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Polimedicado
Problema Magnitud Intervención
Interacciones Triple WHAMMY Revisión
Fármacos
inadecuados
Evitar hipnoticos y
AINE Revisión
Valorar objetivos
terapeuticos (OT)
Las guias cada vez
bajan más los OT
Polifarmacia 34% Algunas
recomendaciones.
No cumplir las guías
5. LÍBRANOS DE LAS GUÍAS SIN MBE
…y de la MBE sin guía.
Medicina basada en la ética…
En europa sería tratar a casi todos los hombres por encima de 55 años y a un tercio de las mujeres…. En Estados Unidos, se ha estimado que la nueva guía supondría que el 22,5% de la población (44% de los hombres y el 22% de las mujeres) sería de alto riesgo (Goff, 2013)
PAPPS.2014
Collaborative overview of randomized trials of antiplateletTherapy. AntipCollaborative overview of randomized trials of Antiplatelet Therapy. Antiplatelet trialists collaborative. BMJ 1994; 308: 81-106.
Revisión de 145 ECA, con sólo 7 de diabéticos, donde sí se Sugiere el beneficio de la antiagregación en diabéticos.
Revisión de 194 ECA, 9 de ellos corresponden a diabéticos Reducción significativa del 22% en las complicaciones vasculares de todos Los pacientes de alto riesgo tratados, pero sólo reducción no significativa del 7% en los 9 ensayos en diabetes.
Prevención primaria y secundaria, diabéticos tipo 1 y tipo 2 con una reducción absoluta Del riesgo fue de un 3% (15% vs 18%), no significativa.
Metanalisis Población Resultados Resultado Mortalidad
Resultado en IAM
Resultado Stroke
Resultados Sangrado
Younis 2010 7374
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
Eventos CV
mayores (RR 0,90;
IC 95%: 0,78 –
1,05).
No
DIFERENCIA
SIGNIFICATIV
A en el riesgo de
mortalidad
total (RR 0,96;
IC 95%: 0,78 –
1,18).
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
IAM (RR 0,95; IC
95%: 0,76 – 1,18).
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
Stroke (RR
0,75; IC 95%:
0,55 – 1,02).
Stavrakis
2011
7.384
Diabétic
os
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIV
A en el riesgo
de mortalidad
total HOT,
PPP, JPAD +
POPADAD HR 0.99; IC
95%: 0,82 –
1.20)
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
aparición IAM (HOT, PPP, WHS:
HR 0,83; IC 95%:
0,40 – 1,721) JPAD + POPADAD HR 1.03; IC 95%:
0,74 – 1,44)
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
aparición de
ictus (HOT,
PPP, WHS: HR
0,70; IC 95%:
0,44 – 1,11) JPAD +
POPADAD HR 0.58; IC
95%: 0,15 –
2.18)
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
sangrado
Gastrointestinal
PPP, JPAD +
POPADAD HR 2.12; IC
95%: 0,63 –
7.08)
Butalia
2011 11.618
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
IAM (RR 0,85; IC
95%: 0,66 – 1,10)
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIV
A en el riesgo de
mortalidad
total (RR
0,95; IC 95%:
0,85 – 1,06).
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
IAM (RR 0,85; IC
95%: 0,66 – 1,10).
No encontraron
diferencias en
el riesgo de
ictus (RR 0,84;
IC 95%: 0,63 –
1,11).
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
Sangrado (RR
0,91; IC 95%:
0,82 – 1).
Metanalisis Población Resultados Resultado
Mortalidad Resultado en
IAM Resultado
Stroke
Resultad
os
Sangrado
Calvin 2009
11.634
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA al comparar el
beneficio de la
aspirina entre
pacientes con DM
y sin DM..
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA RR 0.81 (0.55-
1.19) P=0.29
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA RR 0.62 (0.29-1.30)
P=0.21
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA RR 1.02 (0.85-
1.21) P=0.86
De
Berardis
2009 10.117
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en la reducción del
riesgo de eventos
CV graves (5
estudios con un
total de 9584
participantes) RR
= 0.90; IC del 95%
0.81-1),
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA mortalidad CV (4 estudios,
n=8557; RR = 0.94; IC del
95% 0.72 -1.23), o mortalidad total (4
estudios, n=8557;
RR = 0.93; IC del
95% 0,82 -1,05).
La aspirina redujo
significativamente el
riesgo de IAM en el
hombre (0.57, 0.34 -
0.94) pero no en las
mujeres (RR = 1.08,
0.71- 1.65; p = 0.056). Se encontró una gran
heterogeneidad en el
análisis del IAM
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA Se encontró una
gran
heterogeneidad
en el análisis del
ictus
Zhang 2009
11.618
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA ni en el riesgo de
aparición de
eventos CV (RR
0,92 (IC 95%: 0,83
– 1,02
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
mortalidad total
(RR 0,95; IC 95%:
0,85 – 1,05).
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA el riesgo de aparición
IAM (RR 0,85; IC
95%: 0,65 – 1,11),
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA en el riesgo de
aparición de
ictus (RR 0,83
(IC 95%: 0,63 –
1,10),
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATI
VA De Sangrado
fue superior
(RR 2,46; IC
95%: 0,70 –
8,61)
En este metaanálisis, el el estudio ETDRS es el que aporta mayor numero de pacientes (el 37% de su población) y, en resultados el 83% de la mortalidad por causa cardiovascular, el 63% de los IAM, un 58% de los eventos cardiovasculares mayores y un 44% de los ictus.
2010 CONSENSO ADA/AHA/ACCF
May 2010;121;2694-2701
OTROS NO DICEN LO MISMO
• Diabéticos o con GBA
• Se analizó Mortalidad total y cardiovascular, ACV,ICC,
Enfermedad renal, episodios cardiovasculares graves..
• 19 ECA. 95.910 pacientes. 3,8 años.
NO hay diferencias entre IECA, ARA II y cualquier antihipertensivo, como ya Defendían la Sociedad Europea de Cardiología e HTA, JNC 8 y NICE (GRADE)
Resultados que
no avalan las
Recomendaciones de:
• ADA
• American Society
of hypertension
6. LÍBRANOS DE LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
DESPROPORCIONADOS
NICE (A)
OBJETIVO: CIFRAS DE T.ART. EN DIABÉTICOS <130/80
TRES ESTUDIOS AVALAN DICHA RECOMENDACIÓN:
• HOT:
ASIGNACIÓN ALEATORIA EN TRES GRUPOS: PAD MENOR DE 80, 85, 90 mm de Hg.
No se encontraron diferencias de morbimortalidad en los tres Grupos (la media de tensión arterial obtenida fue: 85,2 83,2 81,1)
Se hizo un subanálisis en población diabética, perdiéndose la aleatorización
•UKPDS:
ASIGNACIÓN ALEATORIA EN DOS GRUPOS: CONTROL ESTRICTO Y MENOS ESTRICTO
Las medias obtenidas fueron 154/87 y 144/82
•Estudio ABCD: sí consiguió una media de tensión arterial de 132/78.
Cifras de TA <120 versus < 140 producen disminución de eventos cardiovasculares mortales y no mortales y de muertes, en pacientes no diabéticos…
RAR: 1,62 NNT: 62
RAR: -1,92 NNH: 52
7. Líbranos de las pruebas diagnósticas indiscriminadas
“¿Se siente genial? Es raro...mejor será que le hagamos algunas
pruebas”
Iatrogenesis as a Major Cause of Mortality Estimated number of
deaths per year
Harm from unnecessary surgery (1/200) 12,000
Medication errors in hospital 7,000
Other errors in hospital 20,000
Nosocomial infections in hospital 80,000
Non-error adverse effects of drugs 106,000
Total 225,000 deaths, or, in other words, the third leading cause of
death in the US
Sources: Leape; McCarthy; Phillips; Lazarou et al JAMA. Starfield 1999
8. Líbranos de la propaganda
Mujeres entre 55 y 85 años con
Fracturas vertebrales o sin fracturas
Y DMO < -2,5 DS y > -4 DS.
¿Fue superior el apixaban a la warfarina en prevención de acva?
RR de no encontrar la verdad en ensayos Clínicos financiados Por la industria es De 4
9. Libranos de la derivación innecesaria
• Por visados
• Por pruebas que no podemos pedir
• Por tratamientos que no podemos mandar,para procesos que controlamos…
…y de la derivación del especialista hospitalario para trámites burocráticos
Curva en J
a). Crónicos en eventos agudos
recurrentes
• Se debate entre la inacción y
la tempestad
Riesgo de que cada síntoma lleve a nuevas exploraciones o interconsultas
RIESGOS
b). Atencion insensata e inclemente al frágil y terminal
• Respeto a la decisión del paciente, a la sensatez clínica y a la compasión humana.
• MF: director de orquesta • MI: protector del encarnizamiento
terapéutico
c).Abandono del inmovilizado o
del que no viene
• Organizar circuitos asistenciales
que eviten que el paciente sea tóxico
para el sistema o que el sistema sea
tóxico para el paciente
¿Hemos ganado en estrategia y perdido en cultura?
10. Libranos de los registros innecesarios…
… y de la burocracia excesiva
Analizando más de 10.000 estudios de investigación, las intervenciones
con mayor impacto positivo son:
• Seguimiento telefónico por parte de enfermería
• Visitas domiciliarias proactivas
• Soporte para el autocuidado.
Health Services Management Centre (HSMC). Evidence for transforming Comunity services.
Review: Services for long term conditions. Birmingham: university of Birmingham ; 2009.
Resultados satisfactorios en relación con el paciente experto en términos de Mejora de calidad de vida, autoeficacia, control sobre la enfermedad, auto Percepción de salud y aumento de la actividad física y social. J Epidemiol Commmunity Health. 2007; 61:254-261
Seguimiento estructurado con llamadas telefónicas reduce la hospitalización en un 9-29% Eur J Heart Fail 2011; 13: 1028-40
La planificación del alta hospitalaria podría podría reducir en un 18% los ingresos Hospitalarios. Cochrane Database Syst Rev.2013 Jan 31;1
ALIMENTACIÓN
USPSTF
PAPPS
tabaco
TABACO
¿Quiere o no hacer un intento de
Abandono?
• Las fases de cambio no parecen
aportar eficacia al abandono
(Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based
interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD004492)
• La realización de multiples test
no está demostrado que mejore
la intervención.
1ª ley de Mukherjee. “ Una intuición fuerte es mucho más poderosa que un
test débil”.
un test solo puede ser interpretado sensatamente en el contexto de las probabilidades
previas de padecer un determinado proceso.
Cada retal de evidencia ( un dato de la historia, el instinto del médico, los hallazgos de la
exploración física, las experiencias pasadas, los cotilleos o rumores, las corazonadas),
aumentarán o reducirán esa probabilidad. Cuando ésta alcanza un determinado umbral ,
se ordena una determinada prueba , leyendo el resultado en el contexto de las
probabilidades que existían previamente”. Para Mukharjee esta es la manera en que
“intuimos” el mundo: no existe el conocimiento absoluto, sino que solo existe un
conocimiento condicional. “ La historia se repite a sí misma
Bacon Mukherjee y Richard *Análisis de datos mejor que el instinto *Es la experiencia la que permite *El conocimiento intuitivo conduce al error seleccionar los heurísticos *Los heurísticos intuitivos producen “trampas” *Los heurísticos son procesos *Imprescindibles los protocolos cognitivos muy eficientes
Ernesto Barrera
• Coraje para resistir al sobrediagnóstico
• Aceptación del envejecimiento.
No es conocimiento lo que nos falta. Lo que nos falta es el coraje suficiente
para entender lo que conocemos y sacar conclusiones
Sven Lindquist
• Visión holística
• Sentido común
…Y ESTOS 10 “MANDATORIOS” SE RESUMEN EN…
La promoción de la salud está muy lejos de cumplir con los impertivos éticos que se exigen a los procedimientos de cribado. Los médicos de cabecera harían mejor en animar a la gente a llevar una vida hedonismos modificado de tal manera que puedan disfrutar en plenitud de la única vida que es posible que tengan… James McCormick. Health promotion.The Lancet .1994
