Presentación de PowerPoint - labclin2018.es 24... · con hiperlipidemia familiar, diabetes mellitus no dependiente de insulina y síndromes de resistencia a la insulina y obesidad

Pruebas de laboratorio para diagnóstico y control del tratamiento de las dislipemias.Informe del laboratorio

DRA TERESA ARROBAS VELILLA

LABORATORIO DE NUTRICIÓN Y RCV.

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN

MACARENA DE SEVILLA

[email protected]

CURSO PRECONGRESO

Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

PEFIL LIPÍDICO

Colesterol totalColesterol LDL directo o calculadoColesterol no-HDLTriglicéridos

ESTUDIO DE RCV.ULTRACENTRIFUGACIÓN.Colesterol total ultraC-LDL ultraC-VLDL ultra QuilomicronesC-HDL ultra

APOLIPOPROTEINAS .

Apolipoproteína A1Apolipoproteína A2Apolipoproteína B100Apolipoproteína E Apolipoproteína CIIApolipoproteína CIII

Otras determinaciones:GlicerolPartículas de LDL pequeñas y densasCOCIENTES DE RIESGO

Cociente Apo A1/Apo B100cLdl /Apo B100cVldl ultracentrifugación / triglicéridosCociente CT/HDLCociente TG/CT

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO Y CONTROL DEL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS


¿CUÁNDO, POR QUÉ Y PARA QUÉ UTILIZAR ESTOS

MARCADORES BIOQUÍMICOS?


Paciente A: Triglicéridos = 850mg/dl.

• ¿Sospecha de hiperquilomicronemia o síndrome hiperquilomicronemico familiar?

• ¿Sospecha de hipertrigliceridemia por déficit de LPL, Apo cII o apo cIII?

• ¿Hiperglicerolemia o pseudohipertrigliceridemia?

• ¿Dislipemia diabética o dislipemia mixta?

Paciente B: Triglicéridos 1400 mg/dl

1. COMENZAMOS POR MUESTRAS CON TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS


REPASO


1. SOSPECHA DE HIPERQUILOMICRONEMIA O SÍNDROME HIPERQUILOMICRONÉMICO FAMILIAR

• Los quilomicrones transportan la grasa de la dieta del intestino a los tejidos.

• Vida media muy corta.

Prueba de la nevera.

Tubo de suero centrifugado en nevera 24 horas.

Si aparece un halo de grasa, presencia de quilomicrones.

SI TG> A 885 mg/dl, APO B-100<100 mg/dl Y Tg/Ct>5.SOSPECHA DE HIPERQUILOMICRONEMIA O SÍNDROME

HIPERQUILOMICRONÉMICO FAMILIARCongreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Suero

10.800 rpm

Quilomicrones

Suero sinquilomicrones

SEPARACIÓN DE LOS QUILOMICRONES EN ULTRACENTRÍFUGA

TRUCO PARA EVITAR INTERFERENCIAS POR LIPEMIA INTENSA EN LABORATORIO


2. HIPERGLICEROLEMIA O PSEUDOHIPERTRIGLICERIDEMIA

Interferencia analítica por que los reactivos actuales no hacen blanco de glicerol. Cuantifican el

glicerol como triglicéridos.

Sospechar en muestra de suero con bajo índice lipémico y alta concentración de triglicéridos

Patología debida a la deficiencia de la enzima glicerol cinasa que cursa con concentraciones elevadas de glicerol. Puede ser asintomática o patológica.


3. ¿SOSPECHA DE HIPERTRIGLICERIDEMIA POR DÉFICIT DE LPL, APO CII O APO CIII?

Sospecha diagnóstica en pacientes con IMC bajo, pancreatitis de repetición, no responden a tratamientos con fibratos.

3.1. Determinación Apo CII o Apo cIII, cofactores de la enzima LPL

3.2. Test de heparina para valorar la actividad de la LPL

3.3 Test genético. Panel de Hipertrigliceridemias Familiares Primarias [12 genes]: Incluye genes asociados a hipertrigliceridemia familiares monogenéticas (APOA5, APOC2, APOE, GPD1, GPIHBP1, INSIG2, LMF1, LPL, PCDH15, PNPLA2, SLC25A40 Y TRIB1)..

Tratamiento limitado a fibratos y omegas 3. Actualmente ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales.Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

APOLIPOPROTEINA CII.

3.1 APO C-II ESTIMULA LPL Y APO C-III ACTÚA COMO INHIBIDOR DE LPL

• Concentraciones elevadas en pacientes diabéticos tipo 2, hiperbilirrubinemia y disminución de la función tiroidea.• Factores que influyen en concentración: genero, la edad, la menopausia, y los polimorfismos en el gen de Apo c3.• Se sintetiza en hígado y en menor medida en el intestino y circula en el plasma con en asociación con lipoproteínas

ricas en triglicéridos y HDL. • Modulando su absorción por la proteína relacionada con el receptor de LDL a través de la inhibición de la lpl.• Niveles elevados se asocian con hipertrigliceridemia primaria y secundaria.• Valores de normalidad: 5.5 - 9.5 mg/dl

• Su deficiencia origina hipertrigliceridemia.• Los pacientes deficientes presentan hiperquilomicronemia, xantomas y pancreatitis recurrentes.• Se sintetiza principalmente en el hígado y en menor medida en el intestino.• Valores de normalidad= 1.6 - 4,2 mg/dl• Inmunoturbidimetria o inmunonefelometría.

APOLIPOPROTEINA CIII.



Müller, C. Xanthomata, Hypercholesterolemia, Angina Pectoris. Acta Medica Scandinavica, 1938 95: 75-84.

Dequeker J, et al. Xanthelasma and lipoma in Leonardo da Vinci's Mona Lisa. Isr Med Assoc J 2004; 6: 505-6.

Retrato de Lisa Gherardini, esposa de Francesco del Giocond (Muerte súbita a los 37 años). Leonardo da Vinci: 1503-1506

”La Mona Lisa: un compendio de Medicina Interna. El logro más extraordinario conseguido por

el gran Leonardo es que cada uno tengamos la nuestra” A. Martinez-García. An. Med. Interna (Madrid) vol.23 no.3 mar. 2006


¿Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota o heterocigota,

poligénica o combinada? ¿Disbetalipoproteinemia?



Strum et al, JACC, 2018; 6, 662-80

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HFHO


El aclaramiento del cLDL requiere del reciclado del receptor LDL

1. Brown MS, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1979;76:3330-3337.2. Steinberg D, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106:9546-9547.3. Goldstein JL, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:431-438.


1. Qian YW, et al. J Lipid Res. 2007;48:1488-1498.2. Horton JD, et al. J Lipid Res. 2009;50:S172-S177.3. Zhang DW, et al. J Biol Chem. 2007;282:18602-18612.

PCSK9 controla la expresión del receptor LDL en la superficie de hepatocito a través de la degradación lisosomal



Esquema representativo de los principales implicados en la entrada y la salida de colesterol. La bañera representa la pared del vaso. La principal encargada de la entrada de colesterol en el vaso es la lipoproteína de baja densidad (LDL), guiada por su principal proteína, la apolipoproteína (apo) B. La lipoproteína de alta densidad (HDL), por el

contrario, es la principal encargada de la extracción de colesterol de la pared arterial mediante la interacción de su principal proteína, la apoA-I, con receptores presentes en el macrófago


• ATENCION ¡¡¡¡¡Valor de normalidad según Score del paciente.• Atención valores pediátricos. LDL> 190mg/dl sospecha de hipercolesterolemia

cLDL= Colesterol total - cHDL - cVLDL

LDL COLESTEROLFÓRMULA DE FRIEDEWALD

Triglicéridos(mg/dL)/5PROBLEMAS

Quilomicrones

TG > 300 mg/dL

• Si el c-LDL es superior a 250mg/dl sin tratamiento sospecha de hipercolesterolemia familiar. En estos casos, ampliar estudio de RCV.

• Tener en cuanta en pacientes con insuficiencia renal o síndrome nefrótico, incrementos de c-LDL de hasta 400 mg/dl.

Colesterol LDL directo.


• No se dispone de LDL directo y triglicéridos > 300 mg/dl.

• Colesterol no HDL = CT- c-HDL: Incluye Qm, VLDL, IDL, LDL, Lp(a)

• Objetivos terapéuticos Colesterol NO HDL :

• Paciente muy alto riesgo (SCORE): c-noHDL < 100 mg/dL

• Paciente alto riesgo(SCORE) : c-noHDL <130 mg/dL• Paciente riesgo moderado(SCORE): c-noHDL <

145mg/dL

COLESTEROL NO HDL.


APOLIPOPROTEINA B100

• Es la proteína estructural de las lipoproteínas

aterogénicas, y su concentración es un reflejo del

número de partículas aterogénicas sanguíneas

presentes.

• LDL normal y Apo B incrementada sugieren un alto

riesgo de complicaciones cardiovasculares, en especial

en pacientes con síndrome metabólico, frecuentemente

observado en sujetos con aterosclerosis prematura.

• Su incremento se relaciona con hipercolesterolemia

familar.

• Su decremento de correlaciona con

hipobetalipoproteinemas

• Nefelometría o Inmunoturbidimetria.

• Valores de normalidad:

• Hombres: 0.66-1.33 g/L (1.28-2.59 μmol/L, 66-133

mg/dL)

• Mujeres: 0.60-1.17 g/L (1.17-2.28 μmol/L, 60-117 mg/dL


PARTÍCULAS DE LDL PEQUEÑAS Y DENSAS.

Partículas más pequeñas pueden penetrar más

fácilmente en la pared arterial y son más susceptibles a la

oxidación.

La alta prevalencia se observa principalmente en individuos con hiperlipidemia familiar,

diabetes mellitus no dependiente de insulina y

síndromes de resistencia a la insulina y obesidad central.


Paciente A y B:

Ambos con niveles de LDL-C idénticos, sinembargo, dado que las partículas de LDL-pequeñas y densas transportan menoscolesterol que las partículas de LDL-C, para lamisma cantidad de LDL-C, el paciente conpartículas predominantemente de sdLDL-Cpuede requerir casi 70% más de partículas deLDL-C para transportar la misma cantidad decolesterol que el paciente con partículas de LDLnormales.

Paciente A

Paciente B


• Estimación por cocientes de riesgo. Cociente LDL/APO B < 1.3 o TG/c-HDL >2.• Nuevo reactivo de cuantificación de LDL pequeñas y densas. Coeficiente de correlación de r = 0.99 con el

método de ultracentrifugación

• Técnica de RMN 2D determina el tamaño y numero de partículas , analizando específicamente el tamaño y la concentración. Identifica los grupos metilo y la posición de la molécula de colesterol LIPOSCALE

PARTÍCULAS DE LDL PEQUEÑAS Y DENSAS. ¿CÓMO LAS CUANTIFICAMOS?


Lp(a)

• LDL modificada que se una a apo A porpuente de disulfuro

• Apo A: similitud con el plasminógeno: propiedades protrombóticas y antifibrinolíticas.

• Componente genético. Determinar sólo unavez en la vida a excepción de seguimientofarmacoterapéutico con inhibidores dePCSK9.

• Se deposita principalmente en las arterias yválvulas aorticas.

• VN< 50 mg/dl.• Ni la dieta ni actividad física la modifican.• Estatinas no tienen efecto sobre lpa.



Lipoproteína (a). Problemas con la estandarización.

Los métodos disponibles para la medición de Lp(a)deben ser aún sometidos a un proceso deestandarización, que asegure el conocimiento de loque estamos midiendo y la transferabilidad de losresultados.

• Masa apo A: mg/dl. Apo a masa

• Medición de la partícula entera en nmol /L . Lp(a) –p

• Contenido en colesterol Lp(a). Lp(a) –c.

Existencia de técnicas manuales para la determinación del tamaño de partículas.

Alta concentración y bajo peso molecular mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis


¿ QUÉ PATOLOGÍAS CURSAN CON BAJA CONCENTRACIÓN DE HDL?


Determinaciones genéticas: Determinación de mutaciones de ABCA1, déficit de LCAT o mutaciones de APO A1

Las HDL de pacientes ateroscleróticos no solo exhiben funciones ateroprotectorasdeterioradas sino que también adquieren propiedades proaterogénicas y se denominanHDL "disfuncionales"; esto ocurre incluso en presencia de niveles de HDL-C normales oelevados.

HDL: Extrae el colesterol de las células periféricas como son los macrófagos. Propiedades antioxidantes, evitan oxidación de las LDL.

c-HDL: no hay objetivo, riesgo bajo: c-HDL >40 mg/dl Hombresc-HDL >48 mg/dl Mujeres

ENFERMEDAD DE TANGIER O HIPOALFALIPOPROTEINEMIA


APOLIPOPROTEINA A2.

• El incremento parece promover la aterosclerosis desplazando la Apo a 1 de las HDL e inhibiendo el transporte reverso de colesterol.

• Son un componente elemental de las HDL. La distribución de apo a 1 esta determinada principalmente por la tasa de producción de Apo A2.

• Apo A 2 se sintetiza principalmente en el hígado modulando la LPL,la triglicérido lipasa hepática y actúa como cofactor para la lecitina colesterol acilltranferasa involucrada en el metabolismo de las lipoproteínas.

• Nefelometría. • Valores de normalidad : 26-51 mg/dl.

• La principal proteína de las HDL es la apolipoproteína (apo) A-I, encargada del destino de las HDL.• La apoA-I constituye más del 70% del contenido proteínico del total de partículas de HDL• La apoA-II es la segunda apolipoproteína más abundante en las HDL.• Nefelometría o inmunoturbidimetria• Valores de normalidad :• Hombres :104-202 mg/dL (1.04-2.02 g/L; 37.1-72.1 μmol/L.• Mujeres : 108-225 mg/dL (1.08-2.25 g/L; 38.6-80.3 μmol/L.

APOLIPOPROTEINA A1.



• Cociente LDL /Apo B-100 <1.3 Compatible con la presencia de partículas de colesterol LDL pequeñas y densaspotencialmente aterogénicas o cociente TG/c-HDL >2 .

• C-Vldl ultracentifugado/ Triglicéridos >0.3 Sospecha diagnostica de Disbetalipoproteinemia.

• Triglicéridos/ CT> 2.2 mmol/mmol y Tg> 10 mmol/L en tres ocasiones. Sospecha diagnóstica deDisbetalipoproteinemia.

• Apo B100/Apo A1 >1 Existe mayor cantidad de colesterol de lipoproteínas aterogénicos circulantes susceptiblesde inducir disfunción endotelial y de desencadenar o acelerar el proceso a de aterogénesis.

COCIENTES DE RIESGO


Descrita en 1952. XANTOMA TUBEROSO: Lesiones xantomatosas en los tendones extensores de la

mano y de xantomas planos palmares ( patognomónico de la disbetalipoproteinemia sólo en formas hiperlipémica )

Hiperlipemia : tipo III, patrón electroforético característico: ENFERMEDAD DE LA BETA ANCHA.

(banda ancha entre beta y pre-betalipoproteínas) Prevalencia: 1/10.000. Autosómica recesiva

Presenta un riesgo aterogénico elevado, ya que hasta el 50% de los individuos afectos pueden desarrollar aterosclerosis prematura y grave, con una afectación similar de los territorios vasculares coronarios y cerebral

Mas común en hombres que mujeres. Detección sobre los 40 años.

Desencadenantes: DM2, obesidad, hipotiroidismo, déficit de estrógenos.

Ambientales: alcoholismo o fármacos. Disbetalipoproteinemia hiperlipemica. DIS

BET

ALI

PO

PR

OTE

INEM

IA


Defecto Apo E

Acumulación de Qm, VLDL, IDL

y partículas residuales

Hipertrigliceridemia con Colesterol

Su principal función es la de ser ligando de receptores celulares

que participan en el catabolismo de las lipoproteínas.

Isoforma de APO E E2


C-VLDL por ultra

centrifugación

Análisis del genotipo de la

Apo e.

C-VLDL/Triglicéridos totales ≥0,7 (en

mmol/L) ó ≥0,3 (en mg/dL)

VLDL de composición

patológica y

rica en colesterol.

Independiente

mente de las ( )

de colesterol

yTg,

VLDL= densidad <1,006 Kg/L.

Disbetalipoproteinemia hiperlipémica

DIAGNÓSTICO


Ultracentrifugación en el laboratorio clínico


Separación de las LIPOPROTEINAS

UC 17h a 40000 rpm

Infranadante

LDL+HDL

VLDL cVLDL/Tg

SUERO

Sol d=1.006 Kg/L

Colesteroltriglicéridos

HDL

Ultracentrifugación

LDL

4h 100000rpm

cLDL+HDL - cHDL

cLDL


526T/CArg158Cys

388T/CCys112Arg

Ej. Heterocigoto correspondiente a la posición 526 T/C, que orienta hacia la forma 2

DIA

GN

ÓST

ICO


RES

ULT

AD

OS


INFORME DE LABORATORIO

El informe de laboratorio debe contener:

1. El riesgo cardiovascular calculado del paciente.2. Recomendaciones según las principales guías clínicas 3. Breve historia clínica por motivo de consulta.4. Resaltar marcadores patológicos y explicar si están implicados en el RCV del paciente

1. ESTIMACION DEL RCV DEL PACIENTE POR CALCULADORA SAFEHEART.

https://www.colesterolfamiliar.org/calculadora-de-riesgo-cardiovascular-de-la-hf/diagnostico-del-riesgo-de-eventos-cardiovasculares/


EJEMPLO DE ESTIMACIÓN DE RIESGO: PACIENTE DE ALTO RIESGO


2. Recomendaciones según las principales guías clínicas.

Según directrices del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular, los objetivos terapéuticos en prevención de ECV:

c- LDL: Paciente muy alto riesgo (SCORE =10 %): c-LDL < 70mg/dl o una reducción del =50% cuando el valor basal fuera (70-135mg/dl)c- LDL: Paciente alto riesgo SCORE=5% y <10 % ) c-LDL < 100mg/dl o una reducción del =50% cuando el valor basal fuera (100-200mg/dl)c- LDL: Paciente riesgo bajo(SCORE<1%) a moderado(SCORE=1% y <5 % ): c-LDL < 115 mg/dlHbA1c: <7%

Se recomienda realizar al paciente estudio completo de Riesgo Vascular. Consulte con laboratorio de Nutrición y Riesgo vascular. Dra. Arrobas. Extensión 308110. La hoja de interconsulta de petición del Perfil de RCV que está disponible en la intranet del hospital, columna izquierda/UGC protocolos específicos /bioquímica /documentos de interés/Riesgo vascular/Pet_perf_Rv.Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

c-Ldl = mg/dl y c-LDL/APO -B 100= .Estudio de lípidos ampliado por LABORATORIO por sospecha de dislipemiadiabética debido a la elevada concentración de TG, c-HDL bajo y cociente LDL/APO B < 1.3 compatible con la presenciade partículas de colesterol LDL pequeñas y densas potencialmente aterogénicas. Se recomienda iniciar o incrementartratamiento dietético y farmacológico hipolipemiante y realizar al paciente en tres meses un estudio completo deRiesgo Vascular. Consulte con laboratorio de Nutrición y Riesgo vascular. Dr. Arrobas. Extensión 308110.

Según directrices del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular, los objetivos terapéuticos en prevención de ECV los pacientes diabéticos son clasificados como alto riesgo o muy alto riego si existe proteinuria u otros factores de riesgo como hipertensión, tabaquismo o hipercolesterolemia. Objetivos terapéuticos en prevención de ECV:

c- LDL: Paciente muy alto riesgo (SCORE =10 %):c-LDL < 70mg/dl o una reducción del =50% cuando el valor basal fuera (70-135mg/dl)c- LDL: Paciente alto riesgo SCORE=5% y <10 % )c-LDL < 100mg/dl o una reducción del =50% cuando el valor basal fuera (100-200mg/dl)c- LDL: Paciente riesgo bajo(SCORE<1%) a moderado(SCORE=1% y <5 % ):c-LDL < 115 mg/dlHbA1c: <7%


4.2. Triada lipídica orientativa de dislipemia diabética: Concentración elevada de TG, c-HDL bajo y cociente LDL/APO B < 1.3

Paciente no diabético, hipertenso y fumador, no consumidor de alcohol, sin antecedentes familiares de ECVpero si antecedentes personales, ictus hace dos años. Actualmente no tiene tratamiento para hipertensión ydislipemia. El paciente No se encuentra en objetivo terapéutico para c-LDL.

4.1 La ERC se caracteriza por un incremento de triglicéridos, Apo B , colesterol no- HDL y partículas de c-LDLpequeñas y densas asi como decremento en la concentración de c-HDL.

3. Breve historia clínica por motivo de consulta.

4. Resaltar marcadores patológicos y explicar si están implicados en el RCV del paciente


El colesterol es un enemigo silencioso. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte

Muchas gracias por vuestra atención Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

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