Posicionamiento actual de la insulina

¿Es posible el tratamiento intensivo de la DM2 sin

hipoglucemias?

Jorge Navarro

Hospital Clínico Universitario Valencia, INCLIVA, Universitat de València

Coordinador GdT Diabetes SoVaMFyc

ADA/EASD

2018

METFORMINA: Si no existe contraindicación

SU: Combinación poco recomendada. riesgo de hipoglucemia. de peso. Alternativa disminuir un

50%. No en ERC*

TZD: útil pero poco recomendada. de peso/edemas

iDPP-4: útiles. Bien tolerados, eficacia intermedia

iSGLT-2: peso / dosis insulina. Infecciones genitourinarias

arGLP-1: útiles y eficaces. de peso y dosis insulina. Náuseas

Standards of Medical Care in diabetes. Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018;

*ERC: Enfermedad renal crónica

Diabetes Care 2004;27:1535-40 Diabetes Care 2007;30:807-12

Cumulative incidence function for time to treatment intensification using competing-risk regression by subgroup of glycemic levels and treatment added in the overall cohort. Mata-Cases M, et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:103-12.

Both HbA1c thresholds and time until therapy intensification exceeded current recommendations

Retrospective analysis on e-MR (Jan 2010–Dec 2014) from 23,678 patients (Catalonia, Spain) with

HbA1c ≥7% and first prescription of new antidiabetic drugs

Intensificación:

A1c ≥7%

a los 4,2 años (A1c

media 8,7% y 9,4%).

A1c 8,0-9,9%

a los 17,1 meses

A1c>10%

a los 10,1 meses.

9

Mata-Cases M, et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:103-12.

Tipos y precio insulinas comercializadas España 2019

Familia Tipo Insulina Inicio Duración Precio € 10 UI Nombre comercial

Basal

Intermedia NPH 1- 2 h 12 h 0,25 Humulina® Insulatard®

Prolongadas

Glargina 100

1- 2 h

20-24 h0,38 Abasaglar®

0,38 Lantus®

Detemir 12-18 h 0,52 Levemir®

Más

prolongadas

Degludec

1- 4 h

24-42 h 0,59 Tresiba®

Glargina 300 24-36 h 0,38 Toujeo®

Modificado y actualizado 2019. Recopilación Fichas Técnicas

Hipoglucemia nocturna según el tipo de insulina

36

Glargina 100 U/ml vs NPHH

om

e P

D e

t a

l D

iab

ete

s O

be

s M

eta

b.

20

15

Ja

n;1

7(1

):1

5-

22

La tasa de

hipoglucemia

nocturna sintomática,

confirmada por la

glucosa plasmática

≤3.9 o ≤3.1 mmol / l,

fue de 29 y 48%

menor con glargina

que con insulina

NPH.

Hipoglucemia nocturna según el tipo de insulina

37

Glargina 100 U/ml vs Degludec en pacientes con DM2 ancianosS

orl

i C

et a

l D

rug

sA

gin

g(2

01

3)

30

:10

09–

10

18

.

Este estudio

en ancianos

comparando

Degludec y

Glargina

demuestra

que con

Degludec

hay menos

hipos

nocturnas.

Hipoglucemia nocturna según el tipo de insulina

38

Glargina 300 U/ml vs Glargina 100 U/ml en pacientes con DM2B

olli

GB

et a

l D

iab

ete

s O

be

s M

eta

b.

20

15

Ap

r;1

7(4

):3

86

-

94

.

Gla-300 es tan eficaz como Gla-

100 en la reducción de la HbA1c

en personas que no han recibido

insulina y tienen diabetes tipo 2,

con un menor riesgo de

hipoglucemia.

Un menor número de

participantes informó de ≥1

episodio de hipoglucemia

nocturna confirmada (≤3.9 mmol

/ l) o hipoglucemia severa de la

semana 9 al mes 6 [riesgo

relativo (RR) 0.89 (IC 95% 0.66 a

1.20)] con Gla-300 versus Gla-

100; se encontró un riesgo

significativamente menor de

hipoglucemia con esta definición

durante el período de tratamiento

de 6 meses [RR 0,76 (IC del

95%: 0,59 a 0,99)]. No se

identificaron diferencias entre los

tratamientos en los eventos

adversos.Continú

a

0

2

4

6

8

10

12

0 282420161284

Gla-300

Gla-100

40 128 16 20 24 28

0

1

2

3

Gla-300

Gla-100

RR 0.52 (0.35 a 0.77)

Hipoglucemias totales (24 h)Número medio acumulado de episodios confirmados* y/o graves

Hipoglucemias nocturnas (00:00–05:59 h)Número medio acumulado de episodios confirmados* y/o graves

Tiempo, semanas Tiempo, semanas

-23 % -48 %Gla-300

Gla-100Gla-300

Gla-100

RR 0,77 (0,63 a 0,96)

Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014- EDITION 2

Gla-300 vs Gla-100 Menos hipoglucemias confirmadas o graves con Gla-300 durante todo el día (24 h) y por la noche

Poblaciones especialesReducción de HbA1c y tasa anual de hipoglucemia nocturna en >65 años

Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, Sinclair AJ, Trescoli C, Cahn A, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: a patientlevel meta-analysis examining older and younger

adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2018 Oct 23. doi: 10.1016/j.diabet.2018.10.002

“La HbA1c en el mes 6 fue similar (7.19%, 55.1

mmol/mol) para los grupos con Gla-300 y Gla-100 de

>65 años, …

…observándose una menor

tasa anual de hipoglucemia

nocturna con Gla-300"

↓64% hipoglucemias confirmadas o graves durante el día (<54 mg/dl) vs Gla-100

↓55% hipoglucemias sintomáticas documentadas durante el día (<70 mg/dl) vs Gla-100

↓92% hipoglucemias sintomáticas documentadas durante el día (<54 mg/dl) vs Gla-100

Estudio SENIOR: Ritzel R, et al.. Diabetes Care. 2018;41(8):1672-80.

Poblaciones especialesTasa anual de hipoglucemias en > 75 añosGla-300 vs Gla-100

Gla-300 presentó un control glucémico comparable y una reducción consistente del riesgo de hipoglucemia nocturna vs Gla-100 en participantes con DM2 independientemente de la función renal

Diabetes Obes Metab 2018;1-9. https://doi.org/10.1111/dom.13470

Poblaciones especialesHipoglucemias con Gla-300 vs Gla-100 en pacientes con DM2 según función renal

Eficiencia de Gla-300 vs. Gla-100: Análisis de coste-utilidad

Monereo, S et al. Cost-utility evaluation of insulin glargine 300 U/ml (Gla-300) versus insulin glargine 100 U/ml (Gla-100) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). ISPOR Europe 2016, Vienna.

Análisis de sensibilidad probabílistico

Tratamiento Costes

totales

Incr. Costes

(€)

Incremento

AVACS

Coste-

utilidad

(€/AVAC)

Análisis a DDD

Gla-300 909€

-47€ 0,0058 Dominante

Gla-100 957€

Análisis a dosis de estudio

Gla-300 1.311€

31€ 0,0058 5.296€/AVAC

Gla-100 1.280€

Caso base

A DDD, Gla-300 presentaba mayor beneficio clínico y menor coste frente a Gla-100 (alternativa dominante).

A dosis EDITION, Gla-300 ofrecía mayor beneficio clínico frente a Gla-100, a un coste de 5.296€/AVAC (alternativa coste-efectiva).

En el análisis de sensibilidad, Gla-300 demostró ser una alternativa coste-efectiva en +99% de las ocasiones.

Estudio con perspectiva del Sistema Sanitario español a partir de metaanálisis de estudios

EDITION 1, 2 y 3.

Gla-300 vs Otras insulinas basales

DELIVER-2: Control glucémico similar con menos hipoglucemias

después del cambio a Gla-300 vs otras insulinas basales en vida real

*ajustado para la incidencia de hipoglucemias al inicioIB, Insulina Basal; EMR, registros médicos electrónicos; PHIE, Predictive Health Intelligence Environment

Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Dec 22. doi: 10.1111/dom.13199

*Ajustado a incidencia de hipoglucemia basalZhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Dec 22. doi: 10.1111/dom.13199

Gla-300 vs Otras insulinas basales

↓48%

Tasa media ajustada de hipoglucemias

Cambio a Gla-300

Estudio DELIVER 3.

Poblaciones especiales

Cambio de insulina basal en vida real:

Gla-300 vs otras insulinas basales en >65 años

hipoglucemias

Gla-300 vs DegludecReducción HbA1c. Estudio BRIGHT

Similar reducción de HbA1c con Gla-300 que con Degludec

Rosenstock J. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154.

Menor incidencia de hipoglucemias durante el periodo de titulación con Gla-300 frente a Degludec

Rosenstock J. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154.

Gla-300 vs DegludecHipoglucemias durante el díaEstudio BRIGHT

Owens DR, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106:264-74

Gran parte de la titulación se da en las primeras 12 semanas

Titulación de dosis de insulina a través de 15 ECAs con diseño treat to target

predominante durante las primeras 12 semanas

ECA, Ensayo Clínico Aleatorizado

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Metformina Sulfonilurea Metformina +

Sulfonilurea

Agrupado

0.1

6

0.4

5

0.5

2

0.2

0

0.3

9 0.4

4

0.1

3

0.3

7 0.4

2

0.1

6

0.4

5

0.4

0

Basal Semana 12 Semana 24

Ins

ulin

do

se

(U

/kg

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Insulina glargina + metformina

Semanas

0.60

0.55

0.50

0.45

0.40

0.35

0.30

0.25

0.20

0.15

0.10

0.05

0.00

Insulina glargina + sulfonilurea

Insulina glargina + metformina + sulfonilurea

Agrupado

Do

sis

in

su

lin

a (

U/k

g)

La fase de titulación en los ECAs generalmente se consigue en 12 semanas

Respuesta a HbA1c & GPA a través de 15 ECAs

treat-to-targetpredominantemente en las 12

primeras semanas

Owens DR, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;106:264–74GPA, Glucosa Plasmática en Ayunas

• Muchos pacientes empiezan el tratamiento con insulina basal cuando su HbA1c >9% = intensificación retardada

• La media de HbA1c exhibe una disminución más pronunciada en los primeros 3 meses, para después permanecer estable durante elperíodo restante

La respuesta glucémica durante los primeros 3 meses de terapia con IB es un predictor para el control a medio y largo plazo

28% consiguió

HbA1c ≤7%

21% consiguió

HbA1c ≤7%

Mauricio D et al. Diabetes Obes Metab. 2017;19:1155–64

Análisis observacional retrospectivo de 40,627 pacientes con DM2 ± ADOs/AR-GLP que inician terapia con insulina basal en Francia, Alemania, Italia, España, Reina Unido y EEUU (2008-2012) – Cegedim Strategic Data

IB, Insulina basal; ADO, Antidiabético Oral; AR GLP-1 , Agonista del receptor del péptido similar a glucagón 1

42% tenía HbA1c >9% al

iniciarse con IB

La hipoglucemia durante los 3 primeros meses de la terapia basal es un predictor a largo plazo del riesgo de hipoglucemia

Mauricio D, et al. Diabetes Obes Metab. 2017;19:1155–64

Riesgo de hipoglucemia a los 24 meses si el paciente presenta una hipoglucemia en los 3

primeros meses después de iniciar la terapia basal

País OR 95% CI

Francia 7.84 3.40–18.06

Alemania 6.72 2.92–15.44

Italia 4.69 1.76–12.47

España 4.58 1.27–16.48

UK 19.97 6.85–58.19

EEUU 5.30 4.22–6.66

Total 5.71 4.67–6.99

0.6 1 6 60

Odds ratio (95% CI)

Análisis observacional retrospectivo de 40,627 pacientes con DM2 ± ADOs/AR-GLP que inician terapia con insulina basal en Francia, Alemania, Italia, España, Reina Unido y EEUU (2008-2012) – Cegedim Strategic Data

IB, Insulina basal; ADO, Antidiabético Oral; AR GLP-1 , Agonista del receptor del péptido similar a glucagón 1

Autoajuste con Gla-300Reducción de HbA1c desde el inicio a la semana 24Estudio TAKE CONTROL

Delgado et al. 78th Annual Meeting of the American association of Diabetes 2018

• De forma general, se observó un

mejor control glucémico sin mayor

riesgo de hipoglucemia en el

grupo automanejado tanto en los

insulin-naïve como en los

pretratados.

• Los niveles de HbA1c en el grupo

insulin naïve eran más altos en

niveles basal que en aquellos

pretratados.

• La reducción absoluta de HbA1c

fue mayor en el grupo insulin-

naïve.

Auto-titulación

Titulación gestionada por el médico

RR: 1.10 (95% CI: 0.99 to 1.22)

RR: 1.15 (95% CI: 1.02 to 1.30)

RR: 1.33 (95% CI: 1.03 to 1.71)

p=0.0615p=0.0187

p=0.0269

GPA 80-130mg/dl GPA 80-130mg/dlSin hipoglucemias

HbA1c <7 %

Cu

mp

limie

nto

de

ob

jeti

vos

(%)

Autoajuste con Gla-300La auto-titulación con Gla-300 mejora el objetivo glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Estudio TAKE CONTROL

Delgado et al. 54th Annual Meeting of the European Association for the study of Diabetes 2018, # OP 14

Eeve

nto

de

hip

ogl

uce

mia

po

rp

arti

cip

ante

-añ

o

Auto-manejo

Dirigido por el médico

La tasa de hipoglucemia durante el día (24 h) fue más baja numéricamente en el grupo de auto-manejopara el subgrupo ≥65 años, pero fueron similares en el subgrupo de <65 años.

Población segura. Los analisis mostrados son descriptivos.

Autoajuste con Gla-300

Tasa de hipoglucemias durante el día (24 h). Estudio TAKE CONTROL

Krzysztof Strojek et al. 78th Annual Meeting of the American association of Diabetes 2018