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M.J. Béjar Navarro1, M. Cámara Gallego1, F. Orozco Martínez1, A. Martínez Felipe1, M.E. Rioja Martín2, D. Prieto Morán1, D.
Sevillano Martínez1, J.D. García Fuentes1, A.B. Capuz Suárez1, R. Colmenares Fernández1, R. Morís Pablos1, F. García
Vicente1.1 Servicio de Radiofísica (SRF). Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
2 Servicio de Medicina Nuclear (SMN). Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
INTRODUCCIÓN
A lo largo del año 2017 tuvieron lugar tres incidentes radiológicos con pérdida de fuentes radiactivas encapsuladas de I-125. Dichas semillas se utilizan
en procedimientos de cirugía radioguiada en mama y proceden de las sobrantes de los lotes que se suministran al Servicio de Oncología Radioterápica
para realizar los implantes permanentes de braquiterapia en próstata. La pérdida de estas fuentes radiactivas según la instrucción IS-18 se trata de un
incidente radiológico notificable en 24 horas. La ocurrencia reiterada de tres sucesos de este tipo motivó una inspección del CSN y el requerimiento
por parte de este organismo de la actualización del protocolo de PR asociado a la técnica. El objetivo de este estudio ha sido establecer las medidas
necesarias de protección radiológica y, especialmente las destinadas a evitar la pérdida de semillas.
CONCLUSIONES
La técnica de cirugía radioguiada en mama requiere la participación de un elevado número de servicios (medicina nuclear, oncología radioterápica,
esterilización, ginecología, cirugía general y aparato digestivo, radiodiagnóstico, anatomía patológica y radiofísica) y profesionales (facultativos,
técnicos, personal de laboratorio, personal auxiliar, etc.). Esto, unido al pequeño tamaño de la semilla (cápsula cilíndrica de titanio de 0,8 mm de
diámetro por 4,5 mm de longitud) hace que no sea improbable la pérdida de la misma si no se vigilan escrupulosamente las medidas de seguridad.
Se analizaron los puntos clave que garantizan la seguridad en el procedimiento, se actualizó el protocolo de protección radiológica y se organizó una
reunión formativa convocando a representantes de todos los servicios implicados para informar del protocolo global y de las barreras que se habían
decidido implementar como consecuencia de las lecciones aprendidas después de los últimos incidentes.
MATERIAL Y MÉTODOSPara la detección de la fuente radiactiva de I-125 se utiliza un monitor Berthold LB 122.
Para la mejora del procedimiento de seguridad y protección radiológica se realizó un análisis detallado del
procedimiento vigente, haciendo especial hincapié en las medidas de protección radiológica a tener en cuenta
en todos y cada uno de los Servicios implicados. Se analizaron los sucesos iniciadores que pudieron dar lugar
a los incidentes y se propusieron barreras para evitar su ocurrencia futura.
Las fases del procedimiento global pueden resumirse en el diagrama adjunto:
Del análisis del procedimiento se vio que entre las medidas de seguridad que ya se estaban implementando
estaban:
Las semillas entran y salen del SMN empaquetadas en doble sistema de contención, cada una de ellas, y
todas a su vez en una bolsa cerrada.
El día previo a la cirugía, la Médico Nuclear traslada las semillas al Sº Radiodiagnóstico dentro del sobre de
esterilización y éste a su vez en un contenedor metálico con cierre protegido por un mandil plomado.
Se realiza una imagen radiológica para comprobar que la fuente está en la pieza quirúrgica. Esto es
especialmente importante cuando la muestra contiene más de una semilla.
REFERENCIASInstrucción IS-18, sobre los criterios para la notificación de sucesos e incidents radiológicos en
Instalaciones Radiactivas. CSN.
Pavlicek W et al. Radiation safety with use of I-125 seeds for localization of nonpalpable breast
lesions. Acad Radiol. 2006 Jul;13(7):909-15.
Sally H. Goudreau et al. Preoperative Radioactive Seed Localization for Nonpalpable Breast
Lesions: Technique, Pitfalls, and Solutions. September-October 2015 radiographics.rsna.org
Actualización del protocolo de protección radiológica para el manejo de
semillas de 125I en procedimientos de cirugía radioguiada
RESULTADOS Y DISCUSIÓNTras el análisis del procedimiento se encontró que entre los sucesos iniciadores que habían dado lugar a la ocurrencia de incidentes estaban:
Fallos de señalización de zonas de trabajo.
Probable manejo de la semilla fuera de un circuito cerrado en Anatomía Patológica (AP).
Falta de conocimiento del protocolo global por todas las partes y de las medidas de seguridad a aplicar en dicho procedimiento.
Las propuestas de mejora a raíz de las lecciones aprendidas tras los incidentes fueron:
Se prestará especial atención al etiquetado de la semilla.
Se manejará siempre la pieza dentro de un circuito cerrado.
En AP, si la muestra necesita ser lavada, esto se realizará siempre en un contenedor estanco con objeto de evitar pérdidas por el desagüe.
En Radiodiagnóstico se propone introducir la pieza en un guante.
Se pondrán a disposición de los diferentes Servicios los detectores de radiofísica y de MN en caso de pérdida de una semilla.
Se utilizará un detector antes de tirar los contenedores de plástico en los que se reciben las semillas de AP previo a su devolución a ORT, con objeto
de comprobar si alguna semilla hubiera podido quedar en dicho contenedor de forma inadvertida.
Se informa del protocolo global actualizado al personal de todos los Servicios implicados y se remite copia del mismo al CSN.
Etiquetado del bote que contiene la pieza quirúrgica con símbolo radiactivo e indicación de la presencia de semilla en el parte interconsulta.
Extracción manual con pinzas de la semilla dentro de la pieza quirúrgica en anatomía patológica, con cuidado de no cortarla y provocar la consiguiente
contaminación por dispersión del material radiactivo.
