Presentacin De Caso Clnico

Presentacin De Caso ClnicoLuis E. Garca San Jos C.

Examen Fsico

Paciente en regulares condiciones generales, afebril, PA 135/89 Fc80x' Fr 21x' peso 82kg

Cuello ligera rigidez, cilndrico no se palpa tiroides, ganglios no palpables.Trax simtrico, normo-expansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados, ruidos cardiacos normofonticos sin soplosAbdomen blando, depresible, ruidos hidroareos presentes difusosPulsos presentes simtricosExtremidades simtricas sin edemaNormocefalo sin reblandecimiento pupilas isocricas normo reactivas a la luz11/02/13

Consiente orientado en tiempo y espacio y persona, fuerza muscular 5/5 reflejos osteotendinosos presentes simtricos, sin signos menngeosLaboratorio: 11/02/13

Rs/90/0.12/0.08/+20/0.40Discusin

Es todo trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transitoriao permanente por isquemia o hemorragia, como consecuenciade un proceso patolgicoen uno o ms vasos sanguneoscerebrales.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Principios de Neurologa. Adams y Vctor11Ictus, es un trmino latinoque al igual que su correspondienteanglosajn, stroke, significagolpe y describen perfectamenteel carcter brusco y sbitodel proceso.

CUADRO CLNICO

CefaleaNuseas y vmitosAlteraciones de la conciencia

Rigidez de nuca

CefaleaNuseas y vmitosAlteraciones de la concienciaPrdida transitoria de la conciencia o convulsionesRigidez de nucaAlteraciones cardiorespiratorias

13Uno de los problemas principaleses el retraso en su diagnstico.Hasta el 10% de los pacientes no reconocen la naturaleza de sus sntomas y no acuden a consulta

El diagnsticomdico inicial es incorrecto hasta en el 25% de los casos

Clasificacin de ECV

Hemorrgico/IsquemicoLos signos y sntomas de una hemorragia cerebral pueden serindistinguibles de los de otros tipos de ictus, aunque en la hemorragia cerebral son ms frecuentes la disminucinde la conciencia y la cefalea grave.

15%85%Morbimortalidad: el 45%- 50%

Hemorragia SubaracnoideaEs uno de los tipos de hemorragia intracraneal quese localiza en el espacio subaracnoideo.

La incidencia anual de la hemorragia subaracnoidea es de aproximadamente 10/100.000.Prevalencia anual 25 000 a 30 000 Se incrementa con la edad promedio 40 a 60 aos.Relacin 1,6 mujeres/varones.Americanos negros mayores riesgo.EPIDEMIOLOGIAAneurismas idiopticos (70 90%)Causa desconocida (10%)Malformaciones AVDrogas simpaticomimticasHemorragia intratumoralRuptura de aneurismas micticosDiseccionesAlteraciones de la coagulacinHEMORRAGIA SUBARACNOIDEACAUSAS

HTA

FACTORES DE RIESGOMas del 85% de los ECV hemorrgicos y 45% de los isquemicos estn vinculados de algn modo con la hipertensin arterial

HTAConsumo de alcohol.Consumo de cigarrillos.Cocana .Drogas simpaticomimticos.Influencia climtica.Sndromes susceptibles de aneurismas.Sndrome aneurisma intracraneal familiar.

FACTORES DE RIESGO

Metodologa diagnostica

Discrimina lesiones no vasculares.Discrimina entre infarto y hemorragia evala extensin. Hemorragias pequeas pueden resolverse rpido y no distinguirse posteriormente de infarto. Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs TC CraneoDIAGNSTICO: TCEs la tcnica diagnstica de eleccin inicial(95-98%)

ESCALA DE FISHERSe le practica TC sin contraste al PacienteHemorragia intracraneana ubicada en lbulo frontal izquierdo, estadiada segn escala de Fisher grado III

Angiografa Por tomografia computarizada Angiotomografa puede visualizar aneurismas tan pequeos como de dos a tres milmetros, con una sensibilidad del 77 al 97% y una especificidad del 87 al 100%

ComplicacionesEl optimista encuentra una respuesta para cada problema. El pesimista ve un problema en cada respuesta.-Annimo-

Resangrado Entre el 7% y el 19% de los CasosOcurre con ms frecuencia entre el tercer al sptimo da65% de estos pacientes mueren

PAS >170mmHgVaso EspasmoOcurre 5 a 6 das despus del IctusSin tratamiento, la mortalidad es del 30% e incapacidad permanente del 34%HipoxiaConvulsionesAproximadamente el 25% de los pacientes con HSA desarrollarn crisis convulsivas y la mayora en las primeras 24 horasLos factores de riesgo: Aneurismas ACMInfartoHematoma intraparenquimatoso,Hipertensin arterialDesequilibrio HidroelectroliticoHiponatremia: 10% al 34% estando asociados la mayora de los casos con el sndrome cerebral de prdida de sal

Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH).CardiacoSe han descripto cambios electrocardiogrficos: prolongacin del intervalo QTc inversin de la onda T arritmias TSV y TV, torsade de pointes, bloqueos de ramas

17 al 28% elevacin de la troponina cardiaca ISNS

Rs/90/0.12/0.08/+20/0.40Tratamiento HSASe basa en el control del sangrado y el manejo de las complicaciones

La quirrgica clsica, colocando un clip en el cuello del aneurisma.

La endovascular, la que, a travs del cuello del aneurisma, ubica alambres de platino que se enrollan al estar en el lumen del aneurisma.

Tratamiento general inicialIngreso a unidad de cuidados intermedios/UCIReposo absoluto. Flower 30. Evitar luz y ruidosDieta absoluta (24hr) luego segn nivel de concienciaReposicion de volumenTratamiento general inicial

Medicamentos:Anticonvulsivantes (fenitoina y/o fenobarbital)Analgsicos (fentanyl)Sedacin (propofol)Antimimticos (ondansertron)Antagonistas del calcio (nimodipino)Antagonistas de bomba H+ Ranitidina, Omeprazol)Laxantes

DiagnsticosHemorragia subaracnoidea Hunt-Hess II Fisher III secundaria a:Aneurisma Sacular roto en arteria cerebral anterior derecha en el segmento A1-A2 + Vasoespasmo moderado de arteria cerebral anterior ipsilateralTC: Trastornos inespecfico de conduccin ventricular.HTA sistmica St. 2Diabetes Mellitus Tipo 2 Controlada

Ordenes MedicasMantener Hospitalizado en servicio de AcismiReposo absoluto. Fowlers 30. Evitar luz y ruidosDieta absoluta (24hr) luego normosodica ajuste para diabticos segn nivel de concienciaMedicamentosFenitoina (Epamin) 100mg Ev. C/8hr.Nimodipino (Nimotop) 60mg VO C/6hr.Insulina Cristalina segn esquema movilLevotiroxina (Euthyrox) 150mg OD 6amKetorolac (Notolac) 1 Amp EV c/8hr. SOS DolorMetoclopramida (Irtopan) 1 Amp EV c/8hr. SOS VmitosSenokot 1Tab VO OD 9pmRestituir 50% perdidas por turnoControl y monitorizacin de signos vitalesAvisar ante eventualidad

BibliografaHarrison Principios de Medicina Interna 17 EdicionGua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento J. Vivancos (2012)PROTOCOLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA hospital universitario de asturias (Marzo 2012)Hemorragia subaracnoidea aneurismtica: gua de tratamiento del Grupo de Patologa Vascular de la Sociedad Espaola de Neurociruga A. Lagares (2011)Factores pronsticos en pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma Alfredo cabrera rayo, et al. Revista de la asociacin mexicana de medicina crtica Y TERAPIA INTENSIVA (Dic. 2008)

"No existe una combinacin de sucesos que la inteligencia de un hombre no sea capaz de explicar."-Arthur Conan Doyle: Sherlock Holmes(18591930).-Gracias!