Universidad Peruana Los Andes Facultad de Medicina
PRESENTACION DE CASO CLINICOArea: Gineco-obstetricia Cliquez
pour modifier le style des sous-titres du masqueBachiller: Cinthya
Quispe FernndezHuancayo , marzo 2012
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Historia Clinica1.- FILIACIN: Edad : 20 aos Sexo: femenino Grado
de instruccin: superior incompleta Estado civil : conviviente
Ocupacin : su casa
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2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 14 das Curso:
progresivo Forma de inicio: insidioso
Sntomas principales: Dolor abdominal, Dolor lumbar, Alza trmica,
disuria, polaquiuria. Relato cronolgico:
Paciente gestante refiere que inicia su enfermedad hace
aproximadamente 2 semanas con dolor abdominal tipo punzada en
flanco derecho de leve intensidad que cede espontneamente acompaado
de disuria y polaquiuria de forma espordicas que no interfieren con
sus actividades diarias por lo que no busca atencin medica. Hace
una semana paciente refiere exacerbacin de sntomas, dolor abdominal
en ambos flancos y en fosas lumbares, disuria y polaquiuria se
tornan ms frecuentes con un episodio de hematuria posmiccional
escasa, adems se agregan sensacin nauseosa que llega a vmitos en
una oportunidad, hiporexia y cefalea. Un da antes de su ingreso
presenta adems sensacin de alza 6/1/12 trmica no cuantificada,
escalofros y dolor abdominal mas
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: disminuido refiere sensacin
nauseosa con las comidas grasas. Sed: conservada Sueo: conservado
Orina: frecuencia miccional aumentada 6 a 8 veces al da, dolor
desde el inicio hasta el fin de la miccin. Deposiciones:
normales6/1/12
4.- ANTECEDENTES A.- PERSONALES FISIOLOGICOS: parto eutcico
insitucional B.- PERSONALES GINECO-OBSTTRICOS: Menarqua: 13 aos
Rgimen catamenial: 3/28 Inicio de relaciones sexuales: 18 aos Nmero
de parejas sexuales: 2 Mtodos anticonceptivos: no utiliza
Papanicolaou: no se realizo Frmula obsttrica: G1 P0000
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C.- EMBARAZO ACTUAL Fecha de ltima menstruacin: 10/12/11 Fecha
probable de parto: 20/09/12 Controles prenatales: ninguno
Ecografas: 08/03/12 I TRIMESTRE: Gestacin nica de 12 ss por BF D.-
PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades anteriores: Infeccin urinaria
a los 15 aos que cede con frmacos sugeridos en farmacia Infeccin
urinaria hace 4 meses que cede con frmacos sugeridos en
farmacia6/1/12
II.- EXAMEN FSICO A.- FUNCIONES VITALES PA: 100/60 mmHg. FR: 20
por minuto Talla: 1.49 metros IMC: 19.3 K/m2
T : 37.4C Pulso: 78 lpm Peso: 43 Kilos
B.- EXAMEN FISICO GENERALAspecto general: paciente en aparente
regular estado general, aparente mal estado de nutricin y regular
estado de hidratacin, fascie lgida en decbito dorsal con leve
limitacin de la deambulacin por dolor abdominal y lumbar. Piel
tibia, turgente, ligeramente plida y sudorosa. Tejido celular
subcutneo y sistema linfatico sin 6/1/12
C.- EXAMEN FISICO REGIONAL Cabeza: sin alteraciones Mamas:
Simtricas, blandas, no secretorias. Trax y pulmones: no ruidos
agregados. Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos. Abdomen:
simtrico, ruidos hidroareos presentes, blando, depresible a
expensas de tero grvido, doloroso a la palpacin profunda en
flancos. Percusin: matidez heptica conservada. Sistema urinario:
Inspeccin: no se evidencia globo vesical 6/1/12
Examen gineco - obsttrico: tero: aumentado de tamao Anexos: sin
particularidades Vagina: amplia, permeable Genitales externos:
femeninos, no se observa sangrado Altura uterina: 12 cm Dinmica
Uterina: Ausente Sistema nervioso: Paciente orientada, glasgow
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III. IMPRESION DIAGNOSTICA Primigesta de 13 Semanas Por FUR / 13
Semanas por Ecografa Infeccin del tracto urinario: Pielonefritis
Aguda IV. PLAN DE TRABAJO Plan Diagnstico:
Examen completo de Orina Hemograma Grupo sanguneo y factor Rh
VDRL-RPR Prueba rpida para VIH Glucosa
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EXAMENES AUXILIARESExamen completo de Orina 17/03/12 pH 7.0
Color Amarillo Densidad 1020 Protenas ++ Cetonas -Nitritos -Sangre
+ Bilirrubina -Glucosa -Clulas epiteliales 8 a 10 por Cilindros
-campo Leucocitos ms de 100 por Cristales -campo Grmenes + Hemates
30 a 40 por campo VDRL- RPR Piocitos 5No7reactivo a por Otros
filamentos mucoides campo + VIH No reactivo
Glucosa6/1/12
84 mg/dL
EXAMENES AUXILIARESHemograma 17/03/12 Leucocitos 14 000 /mm3
13.2 gr% Abastonados 01% 39 % Segmentados 92% positivo Eosinofilos
0% Monocitos 0% Basofilos 0% Linfocitos 07% Hb: Hcto: GS : O
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Plan Teraputico: Dieta completa ms lquidos a voluntad Cl Na 0.9%
a 15 gotas por minuto Ceftriaxona 2g EV c/24h Metamizol 1g EV
condicional a T > 38.5 C
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