Presentación - Friedrich Ebert Foundationlibrary.fes.de/pdf-files/bueros/fesamcentral/07614.pdf4 Aspectos Críticos del Proceso de Reforma y Modernización del Sector Salud en Nicaragua

3Aspectos Críticos del Proceso de Reforma y Modernización del Sector Salud en Nicaragua

Con el propósito de darle seguimiento a los progresosexperimentados en la modernización del Sector Salud

en Nicaragua y evaluar la continuidad del programa deevaluación de las políticas públicas en salud, la FundaciónFriedrich Ebert de Nicaragua apoyó la realización de unestudio llevado a cabo por los investigadores Dr. LarryValladares y Dr. Abraham Rossman, en el cual se sintetizanlos aspectos más relevantes del desarrollo del procesomodernizador de los dos grandes componentes de la salud,como son: el Ministerio de Salud (MINSA) y el InstitutoNicaragüense de Seguridad Social (INSS).

El estudio se sustentó básicamente en las debilidades todavíavigentes en el Sector y que fueron expresadas por el mismopersonal de los SILAIS, hospitales del MINSA, EmpresasMédicas Previsionales y funcionarios del INSS queparticiparon en talleres separados, con apoyo de laFundación Friedrich Ebert en el curso del año 2002. Lasdebilidades más relevantes encontradas en los FODASrespectivos, fueron retomados por los expertos como marcode referencia para hacer sus análisis, comentarios yeventualmente formular recomendaciones.

La intencionalidad del estudio era propiciar una reflexióntécnica, seria y profesional por un reducido grupo deexpertos cuidadosamente seleccionados y que se han vistoidentificados e involucrados sobre los resultados de diversaspolíticas de salud, en este caso del proceso de reforma ymodernización del sector salud a fin de proporcionar losinsumos necesarios a los diversos actores, especialmenteal nivel directivo del MINSA y del INSS que les permitierare-orientar la toma de decisiones en beneficio de la saludde la población nicaragüense.

Siguiendo la política de la Fundación Friedrich Ebert,subsecuentemente, el documento presentado por losinvestigadores fue sometido a validación por expertos enla materia, en un seminario convocado por la Cámara deEmpresas Médicas Previsionales y PROFAMILIA comocontrapartes de la Fundación. Dicho seminario se llevó aefecto el día 31 de julio del 2003, en el Salón La Vista delCentro de Convenciones del Hotel IntercontinentalManagua y contó con la participación de representantes delas siguientes Entidades:

1. Ministerio de Salud (MINSA).

2. Comisión de Salud de la Asamblea Nacional deNicaragua.

3. Cámara de Empresas Médicas Previsionales (CEMP).

4. PROFAMILIA.

5. Asociación Nicaragüense de Salud Pública (ANSAP).

6. Escuela de Salud Pública de Nicaragua (CIES).

7. Asociación Médica Nicaragüense (AMN).

8. Programa de Modernización del Sector Salud delMINSA.

Se debe consignar especialmente la presencia del Presidentede la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional y de dosasesores médicos de dicha Comisión en el seminario.

Los expertos debatieron sobre los alcances de las reformasy los principales aspectos claves para contribuir a laModernización del Sector Salud en Nicaragua, usando lasmodalidades de presentaciones de ponencias con los puntosde vista de las diferentes entidades participantes además delas de los autores del estudio (hubo presentaciones de laUCP del PMSS del MINSA, de la CEMP, y dePROFAMILIA) y posteriormente en la forma de grupos dediscusión de expertos.

Merecen destacarse los aspectos de discusión másrelevantes del Seminario, las que se describen acontinuación:

1. Se considera necesario revisar con más detenimiento quetan eficiente ha sido la reforma del sector salud deNicaragua, sobre la base de analizar el comportamientode los principales indicadores que miden el impacto enla situación de salud de la población, tales como lamejoría del acceso de la población a los servicios desalud, o el grado de avance logrado en la democratizaciónde la gestión en salud. Este análisis debe tratar dediscriminar claramente en que medida la modificaciónde los indicadores puede ser atribuible a las acciones dereforma y en que medida esta modificación de losindicadores se realiza en forma independiente de lareforma.

2. Hay coincidencia en que el objetivo que mejor se haconseguido con las acciones de reforma del sector salud,ha sido el de trasladar los costos de la atención médicadel Estado a la población. Tristemente la privatizacióndel gasto en salud, aunque ha disminuido la enorme cargaque tenía el Estado, no ayuda a contener el deterioro dela situación de salud de la población.

PresentaciónPresentación

4 Aspectos Críticos del Proceso de Reforma y Modernización del Sector Salud en Nicaragua

3. Se considera que la idea de que la retracción del Estadodebía hacer en la medida en que el sector privado de lasalud se fortaleciera asumiendo aquellas funciones quepodía ejecutar en forma más eficiente que el Estado, nose ha logrado en la forma prevista. Hay muchasevidencias de que el sector privado no se ha fortalecidoen forma suficiente y homogénea. Aparte de lasdistribuidoras farmacéuticas y de las Empresas MédicasPrevisionales el resto de subsectores del sector privadode la salud, más bien parecen haber sido deprimidos porlas acciones de reforma.

4. En base a lo antes señalado no se considera apropiada lalógica de reducir la prestación de servicios del ModeloPrevisional del INSS, a unos cuantos hospitales porcuanto camina en la dirección contraria de fortalecer alsector privado al eliminar a empresas que más bien debenser impulsadas a fortalecerse y mejorarse. Lacompetitividad necesaria para mantener la calidad delModelo de Salud Previsional en vez de incrementarsese reducirá, reduciendo la libertad de elección delasegurado al INSS.

5. Es necesario ver los espejos de las realidades de losprocesos de reforma ejecutados por otros países antesque Nicaragua, para no cometer los mismos errores queellos cometieron. Se debe mejorar la conceptualizaciónde las formas en que las ideas de mercado libre puedenser incorporadas a la prestación de servicios de saludpública o de la seguridad social, para no producir unamezcla de procesos contradictorios o incompatibles.

6. Ha resultado muy evidente que el programa demodernización del sector salud en Nicaragua ha sidoconducido principalmente por los BancosInternacionales siendo insuficiente la dirección quedebían haber llevado a cabo las Instituciones Estatales.Por ello se considera muy importante este tipo dediscusiones y estudios pues están dirigidos a ayudar anuestros principales funcionarios a ejercer su autoridady asumir la dirección del proceso firmemente y conobjetivos de Nación.

7. Se considera que las acciones de reforma van más alláde las acciones que desarrollan las UnidadesCoordinadoras del Programa de Modernización delSector Salud (UC-PMSS) tanto del MINSA como delINSS. Las acciones de Reforma involucran a lasautoridades tomadoras de las grandes decisiones y portanto hay que incidir en estas autoridades para ayudar asuperar las debilidades señaladas y reconocidas hasta lafecha.

8. Se reconoce como positiva la apertura del MINSA paraconvocar a los diferentes actores relevantes para la salud,a la discusión de lo que serán las líneas y políticas delos próximos 15 años en el MINSA y en el Sector Salud.Se considera importante que las entidades participantesen este seminario logren el adecuado consenso parahablar un mismo idioma y apuntalar adecuadamente lasrecomendaciones que se consideran deben ser parte deestas nuevas líneas y políticas en salud.

9. Se discutió ampliamente la necesidad de obtenerresultados positivos en el esfuerzo de avance del procesode modernización del Sector Salud y que lasrecomendaciones realizadas por los ponentes, seantomadas en consideración por las altas autoridades delMINSA y del INSS, y se sometieran a nuevas discusionespor expertos de ambas instituciones de salud.

Finalmente se llegó a las siguientes conclusiones:

a) El grupo de expertos asistentes avaló el documentoelaborado por los Doctores Rossman y Valladares. Seconsideró que el documento aporta un marco dereferencia con elementos relevantes para revisar aspectoscríticos de los procesos de reforma que impulsan tantoel MINSA como el INSS. Otro aspecto positivo deldocumento es que deja abierta la discusión y aporta losinsumos -valederos- que pueden ser tomados enconsideración por los expertos en salud para profundizary mejorar el proceso actual de reforma y modernización.

b) En consecuencia se consideró oportuno que se le dieraseguimiento a las propuestas elaboradas sobremodernización y que la Cámara de EMP, la AsociaciónMédica Nicaragüense y PROFAMILIA retomaran eltema en esfuerzos separados, con el objetivo de replicarla información e interesar cada vez mas a gruposmayores, tomando en cuenta siempre a los expertos delMINSA y del INSS. Se recomendó que se hicieranactividades separadas de las instituciones arribamencionadas.

c) Además se recomendó que la Cámara de EMP, ANSAP,PROFAMILIA, AMN, y el CIES, como entidadesindependientes, nombraran uno o dos delegados, parasolicitar un audiencia con el Ministro de Salud y laPresidenta Ejecutiva del INSS a fin de plantear lasinquietudes, para intercambiar puntos de vista sobre laModernización e incidir en un proceso que potencialicelas funciones de esas instituciones.


I Consideraciones Generales....................................................................... Pág. 7

II Antecedentes de la Reforma del Sector Salud.......................................... pág. 8

III Debilidades del MINSA ........................................................................... pág. 10

3.1 FODA SILAIS .......................................................................................... pág. 10

3.2. FODA Hospitales...................................................................................... pág. 10

3.2.1. Debilidades principales............................................................................. pág. 10

3.2.2. Otras debilidades señaladas ...................................................................... pág. 11

3.3. Debilidades Comunes de Relevancia ....................................................... pág. 12

3.3.1. Centralización y burocratización .............................................................. pág. 12

3.3.2. Insuficiente Financiamiento sectorial....................................................... pág. 13

3.3.3. Red de Servicios desordenada y débil ...................................................... pág. 14

3.3.4. Aspectos legales no superados.................................................................. pág. 15

3.3.4.1. Otros señalamientos críticos..................................................................... pág. 16

3.3.4.2. Indefinición de la Función Rectora .......................................................... pág. 17

3.4. Recomendaciones Generales para el MINSA........................................... pág. 17

3.4.1. Redefinir el perfil operativo del MINSA.................................................. pág. 17

3.4.2. Enfatizar algunos aspectos del Programa de Mejoramientodel Sector Salud (PMSS) .......................................................................... pág. 17

3.4.3 Dar coherencia al fortalecimiento de la función rectora del MINSA....... pág. 17

3.4.4. Fortalecimiento de la Red de Salud.......................................................... pág. 18

3.4.5. Someter a discusión el rol de los SILAIS................................................. pág. 19

3.4.6. Revisión del Consejo Nacional de Salud.................................................. pág. 19

3.4.7. Replanteamiento de la Comisión de Habilitación y de laComisión de Acreditación ........................................................................ pág. 19

3.4.8. Comité multidisciplinario contraparte de la UC-PMSS ........................... pág. 20

Contenido

Contenido


IV Debilidades en el INSS............................................................................. pág. 20

4.1. FODA del modelo de Empresas Médicas Previsionales........................... pág. 20

4.2. Ampliación de las principales debilidades ............................................... pág. 21

4.2.1. La baja cobertura poblacional................................................................... pág. 22

4.2.2. Debilidad jurídica del sistema .................................................................. pág. 23

4.2.3. Pobre identificación de necesidades y asignación de recursos................. pág. 23

4.2.4. Insuficientes servicios en la canasta de prestaciones................................ pág. 23

4.2.5. Insuficiente Desarrollo Institucional en el INSS ...................................... pág. 24

4.2.5.1. Decisiones que dificultan la consolidación del modelo............................ pág. 24

4.2.5.2. Falta de Recursos Técnicos y de Materiales............................................. pág. 25

4.2.5.3 Insuficiente sistema de información ......................................................... pág. 25

4.2.6. Persistencia de EMP con baja capacidad resolutiva ................................. pág. 26

4.2.7. Falta de Proyección de Largo Plazo ......................................................... pág. 26

4.2.7.1. Carácter Anual del Seguro de Enfermedad-Maternidad........................... pág. 26

4.2.7.2. Problemas de Financiamiento de Eventos Médicos Catastróficos ........... pág. 27

4.2.8. Falta de Transparencia del Mercado ......................................................... pág. 27

4.3. Recomendaciones Generales para el INSS............................................... pág. 28

4.3.1. Extensión de la Cobertura Poblacional..................................................... pág. 28

4.3.2. Reducción de la debilidad jurídica del sistema......................................... pág. 29

4.3.3. Incremento de servicios en la canasta de prestaciones ............................. pág. 30

4.3.4. Acciones para la reducción real de las exclusiones .................................. pág. 31

4.3.5. Reformas al Programa de Enfermedad-Maternidad (EM)........................ pág. 32

4.3.6. Reforma en Riesgos Profesionales ........................................................... pág. 34

4.3.7. Reforma a la Administración del INSS .................................................... pág. 34

4.3.8. Revisión del papel del PMSS del INSS.................................................... pág. 36

4.3.9. Establecer una metodología estándar de cálculo del per cápita................ pág. 37

4.3.10. Perfeccionar el proceso de Certificación .................................................. pág. 38

4.3.11. Incremento de coordinaciones con el MINSA.......................................... pág. 39

4.3.12. Fortalecimiento de las relaciones contractuales ....................................... pág. 39

4.3.13 Mejoramiento de las relaciones con el gremio médico ............................ pág. 40

Bibliografía............................................................................................................. pág. 41


Tanto el Ministerio de Salud Pública de Nicaragua(MINSA) como el Instituto Nicaragüense de

Seguridad Social (INSS), son los dos componentesmás importantes en salud del Sector Público. Paraincluirse con éxito a los esfuerzos de modernizacióndel Estado, uno de sus ejes fundamentales es elcambio del concepto de una democraciarepresentativa por el de una democracia participativa,en la que los diferentes actores sociales afines, seincorporan activamente en la toma de decisiones detal manera que los resultados sean coherentes con lasatisfacción de las necesidades más apremiantes dela población vulnerable.

Además de lo anterior, hay otro tipo de cambios quevienen produciéndose en los proyectos de reformadel Sector y que en términos generales son laseparación de las funciones de administración,financiamiento, aseguramiento y provisión deservicios, así como su adjudicación a uno o múltiplesactores y/o agencias públicas o privadas.

Aproximadamente, desde 1992-1993, el Estadonicaragüense ha mostrado una firme determinaciónpara modernizar todo el Sector Público y haintroducido los cambios estructurales y operativosnecesarios que propicien las condiciones paramodernizar el Sector Salud. En este orden, elcomportamiento dinámico del MINSA ha sidodiferente al del INSS, ya que este último avanzósubstancialmente más rápido y su liderazgo se

evidenció desde las postrimerías de 1993, al ejecutary poner en acción cambios drásticos en su estructurainstitucional como en sus planes de ejecución deiniciativas de impacto social, que se tradujo en larestitución del derecho de los asegurados y susdependientes para recibir una atención en salud decalidad, asociado a un trato personal con dignidad.Todos estos cambios, a riesgo de ser interrumpidosante el reto que planteó el INSS a las disposicionesconstitucionales de entonces. En esa primera etapa,el Programa de las Naciones Unidas para elDesarrollo (PNUD) ejerció un rol importante.Subsecuentemente el Banco Mundial.

Desde 1993 el MINSA expresa reiteradamente susintentos de modernización y que en una sucesiónaccidentada de consultorías se concretiza en la firmade un convenio de compromisos mutuos entre elBanco Mundial (BM), Banco Interamericano deDesarrollo (BID) y la Agencia de CooperaciónNoruega (NORAD) y el MINSA que aportan 85.8millones de dólares para ser desembolsados en unperíodo de cuatro años y cuya fecha de término esdiciembre del 2003. Una parte proporcionalmentebaja del financiamiento fue asignada al INSS.

Entre las agencias de cooperación externa, debedestacarse la oportuna contribución de la FundaciónFriedrich Ebert, que ha propiciado las condicionespara mantener el interés de la modernización de lasalud a través de seminarios, análisis de Fortalezas,Oportunidades, Debilidades y Amenazas (FODA) ypublicaciones, que han sido aportes valiosos quecontribuyen a fijar el tema en su justa dimensión.

Dentro del programa de evaluación de las políticaspúblicas en salud, la Fundación Friedrich Ebert

Consideraciones Generales

I

Desde el Debate una Contribución para sus avancesDr. Abraham Rossman - Dr. Larry Valladares

Aspectos Críticos del Proceso de Reforma yModernización en el Sector Salud en Nicaragua


realizó, en el mes de octubre del 2000, tres talleresregionales con los SILAIS de Masaya, Carazo yBoaco, concluyendo con un taller nacional deexpertos del Sector y funcionarios del MINSA.Dentro del mismo enfoque, la Fundación promovióotro análisis con los Hospitales Públicos en el mesde noviembre del 2001, realizando dos tallerespreliminares en los hospitales Lenín Fonseca deManagua y el Hospital Regional de Carazo,culminando los eventos, con un taller nacional deexpertos y funcionarios del Sector Salud.

Posteriormente, en el mes de marzo del año 2001 serealizó otro esfuerzo similar para estudiar el modelode las Empresas Médicas Previsionales, llevando acabo tres talleres preliminares en entidadesparticulares: Hospital Alemán-Nicaragüense, ZonaFranca y Salud Integral. Luego cerró el ciclo con untaller nacional de expertos y funcionarios del sectorsalud, en el que participaron funcionarios de base,equipos técnicos, expertos y directivos del sector,especialmente, del INSS y de la Cámara de las EMPde Nicaragua.

Básicamente, este documento se estructurapresentando únicamente las debilidades percibidasen esos eventos, por el personal de los componentesmás fuertes del MINSA, y del INSS, para mostrar ydescubrir las que se repiten en dichos análisis y lasotras más importantes que son específicas para cadacaso. Finalmente, los autores comentan sobre lasdebilidades coincidentes en los diferentes eventos yque aún tienen vigencia, para concluir con susrecomendaciones.

Este documento que la Fundación Friedrich Ebert hapreparado, pretende servir a los expertos nacionalesque han sido invitados a este Seminario lo utilicencomo material de consultas, que complemente lasexperiencias presentadas en las conferencias de lasdistintas instituciones invitadas y que se traduzcanen conclusiones y recomendaciones tangibles yrealistas para lograr el avance en la modernizacióndel sistema de salud nicaragüense.

Las reformas del Sector Salud de la década de los90 asimilaron las tendencias de Reforma en

América Latina. La redefinición del rol del Estadoen el mundo, estaba orientada a una administraciónpública más pequeña, descentralizada y actuando ensociedad con el sector privado7. Dentro del nuevocontexto el gobierno buscaba delegar en el sectorprivado y en los departamentos o municipalidadesaquellas competencias en las cuales era menoseficiente y eficaz, reteniendo solamente aquellasfunciones que son indelegables y que le competenpor su naturaleza misma.

El fracaso del Estado de las décadas anteriores, tantoen la promoción del desarrollo como en la luchacontra la pobreza, obligaba a cambiar el enfoquepredominante, que orientaba fortalecer al Estado, poruno completamente diferente en el que el Estadodebía ser disminuido delegando las funciones queotros sectores, como el privado, ejecutaban con mayoreficiencia21.

En el sector económico el nuevo enfoque se tradujoen la privatización de entes autónomos del Estado.Para el caso de la salud, se comenzó el proceso deseparar el financiamiento, de la provisión de losservicios de salud, intentando redefinir el espaciopropio que le corresponde a la Salud Públicadesligándola de los servicios que pueden ser provistosmás eficazmente por el mercado.

Dos documentos delinearon los cambios que seintentaban introducir: el Plan Maestro de Salud 1991-199615 y la Política Nacional de Salud 1997-200216.Estos documentos fueron el referente de las dos fasesque se pueden observar en el proceso de Reforma enNicaragua, cada una de las cuales tuvo su propiadinámica.

Antecedentes de la Reforma delSector Salud

II


El modelo aplicado en Nicaragua respetaba lossiguientes principios:

1. El Estado debe ejercer las funciones esencialesde Salud Pública y su competencia permanentedebe ser regular los servicios de salud y garantizarcon recursos propios solamente la provisión deservicios de beneficio común y de altasexternalidades para los sectores más pobres.

2. Los gobiernos deben garantizar que toda lapoblación tenga acceso a servicios de salud de unaforma que sea equitativa y eficiente.

3. Las regulaciones del Estado deben ser lo mássimples posibles, eliminando trámites innecesariosy confiando en la buena fe de los actores. LasLeyes deben regular derechos, deberes, formasglobales de organización, fuentes de financiación,competencias y conductas generales, pero lasnormas técnicas que regulan procedimientos,protocolos y guías de operación deben serreguladas por instrumentos más flexibles como lascirculares y los instructivos.

4. Las decisiones que afectan el financiamiento, elaseguramiento y la provisión de servicios privadosde salud pueden ser delegadas y tomadascolegiadamente.

5. Los gobiernos deben regular los mercados deservicios de salud por la existencia de altasexternalidades y asimetría de la información.

En 1997, el Ministerio de Salud planteó en su PolíticaNacional de Salud para el Quinquenio 1997–2002,la necesidad de acoplar el sector, al programa demodernización del Estado, proyecto que puso enmarcha en 1998 21. Dicho programa incluía laspolíticas descritas a continuación:

• Completamiento y modernización del marcojurídico, que tuvo dos productos relevantes: la Leyde Medicamentos y Farmacias y la Ley Generalde Salud.

• Fortalecimiento del Ministerio de Salud y de laatención hospitalaria, centrado en la reposición de

equipos obsoletos y en la reorganización de lasestructuras administrativas.

• Desarrollo de nuevas estrategias en salud públicadirigidas al fortalecimiento de la atención primariaen salud, al fortalecimiento de la luchaantiepidémica y al establecimiento de un paquetebásico de servicios.

• La modernización de la Seguridad Social queprodujo el resultado más relevante de la Reforma,consistente en la creación de las Empresas MédicasPrevisionales y la modificación del régimen deadministración de pensiones.

• La formación y regulación de los recursoshumanos.

• El mejoramiento de los sistemas de información.

Estas políticas al ser traducidas en estrategias yacciones prácticas aparecieron ante la población comoun conjunto de medidas radicales que significaronentre otras cosas: la privatización de la compra ydistribución de medicamentos, la creación de SILAIS,el fortalecimiento del sector privado en la prestaciónde servicios a asegurados del INSS, la creación deservicios de atención diferenciada -cobrada- en loshospitales públicos, y finalmente la reducción deltamaño del Estado que significó el retiro voluntario,la renuncia forzada, o el despido de miles detrabajadores estatales.

Otras estrategias y acciones preconizadas yanunciadas como esenciales en el proceso de reformaquedaron más en el papel, o han tenido un nivel deimplementación muy lenta o muy pobre. Entre estasdestacan: a) el fortalecimiento del rol regulador delnivel central del MINSA, b) el mejoramiento de lacalidad de atención, de la infraestructura y delequipamiento, y c) la descentralización administrativahacia unidades de gestión departamentales (SILAIS)y hacia los municipios.

Se puede colegir que la Reforma perseguía más quetodo, reducir la participación del Estado en accionesque le distraían de concentrar sus escasos recursosen los grupos vulnerables, siendo identificada laprestación de servicios a sectores con capacidad de


pago como la acción distractora principal. De allí quelo que más ha caracterizado a la reforma actual es laimplantación del cobro por servicios diferenciadosen los hospitales públicos y el traslado de la atenciónde los asegurados al sector privado de la prestaciónde servicios.

• En materia de recursos, se señaló la deficienciatanto en recursos financieros como en recursoshumanos y con menor importancia se observanlimitaciones en los recursos materiales y faltade información. Los SILAIS no llegan amanejar el 20% del presupuesto, dado que losrubros fundamentales del presupuesto sonmanejados en forma centralizada.

• El organismo externo que financia, es quienpone las reglas de lo que va a hacer el SILAIS,con el consecuente riesgo de la disminuciónde los recursos financieros.

• Falta de transparencia en la comunicación, losresultados a veces escasos en las coberturasde los servicios y la inexistencia de un procesode evaluación de esos resultados.

• El SILAIS no asume su papel de contraparteefectiva y de control sobre su red de serviciosy es por eso que la mayoría de los proyectos delas agencias internacionales no tienen muchoimpacto en la comunidad.

• La politización del sector evita la consolidacióndel manejo técnico, promueve la rotacióninnecesaria del personal capacitado y debilitala capacidad gerencial de los equipos directivos.

• El centralismo y la falta de integración de losdiversos actores que interactúan con el SILAIS,ponen en peligro cada vez más la existenciadel modelo.

• El nivel central verticaliza las acciones en vezde desarrollar un modelo de atención integral,tomando en cuenta las necesidades ycapacidades de los SILAIS.

• Jornadas nacionales de salud altamentecentralizadas.

3.2 FODA Hospitales

3.2.1. Debilidades principales

En el análisis FODA de los hospitales5 se hacennotar las siguientes debilidades:

Debilidades del MINSA

Se presentan las debilidades detectadas en elsiguiente orden:

• Debilidades encontradas en el FODA de losSILAIS

• Debilidades encontradas en el FODA de losHospitales

• Otras debilidades Comunes de Relevancia

3.1 FODA SILAISEs importante destacar las debilidades que seseñalaron en el análisis FODA6 con el personal delos SILAIS mencionados:

• En la estructura organizacional y de poder, seobservan deficiencias en el proceso deplanificación, se cuestiona el centralismo, lafalta de capacidad gerencial en los equiposdirectivos, limitaciones a la participaciónciudadana y excesiva politización.

• Hay debilidades en la planificación estratégica.Los SILAIS se han quedado en la planificacióntradicional o peor aún, dando respuestascoyunturales, o sea, de acuerdo al organismode cooperación externa que los está financiandoen el momento.

• La mayoría de los SILAIS trabajan con unburocratismo que es básicamente unatransferencia del burocratismo del nivel centralal nivel local.

III


1. Una mayoría señaló como factor principallas dificultades económicas por reducciónpresupuestaria y de abastecimiento deinsumos. Algunos relacionaron lainsuficiencia de recursos en contraste conla demanda de servicios en alza y otrosseñalaron la insuficiencia técnica asociadaa las limitaciones en la oferta.

2. El 25% de las opiniones señaló que lainfraestructura hospitalaria es obsoleta.

3. Un 10% de las observaciones prefirieronasociar la falta de recursos con los recursoshumanos considerándolos insuficientes.

4. La cuarta parte de los asistentes (25%)indicó que la gran debilidad radica en lafalta de capacidad gerencial,administrativa y financiera de los

1. recursos humanos y económicos, debido ala falta de directores-gerentes concapacitación adecuada en administración.A lo anterior se suma la alta rotación enlos cargos directivos.

2. Un 10% priorizó la corrupción, asociado ala falta de valores sociales y a la politizacióndel sistema como una las causales quegenera debilitad en la red pública deservicios.

3. Problemas de “control interno” comodebilidad complementaria frente a lainsuficiencia de recursos materiales.

4. El problema central lo constituye elcentralismo en el manejo de esos recursos;mas que de una infraestructura obsoleta sequejan de la falta de mantenimiento y lascarencias de tecnología básica; y más quever corrupción observan como debilidad ladesmotivación del personal y la falta deincentivos.

3.2.2. Otras debilidades señaladas

1. La existencia de importantes diferencias enla distribución de camas entre los distintosdepartamentos del país, lo que comprometela equidad en el acceso.

2. Insuficiente integración, normatización yexplotación de la actividad asistencialhospitalaria.

3. Inexistencia de un sistema formal operativode planificación y control de gestión de loshospitales, en parte producido por laindefinición de las funciones de losdistintos niveles del Ministerio de Salud.

4. Pérdida del valor estratégico de lainformación que fluye desde los hospitalesal MINSA.

5. Inadecuada estructura de gestión delMINSA y de los Hospitales.

6. Desconocimiento en los hospitales delpresupuesto asignado por el MINSA y este,a su vez, del gasto real de los hospitales. Elpresupuesto asignado por el MINSA a loshospitales está por debajo del gasto real.

7. El presupuesto no se usa como herramientade gestión, como tampoco existe un procesode elaboración y negociación entrehospitales y MINSA central, perdiendoaquel su función estratégica de vinculaciónentre la política sanitaria, la asignación derecursos y la gestión de los centros.

8. Desconocimiento del gasto por cama. Nohay estimación de costos.

9. Los hospitales responden al perfilepidemiológico de la población,desarrollando actividades de hospitalesagudos, ejerciendo una presión fuerteinnecesaria sobre los servicios deemergencia.


10.Escasa coordinación entre atenciónprimaria y hospitalaria. Baja productividadde la consulta externa en relación con sucapacidad. Largas listas de espera paraprocedimientos quirúrgicos y citasambulatorias.

11.Insuficiente autonomía hospitalaria en lagestión del personal.

12.Acentuado déficit en el abastecimiento delos hospitales los que disminuyen elrendimiento de los recursos hospitalarios.Se agrega además a esto, el uso irracionalde insumos médicos y no médicos.

13.Existencia de un deterioro del capitalproductivo, tanto por la obsolescencia deinfraestructuras e instalaciones, como porinsuficiente mantenimiento delequipamiento. Este deterioro, se veagravado por un equipamiento heterogéneoy diverso, por el insuficiente acoplamientoentre la política de inversiones y laformación del personal, y por lasdificultades en el abastecimiento deinsumos médicos, todos los cualescontribuyen a disminuir su eficiencia.

3.3 Debilidades Comunes deRelevancia

Las grandes debilidades del Sector Salud que seevidenció en ambos FODAS, se pueden resumir yagrupar en las siguientes:

• Centralización y burocratización.

• Insuficiente financiamiento sectorial.

• Red de servicios desordenada y débil.

• Aspectos legales no superados.

• Indefinición de la función rectora.

3.3.1 Centralización y burocratización

Existe una reiterada inquietud del personal queparticipó en los talleres de los SILAIS y hospitalesmencionados, del exagerado poder del nivel centraly los SILAIS, que se traduce en el ejercicio de unaautoridad indiscutible en todas las decisiones de loshospitales y unidades periféricas. Vale la penamencionar que el MINSA es el empleador más grandeen Nicaragua, con más de 1000 unidades de saludpública bajo su mando y con más de 25,000trabajadores. Esta concentración de poder fuepropiciada por la promulgación del Decreto 35 de laJunta de Gobierno de Reconstrucción Nacional enagosto de 1979, cuando el MINSA fue reconocidocomo el único ente de salud del Estado y todos losservicios e infraestructuras del INSS y de la JuntaNacional de Asistencia y Previsión Social (JNAPS),pasaron bajo el dominio de aquél. En resumen, elMINSA pasa a administrar toda la salud pública deNicaragua.

Tímidas iniciativas se han puesto en práctica alproblema en cuestión. Primero, se crearon los SILAISa nivel departamental y se introduce en la década delos noventa el concepto de la modernización delSector Público como una voluntad política paraproducir cambios substanciales en el actuar de lasagencias del Estado. En realidad, en el sector saludno se han producido cambios importantes y se hanlimitado a delegaciones de responsabilidad conlimitada libertad de gestión y niveles de autonomíaprefijados por el nivel central y sin ninguna autoridadpara decidir.

El Ministerio de Salud al igual que el resto de losMinisterios del área social desarrolló un proceso másbien formal y conceptual, sin bases legalessolidamente estructuradas y sin el debido respaldopolítico-administrativo, de tal manera que haterminado concibiendo la descentralización como laorganización de estructuras territoriales administradaspor un equipo multidisciplinario, a la cabeza del cualse encuentra un representante local del ministro desalud. Así las estructuras organizativas adoptadas en


las últimas dos décadas, no fueron más que el reflejode la forma de organización del Estado en el mismoperíodo: estructuras regionales en los años 80 ydelegaciones departamentales en los años 90.

Los SILAIS (Sistemas Locales de Atención Integrala la Salud), se organizaron con el concepto de unaautoridad sanitaria que cubriría un espacio territorialy población predeterminada. En la realidad, sonadministraciones con la función principal decoordinar las acciones de salud a su nivel, en el queno hay contrapartes de autoridad gubernamental puesestas no existen al nivel departamental. En la medidaen que no se generaron paralelamente los mecanismoslegales que obligaran a los gobernantes locales areconocer dicha autoridad sanitaria, esa perspectivaes hoy todavía poco manejable.

En resumen, los SILAIS nunca han tenido suficientepoder legal para desarrollar una estrategia políticaque debe tener un ministerio o un gobierno en elámbito local; tampoco han sido dotados de suficientesrecursos ni autonomía para ejecutar su trabajo.

Los SILAIS, después de 10 años de formación, siguensiendo una estructura desconcentrada que ejecuta, pordelegación, las acciones del Ministerio de Salud enel ámbito territorial para ser teóricamente maseficiente en el uso de los recursos, pero en la realidadlo único que descentraliza el MINSA son losproblemas locales.

A la fecha, los SILAIS se han limitado a coordinar alas estructuras del primer nivel de atención (centrosy puestos de salud). Los hospitales funcionan deforma autónoma de las estructuras locales. Esto sedebe, principalmente, al hecho que la escogencia ynombramiento de los directores de los hospitales yde los SILAIS, son hechos por el ministro de turno ypor tanto dichos funcionarios asumen que tienen elmismo nivel de autoridad. Así se ha diluido elprincipal objetivo de creación de los mismos que erala integración de los servicios de salud para mejorarla atención de la red de servicios. El poder territorialestá dividido.

Debido al control centralizado de todas las acciones,otro abordaje que se probó por diferentes ministros,fue la formación de Consejos Consultivos en cadahospital, como instancia local superior que seencargara de dirigir la administración y toda lapolítica de gestión de sus respectivos centros.Desafortunadamente los Consejos Consultivos nuncafuncionaron y se fueron disolviendo porque el nivelcentral continuaba manejando directamente todo elquehacer hospitalario. Igual cosa ocurrió con losConsejos Nacionales de Salud.

3.3.2 Insuficiente Financiamientosectorial

En el Sector Salud, en Nicaragua se identifican dosfuentes de financiamiento: La primera es elPresupuesto Nacional, cuyo origen son lasrecaudaciones fiscales y el aporte de la clientelaprivada; la segunda fuente es externa, comodonaciones, préstamos y créditos, mas lasprovenientes de las organizaciones privadas sin finesde lucro y filantrópicas.

En 1995, el financiamiento público fue el 46.8% delfinanciamiento total8, sin embargo, ya para el año2001 el financiamiento público se había reducido al28.8%; en cambio, en el mismo período, elfinanciamiento privado había pasado del 34% al63.5%, debido principalmente al incremento delaporte de los hogares.

La cooperación externa, por su parte, en 1995 financióel 19.23% del gasto en salud, pero para el 2001 habíadisminuido su participación a solamente el 7.7%.

En un estudio que analiza los datos del componentesalud de la encuesta de Nivel de Vida de 1993, seindica que “El 84 % de los que recibieron atenciónfueron financiados por el Estado, es decir, recibieronatención gratuita. Es de destacar que los No Pobresreportan una mayor frecuencia de gratuidad, 84.7 %,y los Pobres Extremos, 82.6 %. El 86.4% de lapoblación urbana no paga por los servicios contra el81.6 % de la población rural.”


Esta situación se explica en parte por la teoría,recogida en forma errónea en la Constitución deNicaragua, que otorga a todos los pacientes losmismos privilegios frente al sistema de salud. Conesta premisa se ha dado origen a los subsidios delMINSA a individuos, grupos o agencias diversas.

Es importante referirse a los efectos negativos quehan acentuado la crisis financiera del MINSA. Enprimer lugar, por muchos años el MINSA hasoportado una burocracia que consume el 70% de supresupuesto y el 65% del consumo de los insumosmédicos, en virtud del Convenio Colectivo firmadocon los trabajadores de la salud. En realidad casi nadaqueda como remanente para la ejecución deproyectos.

En segundo lugar, se instalaron Servicios de AtenciónDiferenciada (SAD) para clientela con algunacapacidad de pago, sin que de previo se desarrollarauna estructura de costos para el pago justo por losdiferentes servicios. Esto generó la aparición desubsidios internos del sector público al privado.

Otro ejemplo de subsidio perverso justificado por laLey era la modalidad de atención médica previsionalimplementada hace diez años por el INSS, ya queeste contempla una atención a los asegurados ydependientes a través de un paquete básico deservicios; todo lo que no está contemplado en elmismo, podía ser recibido en las instalaciones delMINSA. Hasta hoy las condiciones financieras delINSS, continúa con esas limitantes. Para solomencionar uno más, la Corporación de Zona FrancaIndustrial por varios años fue EMP y usaba para laatención médica de sus asegurados los servicios delHospital Alemán Nicaragüense. Lo que inicialmentese inició como una simple renta de locales, seconvirtió en un negocio creciente para la Corporación,ya que cada vez que el INSS aumentaba el per cápita,el HAN recibía un per cápita menor que todas lasdemás EMP, porque las autoridades de la Corporaciónles deducía proporcionalmente más sin dar ellos elservicio.

A todos estos antecedentes hay que agregar dos más:a) la estrategia del Estado en cuanto a la formaarbitraria de distribuir las asignacionespresupuestarias a sus agencias. Al final, cualquieresfuerzo coherente en la presentación de lasnecesidades reales de todas las instancias del MINSA,se ven frustradas por esa limitante; y b) lasdesviaciones indecorosas de recursos (insumosmédicos y material de reposición periódica) que lehan ocasionado grandes pérdidas al MINSA y quehan sido denunciados públicamente.

Finalmente, en el marco de la política de AjusteEstructural, desde 1990 el presupuesto del MINSAse ha reducido paulatinamente. Esta política, entreotros elementos, establece la contención del déficitfiscal por la vía de la reducción del gasto público.

3.3.3 Red de Servicios desordenada ydébil

El Ministerio de Salud es el principal proveedor deservicios de salud para la población nicaragüense,los que proporciona a

través de sus instalaciones propias que son los puestosy centros de salud y los hospitales de diferentescategorías. Es una compleja red de salud conformadaen el 2002 por 31 hospitales y 1047 unidades delprimer nivel.

En general, la red de salud ha crecido en una formairregular y desordenada, porque no se haconceptualizado, ni justificado con un plan maestroo estudios de factibilidad la creación de nuevasestructuras, la sustitución de instalaciones obsoletas,sus posibilidades de financiamiento, el nivel decomplejidad en función de su ubicación dentro delengranaje de una red, su capacidad resolutiva, suterritorialidad, el grado de accesibilidad de supoblación de influencia y sus posibilidades futurasde crecimiento.

Es obligada la revisión y el reordenamiento de la redhospitalaria de todo el territorio nacional y másurgente aún reordenar la más compleja de todas que


es la de Managua, ya que es la que tiene el mayornúmero de camas en el país y cuyo carácter resolutivoson de patologías de más alta complejidad. Otra razónimportante es que al mismo tiempo que debe servir ala población de su territorio, también debe recibir lastransferencias de los hospitales departamentales paratratamiento de patologías que no pueden resolverseen ellos.

No se advierte que al crecer en una forma irracionale inarticulada, se corre el gran riesgo de replicarinnecesariamente funciones sobre todo en lugares demucha proximidad como Masaya, Granada, Jinotepe,Diriamba, Corinto-Chinandega, para poner solo unosejemplos, con el consecuente costo de instalaciones,recursos humanos y materiales.

Una conclusión válida para evidenciar lo cruel deestas debilidades, es que las unidades se vuelveninaccesibles para la población vulnerable, lacapacidad resolutiva del primer nivel de atención esmuy pobre, lo que hace que los que demandanatención se salten los niveles, congestionando lasemergencias de los hospitales cuyos recursos son muycostosos y con una oferta que se vuelve cada vez máslimitada. Estas debilidades se replican en todo el País,presionando aún más la débil capacidad financieradel Sector.

3.3.4 Aspectos legales no superados

Al momento de organizar los talleres con SILAIS yHospitales, no habían más que dispersas iniciativasde anteproyectos de ley que nunca estuvieron en laagenda de la Asamblea Legislativa y es por eso quedentro de las debilidades repetidamente se mencionala falta de un marco legal.

La Ley General de Salud, Ley No. 423, fue aprobadael catorce de Marzo del 2002 y entró en vigencia enseptiembre del mismo año. La Ley fue reglamentaday sancionada por el Presidente de la República a losnueve días del mes de enero del 2003.

Existen muchas observaciones que se pueden hacera la Ley y su Reglamento y que inducen a los expertos

a cuestionar si en realidad el MINSA asume un roldiferente al de antes. En todo el texto de los mismos,se usa sistemáticamente términos que dan laimpresión de haberse hecho con una redacciónambigua y benigna para darle otra vez al MINSA elrol excesivamente hegemónico. Deberíamosmencionar algunos, los que ponemos a laconsideración de los expertos:

• En el título I, capítulo I, artículo 4, al definirrectoría dice textualmente: Corresponde alMinisterio de Salud como ente rector del Sector,coordinar, organizar, inspeccionar, controlar,regular, ordenar y vigilar las acciones ensalud...”

• En el título II, capítulo I, al referirse a lacompetencia del Ministerio de Salud, un fuertecomponente del articulado, deja entrever queel MINSA va a ejercer acciones administrativascomo : 1) supervisar la organización yfuncionamiento de las entidades que puedan serhabilitadas; 2) reglamentar la organización yfuncionamiento de las Juntas, Consejos uÓrganos Administrativos o Consultivos de lasinstituciones prestadoras de servicios de saludde naturaleza pública; 3) expedir las normasde organización y funcionamiento técnico-administrativo, operativo y científico de lasinstituciones; 4) expedir aquellas disposicionespara garantizar una correcta aplicación y flujode los recursos del sector salud y en particularaquellas que permitan garantizar un control ala evasión; 5) en el Arto. 18 habla de formaciónde recursos y asume la obligación deretribuciones económicas para internos,residentes, etc. “todo ello en correspondenciacon el presupuesto anual aprobado por elMINSA para tal efecto”.

• El Arto. 39, es el que más preocupa por cuantodice textualmente: “Administrar todos losestablecimientos de salud de propiedad públicadel territorio nacional”.


• En el Capítulo III, Arto. 10, del ConsejoNacional de Salud, indica que estará “adscritoal despacho del Ministro” y en lugar depermitirle a los integrantes del mismo Consejoque decidan y tomen iniciativas sobre su propiaorganización y funcionamiento, es el MINSAel que lo reglamenta. La constitución mismade sus miembros, hace que sea una instanciasupernumeraria que en vez de ser dinámica yproductiva, se puede convertir en un foro deinterminables indecisiones. Lo mismo se puedecomentar en cuanto a la constitución de lamembresía de los Consejos Departamentalesde Salud.

• En el Título IX Capítulo II de la Habilitación alos Establecimientos de Salud, describe en todoel articulado todo el proceso para habilitar losestablecimientos de salud que deseenestablecerse, indicando que para poder iniciarservicios, deben tener el aprobado de laComisión de Habilitación que funciona a NivelCentral. Sin embargo, en el Título V, CapítuloII, al describir las funciones de los SILAIS, enel acápite 7, indica “autorizar elfuncionamiento de los establecimientosproveedores de servicios de salud”.

Lejos de hacer un análisis de todo el texto de la Leyy su Reglamento, los comentarios se proponen hacernotar los aspectos que más se destacan y que a cortoplazo se haga una revisión de todo el contenido delos mismos.

3.3.4.1. Otros señalamientos críticos

Por considerarlo de importancia, es oportuno agregarla declaración oficial de la máxima institución decarácter científico del País, la Asociación MédicaNicaragüense en ocasión de celebrarse el XXXIIICongreso Médico Nacional. En dicho Congreso,realizado en octubre del 2002, se desarrolló una sesiónplenaria coordinada por el área de Salud Pública paraanalizar la Ley General de Salud, llegando a lassiguientes conclusiones:

1. Se reconoce que, a pesar de sus limitaciones,incoherencias e inconsistencias, la Ley Generalde Salud presenta por primera vez en nuestrahistoria un marco legal sobre el cual se puedenarticular tanto actores como propuestas, en laatención de la salud de los nicaragüenses.

2. Se hizo notar que el conferir a una solaestructura del Estado, en este caso el Ministeriode Salud, las funciones de normar, supervisary ejecutar atenta contra principios básicos delproceso de modernización del Estado, motivopor el cual, la aprobación de esta Ley fueexigida por los organismos multilaterales comocondición para el financiamiento de la reformasectorial.

3. Siendo que hay una conciencia generalizada deque se ha dado al MINSA una inmensa cantidadde responsabilidades que desbordan suscapacidades reales, se instó al Gobierno, en elmarco del espíritu de las reformas del Estado,a que se reduzcan las responsabilidades delMINSA y se delegue en otros órganos estatalesy paraestatales parte de sus funciones.

4. En consecuencia se demandó la delegación delas atribuciones relativas a la regulaciónprofesional que por medio de la Ley Generalde Salud le fue conferida al MINSA. No esposible que el principal empleador deprofesionales de la salud, sea a su vez, el juezde su práctica profesional.

5. Se enfatizó que era importante que el Ministeriode Salud evaluara el impacto de introducciónde la Ley en su red de servicios, ya que muchoshospitales y centros de salud no podrían seguiroperando al no ofrecer, ni las condiciones ymenos los recursos exigidos en esta.

6. Se expresó preocupación porque al establecercorrespondencia entre estructuras específicasy funciones dentro de la Ley, se comprometeel desarrollo y la evolución del Ministerio deSalud, ya que cualquier modificación a suestructura orgánica sería una violación a la Ley.


3.3.4.2. Indefinición de la FunciónRectora

Al momento de redactar el presente documento nose disponía de información que permitiera formarseun juicio sobre uno de los componentes másimportantes de la modernización que es elfortalecimiento institucional del Nivel Central y sobretodo la visión clara de su rol de rectoría. No se percibea través de todo el texto de la Ley y su Reglamentoel nuevo perfil de esa función rectora y aunque semenciona en el texto de la Ley, cuando se escudriñaen detalle, se nota que aún persiste la autoridad delMINSA Central a todos los niveles.

3.4 Recomendaciones Generalespara el MINSA

3.4.1 Redefinir el perfil operativo delMINSA

El objetivo fundamental es readecuar toda laestructura de salud en tal forma, que la población demás bajos ingresos recibieran los beneficios de unsistema de salud más ágil, con mejor accesibilidad,con equidad, calidad y sobre todo una concienciamoral de igualdad de oportunidades.

El MINSA ha sido calificado por los mismosfuncionarios gubernamentales, como el componentedel Sector Público que va a la retaguardia de lamodernización. Básicamente, en términos generales,la intención de dicho proceso es redefinir el perfiloperativo del MINSA, substituyendo su ejerciciodominantemente administrativo por el de unainstitución cuya función esencial es de rectoría, quesignifica normar, facilitar, realizar coordinaciónintersectorial, dictar políticas nacionales de salud,etc., abandonando la práctica tradicional de podercentralizado, que se ha venido ejerciendo desdeagosto de 1979.

3.4.2. Enfatizar algunos aspectos delPrograma de Mejoramiento delSector Salud (PMSS)

Los componentes más vigorosos del PMSS son:

• El fortalecimiento de la estructura funcionaldel Nivel Central para que pueda adecuarsey responder satisfactoriamente a lascaracterísticas de su nuevo rol.

• Que su nueva función sea validada por unmarco legal apropiado.

• Re-estructuración y fortalecimiento de todala red sanitaria.

• Transferencia de competencias yresponsabilidades, pero con autoridad.

• Perfeccionar los programas de informacióncomo el instrumento gerencial más idóneoque permita asegurar y darle solidez a latoma de decisiones acorde con la realidadinstitucional tanto en la prestación deservicios, sus resultados de impacto, asícomo del comportamiento financiero.

3.4.3 Dar coherencia alfortalecimiento de la funciónrectora del MINSA

Para el ejercicio de la función rectora, se proponenlos siguientes aspectos, que sirvan de marco dereferencia:

• Definir la política nacional de salud públicacomo privada.

• Formular una política financiera uniforme.

• Priorizar la función de regulación yvigilancia.

• Tutelar y garantizar la prestación de un planbásico de cobertura de servicios de saludpara todos los habitantes o gruposespeciales de la población vulnerable,anticipando los mecanismos que hagan


posible la observancia de este mandatosocial.

• Dictar una política que permita asegurarcompromisos de gestión dentro de losdiferentes niveles de la red de salud y deestas con el Nivel Central.

• Formular la política de formación ycontratación de recursos humanos en salud,adecuándolos a las necesidades y urgenciasnacionales.

• Establecer el marco de referencia para unapolítica de atención pública-privada.

• Formular el marco de referencia paraestablecer mecanismos de control decalidad.

• Dictar normas y políticas de habilitación yacreditación.

• Implementar una guía metodológica paraimplementar un plan gradual y progresivode organización y administracióndescentralizada de la red de servicios de losdiferentes departamentos del país.

• Promover y definir las líneas de acción parala creación y composición de la Academiade Ciencias de la Salud, organismo deasesoría al MINSA en lo que se relaciona atodos los aspectos académicos, deformación y distribución del recursohumano, del ejercicio profesional y losaspectos éticos y morales.

• Iniciar la revisión de la Ley No. 423 y suReglamento recientemente aprobados, paraasegurarse que son compatibles con elesfuerzo, objetivos y propósitos del PMSS.Igualmente, apoyar las gestiones del gremiomédico para que se apruebe la LeyCreadora del Colegio de Médicos yCirujanos; así mismo, apoyar la gestiónpara la pronta aprobación de la Ley delServicio Civil.

Para cumplir con estas tareas, necesariamente, elMINSA debe readecuar la estructura orgánica yfuncional del Nivel Central para compatibilizarlas conel ejercicio de sus nuevas funciones.

3.4.4. Fortalecimiento de la Red deSalud

El fortalecimiento de la Red de Salud merece unamención especial, ya que en este rubro, se pretendesuperar los problemas crónicos de la administracióndeficiente. Al no existir una estrategia definida de sudesarrollo, que permita decidir sobre temas comosustitución de instalaciones obsoletas, construcciónde nuevos centros, definición de un plan organizadode instrumentación de los recursos humanos ymateriales y racionalización de los mismos en funciónde oferta-demanda, no hay tampoco un plan deestricto cumplimiento para la referencia ycontrarreferencia de pacientes.

El esquema general de desarrollo de la red, debeimplementar algunas iniciativas, entre ellas:

• Potenciar la cirugía mayor ambulatoria.

• Acelerar la estrategia de los hospitales dedía.

• Definir las características de la red,reformulando su oferta en función degrados de complejidad de la demanda, conel consecuente aseguramiento del fácilacceso, mayor capacidad de resolución ytamizaje. Esto permitirá que las patologíasmás complejas se deban tratar a niveles IIy III, garantizando una óptima utilizaciónde los componentes de la red.

• Procurar el incremento de las actividades anivel de consulta externa.

• Identificar algunos servicios decolaboración de uso común, aprovechandoasí economías de escala.

• Descentralización en la toma de decisiones.Autonomía de gestión.


3.4.5. Someter a discusión el rol de losSILAIS

Uno de los componentes más fuertes del PMSS es ladescentralización.

El propósito principal de descentralizar un sistemade salud, es mejorar el acceso a los servicios y,finalmente, la salud de la población. Al descentralizar,los gerentes locales de salud pueden abordar mejorlas deficiencias en costo-efectividad, eficiencia ydesempeño que un sistema centralizado no puederesolver. Claro que no hay fórmulas universales paradescentralizar un sistema de salud y es el más difícilde implementar, porque entre otras cosas, implica latransferencia del poder que continúa concentrado enel Conchita Palacios. Esta transformación debehacerse con mucha voluntad política, liderazgo, debeser persistentemente gradual y por etapas, indicandohasta qué nivel regional debe llegar la transferenciade autoridad.

Cabe mencionar que en el desarrollo de ladescentralización debe someterse a discusión seria ytécnica, el rol de los SILAIS y advertir que los mismosno interfieran en el proceso y evitar que de nuevo serepita a niveles departamentales una centralizaciónde extensión impredecible. Esta reflexión es al menosvaledera en Managua, cuando se plantea que la redmás compleja e importante del país, estará sujeta a laautoridad de un Mini ministerio de Salud de la ciudadcapital.

3.4.6 Revisión del Consejo Nacional deSalud

Otro elemento importante que debe someterse aanálisis es el Consejo Nacional de Salud y determinarla conveniencia de integrarlo con un número muyelevado de delegados de otras instituciones.

Es cierto que la salud tiene una incidencia de las másimportantes en el quehacer nacional, pero justamentepor esa circunstancia es que se hace representar encomités integrados en otras dependencias

gubernamentales en los que la salud es una, pero noes la primera prioridad y para mencionar solo una deellas, en el Comité de Desastres del Ministerio deDefensa. De tal manera que, el Consejo Nacional deSalud esté conformado por representantes deinstituciones afines a la salud, incluyendo a aquellasONG y organizaciones comunales que se dedican aesa actividad. Hay que hacer énfasis en el riesgo decrear una ó cualquier otra comisión de carácternacional ó regional, que aglutine a muchosrepresentantes de instituciones donde ya tienerepresentación el MINSA.

La Ley es específica cuando indica que en el ConsejoNacional de Salud debe estar UN DELEGADO porcada una de las siguientes organizaciones: comunales,sindical, ONG, Asociaciones Médicas, Colegio deEnfermeras y Consejos Regionales del Atlántico, perono dice lo mismo de las demás representaciones. Sedebe presumir que es también un representante. Enel caso particular del Consejo Nacional deUniversidades, debería ser más específica, indicandoque las facultades de medicina públicas (León-Managua) y privadas son las que deben tenerrepresentantes.

Igual comentario es valedero para los ConsejosDepartamentales de Salud.

3.4.7. Replanteamiento de la Comisiónde Habilitación y de la Comisiónde Acreditación

Merece comentar separadamente sobre la Comisiónde Habilitación y la Comisión de Acreditación. En elTítulo VI , Capítulo II del Reglamento, SistemasLocales de Atención Integral en Salud (SILAIS), ensu acápite 7, dice: ”Autorizar el funcionamiento delos establecimientos proveedores de servicios desalud”. Sin embargo, en el Título IX, Capítulo II, delmismo Reglamento, en todos sus acápites se refierea los diferentes aspectos de la habilitación, paraconcluir que es la Comisión de Habilitación delMINSA la que debe autorizarlos.


En realidad, dentro del contexto de la política dedesconcentración del Nivel Central, se debe sometera discusión la necesidad de contratar externamenteambos servicios -habilitación y acreditación- congrupos de profesionales organizados y de prestigio,que se formarían, una vez definida una política comola que aquí se sugiere. Algo muy importante, elMINSA y también el INSS, al ejercer las funcionesde evaluación y aplicación de sanciones en ambasactividades, se convierten en juez y parte, dejandoindefensos a los interesados. Desde el enfoque detransparencia, se superarían las suspicacias por elcomportamiento parcializado de sus funcionarios.Claro está, el MINSA con el auxilio del ConsejoNacional de Salud, reglamentaría las característicasespecíficas de la categoría de los miembros y losprocedimientos de trabajo de dichas firmas externas.Por mandato del MINSA, el INSS -que tieneestructuras propias para el mismo propósito- sesometería a esa política. Ambas instituciones seahorrarían importantes recursos financieros.

3.4.8. Comité multidisciplinariocontraparte de la UC-PMSS

Dentro de todo este esquema complejo del PMSS,debemos darle un espacio a la necesidad de conformaren el MINSA un comité multidisciplinario deprofesionales nacionales de reconocida reputacióntécnica, que actúen como contraparte de la UnidadCoordinadora del PMSS pero que no seanfuncionarios ejecutivos del MINSA, ya que por laexperiencia de los años anteriores se ha comprobadoque sus funciones propias dentro de la rutina diaria,le restan tiempo y capacidad para tomar decisiones yhacer que el PMSS se mueva en la dirección correctay más dinámicamente. Nos permitimos sugerir a losexpertos en este cónclave las funciones másimportantes de dicha Comisión:

• Ser el órgano de enlace entre la UnidadCoordinadora PMSS con los funcionariosde las instituciones involucradas.

• Constituirse en la contraparte de las UC delPMSS.

• Evaluar, analizar y participar en todas lasdecisiones más importantes del desarrollodel Proyecto.

• Someter a revisión las actuales estrategiasde abordaje del PMSS y si fuera el caso,proponer cambios en la conducción de lasmismas.

• Hacer propuestas para adecuar lasestructuras organizativas del MINSACentral a los cambios que implica sufunción de rectoría con eficiencia.

• Apoyar los esfuerzos del MINSA paralograr una mayor capacidad en el manejode las inversiones del PMSS.

• Influir en todas las instancias responsablespara que los acuerdos se traduzcan enacción.

El Comité tendrá una duración temporal.

Debilidades en el INSS

IV

4.1 FODA del modelo de EmpresasMédicas Previsionales

En este acápite se señalan las principales debilidadesdetectadas en el análisis FODA para estudiar elmodelo de las Empresas Médicas Previsionales4

desarrollado en el mes de marzo del año 2001 por laFundación Friedrich Ebert en tres EMP: (HospitalAlemán Nicaragüense, La Corporación de ZonaFranca y Salud Integral) y en un taller nacional deexpertos y funcionarios del sector salud, integradopor funcionarios de base, equipos técnicos, expertos


y directivos del sector, especialmente, del INSS y dela Cámara de las EMP de Nicaragua.

En el taller de expertos, el Gerente General de SaludPrevisional del INSS20, reconoció que el INSS, lamisma institución rectora, acepta que existendebilidades y tareas pendientes para el desarrollo delmodelo, entre las cuales se destacan:

1. Baja cobertura poblacional que determina lanecesidad de ampliar su cobertura incorporandonuevos grupos poblacionales al régimen de laseguridad social.

2. Insuficiente desarrollo institucional.

3. Reducida cobertura de patologías del paquetede servicios actual.

La Posición de los Asistentes al Seminario Taller enrelación con las debilidades del Modelo de SaludPrevisional, fue la siguiente:

1. Igual que los funcionarios del INSS losparticipantes reconocieron que a pesar del éxitode las EMP, la gran carencia del Sistema deSeguridad Social es la baja coberturapoblacional.

2. El 41% de las opiniones de los participantes enel Taller Nacional de Expertos identificaron ladebilidad jurídica del sistema como la principaldebilidad.

Esta debilidad se asoció con la falta de un marcolegal coherente que garantice la legitimidad delsistema previsional y de las empresas. A la fechadel análisis FODA era una realidad la falta deactualización de la Ley General de Salud,actualmente dicha ley ha sido aprobada yreglamentada pero, desafortunadamente, noincluyó de manera amplia el aspecto previsionaldejándolo como una tarea para la reforma de laLey Orgánica de la Seguridad Social, de talmanera que este aspecto sigue en espera de unamejor sustentación jurídica.

3. De otra parte, para el 20% de los participantes,los servicios incluidos en la canasta de

prestaciones vigente son realmenteinsuficientes, coincidiendo con lasapreciaciones de los funcionarios del INSS. Elconcepto de limitaciones en los beneficiosincluidos en la canasta de prestaciones seabordó en dos dimensiones, por una parte, lainsuficiencia del listado de prestaciones, y porotra parte, la falta de cumplimiento a dicholistado de prestaciones.

4. El sistema de información es insuficiente, segúnel 14% de las opiniones, lo cual se entendió endos sentidos: uno, la falta de oportunidad en lainformación de derechos, y dos, la falta decontroles administrativos eficientes.

5. Otra debilidad señalada fue la insuficiencia enla oferta de servicios, que incluye según losparticipantes, el desequilibrio entre la oferta yla demanda de servicios, la inexistencia demanuales de cargos y salarios que impide aEMP pequeñas competir con los salarios queofrecen las EMP grandes, los recursostecnológicos insuficientes para la prestación;la falta de respuesta oportuna y suficiente a laspatologías incluidas por no contar con recursosy tecnología suficiente y adecuada; laslimitaciones en infraestructura y la falta derecursos organizativos.

6. La insuficiencia financiera se identificó comootra debilidad principal, la que se asoció: conun per cápita exiguo cuyo valor no correspondeal movimiento devaluativo de la moneda, y conlos bajos salarios del personal médico y de losrecursos capacitados. Con menor frecuencia seabordó este tema como un problema derentabilidad contra la calidad.

4.2 Ampliación de las principalesdebilidades

El INSS implementó sus modelos de salud desde1993. No obstante, el desarrollo que ha alcanzado elsistema y sus evidentes ventajas para los asegurados


que reciben una atención diferenciada, subsistenalgunas imperfecciones que impiden lograr el óptimode eficiencia y bienestar social de susderechohabientes.

Retomando las principales debilidades señaladas enel análisis FODA de las Empresas MédicasPrevisionales, y debido a su gran relevancia, sepresenta a continuación un análisis en detalle de cadauna de ellas. Se agregan otras tres debilidades queaunque no fueron enfatizadas en el FODA si se hanreconocido por algunos autores como debilidades quemarcan al Modelo de Salud Previsional; estas son: lafalta de proyección a largo plazo, la infraestructurade servicios incompleta y la falta de transparenciadel mercado.

4.2.1 La baja cobertura poblacional

En Nicaragua, la gran carencia del Sistema deSeguridad Social en Salud es la baja coberturapoblacional hasta el punto que entre los años 1995 al2000 la cobertura sólo se incrementó del 4.9% al 6.1%de toda la población, siendo este uno de los nivelesde aseguramiento social más bajos en el conjunto delos países de América Latina.

En el período de 1990 al 2000 se observa que hastael año 1994, el total de afiliados iba en disminuciónprogresiva. Coincidentemente, con la introduccióndel Modelo de Salud Previsional a partir del año 1995se inicia un crecimiento positivo que alcanza sumáxima expresión en el año 1998 con un crecimientode 10.8%. De acuerdo al INSS el crecimiento ha sidoproducto del dinamismo que ha presentado laeconomía del país en los últimos años por el incentivode la inversión en la empresa privada y extranjera.Pero hay que decir que después de seis años elincremento de cobertura ha subido a duras penas unpunto porcentual.

Según fuentes oficiales del INSS a finales del 2002se brindaba cobertura técnica en salud a un total de460 mil derechohabientes (266 mil asegurados mássus 194 mil beneficiarios) los que representaban el10% respecto a la población total del país y el 16%

respecto a la Población Económicamente Activa(PEA).

Ha sido reconocido que el monto relativamentereducido de recurso que capta el INSS, por el sistemade cotizaciones vigente impide cubrir a cabalidad lademanda total de la población de derechohabientes,obligando al Modelo de Salud Previsional vigente arealizar una elevada selección de riesgos adversosen el que las exclusiones de cobertura y de grupos deedad impiden la atención integral de la población ensu conjunto.

Los avances tecnológicos de la medicina, queposibilitan la introducción de sistemas de diagnósticoy tratamiento más complejos y costosos, favoreciendouna mayor eficiencia en el control de lasenfermedades y de la calidad de vida; constituyenparadójicamente un factor de encarecimiento de loscostos técnicos de atención a la salud.

Este factor de aumento de costos, sumado al aumentode gasto en salud inherente al envejecimiento y alcambio en el perfil epidemiológico de la población,provoca una tendencia de aumento sostenido del costode la salud.

El Modelo de Salud Previsional no ha sido ajeno aestas presiones, verificándose una tendencia deaumento del costo de las prestaciones, en la cual hanincidido:

• El aumento de demanda que ha generadoel sistema,

• El abuso de la demanda, muchas vecesexcesivo o innecesario por parte de algunosbeneficiarios,

• El aumento de los gastos de administracióne intermediación de algunas EMP, entreotros.

La conjunción de estos factores de aumento de costoscontribuye a crear presiones al aumento del per cápitapor sobre la capacidad real del INSS para cubrirdichos aumentos, dado que, a su vez, el INSS dependede las remuneraciones reales que perciben sus


asegurados. Dichas situaciones, provocan,periódicamente, un desequilibrio, en desmedro de lacalidad de atención que pueden recibir los afiliados.De acuerdo a estudios serios hechos por las EmpresasMédicas Previsionales el per cápita pagado, no secorresponde con las exigencias de calidad de losservicios a brindar al asegurado.

Para finalizar, es menester señalar que el INSSreconoce como prioridades a corto plazo para mejoraresta debilidad: la potencial cobertura a niños hastalos 8 o 10 años de edad, la cobertura en salud apacientes de la Tercera Edad, y la ampliación decobertura territorial y de asegurados.

4.2.2. Debilidad jurídica del sistema

Las EMP han sido cuestionadas públicamente pororganismos gubernamentales como la ContraloríaGeneral de la República, debido a que la LeyOrgánica vigente del Seguro Social no contempla lacompra de servicios médicos a terceros.

Por ello diversos autores coinciden que uno de losproblemas más serios del Modelo de SaludPrevisional se deriva de su debilidad en el aspectolegal. Esto ha provocado una oleada de críticaspúblicas y gubernamentales al modelo, enfatizándoseque el INSS ha incurrido en ilegalidad y violaciónde la Ley al comprar servicios a las EmpresasMédicas Previsionales, habiéndose llegado a señalara estas, hasta en los medios de comunicación comoilegales y como instrumentos de enriquecimientoilícito.

Este problema se deriva del hecho de que el modelofue puesto en operación a través de una ResoluciónMinisterial del Presidente Ejecutivo del INSS, sin quela Ley Orgánica de la Seguridad Social contemplarala modalidad de compra de servicios médicos aterceros. Esto ha sido objeto de reparos por laContraloría General de la República aduciendo queel INSS ha incurrido en ilegalidad.

A la fecha de la promulgación de la Ley Orgánica dela Seguridad Social vigente, el Instituto Nicaragüense

de Seguridad Social (INSS) disponía de sus propiasinstalaciones para la atención a los asegurados,mismas que perdió en la década de los ochenta,cuando el gobierno de turno decidió trasladar todaslas clínicas y Hospitales del Seguro Social alMinisterio de Salud.

4.2.3. Pobre identificación denecesidades y asignación derecursos

Uno de los objetivos principales de la reforma es quelos recursos se asignen de acuerdo a las necesidadesde salud de la población, de tal manera que los planesy acciones a tomar tengan un lineamiento preciso.

En el INSS, no se ha desarrollado un sistema deinformación que permita conocer las necesidades mássentidas de la población de asegurados y si esasnecesidades están dentro o fuera de cobertura.

En contraposición, las EMP se han quejado que elINSS más bien compromete la capacidad de respuestaa los asegurados por la vía de tres mecanismos: 1) elretraso del compromiso de reajustar el per cápitaanualmente ha provocado una reducción cada vezmayor del monto asignado para satisfacer lasnecesidades de la población de asegurados; 2) lasdecisiones unilaterales cambiando la interpretaciónde lo que está o no cubierto, provoca un incrementode las coberturas de hecho y sin respaldo de recursospara cumplir, y finalmente; 3) la creación deprogramas accesorios que no están contemplados enla ley tales como el programa de atención del AdultoMayor en lugar de avanzar para mejorar la coberturadel paquete básico de salud a la población que obligala Ley. Algunos autores han denominado a este últimofenómeno la “atomización del per cápita”.

4.2.4. Insuficientes servicios en lacanasta de prestaciones

Los servicios incluidos en la canasta de prestacionesson realmente insuficientes. En cuanto a prestacionesmédicas el INSS no ofrece cobertura universal a sus


derecho-habientes, razón por la cual los aseguradosdeben atender sus patologías fuera de cobertura porsu cuenta o en el MINSA. Como explicación semenciona el monto relativamente reducido derecursos que capta el INSS por el sistema decotizaciones vigente, lo cual impediría cubrir acabalidad la demanda total de la población dederecho-habientes, pero tampoco se conocen lascifras de cuales son los montos efectivamenterecaudados y pagados en per cápita a las EMP. Esevidente, además, que existen problemas definanciamiento de eventos médicos catastróficos queestán fuera de cobertura de la canasta oficial.

Para paliar un poco esta situación, el INSS otorgaayudas sociales y asignaciones monetarias a algunosasegurados que demandan por atenciones excluidas.No obstante, el sistema de asignación es discrecional,no sujeto a normas claras y uniformes, ni a lainformación pública de su gestión.

Como consecuencia el Modelo de Salud Previsionalvigente tiene una elevada lista de exclusiones deprestaciones y de grupos de edad, por lo cual no selogra conseguir la atención integral de la poblaciónen su conjunto. Como se dijo arriba, las enfermedadesy condiciones que no están cubiertas por el Modelode Salud Previsional obligatoriamente deben sercubiertas por el Ministerio de Salud, con lo cual seproduce un subsidio cruzado del MINSA al INSS.Los Hospitales públicos al ser financiados por elpresupuesto fiscal de la República y al brindarcobertura universal, pasan a asumir el rol deasegurador indirecto de última instancia de toda lapoblación.

Las exclusiones, los subsidios cruzados entre elMINSA y el INSS, y los continuos rechazos deatención de las EMP actúan en contra de la aceptaciónde la población al modelo provocando muchas críticaspúblicas al modelo previsional.

4.2.5. Insuficiente DesarrolloInstitucional en el INSS

4.2.5.1. Decisiones que dificultan laconsolidación del modelo

Si bien en el Modelo de Salud Previsional se hanobservado cambios importantes, se ha experimentadoun debilitamiento gradual debido a cambiosprematuros que se le imprimieron en los años 95-97y por la falta de una revisión y reflexión seria yprofunda de sus resultados y su visión futura, deacuerdo a lo manifestado por expertos en SeguridadSocial creadores del Modelo de Salud Previsional.

Algunas de las razones que han dificultado laconsolidación del modelo son12:

• Alta rotación en el más alto nivel gerencial.

• Cambios frecuentes y prematuros en lostérminos del contrato.

• Cambios en la estrategia de la adscripciónoriginal de los asegurados a las EMP.

• Las restricciones a la prestación deservicios, que se tradujo en la preparaciónde una canasta básica, fue actualizada aescasos dos años, pero en la práctica y alaplicarla, mostró incongruencias entre laspatologías incluidas, con los medicamentosy exámenes complementarios contenidosen ella.

La mora patronal genera condiciones de inestabilidadeconómica a las EMP, ya que el per cápita que recibenlas

• EMP sea menor que el esperado.

• Muchas veces inflexibles y complejosprocesos de medición para la habilitación,certificación y acreditación, no acordes conlos estimados hechos al momento decalcular el per cápita, obligan a las EMP ahacer inversión de más recursoseconómicos con más presión financiera.


• El Reglamento de Enfermedad-Maternidadmuestra inconsistencias y cierto grado deindefinición y por esa razón, expone alModelo a decisiones discrecionales de losfuncionarios encargados y deja abiertatambién la posibilidad para que las EMPescatimen servicios a los asegurados.

En este aspecto el INSS ha reconocido comoprioridades para el Desarrollo Institucional lanecesidad de dar conclusión al proceso demodernización del INSS, incrementar la coordinacióncon el MINSA para la eliminación de subsidioscruzados y finalmente disminuir el número de EMPque tienen una baja capacidad resolutiva.

4.2.5.2. Falta de Recursos Técnicos y deMateriales

Esta limitante está condicionada por dos factores: unoes el pobre porcentaje de Población EconómicamenteActiva (PEA) del país cubierta por el Seguro Social,factor que determina que los montos de recaudacióny la disponibilidad total del Seguro Enfermedad-Maternidad sea relativamente insuficiente paramejorar los niveles de prestaciones otorgadas alasegurado.

El otro factor es el hecho de que la cuota técnica delSeguro de Enfermedad Maternidad está subsidiandootras ramas de seguros del INSS, como herencia delas decisiones tomadas en la década de los ochenta.

De acuerdo a los informes de ejecuciónpresupuestarias de la división de presupuestos delINSS de 1994 a 1999, la rama de seguro deenfermedad maternidad ha tenido un incremento desus ingresos debido: a) al incremento de la poblaciónafiliada al régimen integral; b) al incremento de lossalarios cotizables y c) a la captación de otros ingresostales como intereses y recargos19.

Pero los ingresos están siendo afectados por eldeslizamiento de la moneda y la inflación, lo quedisminuye la capacidad financiera de la rama, asímismo ha habido un incremento en los egresos de larama. Con todo y esos factores negativos la rama

sigue siendo financieramente sostenible pues susremanentes son aún significativos y su principalproblema es que de acuerdo a lo que el mismo INSSha reconocido en su informe del año 2000, estosfondos remanentes se han constituido en un pilarfundamental para financiar las otras dos ramas deSeguro y sobre todo al seguro de pensiones.

4.2.5.3. Insuficiente sistema deinformación

El sistema de información es insuficiente, explicableen parte por el bajo nivel de automatización de lainformación, el desarrollo tecnológico débil y faltode homogeneidad, lo cual dificulta sobre todo laidentificación adecuada de los asegurados y susbeneficiarios.

Por la carencia de sistemas automatizados, el manejomanual de la información por las delegaciones delINSS, y la pobre intercomunicación de este con lasEMP, provoca muchas interferencias y muy tardíasrespuestas en la relación INSS-EMP generándose unasituación negativa para el asegurado, que al final esquien recibe las consecuencias de las fallas decomunicación.

Esto se manifiesta de la siguiente manera:

• Desconocimiento de derechos aasegurados, por errores en la transmisiónde la información de las sucursales delINSS al nivel Central. Se reportan a lasEMP como morosos sin derechos a laatención médica a asegurados que están aldía.

• Aparente incumplimiento de pagos a lasEMP por asegurados, es decir, que aunqueaparecen como morosos en los reportes delas EMP, en realidad pagaron al INSS y seles libraron sus colillas de comprobaciónde derechos. Los asegurados en estasituación pueden ser rechazados en las EMPsi no presentan sus colillas decomprobación de derechos.


• Traslados de afiliados de una EMP a otra,aunque sus contratos estén debidamenteacreditados en la primera. Esto provoca quepueda rechazarse la atención en una u otraEMP por el cruce de información.

Una gran cantidad de asegurados y una mayorcantidad de beneficiarios no portan sus respectivasidentificaciones, por lo que, constantemente, las EMPestán siendo agredidas por personas sin derechos quesuplantan a derecho-habientes, con o sin suconsentimiento. Este problema es mas grave con laidentificación de cónyuges e hijos, grupos en los quela identificación es inexistente.

4.2.6. Persistencia de EMP con bajacapacidad resolutiva

Aún persisten EMP que tienen una baja capacidadresolutiva. Al respecto, el INSS ha señalado comoun problema del modelo el desigual desarrollo de lasEmpresas Médicas Previsionales, entre las cuales haylas que tienen un impresionante desarrollo gerencialy de sus servicios, pero también hay todavía muchasempresas pequeñas con baja capacidad gerencial ypobre capacidad resolutiva. Esta situación atentacontra el derecho de los asegurados de recibiratención médica de calidad. Los asegurados afiliadosa EMP con pobre capacidad resolutiva estánrecibiendo mucho menos beneficios que los que estánafiliados a las que cuentan con buena capacidadresolutiva. Debido al principio de territorialidad queobliga a los asegurados a permanecer en las EMP desu territorio, el principio de libre elección no actúacomo un regulador de la calidad de servicios pues elasegurado aunque quiera cambiarse de EMP nopuede. Es un hecho que el asegurado de Managuarecibe mejores beneficios que los asegurados de losdepartamentos más alejados.

La infraestructura de servicios es aún incompleta; lainsuficiencia financiera debilita a las EMP y paraalgunas EMP públicas, como fue el caso de la ZonaFranca, el fraccionamiento del per cápita fue fuenteadicional de debilidad.

El INSS en el Modelo de Salud Previsional, altransferir montos financieros limitados a las EMP -en los que ha establecido el monto de los salarios delpersonal de la salud conforme la situación deprimentedel mercado laboral público-, está determinandocondiciones laborales deplorables para el médico yel resto del personal, situación que se ve agravadapor la presión que las EMP ejercen sobre el trabajodel médico general o especialista en busca de unamejor eficiencia. Todo esto, ha provocado unareacción adversa al Modelo por parte del gremiomédico.

4.2.7. Falta de Proyección de LargoPlazo

El Modelo de Salud Previsional presenta en esenciauna falta de proyección de largo plazo, en el sentidoque no asegura una atención integral de similarcalidad durante toda la vida de los afiliados, y que noconsidera adecuados incentivos a las acciones defomento y prevención de la salud. Por los factoresque se analizan a continuación, el sistema no garantizaatención integral durante toda la vida del afiliado.

4.2.7.1. Carácter Anual del Seguro deEnfermedad-Maternidad

De acuerdo con lo establecido por el INSS, el Segurode Enfermedad-Maternidad que brindan las EMP estásujeto a la revisión anual del monto del per cápita yde los beneficios del plan, y si es necesario, a lareadecuación de los mismos. Igualmente, secontempla la desafiliación anual voluntaria por partedel afiliado, de la misma manera que se estableceque las prestaciones cesan en el momento en que elempleador retiene la cuota del asegurado, ya sea pormora o por baja del trabajador, frustrando laposibilidad de asegurar al afiliado la estabilidad devarios años en su régimen de salud.

La posibilidad de desafiliación anual por parte delafiliado, tiende a desincentivar las acciones quepodrían realizar las EMP en materia de prevención,que resultan más costo-efectivas para la preservaciónde la salud, al permitir, con un menor costo la


eliminación o reducción de las posibilidades decontraer enfermedades.

Esta falta de proyección de los costos del sistema enuna perspectiva de largo plazo, más el hecho que elSeguro de Enfermedad-Maternidad (que cubre sóloparcialmente a los asegurados en la tercera edad)disminuye, y en un momento dado, elimina laposibilidad de permanencia del afiliado, cuandoaumenta su riesgo de uso de prestaciones al llegar ala tercera edad.

Los afiliados a las EMP de acuerdo a lo establecidopor el INSS en el Modelo de Salud Previsional, alllegar a la tercera edad que es cuando aumenta suriesgo de enfermarse, tendrán que afrontar el retirode sus beneficios, en una circunstancia en la quesimultáneamente disminuyen sus ingresos al pasar ala edad pasiva. En otras palabras, aún cuando el INSSya ha dado inicio a la operación del programa deatención al adulto mayor, debido a la escasa coberturade este minipaquete de servicios, el aseguradoenfrenta una grave limitación de acceso a losbeneficios del sistema justamente cuando más losnecesita, debiendo ser trasladado a los serviciospúblicos estatales del MINSA con la consiguientesobrecarga del sistema estatal.

4.2.7.2. Problemas de Financiamiento deEventos Médicos Catastróficos

Se entiende por eventos catastróficos, lasenfermedades crónicas u otros trastornos de la saludque demandan intervenciones complejas,tratamientos largos u otras prestaciones con un costoexcesivo en relación con el monto de las cotizacionesaportadas al INSS y con la capacidad del INSS paraasegurar un per cápita acorde.

El Modelo de Salud Previsional contempla coberturareducida para casi todas las prestaciones que serequieren en estos casos, limitando la posibilidad deutilización de las prestaciones requeridas, por lo quela mayoría de los pacientes con enfermedadescrónicas o catastróficas terminan en el sistema estatal.No obstante, aquellas EMP que concentran una mayor

proporción de afiliados con patologías con coberturaque caen en el grupo de los eventos médicoscatastróficos, tienen que enfrentar un deterioro de sucompetitividad general.

Lo anterior puede generar dificultades al sistema alargo plazo, en la medida que puede crear crecientespresiones futuras sobre el sistema estatal.

4.2.8. Falta de Transparencia delMercado

Debido a lo nuevo del Modelo de Salud Previsional,al usuario le resulta muy difícil conocer a cabalidadla cobertura de su plan de salud y tener plenaconciencia de sus derechos y obligaciones.Generalmente, el asegurado, al presentarse a la EMP,tiene una mayor expectativa de sus derechos que losque realmente le confiere el Modelo de SaludPrevisional.

Cabe señalar, que la falta de transparencia propia deeste mercado juega contra las EMP, ya que, en ciertamedida, contribuye a favorecer el sobre uso o maluso de prestaciones y de subsidios médicos por partede algunos asegurados, hechos estos que resultangeneralmente difíciles de detectar y controlar.

Las EMP también tienen dificultades para evaluaracertadamente el riesgo que asumen al celebrar uncontrato de salud con un afiliado, debido ya no alocultamiento de información por parte de algunosafiliados, sino a la obligatoriedad de afiliar alasegurado, independientemente, de sus condicionespreexistentes. Si bien es cierto que para controlar estassituaciones el INSS ha introducido una serie desalvaguardas, tales como exclusiones y períodos deespera, así como a la exclusión de las coberturas deaquellos cotizantes y beneficiarios de tercera edad ocon enfermedades preexistentes de difícil acotación,en la práctica, dado que estas restricciones limitan laposibilidad de acceso al sistema y perjudican a unabuena parte de los cotizantes, se genera en la opiniónpública y en los medios de comunicación masiva unafuerte crítica y presión contra las EMP, las que seven obligadas, bajo esta presión, a prestar serviciosque estaban originalmente fuera de contrato.


En definitiva, estos factores generan ineficiencias eincrementos del costo del seguro que pueden sertrasladados a los usuarios por parte de las EMP, víarestricción de beneficios o adopción de controlesexcesivos al uso de determinados beneficios.

Las imperfecciones del mercado del Modelo de SaludPrevisional se suman a otras imperfecciones propiasdel mercado de la salud, lo que acentúa lasineficiencias en la asignación de los recursos delsector. En general, el paciente carece de capacidadpara optimizar la elección del prestador de serviciosde salud y para evaluar sus prescripciones, lo cualresulta bastante relevante, por ser estas últimas lasque generan la demanda de prestaciones en serviciosde diagnóstico y tratamiento, cuyos costos sonasumidos por la EMP.

El seguro de salud, en el que el asegurado no tieneque hacer ningún copago, tiende a agravar estosproblemas, porque contribuye a incentivar el aumentoexcesivo de la demanda por diagnósticos ytratamientos al eliminar la responsabilidad total delcosto directo de las prestaciones por parte del usuario.

En esta forma, la falta de transparencia del mercadoatenta contra la competencia y la eficiencia delsistema, lo que resulta grave por tratarse de un seguroobligatorio, donde está en juego el financiamientode la atención de salud de un segmento importantede la población.

4.3 Recomendaciones Generalespara el INSS

4.3.1 Extensión de la CoberturaPoblacional

La baja cobertura es uno de los mayores problemasde la seguridad social en Nicaragua. Hemos sidocolocados entre los cuatro países de América Latinaque tienen la cobertura poblacional más baja. Portanto, consideramos que la solución a esta situacióndebiera ser la principal preocupación del INSS puesmuy a pesar de las grandes ventajas del nuevomodelo, en la medida que se cubre solo a una pequeñaporción de la población, esta respuesta resultainsuficiente y de poco impacto en términos debeneficios a la población en general.

Se han generado fuertes críticas el ModeloPrevisional del INSS calificándolo como unarespuesta que rompe la equidad a la que tiene derechola población, pues se considera que el Modelo deSalud Previsional está privilegiando a un grupo muyreducido, mientras el resto de la población no tieneacceso a un paquete de servicios de similar calidad.

De acuerdo al Dr. Carmelo Mesa-Lago2 una políticade extensión de cobertura enfrenta tres tipos deproblemas: las características estructurales propiasdel mercado laboral nicaragüense; el régimen decontribuciones; y la pobre capacidad económica delEstado para subsidiar la extensión de cobertura a losgrupos de más bajo ingreso. A los efectos de obviarestas limitaciones, el experto, hizo algunasrecomendaciones en el año 1997 en el marco de unapropuesta de reforma realizada con el apoyo de laFundación Friedrich Ebert.

Una de sus propuestas era:

“la creación del régimen especial de afiliaciónfacultativa, en el cual el asegurado dispone deflexibilidad para escoger individualmente cada unade las coberturas: IVM (dentro de éste, con opciónde vejez, invalidez y sobrevivencia), EM y RP.

Como la mayoría de los trabajadores no aseguradosno tienen una relación laboral de dependencia (o sea,son independientes o por cuenta propia) y por ello, asu contribución como trabajador deben agregar lacorrespondiente al empleador (que no tienen), lo cualresulta en una contribución total que es entre 3 y 8veces mayor que la del trabajador asalariado en losregímenes integral e IVM/RP, respectivamente, seproponía que aparte de brindarle al solicitante laposibilidad de escoger optativamente coberturas porseparado, se establecieran tasas de contribucióndiferenciales según el ingreso de referencia (ingresopresuntivo), y que se estableciera, además, un ingresomínimo de contribución inferior al establecido paralos asalariados y que se fijara una pensión mínimainferior que la aplicable a los asalariados.Posteriormente, si después de evaluar actuarialmente


se identificaban recursos adicionales en el INSS sesugería que estos se utilizaran para subsidiar laafiliación facultativa del grupo de más bajo ingreso”.

Se considera que estas sugerencias siguen siendoválidas. A la fecha no se han aplicado con suficienteimpacto las políticas dirigidas a reducir la carga decontribuciones al trabajador independiente paraatraerlo a la Seguridad Social. Se sigue trasladandotoda la carga de responsabilidades al posibleasegurado con lo que se ha mantenido activa laprincipal causa y obstáculo para la extensión decoberturas.

Se considera conveniente retomar con mayorcreatividad la necesidad de establecer tasas decontribución diferenciales según el ingreso y formasde subsidiar la afiliación facultativa del grupo de másbajo ingreso.

Otra propuesta del Dr. Mesa-Lago consistía en que:

“Adicionalmente el Estado debe considerar dedicarparte de los ingresos o acciones por la privatizaciónde empresas públicas para crear un Fondo Especialpara subsidiar la incorporación de trabajadoresindependientes y de bajo ingreso al régimenfacultativo de la Seguridad Social”.

Esta opción sigue siendo igualmente válida. Hastahoy las ganancias de los procesos de privatizaciónde entes estatales, no han sido aplicadas en formaestratégica para incentivar la afiliación de lostrabajadores por cuenta propia. Por el contrario, enel año 2000 el Estado más bien redujo su tasa decontribución a la Seguridad Social.

Finalmente, una tercera recomendación que elevamospor nuestra parte, apunta a acelerar otros procesosparalelos que conlleven a captar como asegurados asectores bien definidos del denominado “sectorinformal” principalmente ligado al comercio y acooperativas de transporte. A la fecha, muchoscoinciden en que esta opción es altamente viable apesar de ser también altamente compleja.Cualesquiera que sean los obstáculos que sevisualizan, frente a los posibles beneficios a obtener,

no justifican el retraso de al menos una experienciapiloto.

4.3.2. Reducción de la debilidadjurídica del sistema

A pesar de que hay en general, tanto en las autoridadesde Gobierno como en las Autoridades de Salud y dela Seguridad Social, un fuerte convencimiento de queel INSS debe consolidar su papel dentro del SistemaNacional de Salud como resultado final del procesode modernización del INSS, fortaleciendo el Modelode Salud Previsional y dotándolo del marco legal yregulatorio que le permita consolidarse en el futuro;todavía no se logran avances significativos en laconsolidación del Marco Jurídico.

Desde el año 2001 se introdujo a la AsambleaNacional el anteproyecto de Reforma a la LeyOrgánica de la Seguridad Social sin que se lograranespacios de concertación suficientes para que lainiciativa de Ley fuera aprobada.

Los cambios de autoridades de Gobierno a iniciosdel año 2002 dilataron el proceso en la medida queestas se propusieron cambiar radicalmente elanteproyecto introducido sustituyéndolo por unonuevo. A la fecha de este trabajo la nueva versión delanteproyecto recién ha sido remitida a las EMP -queson actores importantes de la nueva Reforma- despuésde varios meses de gestión.

Queda pendiente por hacer un esfuerzo serio y urgentepara lograr la concertación política necesaria entreactores importantes y la Asamblea Nacional para quedicho proyecto de ley de Reforma pueda sustituir ala actual Ley de Seguridad Social de Nicaragua.

Una de las grandes debilidades del proceso actual derevisión de la Reforma de la Ley, es haber dejadofuera a la Cámara de Empresas Médicas Previsionales(CEMP) en el período previo a su envío a la AsambleaNacional (AN), pues ésta representa al actor socialmás importante del modelo, y hubiese sido importanteenviar a la Asamblea Legislativa una propuestadebidamente consensuada.


La Ley, al estar remitida a la AN sin los aportes delas EMP, se ha obligado a esta a hacer su lobbydirectamente con la Comisión de Salud de la AN paralograr introducir cambios necesarios.

Se recomienda que aunque la propuesta de reforma ala ley ya esté en el poder legislativo, el INSSpromueva una participación conjunta con la Cámarade Empresas Médicas Previsionales en aquellosaspectos en los que las dos partes estén de acuerdopara tener mayor fortaleza.

Es la expectativa de muchos sectores que la nuevaLey permita legalizar la operación del Modelo deSalud Previsional con la compra de servicios a lasEmpresas Médicas Previsionales asegurando laestabilidad futura del Modelo de Salud Provisional.

4.3.3. Incremento de servicios en lacanasta de prestaciones

El INSS ha hecho frente al reto de ampliar lacobertura de la canasta básica de prestacionesmédicas, pero estos esfuerzos han resultadoinsuficientes ante la población. El efecto inicial quetuvo el Seguro de Enfermedad Maternidadestimulando la afiliación general al Seguro Socialprácticamente se ha disipado. Las coberturas depoblación asegurada permanecen relativamenteestáticas y más bien para el segundo semestre delaño 2002 experimentaron descensos significativos(alrededor del 17%) en el número de afiliados totales.

El INSS identificó desde el año 2000 las siguientestareas pendientes para el mejoramiento de la canastade prestaciones:

1. Ampliación de la canasta actual deprestaciones para cubrir la totalidad de laspatologías agudas, comunes y de costo nocatastrófico.

2. Introducción de un paquete de cobertura depatologías de alta complejidad.

3. Actualización de medicamentosdescontinuados o de poco uso, por fármacos

de mayor costo beneficio y costoefectividad.

4. Incorporación de nuevas patologías con susrespectivos tratamientos, diagnósticos ymedicamentos.

5. Incorporación de exámenes de apoyodiagnóstico, y especiales.

No obstante los esfuerzos para incluir nuevasenfermedades, exámenes, medicamentos y cirugíasa las listas existentes tuvieron sólo un pequeñoresultado en junio 2002, cuando se depuró el listadopara dejar patología que tuvieran respaldo conmedicamentos o para incluir medicamentos parapatologías que ya estaban en el paquete pero que porerror se dejaron sin tratamientos. Igualmente secompletaron algunos procedimientos diagnósticos,sin embargo, en general, la mejoría que se hizo fuede apenas 9 córdobas cuando el per cápita era de160 córdobas, es decir, se mejoró la coberturasolamente en un 5%.

La ampliación de coberturas de la canasta deprestaciones debe enfrentar la superación de dosaspectos que después de 10 años de operación delModelo son muy claros para todos los actores delModelo de Salud Previsional: Uno, el más importante,es la inclusión de patologías que no están ni en ellistado de inclusiones, ni en el listado de exclusiones,es decir que no están ni incluidas ni excluidas. Estegrupo de patologías y condiciones es muy extenso ymuy relevante. Por su importancia cada vez queaparecen como demandas reales ante las EMPprovocan reacción, pero han estado sujetos ainterpretaciones individuales, muy variables ydiscrecionales por parte de los funcionarios de turnoen el INSS lo que en muchos casos ha producidoinconformidad a las EMP. El segundo aspecto asuperar es la inclusión de patologías y condicionesque están incluidas en los listados de exclusiones.Por su importancia este aspecto se analizará en elacápite siguiente.


Desde el inicio del modelo ha habido una controversiano terminada entre el INSS y las EMP. Ambas partesdiscuten sobre si todo lo que no está incluido quedaexcluido, y viceversa si todo lo que no esta excluidoqueda incluido. El criterio de las EMP es que dadoque en el per cápita se calculan eventos reales confrecuencias y costos reales, todo lo que no fue incluidoen este cálculo debe obligatoriamente estar excluidode la responsabilidad contractual. Esta argumentacióntiene una lógica contundente pues exigir a las EMPcobertura de patologías cuyos costos no fuerondebidamente calculados financieramente produciríaun desbalance financiero, la quiebra de las empresasy por consiguiente la quiebra del Modelo de SaludProvisional.

Por su parte, el INSS, que ha mantenido en secretolos detalles del cálculo del per cápita, alega que éstecontempla amplitud para la cobertura de riesgos queno son muy claros para las EMP porque no estánbasados en la demostración de cálculos precisos, sinoen la aseveración de los funcionarios, que reclamanuna especie de acto de fe y de confianza.

4.3.4. Acciones para la reducción realde las exclusiones

La reducción de las exclusiones explícitas del actualModelo de Salud Previsional sigue siendo un retodifícil, que se podrá cubrir solo a través de un procesoestratégico y progresivo, para ir ampliando lacobertura y disminuyendo las exclusiones.

Un hecho que ha generado grandes tensiones antelas EMP es la ampliación de coberturas por “decreto”que ha hecho el INSS. Estos decretos se basan en lainterpretación que hace el funcionario de turno en elINSS de lo que está escrito en forma ambigua en lacanasta. Tres casos recientes se pueden citar comoejemplo:

1. El primero es el Síndrome RespiratorioAgudo Severo (SARS) que fue incluidoporque en el listado de prestaciones apareceen cobertura la neumonía viral. Las EMPalegaron que siendo una patología

desconocida hasta la fecha en que aparecióy que siendo un condición que produjoemergencias nacionales en los países dondese presentó, era ilógico que se diera porincluido solamente porque la definicióngenérica estaba incluida y que siendo elcosto de atención desproporcionado yclaramente fuera de los cálculos del percápita no podía estar incluido.

2. El segundo caso fue la Epidemia deConjuntivitis Hemorrágica que por lasmismas razones fue decretada comoincluida. Las EMP argumentaron que lospaquetes de prestaciones médicas siempreincluyen frecuencias endémicas conocidasy solamente los costos de estas. Lasepidemias que suceden una vez por década,lógicamente quedan excluidas pues nofiguran en el cálculo de las frecuencias delper cápita.

3. Un tercer caso es el VIH-SIDA, coberturasen las que el INSS decretó que mientras lapersona fuera seropositiva las “patologíascomunes” que presentara debían sercubiertas por las EMP. Estas a su vezalegaron que en general la presencia demanifestaciones clínicas de un pacienteseropositivo implica el paso de laseropositividad a la condición de SIDA yque en todo caso la exclusión establececlaramente que los pacientes VIH-SIDAdeben pasar al programa específico delMINSA.

Esta “reducción de las exclusiones” no es apropiaday en general aunque traslada al asegurado nuevosderechos de prestaciones, tiene el enormeinconveniente de deteriorar las relaciones del INSScon los prestadores de servicios, al mismo tiempoque compromete en forma arriesgada la subsistenciadel modelo, puesto que en uno de esos disparos puedehaber un daño irreversible a la sanidad financiera delas EMP.


El verdadero proceso de reducción de exclusionesimplica calcular el costo de cada exclusión y labúsqueda de financiamiento para su cobertura. Eseproceso obviamente está en dependencia de lasposibilidades de recaudación del INSS y delincremento del número de asegurados activos delpaís. El INSS antes que pensar en reducir exclusionestiene primero que ampliar la cobertura territorial yde asegurados de sus seguros y regímenes a unnúmero tal que las recaudaciones sean suficientespara cubrir los costos de los nuevos servicios quedejarán de estar excluido y pasarán a estar incluidos.

Si bien es cierto que el incremento de lasrecaudaciones corre ligado al aumento de la fuerzalaboral y a la reactivación económica del país, doslíneas se identifican como viables desde ya y serecomiendan al INSS como un elemento que puedeayudar a avanzar en los procesos de reforma:

1. La aplicación más rigurosa de la Ley pararecuperar la mora que se produce en losempleadores. Las acciones que pueda tomarel INSS gozarán del apoyo incondicionalde la sociedad civil, de los sindicatos, delas Empresas Médicas Previsionales y delos actores sociales más relevantes, pues esun hecho que la mayoría de los empleadoresmorosos han estado deduciendo la cuotaobrera a los trabajadores y con su ilegalproceder han dejado sin cobertura deservicios de salud a quienes mas lanecesitan. Algunos especialistas en Leyeshan reclamado que los asegurados tienenderecho a recibir la atención médica aunqueel patrón no esté al día, con lo quetransfieren la responsabilidad al INSSalegando que este tiene que brindar laatención al trabajador y recuperar por lafuerza de la ley la cuota obrero patronal delempleador con las respectivas multas. ElINSS se ha limitado a quitar el derecho deatención al trabajador con el argumento deque si brinda la atención se reduciría la

presión de los trabajadores a susempleadores lo que incrementaría la mora.

2. La incorporación de los sectores informalesdel sector comercio y servicio, a losregímenes integrales de la SeguridadSocial. Como se señaló antes, muchosempleadores de este sector pueden seridentificados y obligados por la ley aincorporarse al Seguro Social. En el casoque este sector requiera consideracionesespeciales por su papel económico, deberáasumirse una política adecuada a susposibilidades y establecer por parte delEstado una política de subsidios con losescasos recursos fiscales disponibles, todavez que la captación de este grupo cuyotamaño es significativo, es de por si unavance importante en la ampliación decoberturas con servicios de salud a lapoblación en general y significaría unainversión de bajo costo para ampliarcoberturas. Hay que recordar que solamenteel 6% de la población recibe estos serviciosactualmente.

4.3.5. Reformas al Programa deEnfermedad-Maternidad (EM)

Se debe realizar de manera urgente, una evaluaciónfinanciera y actuarial del programa EM, paradeterminar un mejor uso de la prima actuarial del8.5%, pues el uso actual de la misma ha dado laimpresión de ser excesiva para el costo de esteprograma. La actual administración del INSS hareconocido públicamente que gracias a su eficientegestión están quedando al INSS importantes saldosde esta cuota técnica. Esos saldos se incrementaríansi se recuperaran los fondos que se han utilizado parafinanciar a otras ramas de seguro del INSS y si seaplica férreamente la ley para la recuperación de lascuotas en mora.

Pero antes de tomar medidas que debiliten la ramadel Seguro Enfermedad-Maternidad, se debe


reconocer que los saldos que actualmente se producenpodrían estar explicados, antes que nada, por lolimitado de la canasta de prestaciones, de tal maneraque primero se debería cubrir la obligación deextender la cobertura de prestaciones a un nivel queelimine las quejas constantes de la población o queretome los niveles de prestación o cobertura máximaque alguna vez tuvo el INSS en el pasado.

Si al final de la ampliación de la canasta deprestaciones, que lógicamente implicará mejorar elmonto del per cápita vigente, quedaran aúnimportantes saldos de la prima de EM y se podríapensar en trasladar esos remanentes a otras ramas deseguro.

Otro aspecto que el Dr. Carmelo Mesa-Lago enfocósu propuesta de reformas al Seguro Social en 1997fue la siguiente:

La actual retención del 8.5%, que debía legalmentetransferirse al SNUS y que se dedicó a financiar a lasEmpresas Médicas Previsionales (EMP), tieneventajas y desventajas. Entre las primeras está elincentivo a los asegurados del INSS para permaneceren el programa de EM, a fin de recibir atención desalud superior a la del SNUS; esto al menos ha paradola severa desafiliación que estaba ocurriendo. Perola contrapartida de esto es que se ha privado al SNUSde recursos importantes para asistir a la poblaciónno cubierta por el INSS y mejorar la calidad de susservicios. A fin de contribuir a resolver este dilema,una opción que debe evaluarse, es la convenienciade que parte de la contribución del 8.5% se transfieraen solidaridad al SNUS y parte se retenga en el INSSpara mejorar la atención en las EMP.

Con las argumentaciones previas se ha dejadoestablecido que esta recomendación ya no es viable,ni de hecho, ni de derecho. Por la vía de derecho yano es más una obligación legal la transferencia de lacuota técnica al SNUS pues la aprobación de la nuevaLey General de Salud ha modificado radicalmenteesta relación habiendo desaparecido formalmente elSNUS. Por la vía de hecho, ha quedado demostrado

que la ampliación de cobertura a patologíasactualmente sin cubrir, la ampliación de servicios paraatender mejor esas patologías y finalmente laampliación de coberturas a nuevos grupos de edadconsumirían totalmente la mencionada cuota técnica.

Las recomendaciones para abordar la insuficienciadel financiamiento público, valga decir del MINSA,se ha abordado en este documento en el acápitecorrespondiente de las recomendaciones al MINSA.

Otras recomendaciones realizadas por el Dr.Mesa-Lago que consideramos siguen teniendovigencia son:

• Definir prestaciones básicas, diferenciadaspara los asegurados, con posibilidades decopago (a cargo de pacientes) paraservicios adicionales en las EMP.

• Destinar un mínimo de recursos parafinanciar en las EMP actividadespreventivas (generar externalidades), talescomo información, educación, vacunación,etc.

• Garantizar la coordinación del programade EM en el INSS con el resto de losprogramas públicos de salud (MINSA,agua, alcantarillado, etc.).

De estas recomendaciones nos parece muy relevanteretomar especialmente la identificación yfinanciamiento de un paquete, más definido y másintegral, de actividades preventivas. Seguramenteesto producirá un nuevo efecto energizante en lapercepción de avances en materia de reforma delSeguro EM.

Dadas las dificultades persistentes en la interpretaciónde lo que realmente está cubierto y lo que no estácubierto en la canasta actual de prestaciones, seríamuy saludable que este paquete preventivo fueseseparado claramente del paquete curativo y que sucosteo también fuese realizado en forma separada.Además, las estrategias, deben someterse a unadiscusión técnica muy seria que será necesario aplicar


para que dicho paquete de acciones preventivas seaasimilado sin tensionamiento por parte de lasEmpresas Médicas Previsionales y para evitar elrechazo, o la falta de interés, que se ha visto en laexperiencia de otros países.

4.3.6. Reforma en RiesgosProfesionales

Se recomendaron las siguientes acciones para mejorarel programa de accidentes del trabajo y enfermedadesprofesionales (RP), desde estudios anteriores:

Continuar y expandir el “nuevo modelo de seguro deriesgos laborales” que se viene instaurando, el cualincluye, entre otras, las siguientes medidas:

• Transformación de la prima fija y uniformedel 1.5% sobre los salarios cotizables, enuna prima diferenciada de acuerdo con lanaturaleza del riesgo y la siniestralidad dela empresa.

• Establecer premios para aquellas empresasque reducen la siniestralidad, y castigospara las que muestran incrementos.

• Imponer recargos sobre la tasa decontribución específica a los empleadoresque no cumplan con las medidas de higieney seguridad laboral establecidas.

• Proveer educación y capacitaciónpreventiva a las empresas, para facilitarlas medidas de reducción de siniestralidady mejora en la prevención y seguridad enel trabajo.

• Revisar el esquema de requisitos yprestaciones de RP, para hacerlocompatible y coherente con el programa deinvalidez común, así como revisar loscriterios de calificación de RP.

Fue muy difícil por lo cerrado de la información delINSS, saber si estas reformas se han aplicadocabalmente y a profundidad. Hasta donde se pudoaveriguar la prima sigue siendo uniforme y no

diferenciada según la naturaleza del riesgo y lasiniestralidad de la empresa, aunque si se sabe quese ha establecido un sistema de premios y castigosegún el grado de siniestralidad y que hay unprograma mínimo de educación y capacitaciónpreventiva a las empresas, para la reducción de lasiniestralidad y para la mejora en la prevención yseguridad en el trabajo.

4.3.7. Reforma a la Administración delINSS

Dando seguimiento a las recomendaciones del Dr.Carmelo Mesa-Lago en 1997, en relación con esteaspecto encontramos lo siguiente:

Uno de los problemas tradicionales de la seguridadsocial en América Latina ha sido la falta de autonomíade la institución gestora y la excesiva intromisióndel Estado en aquella. Es necesario, pues, reforzar laautonomía del INSS y controlar la intervención delEstado.

El problema es cómo hacerlo. Una alternativa seríatratar de asegurar dicha independencia mediante elnombramiento del Presidente Ejecutivo del INSS. Porejemplo, tendría que ser electo por la AsambleaLegislativa basado en ternas propuestas por las trespartes involucradas en el sistema (trabajadores,empleadores y Estado). El problema de estaalternativa es que si el partido de gobierno controlala Asamblea Nacional escogería el candidatopropuesto por el Ejecutivo. Por lo contrario, si laoposición controla la Asamblea Legislativa y escogeun candidato de su preferencia, ocurriría una situaciónen que el Presidente del INSS estaría aislado de otrosactores claves en el gobierno, por lo cual su gestiónno sería efectiva y se crearían serios conflictos. Lasegunda alternativa sería que el Ejecutivo nombraraal Presidente del INSS y se creara una Junta Directiva(o se implantara el mandato legal que hoy no secumple). Dicha Junta se integraría por seis miembrospropuestos en ternas por los sectores laboral,empresarial y estatal. La Asamblea Legislativa pormayoría escogería los dos representantes de cada uno


de los sectores. Para evitar que la Junta se cambiepor entero en cada período presidencial y asegurarun mínimo de continuidad, el período de servicio delos miembros de la Junta debe ser mayor al términopresidencial, y se rotaría un miembro de la Junta cadaaño.

En la actualidad el Consejo Directivo del INSS hasido integrado por los tres sectores mencionados ysin embargo, a nuestro juicio, adolece todavía de larepresentatividad adecuada. Con el cambio en lasreglas del juego que resultó en la separación de lafunción financiadora de la función de

provisión de la atención médica, se ha creado lanecesidad de revisar técnicamente la necesidad decambios en las representaciones ante el ConsejoDirectivo para incorporar a la parte que representa ala función prestadora. Aunque todavía es muydiscutible el papel que podría jugar en el ConsejoDirectivo una representación de los proveedores deservicios médicos a los asegurados -que son una partesustantiva del nuevo modelo- se considera necesariorevisar los planteamientos que estos han elaboradopara sustentar la integración de uno o dosrepresentantes en el Consejo Directivo.

Por la parte de la buscada autonomía, persisten losindicios de que aún no se logrado la autonomíanecesaria, sugerida y requerida. Y si bien es cierto,que ha disminuido la abierta participación partidariadel pasado reciente, subsiste la percepción de quesigue habiendo una excesiva intromisión del Estadoen las decisiones del INSS por lo que se desconocendatos precisos que apuntalen lo aseverado en estaparte, pero, justamente este manejo cerrado de lainformación que debería ser pública ya es unaevidencia en sí misma.

Otros señalamientos hechos en 1997 consistían en losiguiente:

El INSS no otorga atención de salud directa que es laque requiere más personal y genera la gran mayoríadel gasto administrativo pero, a pesar de ello, elporcentaje del gasto administrativo en el total fue de

10.5% en 1995, el cual es extremadamente alto. Dichoporcentaje debe reducirse aproximadamente a 6% através de varias medidas que se resumen acontinuación.

• Comprobar cuál es el número actual deempleados del INSS y su distribución porprogramas, y si efectivamente la relaciónde empleados por 1,000 asegurados seredujo de 10.5 a 4.1 en 1994-95 (debido altraspaso de personal del INSS al FONIF).Si se comprobase que el número deempleados es mayor que el reportado y quela correspondiente relación es más alta,deben ambos reducirse drásticamente.

• En todo caso deben eliminarse las planillascomplementarias, las tarjetas de crédito alpersonal y los pagos excepcionalmentealtos por servicios externos.

• Asignar el número de personal adecuadopor programa, re-entrenar el personal paralas nuevas tareas que se les asigne (porejemplo, computación, procesamientoelectrónico de datos), introducir la carreraadministrativa y establecer unprocedimiento adecuado de contratación,ascenso, fijación y aumento de salariobasado exclusivamente en la calificacióny esfuerzo del empleado, a fin de retener alos valiosos, especialmente a los expertoscon larga experiencia.

• Mejorar el sistema contable,modernizándolo, haciéndolo mástransparente, preciso y eficiente, y quesepare la contabilidad por programas(IVM, RP y EM) en vez de por regímenes(contributivo, no contributivo, etc.);separación de los gastos administrativospor regímenes de afiliación en vez de porprograma; inclusión de gastosinapropiados en los egresos; y uso rubrosvagos o erróneos en las cuentas de los


estados financieros y en la inversión de lasreservas, etc.

• Reformar y modernizar el reglamentofinanciero, dictar un reglamento deinversiones ágil, crear una comisión deinversiones de carácter técnico, elevar elnivel técnico del personal de inversiones yexplorar opciones de administraciónconjunta con el sector privado. Renegociarlos bonos del Estado que están a largoplazo y con rendimiento real bajo onegativo.

Se considera que estas recomendaciones continúanteniendo validez pues aunque se ha avanzado enalguno de estos aspectos todavía el sistema en generalmanifiesta algunas debilidades que demuestran quehace falta profundizar estas acciones y no existenmecanismos que permitan medir el grado de avancecon detalle en cada aspecto aquí abordado.

Consideramos que este estudio y la posterior reuniónde expertos que se realizó para su validación podríaayudar a cuantificar mejor los avances específicosde estas recomendaciones. También se consideraoportuno que el INSS brinde mayor información paraconocer las cifras reales y oficiales.

4.3.8. Revisión del papel del PMSS delINSS

El papel del Programa de Modernización del SectorSalud (PMSS) en el INSS debe revisarse con el objetode evaluar su eficiencia y su apego con lasnecesidades reales del proceso. La UC-PMSS se halimitado a ejecutar acciones y actividades decomponentes que fueron definidos al inicio delproyecto y que con el tiempo se ha visto que noincluyeron acciones más relevantes o más apropiadasa las condiciones de la coyuntura nacional. Unadebilidad que se puede señalar es que ha sidocaracterístico del PMSS operar con unfuncionamiento muy cerrado. Las EMP en su calidadde contrapartes o de beneficiarias directas de algunos

componentes, se enteran de las acciones cuando éstasya se están ejecutando o cuando terminaron yeventualmente se dan a conocer los informes finalesde las consultorías.

Ha sido muy notoria la suspensión de las encuestasde satisfacción que se realizaron cada dos años, en1996, 1998 y en el 2000. Estas encuestas permitieronconocer el nivel de aceptación del Modelo de SaludPrevisional por los asegurados y sirvieron de unestímulo importante para el mejoramiento de lacalidad de los servicios, ya no por exigencias delINSS, sino por el afán de satisfacer cada vez más lasnecesidades de los asegurados, que al final eran losque calificaban a cada EMP.

Otras acciones han quedado inconclusas o llevan unritmo muy lento, mereciendo destacarse:

1. El postgrado en Gerencia de Servicios deSalud ejecutado por la UNIVERSIDAD DELAS AMÉRICAS (ULAM). Estepostgrado se efectuó durante el año 2002 yconcluyó en el mes de septiembre. Sinembargo, a julio del 2003 no se habíanentregado los respectivos diplomas. Por laparte de las EMP se solicitó una extensióndel programa para llevarlo al nivel demaestría.

2. A dos años de haber finalizado el procesode revisión del Reglamento del Seguro deEnfermedad-Maternidad, no se emite elnuevo reglamento y se continua aplicandoel mismo, cuyas inconsistencias han sidomás que evidenciadas.

3. Las consultorías para el proceso decertificación produjeron un resultado muycuestionado que todavía a un año deejecución se está revisando para hacerletransformaciones significativas. Estasrevisiones han retrasado bastante laconsecución de los objetivos propuestos ygeneraron grandes inconformidades en lasEMP. Los resultados de la primera


evaluación evidencian que el instrumentopropuesto carecía de la suficienteadaptación a la realidad nacional.

4. Los retrasos de más de cinco años en eldesarrollo de los sistemas de informacióndel INSS. Las EMP han recibido desde elaño 1998 el ofrecimiento de que “pronto”estarían disponibles los sistemas deinformación para la toma de decisiones enel Modelo de Salud Previsional. A la fecha,persisten la falta de identificación de losbeneficiarios derechohabientes, y lasdeficiencias en los sistemas de informaciónen general.

Para mejorar el funcionamiento del PMSS y lograrun mejor aprovechamiento de sus recursos serecomienda retomar la misma sugerencia que se estáhaciendo en este documento en relación con elMINSA consistente en integrar un ComitéMultidisciplinario contraparte de la UC-PMSS.

Este Comité con las características descritas en elacápite correspondiente puede ser el mismo para elMINSA y para el INSS. Solamente en el caso en quehaya consenso en que las tareas son diferentes, aúncuando las funciones serían las mismas, se podríavalorar la opción de crear un Comité para el MINSAy otro para el INSS.

4.3.9. Establecer una metodologíaestándar de cálculo del per cápita

Con o sin incremento de la canasta de prestaciones,es urgente establecer una metodología estandarizadade cálculo del per cápita periódicamente. El contratoINSS-Prestadores de Servicios Médicos, estableceexplícitamente que debido a la devaluaciónsistemática del córdoba y debido al incremento delos costos y gastos para brindar la canasta deprestaciones la revisión de la suficiencia del percápita debe hacerse al menos una vez por año. Noobstante este convenio nunca se ha respetado y cadavez que hay un reajuste del per cápita las accionesde ambas partes para lograrlo son heroicas. En diez

años el INSS no ha podido desarrollar unametodología estandarizada de medición de costos enlas EMP que le permita conocer exactamente comose mueven los costos de la prestación, con laconsecuencia de que tampoco se ha definidoexactamente como deben clasificarse los costosindirectos que se incurren en la prestación deservicios.

Establecer de una vez por todas una metodología decálculo del per cápita debidamente sustentada ensendos instructivos de clasificación de los costos ygastos por las EMP, acabaría con las angustias deambas partes cada vez que debe revisarse el percápita, pues se sabría en cada momento si este essuficiente o si no lo es. En todo caso la discusióndebe ser sobre si hay o no capacidad del INSS paracubrir los nuevos costos. Ello ayudaría además ahacer más transparente el uso global de los fondosrecaudados por la Institución.

Cada incremento de prestaciones en la canasta debeconllevar obligatoriamente al aumento del monto delper cápita vigente y, para evitar problemas, serecomienda al menos tomar en cuenta las siguientesconsideraciones:

• El necesario incremento a los salarios médicosy personal paramédico, para hacerlos más justos ydignos con el fin de ganar las simpatías del gremiomédico y de los trabajadores de la Salud.

• Los incrementos progresivos de los costos delos servicios públicos (energía, agua, teléfonos, etc.).

• El incremento progresivo de los costos de lossub-prestadores de servicios de las EMP.

• Considerar la política de devaluaciónprogresiva de la moneda que está establecida en elpaís y que actúa inclementemente en los costos deoperación del modelo.

• Los costos de inversión que están directamenteligados a las cada vez más elevadas exigencias decalidad de la atención y de los servicios médicos porparte del INSS.


• Diferenciación del per cápita según grupos deedad y riesgos, dado que el riesgo no es igual paratodos los grupos de población.

De igual manera deberá explorarse otras modalidadesde pago para la cobertura de eventos médicos crónicoso catastróficos cuya solución se escape de lasposibilidades del modelo per cápita actual.

4.3.10. Perfeccionar el proceso deCertificación

El proceso de certificación desarrollado por el INSSa partir de Junio 2002, fue ejecutado sin seguir lospasos técnicos para programas de gran envergadura,dirigidos a cambiar radicalmente las reglas del juego.En efecto, aunque se cambió totalmente el perfilaceptado hasta esa fecha de lo que debía ser una EMP,lo que implicaba una transformación impresionantede las estructuras de las EMP, no se estimó ningúnperíodo para realizar dichas transformaciones. De lanoche a la mañana las EMP fueron evaluadas conestándares cuyos criterios de calificación no seconocían en detalle y consecuentemente las mejoresinstalaciones hospitalarias no pudieron llegar aalcanzar el mínimo puntaje establecido. Se tuvo quebajar el puntaje mínimo para que pudieran pasaralgunas EMP lo que deslució completamente alproceso e impidió alcanzar el objetivo real de mejorarla calidad de los servicios que recibe el asegurado.

Por otra parte fue notoria la mezcla de estándares dehabilitación y de acreditación con los estándarespropios del proceso de certificación. El MINSA hareclamado que por esta razón el INSS se ha metidosin querer en el ámbito de las acciones reservadas -por la ley- exclusivamente al MINSA.

Las consideraciones y recomendaciones de la Cámarade Empresas Médicas Previsionales antes de ejecutarel primer proceso de certificación no fueronescuchadas, ni tomadas en cuenta. No fue sino hastaen este año 2003 después de finalizado el primer ciclode certificación que se llamó a las EMP a un seminariopara discutir los criterios que ayuden a perfeccionarla certificación.

No obstante y sin mirar para atrás se recomienda alINSS tomar en consideración los señalamientosrealizados en dicho seminario y programar lacontinuación del proceso en forma más adecuada.Destacan entre las recomendaciones generales a laCertificación las siguientes:

1. Realizar un estudio técnico serio paraseparar los estándares de habilitación y deacreditación, de los de la certificación.Dejar los primeros a la evaluación delMINSA y a las instancias definidas por laLey General de Salud y concentrarse comoINSS a perfeccionar los estándares relativosa la acreditación.

2. Se debe realizar un estudio técnico muyserio, para lograr consenso sobre ladefinición de la “Red de Servicios” y sobrela definición del concepto de“Administradoras de Riesgo”. En todo casodebe darse coherencia a los estándares yparámetros incluidos en los instrumentosde evaluación con las definicionesaceptadas por consenso.

3. Se debe definir más claramente el modelode establecimiento de la salud, (Puesto deSalud, Centro de Salud, Clínica, Policlínicau Hospital) que será aceptado por el INSSpara poder firmar el contrato de prestaciónde servicios a los asegurados. Aquí el INSSdebe estandarizar su vocabulario con el queestá definido por los procesos dehabilitación del MINSA para no producirhíbridos y situaciones ambiguas.

4. Una vez definido el nivel mínimo delestablecimiento de la salud que requeriráel INSS en la certificación, debe dársele alas EMP que aun no llenen los requisitosmínimos, (pero que están debidamenteautorizadas por el INSS desde hace variosaños), el tiempo prudencial para llevar aefecto el proceso inversionista que ameritesu transformación para alcanzar los niveles


requeridos. Esto elevará en un tiemporelativamente corto (el mínimo necesarioque establezca el INSS) la calidad de losservicios que recibirá el asegurado. En elcaso de que las EMP pequeñas considerenque no vale la pena la inversión, habrá unareducción del número de EMP con menoscondiciones, mejorando la calidad de lasque queden vía incremento del número deafiliados y un mejor acceso alfinanciamiento por la dilución del riesgo.

5. Respetados los pasos anteriores el procesode certificación será un buen instrumentopara elevar constantemente la calidad delos servicios que recibe el asegurado alINSS.

4.3.11. Incremento de coordinacionescon el MINSA

Otro reto importante que debe asumir el INSS parafortalecer al Modelo de Salud Previsional esincrementar sus niveles de coordinación con elMINSA, para la eliminación paulatina de lossubsidios cruzados que reciben los asegurados delpresupuesto fiscal. A su vez, el MINSA tiene el retode eliminar los subsidios internos que reciben susservicios diferenciados o previsionales a expensas delos servicios públicos para personas sin cobertura delSeguro Social.

4.3.12. Fortalecimiento de las relacionescontractuales

Esta línea de acción ha comenzado a materializarsey ha logrado algunos avances, pero es necesarioprofundizarla hasta lograr un mejor impacto. Tantoel contrato que el INSS suscribe con las EMP comoel Reglamento del Seguro Enfermedad Maternidad(SEM), presentan serias lagunas de interpretación yde aplicación. Los esfuerzos que la Cámara deEmpresas Médicas Previsionales desarrolló a finalesdel año 2001 para hacer una revisión exhaustiva del

Reglamento en conjunto con una comisión técnicadel INSS, ha sido engavetado en el año y medio queha transcurrido hasta la fecha. Se sugiere retomardichas recomendaciones y publicar el nuevoreglamento a la mayor brevedad posible.

Los avances en el componente del Proyecto deModernización que está específicamente dirigido aeste aspecto, han caminado muy lentamente. En elaño 2001, se informó a las EMP que iniciarían lasacciones, sin embargo, es hasta ahora que se haabierto el proceso de convocatoria para licitar lascapacitaciones a las EMP para mejorar las habilidadesgerenciales y la calidad de los servicios.

Existe la percepción de que los costos ligados a losprocesos que ejecuta la Unidad Coordinadora deProyecto son altos en relación a los que invertiríanlas EMP si el proceso hubiese sido ejecutado por ellas.Es decir, que pudieron haberse utilizado másracionalmente los recursos y obtenido mejoresresultados que los que se producirán en el futurocuando al fin hayan concluido las acciones de estecomponente. De hecho la Cámara de EmpresasMédicas Previsionales (CEMP) elevó a la UC-PMSSen su momento una propuesta de reforma al contenidodel componente para elevar su calidad y suprofundidad, la cual no fue tomada en cuenta,perdiéndose la posibilidad de haber incluido aspectosrealmente relevantes para el funcionamiento delModelo. Los temas sugeridos por la CEMP seguiránesperando aún cuando se ha fundamentadoprolijamente que son mucho más importantes que lasacciones que se llevan a efecto.

La tarea de fortalecer las relaciones contractualescomienza por hacer los ajustes necesarios alreglamento y al contrato vigente, con el fin de:

• Hacerlos más claros, definidos y justos paraambas partes.

• Incorporar procedimientos no previstos almomento de su elaboración, pero que en lapráctica funcionan de manera debidamenteestablecida y que sometidos a discusión


entre las partes han sido modificadas demutuo acuerdo.

• Depurar errores de conceptos yperfeccionar su contenido regulatorio.

Una vez concluida la revisión del marco regulatorioy del espíritu del contrato, el INSS y las EMP tienenel reto de hacer cumplir y respetar el contrato y susnuevas reglamentaciones.

4.3.13. Mejoramiento de las relacionescon el gremio médico

Para ganar aliados entre quienes hoy se oponen alModelo, debe considerarse la demanda de lasAsociaciones Médicas para que los salarios delpersonal médico sean calculados y contemplados porel INSS en el per cápita que se transferirá a la EMP.Si bien es cierto que el INSS hasta hoy ha mantenidosu posición de que ellos no definen las tablassalariales con las que las EMP contratan a los médicosy al personal de la salud, también es cierto que cuandohacen sus estudios del comportamiento del salarioen el mercado laboral, e incorporan los salariosmedios del mercado en sus cálculos del per cápita,de manera automática amarran a las EMP a lossalarios definidos como los “normales” en elmercado, los que lógicamente están muy por debajode las aspiraciones del gremio médico y de lostrabajadores de la Salud.

Se recomienda hacer un estudio técnico serio paratomar los salarios que servirán de base al cálculo delper cápita, ya no de los promedios del mercado, sinode una tabla salarial digna y justa para los médicos yresto de personal de la salud. Esta tabla debe serconsensuada entre las partes y debe estar acorde alas posibilidades reales del país, igualmente deberán

revisarse las cargas de trabajo y los horarios parahacerlos más adecuados a lo aceptado nacional einternacionalmente.

De efectuarse los cálculos del per cápita conforme aesta recomendación deberán establecerse acuerdospara la supervisión estricta a las EMP para garantizarque éstas a su vez paguen los salarios médicosincorporados al per cápita.

Así mismo, para ganarse al gremio médico comoaliado del Modelo, se recomienda ampliar lasiniciativas que promuevan las oportunidades para lainvestigación. En este sentido debe destacarse el buenpapel que jugó la recién pasada Jornada CientíficaINSS-EMP-USA para estimular la investigación. Silos premios significativos que se otorgaron a losprimeros lugares (500 y 1,000 dólares) se hubiesendado a conocer con suficiente anticipación, es muyseguro que se hubieran obtenido más trabajos y demejor calidad. Para el futuro estos incentivos a lainvestigación deben institucionalizarse y lostribunales evaluadores deben hacer más transparenteslos criterios de asignación de los premios.

Otra recomendación muy relevante en el esfuerzo deganarse al gremio médico, es destinar un mínimo derecursos para financiar en las EMP actividades deeducación continua del personal médico yparamédico. A diferencia de las actividades de estetipo que desarrolla la UCP que son muy costosasdeben explorarse opciones locales de elevada calidad,pero con mucho menor costo. El trabajo en alianzacon la Cámara de Empresas Médicas Previsionales ycon la Asociación Médica Nicaragüense para ejecutarestos planes de educación médica continuaseguramente incrementará la calidad de lasactividades y reducirá significativamente los costos.


1. Álvaro Guerra. Algunas consideraciones sobre elsistema de salud actual en Nicaragua. Folleto,Managua Nicaragua. 2000.

2. Carmelo Mesa-Lago y otros. La Seguridad Socialen Nicaragua. diagnóstico y propuesta de reforma.Mayo de 1997.

3. INSS. Anuario Estadístico. INSS. Nicaragua. 2001.

4. Iván Jaramillo. Evaluación de las Empresas MédicasPrevisionales. Resultado de los Talleres de Expertos.Septiembre de 2001.

5. Iván Jaramillo. Evaluación de los HospitalesPúblicos. Resultado de los talleres de expertos.Octubre de 2002.

6. Iván Jaramillo. Evaluación de los Sistemas Localesde Atención Integral de Salud -SILAIS-. Resultadodel taller de expertos. Octubre de 2000.

7. Iván Jaramillo. Macrotendencias en el Proceso deReforma Sectorial de Salud en Latinoamérica.(Documentos de trabajo). Octubre de 2000.

8. Jaime Espinosa, Néstor Avendaño. El Sistema deSalud en Nicaragua (Documentos de trabajo).Octubre de 2000.

9. Jaime Espinosa. La Política de Salud en Nicaragua.Fundación Friedrich Ebert. Nicaragua. 2000.

10. Julio Zapata. Estudio y Evaluación del Seguro Social.Fundación Friedrich Ebert. 1999.

11. Larry Valladares. Esbozos de un Plan de Salud.Folleto, Managua Nicaragua. 2000.

12. Larry Valladares. Modelo de Salud Previsional enNicaragua (Evolución y Perspectivas de las EMP).Segunda edición, Febrero de 2002.

13. Larry Valladares. Modelo Previsional INSS. Ramadel Seguro Enfermedad-Maternidad. Apuntescríticos. Folleto, Managua 2000.

14. MINSA. Análisis del Sector Salud en Nicaragua.MINSA-OPS. Nicaragua. Marzo 2000.

15. MINSA. Plan Maestro de Salud 1991-1996.Nicaragua. 1991.

16. MINSA. Política Nacional de Salud. 1997-2002.MINSA. Nicaragua. 1997.

17. MINSA. Programa de Modernización del SectorSalud. 1998-2002. Documento de ConsultaNacional. MINSA. Nicaragua. Julio 1998.

18. MINSA. Resumen Ejecutivo del Informe de avancea junio 2003. Programa de Modernización del SectorSalud. MINSA. Nicaragua. Junio 2003.

19. Pedro J. Quintanilla M. Evaluación de la GestiónTécnico-Administrativa e impactos del Seguro deEnfermedad-Maternidad 1997-2001. Septiembre de2001.

20. Pedro J. Quintanilla. Seguro de Enfermedad-Maternidad. Evolución e impacto frente a losprocesos de cambio de la Seguridad Social y lasReformas del Sector Salud. Ponencia ante el XXXICongreso Médico Nacional AMN. Nicaragua 2000.

21. Roberto López. El Sistema de Salud de Nicaragua.Presente y perspectivas. Ponencia ante Sindicatosdel FNT. 2003.

Bibliografía

Bibliografía


BLANCA

Documents

Presentación - Friedrich Ebert Foundationlibrary.fes.de/pdf-files/bueros/fesamcentral/07614.pdf4 Aspectos Críticos del Proceso de Reforma y Modernización del Sector Salud en Nicaragua