Presentación de PowerPoint · 2018-11-23 · Dra. Anna Ruiz Comellas CAP Sant Joan de Vilatorrada Grup ARTPER, Grup PROSAARU ARTERIOPATIA PERIFÈRICA-Factors de risc-Clínica - Diagnòstic

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA

Dra. Anna Ruiz Comellas

CAP Sant Joan de Vilatorrada

Grup ARTPER, Grup PROSAARU


- Factors de risc

- Clínica

- Diagnòstic

- Evolució natural de la malaltia

- L’AP és el conjunt de signes i símptomes que es manifesten

quan es produeix una disminució progressiva del flux sanguini

en una extremitat.

- Etiologia: 90% per l'aterosclerosi.

- Cohort ARTPER: 3,786 subjectes > 49 a, seguiment: 9 anys, baix RCV.

- Objectiu: analitzar la contribució de l’ITB a les escales de risc

Framingham i REGICOR per a la reclassificació del RCV.

- Resultats: La incidència d'esdeveniments coronaris en pacients amb ITB

<0,9 va ser 4 vegades superior respecte als d’ITB normal .

Es va observar una millora en la capacitat predictiva de les escales

incloent l’ITB en el model, obtenint una millora de reclassificació neta

del 7% per a REGICOR i 4% pel Framingham.

- Conclusions: L’ITB ajuda a reclassificar el RCV i confirma la major

incidència d'esdeveniments coronaris en pacients amb ITB <0,9.


FACTORS DE RISC

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: FACTORS DE RISC

- Els factors de risc d’AP són similars als que promouen la malaltia coronària.

J Am Heart Assoc. 2017

- Cohort Scottish Heart Health: 15.000 de 35-75 anys, lliures d’AP i MC,

seguiment 15-25 anys.

- El 19,7% va desenvolupar MC i el 3,2% AP.

- Van compartir 7 de les 9 variables de punturació de risc d’ASSIGN.

- Conclusió: El FR dominant per MC va ser l’hipercolesterolèmia i per l’AP:

la DM, el tabac i la PCR d’alta sensibilitat.


Grups amb major prevalença d’AP:

• Edat ≥70 anys

• 50 - 69 anys amb AP de fumar o DM

• 40 - 49 anys amb DM i almenys un altre FRCV

• Símptomes de CI o dolor isquèmic en repòs

• Absència de polsos de l'extremitat inferior

• Aterosclerosi coneguda en altres llocs (MC, caròtida, renal)


EDAT

- La prevalença d’AP augmenta amb l'edat, a partir dels 40 anys.

- Els >70 anys tenen un risc major d’AP a causa de l'edat.

- La relació entre la prevalença d’AP i l'edat es va mostrar a l'estudi NHANES: - 0,9 %entre 40 i 49 anys

- 2,5 % entre 50 i 59 anys- 4,7 % entre 60 i 69 anys- 14,5 % > 70 anys- 23,2 % > 80 anys

-Els FR tradicionals de l’AP poden estarabsents en pacients >80 anys,especialment aquells amb malaltia infrapoplítea.

L’AP és un problema clínic creixent en països desenvolupats

a causa de l'envelliment de la població.


GÈNERE

- La prevalença d’AP en dones és igual a la dels homes, però augmenta

en les dones a partir dels >70 anys.

- Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the

Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation

1993; 88:837.

- Hirsch AT, Allison MA, Gomes AS, et al. A call to action: women and peripheral artery disease: a scientific

statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 125:1449.

- Brevetti G, Bucur R, Balbarini A, et al. Women and peripheral arterial disease: same disease, different

issues. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008; 9:382.

- Meadows TA, Bhatt DL, Hirsch AT, et al. Ethnic differences in the prevalence and treatment of

cardiovascular risk factors in US outpatients with peripheral arterial disease: insights from the reduction of

atherothrombosis for continued health (REACH) registry. Am Heart J 2009; 158:1038.

- Allison MA, Ho E, Denenberg JO, et al. Ethnic-specific prevalence of peripheral arterial disease in the

United States. Am J Prev Med 2007; 32:328.

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-risk-factors-and-natural-history-of-peripheral-artery-disease/abstract/28






Ann Vasc Surg. 2012

- Estudi poblacional de 847.982 dones postmenopàusiques.

- 51,1% van informar haver utilitzat THS.

- Malgrat l'augment de la prevalença de diversos FRCVentre les dones amb

THS van ser significativament menys propenses a presentar AP (3,3% vs.

4,1%, P <0,001).

- L'ús de THS en dones postmenopàusiques sembla associar-se a una

reducció significativa de la prevalença d’AP.


ÈTNIA

❖ Major prevalença d’AP:

Afroamericans > Hispans > Europeus blancs > Asiàtics

- Els afroamericans i els hispans més diabetis i HTA.

- Els europeus blancs tenen més hipercolesterolèmia.


HISTÒRIA FAMILIAR I FACTORS GENÈTICS:

- El risc d’AP s'incrementa en famílies identificades amb aterosclerosi d'aparició primerenca.

-El locus cromosòmic 9p21

(Chr9p21), s’ha associat a:

- MC

- IAM

- placa de l'art.caròtida

- l’AP

- malaltia aneurismàtica.


TABAC

- El fumar sembla ser un FR més potent per l’AP que per la MC.

- Els fumadors presenten AP 10 anys abans que els no fumadors.

Pacients de 50-69 anys fumadors >10 paquets/any o DM

incidència d’AP similar als ≥70 anys.

- Una major quantitat de paquets/any també s'associa a major:

- severitat de la malaltia

- risc d'amputació

- mortalitat CV després de la revascularització


HTA

- Als EEUU la prevalença d’HTA és del 30%, en pacients amb AP del 60%.

- El risc de desenvolupar símptomes d’AP en pacients hipertensos va

ser el doble que aquells sense hipertensió (estudi Framingham).

- Cohort anglesa 23 anys de seguiment, 4,2 milions d'individus 30-90 anys,

↑ 20 mmHg de PAS es va associar amb un 63% més de risc d’AP (BMJ

2015).


DIABETIS

- Els diabètics presenten AP més precoç.

- L'estudi NHANES: -↑ risc d’AP en pacients amb DM (OR 2,71, IC del 95%: 1,03-7,12).- només superat per fumadors (OR 4,46; IC del 95%: 2,25-8,84).

- L'ús intensiu d'alcohol en DM 2 ↑ el risc d’AP (OR 6,25, IC 95%: 1,78-22,65)

- El risc d'amputació en DM està relacionat amb:

. la gravetat de l’AP

. la infecció

. la neuropatia


- La lipoproteïna (a)

- és un factor de risc independent significatiu per l’AP.

- està determinada genèticament.

- En Québec Cardiovascular Study, homes 35 - 64 anys seguits durant 15 anys:

concentracions més ↑ de lipoproteïna (a) el risc de CI es va duplicar.

- Els pacients amb AP prematura tenen nivells de lipoproteïna (a)

4 vegades més alts que els controls.

- A l'estudi Framingham:

- colesterol > 270 mg/dl x 2 la incidència de CI

- per cada ↑de 40 mg/dl de colesterol x1,2 risc d’AP simptomàtica

HIPERLIPIDÈMIA


EXPOSICIÓ DE METALLS PESANTS: arsènic, plom, cadmi i mercuri

- En el NHANES, risc d’AP va ser

més elevat pel cadmi(OR 2.82, IC del 95%: 1.36-5.85)

- En una revisió sistemàtica es va

observar que l'exposició alta a

l'arsènic es va associar a AP

(RR 2.17, IC del 95% 1.47-3.20)


HOMOCISTEÏNA:

- Nivells ↑ s'associen amb l'aterosclerosi d'aparició precoç- Està present en fins al 40% dels pacients amb AP

- Augmenta la inflamació de la paret arterial, afavoreix l'estenosi luminal i la formació de trombos.


ALTRES BIOMARCADORS: Basant-se en l'estudi Cohort Scottish Heart Health, son FR per l’AP:

- Proteïna C-reactiva d'alta sensibilitat- Cotinina- NT-pro-BNP- Cistatina-C


- 90.000 participants en l'Estudi de cohorts d'envelliment de veterans, la

taxa d'incidència d’AP per mil persones/any va ser més alta entre els

pacients amb VIH en comparació amb VIH negatius (11,9 versus 9,9%).

- El risc va ser el més alt entre aquells amb:

- una càrrega viral actualitzada de VIH> 500 còpies / mL

- recompte de cèl·lules CD4 <200 cèl·lules / mm3

INFECCIÓ PEL VIH:

(p<0,0001)


FACTOR PROTECTOR ?

RELACIÓ ENTRE ACTIVITAT FÍSICA I ARTERIOPATIA PERIFÈRICA

Journal Vascular Surgery 2011

- Es va examinar l'activitat d'oci acumulat durant tota la vida.

- Població de risc alt d'aterosclerosi (1.381 pacients derivats per realitzar

una angiografia coronària).

- L'estil de vida sedentari durant tota la vida va augmentar els risc d’AP

(OR 1.46; IC del 95%, 1.011-2.103).


Atherosclerosis 2013

Estudi multiètnic d’aterosclerosi de cohorts (MESA).

- 6.814 Subjectes d’EUA lliures d'AP i MCV (mitjana 61 anys) i 3 anys de

seguiment.

- L'augment d 'AF intencionada, auto-reportada, protegia contra l’AP

(RR 0,85; IC del 95%: 0,74-0,98).


Vascular Medicine 2015

- 1.443 subjectes, població general dels EUA, (NHANES 2003-2004).

- Relació inversa entre l'AF, avaluada amb acceleròmetres, i l 'AP(OR

0,71; IC del 95%: 0,57-0,89]


Atherosclerosis 2016

- 945 homes britànics (mitjana de 78,4 anys), mesura d’AF amb acceleròmetre.

- l’AF van ser inversament associada amb l'ITB (OR 0,85; IC 95%: 0,75 0,98)

- L'AF més intensa va mostrar una associació més forta (OR 0,81; IC 95%:

0,72, 0,91)

ACTIVITAT FÍSICA I ARTERIOPATIA PERIFÈRICA

Medicina clínica 2014

- Dades basals de la cohort ARTPER, 2.840 subjectes >49 anys.

- Existia una relació inversa entre el total de AFTL i el risc de patir AP, i

pels que caminaven més d’1 hora al dia (OR 0,54; IC del 95% 0,38-0,81).

-Conclusions La AFTL es va relacionar positivament amb el ITB en el

nostre estudi, sent els subjectes amb AP els que menys AFTL realitzaven.

ACTIVITAT FÍSICA I ARTERIOPATIA PERIFÈRICA

BENEFICIS DE L’ACTIVITAT FÍSICA:

MECANISMES QUE PODEN EXPLICAR ELS BENEFICIS DE L’AF:

- L’AF millora alguns FRCV ↓ l'aterosclerosi.

- L'AF té un efecte favorable sobre la funció endotelial pels

efectes beneficiosos en el metabolisme de l'òxid nítric.

- L’AF afavoreix l’augment de circulació col·lateral i un

augment de flux sanguini al múscul.

- ↑ nivells d'AF ↓ marcadors d'inflamació.

- l'AF pot millorar l'eficiència metabòlica i millorar l'extracció

d'oxigen al teixit muscular.


CLÍNICA

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: CLÍNICA

- La clínica i la gravetat dependrà de:

. grau d‘obstrucció arterial

. quantitat d'artèries afectades

. nivell d'activitat dels pacients

L’AP pot manifestar-se com:

- Isquèmia aguda

- Isquèmia crònica

. CI

. dolor atípic

. dolor en repòs

. úlceres o gangrena


ISQUÈMIA AGUDA

- Quadre de dolor sobtat, intens i greu a la zona distal de l’extremitat,

acompanyat de fredor i pal·lidesa, seguit de cianosis, parestèsies, pèrdua de

força, absència de polsos i afectació sistèmica. Si la isquèmia persisteix,

apareixeran ampolles cutànies i, finalment, gangrena.

- Es presenta a les 2 setmanes de l'esdeveniment causant.

- Causada per:

- Embòlia arterial aguda .- Urgència quirúrgica

- Trombosi arterial aguda: oclusió trombòtica d'una artèria estenòtica.- Urgència programada

- Trombosi d'un stent anterior vascular o reconstrucció vascular.

CLÍNICA

LA SÍNDROME DEL DIT BLAU

- Causat per l'oclusió embòlica de les artèries digitals.

- És una urgència mèdica donat el risc de progressió a necrosi irreversible.


ISQUÈMIA AGUDA

Clínica de les 6 P:

- Pain (dolor)

- Polar (fredor)

- Pulseless (absència de polsos)

- Pale (pal·lidesa cutània)

- Paresthesia (parestèsies)

- Paralysis (paràlisi)

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD


ISQUÈMIA CRÒNICA


ISQUÈMIA CRÒNICA

CATEGORIES DE L’AP SEGONS FONTAINE I RUTHERFORD

A QUINS PACIENTS ASSIMPTOMÀTICS CAL FER ITB?

AP ASIMPTOMÀTICA:

QUIN VALOR TÉ FER L’ITB EN ASSIMPTOMÀTICS?

Per què és important detectar d’AP asimptomàtica?

- identifica els pacients amb major risc d'aterosclerosi en altres llocs.

- es beneficien de les teràpies mèdiques (p. ex. antiagregants,

hipolipemiants, antihipertensius, tto per deixar de fumar) que redueixen

el risc d‘IAM, AVC i mort.

L'associació entre l’ITB baix i el risc per a MCV està ben establert


SÍMPTOMES ATÍPICS

Poden ser més comuns que la claudicació clàssica a causa de:

- Les comorbiditats i les alteracions en la percepció del dolor.

(patologia osteoarticular, neuropatia, estenosi espinal, fibromiàlgia, miàlgia

induïda per estatina).

- La inactivitat física.

CLÍNICA

CLAUDICACIÓ

INTERMITENT

- Sensació de dolor o rampes en

un territori muscular de les EEII

que apareix al caminar i

desapareix amb el repòs.

- La distància de marxa a la que

apareix sol ser constant, però

s’escurça si hi ha pendent o

escales.

- El dolor es resol en 10 minuts

de descans, permetent que el

pacient continuï caminant de

nou.

CLÍNICA

● Claudicació de gluti i maluc

- Obstrucció de l’aortoilíca.

La sd. de Leriche és la tríada de:

- polsos femorals absents o disminuïts

- claudicació (glutea i maluc)

- disfunció erèctil.

CLÍNICA

● Claudicació de la cuixa:

- Obstrucció de l'artèria femoral comuna

- Pot induir la claudicació a la cuixa, panxell o tots dos.

- Polsos femorals presents i absents els distals.

CLÍNICA

● Claudicació del panxell: (+ freqüent)

- Obstrucció de l'artèria femoral superficial: dolor 2/3 superiors del panxell.

- Obstrucció artèria poplítia: dolor 1/3 inferior del panxell.

- Polsos femorals i poplitis presents però absents els distals.

CLÍNICA

● Claudicació del peu:

- Obstrucció dels vasos tibial i peroneal, poc freqüent de manera aïllada.

CLÍNICA

DOLOR ISQUÈMIC EN REPÒS:

- El reg sanguini no és suficient per les necessitats metabòliques en repòs.

- Normalment es localitza al dits dels peus.

- Es provoca o s’agreuja per l'elevació de l'extremitat inferior.

- Els pacients afectats freqüentment troben que el dolor millora al penjar-se

sobre la vora del llit o, paradoxalment (a diferència de la claudicació),

caminant per l'habitació a causa de l'efecte gravitacional.

- També es descriu com: dolor neuropàtic, palpitacions, cremor...

CLÍNICA

ÚLCERA

- Les úlceres isquèmiques sovint comencen com a ferides traumàtiques menors i després no es sanen perquè l'abastament sanguini és insuficient.

- Les úlceres isquèmiques del peu que s’infecten, poden provocar osteomielitis.

CLÍNICA

GANGRENA

- Textura dura i seca de la pell.

- Clara demarcació entre el teixit viable i el necròtic.

ÚLCERES

ÚLCERES:

ÚLCERA ISQUÈMICA : 0,2-2%

LOCALITZACIÓ

Dits del peu

Cara lateral (z. mal·leolar)

Taló

MORFOLOGIA

Marges irregulars

Base: teixit necròtic i

fibrina

POLSOS

DISTALSAbsents o dèbils

CLÍNICA-↑Dolor amb el decúbit

CI

ALTRES SIGNES

Pell prima seca atròfica

Brillant, freda,

Blanquinosa

Ungles engruixides

ÚLCERES:

ÚLCERA VENOSA: 75-80%

LOCALITZACIÓ

Regió lateral interna

1/3 inferior de la cama

Pot ser gran, circumferencial

TEIXIT

PERIULCERÓS

Dermatitis ocre

Hiperqueratosi

Atròfia blanca

CLÍNICA

Poc doloroses, excepte si

estan infectades

↓ Dolor amb el decúbit

ALTRES SIGNES

Edemes a EEII

Pell envermellida

Calor local

Varicositats

Prurit

ÚLCERES:

ÚLCERA NEUROPÀTICA : 15-25%

ÚLCERA NEUROPÀTICA

LOCALITZACIÓ

PLANTAR:

taló, sobre caps metatars,

punts de pressió

MORFOLOGIA Arrodonida

MARGES Halo hiperqueratòssic

BASE Granulada

SENSIBILITATAlteració de la sensibilitat

tèrmica i vibratòria

RX Osteòlisis prematura

DOLOR

- Indolora

- El dolor és indicatiu de

complicacions.


DIAGNÒSTIC

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: DIAGNÒSTIC

DIAGNÒSTIC d’AP:

- Anamnesi

- Clínica

- Exploració física

- Exploracions complementàries

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: ANAMNESI

ANAMNESI

. S’ha d’interrogar sobre:

- Ant. familiars i personals.

- La presència de FRCV.

- L’ús de fàrmacs o l’existència d’altres MCV.

. Ha d’anar dirigida a descartar la CI o el dolor en repòs en les EEII.

. El Qüestionari d'Edimburg té una S 80-90% i E 95% pel diagnòstic de CI.

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: ANAMNESI

QÜESTIONARI D'EDIMBURG

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: EXPLORACIÓ FÍSICA

EXPLORACIÓ FÍSICA

L'examen ha d'incloure:

- Inspecció de la pell de les extremitats.

- L'examen de l'abdomen.

- La palpació de tots els polsos perifèrics.

- L'auscultació de bufs.

- L'examen neurològic de l'extremitat.

- Temperatura: la febre pot indicar la presència d'una úlcera infectada.


APARENÇA D'EXTREMITAT- La pell es torna prima, seca, brillant i sense pèl. - Ompliment capil·lar lent.- Les ungles poden arribar a ser trencadisses o hipertròfiques.

TEMPERATURA I COLOR DE LA PELL - Els pacients amb AP significativa tindran pal·lidesa amb l’elevació del peu.

- En pacients amb oclusió arterial aguda tindran pal·lidesa en totes les posicions o cianosi.


POLSOS

- S’haurien de palpar tots els polsos (pedi: absent el 8,7% de la població).

- L'artèria popliteal sovint no es pot palpar fàcilment, però es pot identificar

amb el doppler.

- L’ absència de polsos en dues localitzacions és molt demostrativa d’AP,

sobre tot si a l’extremitat contralateral trobem polsos palpables.

- L'absència de pols tibial posterior és el millor discriminador aïllat de

la isquèmia crònica:

· S: 71%.

· E: 91%.

· VPN: 96,5%.

· VPP: 49%.

ARTERIOPATIA PERIFÈRICA: EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

L’ÍNDEX TURMELL BRAÇ (ITB)

- Mètode no invasiu .- Prova eficient i senzilla.- ITB < 0,9 ↑ S i E per dx d’AP (90% Sensibilitat i 95% Especificitat).

Sonda Doppler continu de 5 a 10 MHz

DOPLER

DE BUTXACA


ÍNDEX TURMELL BRAÇ (ITB)

Quan és útil?

• Pacients asimptomàtics amb factors de risc CV:• Edat ≥70 anys• 50 - 69 anys amb AP de fumar o DM

• Símptomes de CI o dolor atípic.

• Examen anormal del pols de l'extremitat inferior.

• Per quantificar la gravetat de l’AP.

• Estudi del peu diabètic i úlcera vascular.

ITB

ITB

ITB

ITB


DIAGNÒSTIC

Tot i que la història, els símptomes, l'examen físic i l’ITB poden suggerir

fortament un dx d’AP, en ocasions tenim dificultat per localitzar amb precisió

la lesió i valorar-ne la gravetat.

LIMITACIONS DE L’ITB, no valorable en:

- Artèries calcificades (ancians, diabètics i IR).

- Estenosis greus però amb circulació col·lateral important.

Segons la presentació clínica, es poden indicar altres proves:- Pletsimografia segmentària i volum dels polsos- Proves d'exercici en cinta rodada- Eco doppler- Angiografia mitjançant RNM o TAC i convencional

CLÍNICA

ESTUDI DE LA LOCALITZACIÓ I GRAVETAT DE L’AP

PLETSIMOGRAFIA SEGMENTÀRIA I VOLUM DELS POLSOS

- Avalua el flux sanguini al llarg de l’extremitat i localitza una lesió.


PROVES D’EXERCICI EN CINTA RODADA:

- Indicada amb pacients simptomàtics i ITB normal en repòs.

- Una ↓ de l’ITB post exercici >20% indica AP.

- Útil per valorar la resposta al tractament.


ECO DOPPLER:

- Permet la visualització dinàmica de la paret i la

llum arterial, i identificar calcificacions o

dilatacions.

- Permet estimar la severitat de l'obstrucció

(S 92-95%; E 97-99%).


ANGIOGRAFIA

- Patró or pel diagnòstic de l’AP.

- Delimita la localització i l’extensió de les lesions.

- Previ i post cirurgia.


ANGIOGRAFIA mitjançant RNM i TAC

- Poden obtenir imatges de gran resolució.

- Permeten un estudi molt precís de l'anatomia vascular.


HISTÒRIA NATURAL I

PROGRESSIÓ DE L’AP

HISTÒRIA NATURAL I PROGRESSIÓ DE L’AP

AP ASIMPTOMÀTICA: - La majoria tenen un curs benigne.

CLAUDICACIÓ INTERMITENT als 5 anys:- 70-80 %: CI estable- 10-20 %: Agudització de la CI- 1-2%: Isquèmia crítica de les extremitats- 20% : IAM no fatal- 15-30 %: Mort (75% per causes CV, 25 % tumors pel tabac)

Més risc de progressió d’AP i pitjor pronòstic són: - Arteriosclerosi d'aparició precoç (<50 anys).- Diabètics.- Els que continuen fumant.- Malaltia renal terminal.

AP: HISTÒRIA NATURAL I PROGRESIÓ DE LA MALALTIA

ISQUÈMIA CRÍTICA DE LES EXTREMITATS:

- Els FR que augmenten el risc d'isquèmia crítica són:. DM (risc x 4) . tabaquisme (risc x3). hipercolesterolèmia (risc x2)

- La taxa d'amputació és del 25%

- La supervivència a llarg termini és baixa: . El 25% morirà per causa CV en 1 any. . Sobreviuen menys els diabètics i aquells que continuen fumant.


PER EMPORTAR-NOS

A CASA...

AP ASIMPTOMÀTICA ÉS LA MÉS FREQÜENT

L’AP és un potent predictor d'esdeveniments cardiovasculars

ITB

- > 70 anys

- 50 - 69 anys fumadors o diabètics

- Absència de polsos

INFRA DIAGNOSTICADA


MOLTES GRÀCIES PER

LA VOSTRA ATENCIÓ

Documents

Presentación de PowerPoint · 2018-11-23 · Dra. Anna Ruiz Comellas CAP Sant Joan de Vilatorrada Grup ARTPER, Grup PROSAARU ARTERIOPATIA PERIFÈRICA-Factors de risc-Clínica - Diagnòstic