PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

URGENCIAS. HC-IPS

HISTORIA CLINICA

O FILIACIÓN:Nombre y Apellido: NNEdad: 63 añosSexo: masculinoEstado Civil: casadoProfesión: AgricultorResidencia habitual: Ciudad de Escobar. Departamento

Guaira.

O APP: Paciente conocido hipertenso desde hace aproximadamente 3 meses en tto regular con enalapril 20 mg ½ comprimido c/ 12 hs. Portador de patología prostática desde hace 7 meses (biopsia) se constata una HPB Grado II. No conocido Diabético, ni asmático ni alérgico a medicamentos comunes. No dislipidémico.

O Hábitos Fisiológicos: paciente con sonda vesical en permanencia desde hace aproximadamente 25 días por retención aguda de orina previa. Catarsis conservada.

O Hábitos Tóxicos: ex tabaquista de 7 cigarrillos/ dia por aproximadamente 40 años, ex bebedor 1 vaso/día de caña por 30 años.

O Niega internaciones previas, cirugías y transfusiones.O APF: madre fallecida por Ca de Útero. Padre vivo con HTA. Hijos

11 todos vivos y aparentemente sanos.

O Paciente ingresa a la Urgencia el día 9/05/11 a las 17:24 hs, ingresa por Dificultad Respiratoria + Sensación Febril.

O AEA: El cuadro se inicia 7 días antes del ingreso con Dificultad Respiratoria a moderados esfuerzos, acompaña al cuadro la presencia de cefalea, náuseas, vómitos de contenido acuoso en 3 oportunidades. 12 Hs antes del ingreso la dificultad respiratoria se agrava y se añade al cuadro Fiebre de 39, 5 ° acompañado de sudoración profusa mas palidez marcada.

O AREA: Refiere cuadro de edema en MMII y Cara de aprox 7 meses. Antecedente de hematuria de 7 meses de evolución.

O EXAMEN FISICO:O Paciente ingresa con los siguientes signos vitales:O PA: 140/90 FC: 74 FR: 14 T° 36,5° HGT: 105O Cabeza: normocéfalaO Ojos: pupilas simétricas, centrales, isocóricas y reactivas a la luz.

Agudeza visual disminuida del lado derecho.O Oidos: CAE Libres y permeables.

O Nariz: fosas nasales libres y permeablesO Boca y Garganta: mucosa yugal normo hidratada, lengua no

saburral, faringe ligeramente congestivaO CUELLO: Simétrico, cilíndrico, no se palpa tiroides ni

adenopatías. No IY a 45°O TÓRAX: Simétrico, buena excursión respiratoria.O CORAZÓN: R1 R2 Hipofonéticos, se ausculta soplo multifocal

con mayor intensidad en foco mitral-tricuspídeo.O PULMONES. VV Conservadas, M.V Conservado, no se

auscultan rales ni crepitantes.O ABDOMEN: Plano, depresible, no doloroso a la palpación

superficial, si a la palpación profunda en región umbilical e hipogastrio.

O GENITALES: Acorde a edad y sexo. Meato uretral ocupado por sonda vesical.

O EXTREMIDADES: Simétricas, sin presencia de edemas.

O SISTEMA NERVIOSO: Lúcido, colaborador, ubicado en TEP, lenguaje conservado, sin deficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15.

O GANGLIOS: No se palpan.O PIEL Y MUCOSAS: Turgencia y elasticidad conservadas.

Mucosas pálidas y húmedas.

O DX AL INGRESO: Sx Urémico. IRC Agudizada. IVU. Anemia severa Normocitica Normocrómica. HPB Grado II Hidronefrosis Bilateral. HTA Estadio II

O PLAN:O Se solicita: HMG, PERFIL RENAL Y ELECTROLITOS E.C.G RX DE TÓRAX GASOMETRIA. ORINA SIMPLESe recibe HMG del día 9/05/11 que informa:GB: 13.400 NEUTRÓF: 95HB: 6.7g/dlHto: 19,9 %GR: 2.180.000PERFIL RENAL: Urea: 164mg/dl Creatinina: 6.67mg/dl

Electrólitos: Na. 134mEq/Lts K: 5,7 mEq/Lts Cl: 109mEq/Lts

O Orina Simple:O Leuc > 70/c Hem > 120/c Bacterias: ++

En fecha 10/05/11 se decide en recorrida médica realizar transfusión de 2 Vol GRC.. Previa toma de sangre para tipificación y prueba cruzada cuyo resultado retorna con el volumen a transfundir. Informa Grupo Sanguíneo A Rh (+).

SINTOMAS POST TRANSFUSIONOFiebreOEscalofríosOSudoraciónONáuseasOVómitos.