcadores

• Acceso universal con garantías explícitas

– Cirugía

– Radioterapia

– Tratamiento sistémico

– Rehabilitación: KNT, reconstrucción, apoyo psicológico

– Cuidados paliativos

Técnica mixta LNC (radiofármaco + tinta azul)

•Inyección de radiofármaco (nanoscint) 30 minutos a 3 horas previas a la cirugía •Inyección intradérmica periareolar de azul patente 1 – 2 cc

•Masaje mamario durante 1 minuto.

Técnica mixta con tinta azul y uso de Sonda radiodetectora

ACOSOG z0011

JAMA, February 9, 2011—Vol 305, No. 6

Annals of Surgery • Volume 252, Number 3, September 2010

Recomendaciones ASCO 2014 para el uso de la biopsia de LC en cáncer de mama precoz Lyman GH et al: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol

2014; 32(13) 1-22

• Recomendación 2.1: Los clínicos no deberían recomendar una disección axilar en pacientes con cáncer de mama precoz con 1 a 2 LC positivos, que recibirán tratamiento conservador, con RT a fracciones convencionales

– Tipo de recomendación: basado en evidencia (los beneficios superan los daños)

– Calidad de la evidencia: alta

– Poder de la recomendación: fuerte

Utilización de la técnica de biopsia del LC para cáncer de mama en Chile. Resultados de una encuesta nacional.

• Introducción: La biopsia del linfonodo centinela (BLNC) es el método estándar de estadificación axilar en cáncer de mama y en algunos casos constituye el único tratamiento quirúrgico de la axila.

• Objetivo: conocer la utilización de la BLNC en Chile, por medio de una encuesta enviada a los cirujanos que tratan cáncer de mama, en los principales centros públicos y privados del país.

Utilización de la técnica de biopsia del LC para cáncer de mama en Chile. Resultados de una encuesta nacional.

• Métodos:

– Encuesta de 15 preguntas utilizando Google Docs

– Se contactó por mail a los cirujanos y ginecólogos que tratan cáncer de mama en los principales centros del país

– El contacto de los encuestados se obtuvo del listado de miembros de la Sociedades Chilenas de Mastología, Cancerología y Cirujanos, o por contactos entregados por estos miembros de sus colegas de trabajo

Utilización de la técnica de biopsia del LC para cáncer de mama en Chile. Resultados de una encuesta nacional.

Resultados (1):

• Se envió la encuesta a 91 médicos hasta en 3 ocasiones

• Se obtuvo respuesta de 40 cirujanos (44%), que representan a 15 Servicios de Salud (SS)

– 6 SS de la Región Metropolitana

– 9 SS de 7 regiones del país

• Un 82,5% tenía más de 10 años de experiencia como cirujano

• El total de operaciones por cáncer de mama realizadas por los encuestados durante 2014 fue de 2553, lo que representa sobre un 60% de la incidencia estimada de cáncer de mama en Chile

Resultados basados en 1267 pacientes operados por los encuestados, Ca mama c/ LNC durante 2014:

• Género de los encuestados: Mujeres 28% hombres 72%

• Origen de los datos: tabulados 43% estimación 57%

• ¿Realiza usted BLNC?: Si = 39 No = 1

• Lugar de trabajo:

Resultados basados en 1267 pacientes operados por los encuestados, Ca mama + LNC durante 2014:

• Años experiencia en LNC :

• Cuenta con Medicina Nuclear: Si = 59% No = 41%

• Cuenta con sonda probe: Si = 49% No = 51%

• Técnica: solo tinta 49% mixta LST: 49% mixta LS: 2%

Resultados basados en 1267 pacientes operados por los encuestados, Ca mama + LNC durante 2014:

• Si LNC es (-), omite DA: Si: 92% No: 8% (validación)

• Uso de IHQ al LC: Si: 41% No: 59%

• Biopsia rápida a LNC: Si: 87% No = 13%

• Complicaciones LNC Si: 33% No = 67%

– Reacciones alérgicas 9

– Linfedema 12

– Recidiva axilar 15

Si el linfonodo centinela presenta metástasis, en qué casos NO realiza disección axilar en forma habitual:

Cirujanos “n”

Linfonodo centinela con submicrometástasis (< 0,2 mm) o células tumorales aisladas

30

Linfonodo centinela con micrometástasis (0,2 mm – 2 mm)

22

1 o 2 linfonodos centinelas con macrometástasis (> 2 mm) y tratamiento conservador

6

1 o 2 linfonodos centinelas con macrometástasis (> 2 mm) y mastectomía total

0

3 o más linfonodos centinelas con metástasis o alguno con compromiso extracapsular

0

Siempre realizo disección axilar

9

Utilización de la técnica de biopsia del LC para cáncer de mama en Chile. Resultados de una encuesta nacional

Conclusiones:

• La BLNC es el método estándar de estadificación axilar para cáncer de mama en Chile y tiene una baja tasa de complicaciones

• La mitad de los cirujanos encuestados usa sólo el colorante azul y el resto usa la técnica mixta

• La mayoría de los cirujanos no realizan disección axilar en presencia de micrometástasis en el LNC

“Cómo mejorar sobrevida y calidad de vida en Cáncer de mama: Conclusiones”

• Vida saludable

• Programas de detección precoz

• Confirmación precoz: biopsia, marcadores

• Acceso universal con garantías explícitas

– Cirugía

– Radioterapia

– Tratamiento sistémico

– Rehabilitación: KNT, reconstrucción, apoyo psicológico

– Cuidados paliativos

Autores:

Dr.Del Castillo César,Dra.Gaete Fancy,Enf.Derio Lea,Dra.Cabrera Maria Elena,Dra.Baez Lorena,Dr.Cavada Gabriel

Resultados tratamiento en mujeres con Cáncer de Mama

Región Metropolitana Años 2000-2010

FINANCIADO POR

DEPARTAMENTO MANEJO INTEGRAL DE CÁNCER Y OTROS TUMORES

DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

TENDENCIA SOBREVIDA A 60 MESES

PRE Y POST AUGE 2000-2010

En post GES la tendencia es al alza. Por cada año que transcurre post GES se ha observado un 1% de aumento en la sobrevida global (p=0.024).