Programa de angioplastia pulmonar en la HPTEC del Hospital 12 de Octubre. Indicaciones, protocolo y

resultados. Agustín Albarrán

Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Unidad Multidisciplinar de Hipertensión Pulmonar

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Vigo 9 Nov 2016

Angioplastia pulmonar en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Una terapia también

consolidada en nuestra población

Gammagrafía V/P Ecocardiograma NT-proBNP Test 6 minutos Cateterismo derecho

Gammagrafía V/P Ecocardiograma NT-proBNP Test 6 minutos Cateterismo derecho

BASAL FINAL

PROTOCOLO CONSENSUADO EN

LA UNIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR Y

APROBADO POR EL COMITÉ ÉTICO

• 4-6 PROCEDIMIENTOS ANGIOPLASTIA PULMONAR POR PACIENTE

• CON UNA PERIODICIDAD DE 4-6 SEMANAS

Protocolo hospital 12 de Octubre

SESIÓN MULTIDISCIPLINAR ANGIOPLASTIA PULMONAR

Inicio Mayo 2013

Protocolo

Pre-Procedimiento • Ingreso el día previo

– Rx Tórax la tarde previa – NT-pro BNP y TT la tarde previa

• En aquellos pacientes con un IC < 2 y una PADm >20 mmHg – Dobutamina previo al procedimiento 2-3 mcg/k/min. – Epoprostenol ( 2 proc)

• Anticoagulación – Se suspende sintrom 48 h antes del procedimiento. – Administramos HBPM esas 48 h. – No administramos HBPM la mañana del procedimiento.

Protocolo

Procedimiento • O2 durante el procedimiento en todos los ptes • CCD basal • VF o VY si filtro de cava • Introductor 6-10 F (según tamaño balones) • Heparina sódica iv dosis 1 mg/K. • Catéter guía, angiografía, guía de angioplastia de 0.014 pulgadas.

Balón mayor ≤ 90% del tamaño del vaso diana a nivel de la máxima estenosis.

• Detener el procedimiento si caída de la saturación de O2 > 4% o si hemoptisis.

• 1er procedimiento – Elegir el lóbulo inferior para la ABAP inicial en la mayoría de los casos. – Máximo 2- 3 segmentarias en un único lóbulo de un pulmón (ERP)

Procedimiento Guía de Presión

Desde Enero 16

• A lesiones dudosas para decidir actuación según FFR

• Al resto de lesiones para evaluar la FFR y PD antes (si se puede) y siempre tras la ACTP para minimizar incidencia de edema de reperfusión

Post-Procedimiento

• Ingreso 48 h post-procedimiento.

– Idealmente primeras 24 h en cama de U.Coronaria

– 24 h posteriores en cama de cardiología

• Vigilar edema de reperfusión o hemorragia pulmonar: monitorización continua de la saturación periférica de O2 48 h.

• Oxigenoterapia durante las 48 h post-procedimiento.

• Rx tórax la tarde del procedimiento y a las 48 h del procedimiento.

• Anticoagulación

– HBPM la noche del procedimiento, una vez descartado ERP

– No sintrom hasta pasadas 48 horas. Reanudarlo entonces, solapándolo tres días

con HBPM

• Si edema de reperfusión:

– Subclínico (radiológico+desaturación): Vigilar, diuréticos, oxígeno

– Clínico (radiológico+desaturación+síntomas)

• Traslado a u.coronaria

• Ventilación con presión positiva no invasiva

• IOT y VM en casos severos ± ECMO

Protocolo

Protocolo

Procedimientos sucesivos

• Procedimientos siguientes cada 4-6 semanas

• Repetir ACTP si PAP media > 30 mmHg. Así sucesivamente hasta tratar todas las lesiones subsidiarias de ello si la PAP media persiste > 30 mmHg.

– Actuación limitada a un pulmón hasta que la PAPm < 35 mmHg.

– Si PAPm < 35 mmHg puede actuarse en un procedimiento sobre los dos pulmones

Características basales pacientes

Edad 60 (22-84)

Sexo 32 mujeres/12 hombres

Nº procedimientos/paciente 3,3 (1-8)

Tratamiento

• Triple, incluyendo prostanoides

• Tratamiento oral con 1 o 2 fármacos

6

38

Datos de los procedimientos

Contraste 304 ± 81 cc

Duración procedimiento 122 ± 25 min

Tiempo escopia 36 ± 11 min

Dosis media radiación/procedimiento 102 ± 72 Gy/cm2

Nº de lóbulos tratados/procedimiento 1,16

Nº de segmentarias tratados/procedimiento 2,2

Nº de subsegmentarias tratados/procedimiento 3,3

EXPERIENCIA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE • 136 procedimientos en 44 ptes desde mayo 2013

ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS PULMONARES

Valores basales Valores finales Variación

media en %

P

PAP media 55,3±11,8 mm Hg 38,6±9,9 mm Hg -30,2 <0,01

RVP 12,1±4,5 U.W 5,7±2,2 U.W -53 <0,01

IC (L/min/m2) 2,28±0,6 2,87±0,7 +21,5 <0,01

Saturación AP de O2 59,2 % 69±8 % +18 <0,01

Saturación AO de O2 92,9% 96,,9 % +4,3 <0,01

Clase funcional OMS

I/II/III/IV

0/7,7%/53,8%/38,5% 15,4%,84,6%/0/0 NA < 0,01

Test 6 minutos 415,25±96 m 492,75±89,8 m +18,7 0,024

NT-proBNP 1813±1591 pg/dl 341±295 pg/dl - 82 <0,01

EXPERIENCIA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE • 136 procedimientos en 44 ptes desde mayo 2013 • Seguimiento medio 17 meses (7-39)

ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS PULMONARES

COMPLICACIONES Nº Evolución

Edema reperfusión 10 / 136 (7,4%)

7 grado 2-3

1 grado 4

2 grado 5

9 resolución tto

médico

1 Éxitus

Perforación

1

(0,7%)

2

(1,5%)

Resolución con

implante de stent

recubierto pericardio

Sin compromiso

Muerte 1 (2,3%)

EXPERIENCIA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE • 136 procedimientos en 44 ptes desde mayo 2013 • Seguimiento medio 17 meses (7-39)

COMPLICACION Nº

Disección por catéter sin pérdida de flujo

6 (4,4%)

Disección por guía o balón 1 (1,06%)

Hematoma femoral 1 (0,7%)

Pseudoaneurisma 1 (0,7)

Hemoptisis-Esputo hemoptoico

18 ( 13,2%) sin repercusión

EXPERIENCIA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE • 136 procedimientos en 44 ptes desde mayo 2013 • Seguimiento medio 17 meses (7-39)

TTO ESPECÍFICO HAP

Basal Tras finalizar ABAP

Tto crónico Prostanoides

6 ptes • 3 epoprostenol iv • 1 iloprost inh • 2 teprostinil sc

2 ptes suspendieron PC indefinidamente

Inicio PC iv previo a ABAP

7 ptes

En 4 se suspendió PC tras 2 ABAP

EXPERIENCIA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE • 136 procedimientos en 44 ptes desde mayo 2013 • Seguimiento medio 17 meses (7-39)