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8 de marzo de 1999 |Pleno del CSG | Estructuración de un Plan para Iniciar el Proceso de Certificación de Hospitales
1 de abril de 1999 |DOF| Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales
25 de junio de 1999 |DOF| Criterios para la Certificación de Hospitales
20 de septiembre de 2002 |DOF| Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
22 de octubre de 2003 |DOF| Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Servicios de Salud
13 de junio de 2008 | DOF | Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM)
19 de mayo de 2009 | DOF | Reglamento Interno del SiNaCEAM y Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Fundamentación jurídica vigente
ANTECEDENTES LEGALES
DEL SINACEAM
1. Certificación de Establecimientos de Atención Médica
2. Investigación y Desarrollo de Indicadores, Métodos y Estándares de Evaluación de la Calidad
3. Fortalecimiento Permanente de Auditores
4. Articulación con organizaciones e instituciones
5. Información, Transparencia, Difusión y Promoción
SUBSISTEMAS
PROCESO DE CERTIFICACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA
CCEAM
PROCESO DE CERTIFICACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA
CCEAM
PROCESO DE CERTIFICACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA
REGLAS DE DECISIÓN
NO CERTIFICA
CERTIFICA
PLAZO
PERENTORIO
DE 6 MESES
PROCESO DE CERTIFICACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA
Experiencia Nacional
Modelo de
Seguridad del
Paciente del CSG
Estándares
Internacionales
del para la
Atención en Salud con Calidad
y Seguridad
Estandarización de un proceso clínico con alta variabilidad
Rediseño de un proceso de riesgo Implementación de
acciones/barreras de seguridad
Sistema de Notificación y Análisis de Eventos adversos, centinela y cuasifallas
MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
EL RETO….
GESTIÓN DE RIESGOS
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS
ALINEAR
MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
ENFOQUE PROACTIVO
ENFOQUE REACTIVO
DESARROLLO DEL SISTEMA
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MEDICACIÓN sistemas críticos
MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
DESARROLLO DEL SISTEMA
INFECCIONES sistemas críticos
ENFOQUE PROACTIVO
ENFOQUE REACTIVO
MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Reducir y Controlar Peligros
y Riesgos
Prevenir Accidentes y
Lesiones
Mantener Condiciones
Seguras
RIESGOS
INSTALACIONES SEGURAS Y
FUNCIONALES
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INTERNOS EXTERNOS
INSTALACIONES sistemas críticos
ENFOQUE PROACTIVO
ENFOQUE REACTIVO
MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
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PERSONAL sistemas críticos
ENFOQUE PROACTIVO
ENFOQUE REACTIVO
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MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
¡ Nosotros somos
perfectos!
¡Librémonos de las
manzanas malas!
Aseguramiento de la Calidad
Mejora de la Calidad
Seguridad
REACTIVO PROACTIVO + REACTIVO
Gestión de Riesgos
NO ACCI Ó N
PASIVO
No se toman medidas para corregir y/o mejorar
No se analizan los incidentes Miedo y defensa Secreto y silencio Se produce da ñ o al
paciente.
Control de los procesos – Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores – Documentaci ó n del sistema – M é todos estad í sticos . Est á ndares y mejores prácticas Resoluci ó n de problemas
(análisis causa- raíz) No se toman medidas para prevenir riesgos
Continua el da ñ o al paciente
Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos
Enfoque proactivo Informe de Evento adverso,
Casi- falla y Evento Centinela Identificación de Procesos críticos
Reducir el da ñ o al paciente
Dise ñ o de procesos seguros
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
Modelo de Gestión enfocado en la mejora continua
MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL PARA LA ATENCIÓN EN SALUD CON CALIDAD Y SEGURIDAD
“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un EVENTO ADVERSO de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el HOSPITAL solo he visto un
PACIENTE en situación difícil. Nunca vi ningún ERROR
MÉDICO, nunca he PRODUCIDO UNO ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en
algún tipo de EVENTO CENTINELA”
¿Un Cirujano? ¿Un Enfermero?
¿Un Jefe de Servicio? ¿Un Director?
“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un EVENTO ADVERSO de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el HOSPITAL solo he visto un
PACIENTE en situación difícil. Nunca vi ningún ERROR
MÉDICO, nunca he PRODUCIDO UNO ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en
algún tipo de EVENTO CENTINELA”
¿Un Cirujano? ¿Un Enfermero?
¿Un Jefe de Servicio? ¿Un Director?
“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el mar solo
he visto un barco en situación difícil. Nunca vi ningún naufragio nunca he naufragado ni jamás
me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en algún tipo de desastre”
E. J. Smith, Capitan del RMS Titanic. 1907
Nunca vi ningún naufragio nunca he naufragado………
Así siempre se ha hecho…….
Es sólo un formato….
Así se hace siempre, SÓLO FALTA DOCUMENTARLO…….
No pasa nada…..
Es una pérdida de tiempo……
Eso no es para esta disciplina/especialidad…..
Primum Non
Nocere Hipócrates, 460 – 370
a.C
Florence Nightingale, 1820 -
1910
Puede parecer un extraño principio decir que el primer requisito
en un hospital es no hacer ningún daño a los
enfermos
Ernest Amory Codman,1869–
1940
“El no prever las fallas evitables y los peligros a aquellos que confían sus
vidas en nuestras
manos, es inhumano "
Dr. Max Thorek Suspense, 1937
“Los errores no son raros,
son la norma” D. Berwick
IOM, 1999 ERRAR ES HUMANO
Construyendo un sistema
de salud seguro
Entre 44,000 y
98,000 americanos
mueren anualmente
por errores
médicos
prevenibles
Implementar estrategias que disminuyan la probabilidad de que ocurran eventos adversos
Si ocurren: implementar estrategias que disminuyan la
probabilidad que vuelvan ocurrir
Todo el conjunto de acciones implementadas en una
organización de salud que tienen el objetivo de
prevenir y reducir el riesgo de daños en los
pacientes como resultado de la atención médica
hasta un mínimo aceptable.
Realizar “tiempo fuera”
antes de iniciar
procedimientos de alto
riesgo
Evitar
procedimientos
equivocados
¿QUÉ? ¿PARA QUÉ?
Priorizar pacientes -“triage” Atender primero
a quien sea
crítico Identificar a los pacientes
con dos datos antes de
administrar cualquier
medicamento
No administrarle
medicamentos a
pacientes
equivocados
Barreras
de seguridad
Un cambio pequeño puede provocar grandes resultados
Teoría de Sistemas Complejos Reinertser J et al. Seven Leadeship Leverage Points for Organization Level Improvement in Health Care. Innovation Series. The Institute for Healthcare Improvement.
Calidad es
hacer lo
correcto (y
oportuno)
cuando
nadie está
mirando Henry Ford
La Seguridad del Paciente comienza
con el diseño de procesos
¡ Nosotros somos
perfectos!
¡Librémonos de las
manzanas malas!
Aseguramiento de la Calidad
Mejora de la Calidad
Seguridad
REACTIVO PROACTIVO + REACTIVO
Gestión de Riesgos
NO ACCI Ó N
PASIVO
No se toman medidas para corregir y/o mejorar
No se analizan los incidentes Miedo y defensa Secreto y silencio Se produce da ñ o al
paciente.
Control de los procesos – Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores – Documentaci ó n del sistema – M é todos estad í sticos . Est á ndares y mejores prácticas Resoluci ó n de problemas
(análisis causa- raíz) No se toman medidas para prevenir riesgos
Continua el da ñ o al paciente
Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos
Enfoque proactivo Informe de Evento adverso,
Casi- falla y Evento Centinela Identificación de Procesos críticos
Dise ñ o de procesos seguros
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
Modelo de Gestión enfocado en la mejora continua
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
acciones
¿Cuál es el
propósito
del Modelo?
Crear una
cultura
de seguridad
del paciente
La Calidad nunca es un accidente; siempre es el
resultado de una gran intención, un esfuerzo
sincero, una dirección inteligente y de la ejecución
experta;
la calidad representa la elección sabia entre muchas
alternativas
William A. Foster .
Dra. Sara Fonseca Castañol Directora de Desarrollo del Sistema Nacional
de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
