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XXXI Jornada SOLACI / 10 ͣ Región CONOSUR
LIIIº Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Puerto Varas – Chile
30 de Noviembre al 3 de Diciembre de 2016
Darío Echeverri. MD, F.A.C.C.
Toma de Decisiones en Enfermedad Multivaso:
Claves Para Seleccionar la Técnica Adecuada de
Revascularización
Como es la
anatomía
coronaria?
Se requiere
técnicas
complementarias?
En cuantos
tiempos se
debe realizar?
Indice Pronóstico de EAC
*Asumiendo tratamiento médico solamente
CABG es Opción? Tengo Buen Cirujano?
LIMA-LAD: 1984
Todos los Pacientes son Iguales?
Todos los Pacientes son Iguales?
Tecnología Disponible Para Obtener Exito
Resultados de Nuevos DES- TCT2016
Complejidad de las Lesiones
Tecnología Disponible Para Obtener Exito
Técnicas en Casos Complejos
N Engl J Med 2012;367:991-1001.
Hipótesis:
PCI en estenosis funcionalmente significativas – FFR
Resultados superiores a TMO
Métodos:
EC estable – candidata a PCI
Medición de FFR - funcionalmente significativas (FFR ≤0.80)
N Engl J Med: August 28, 2012
Death, Myocardial infarction, or Urgent revascularization
Lancet 2013; 381: 629–38
• Resultados a 5 años
• Comparación CABG con PCI en LM y EMV
• 85 centros en los EE.UU. y Europa.
• Tratamiento asignado al azar (1: 1)
Syntax Trial – MACCE - 5 Years
Lancet 2013; 381: 629–38
Circulation.2013;128:141-151.
Muertes- Todas
Causas MACCE TS/ Def. y Probable
N Engl J Med. 2012;367(25):2375-84
• Busca descubrir si la TMO agresivo y DES
• Mejoran el enfoque de RVC en DM-ECM
Métodos: • Pacientes con DM y ECMV
• DES o CABG
• Seguimiento mínimo de 2 años
• TMO para metas en cLDL, HbA1c, PAs
Resultados: • Entre 2005 a 2010, Ingresaron 1900 pacientes
• 140 centros internacionales
• Edad: 63,1 ± 9,1 años. 29% mujeres y 83% 3 vasos
N Engl J Med. 2012;367(25):2375-84
Circulation. 2008;117:1283-1291.
• Extensión y la gravedad de isquemia miocárdica
Determinantes del riesgo para los pacientes con EC
• Reducción de isquemia: objetivo terapéutico
• Subestudio Nuclear de Revascularización y Evaluación Aguda de
Medicamentos (COURAGE)
• Efectividad de PCI Vs. TMO
• Uso tomografía de emisión positrones (PET)
• 2287 pacientes de COURAGE
• 314 estuvieron inscritos en el subestudio
• PET reposo / estrés: Basal, 6 a 18 meses
0,0%
15,6%
22,3%
39,3%
0%
10%
20%
30%
40%
Death
or
MI
Rate
(%
)
p=0.002
0%
(n=23)
p=0.023
p=0.063
1%-4.9%
(n=141)
5%-9.9%
(n=88)
>10%
(n=62)
Muerte e Infarto Según Tamaño de Isquemia
Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:2900-07
Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:12-20
• Primera evidencia que compara estrategias de RVC • Pacientes sin STEMI • ICP en Nueva York entre 2007 y 2009 • Pacientes con SCA (no-STEMI) y Pacientes Estables • RVC completa 1 Hospitalización o 60 días • 17 FR del paciente relacionados con la mortalidad a más largo
plazo • Tasas de mortalidad a 3 años
Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:12-20
p=0.68
Mortalidad a 3 años
Pacientes con
EC-MV y NO- SCA.
Mortalidad a 3 años
Pacientes con
EC-MV y SCA.
Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:12-20
p=0.22
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76
OBJETIVOS Comparar estrategia invasiva temprana Vs. estrategia invasiva tardía
Pacientes SCANST
Meta-análisis RCT disponibles
ANTECEDENTES Se recomienda un abordaje invasivo para prevenir
Muerte, STEMI
Segundo momento de intervención subsiguiente, controvertido.
MÉTODOS 7 Meta-análisis previos
3 nuevos RCT
(n=10 estudios, n=6.397 pacientes)
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76
Mortalidad. Estrategia Temprana Vs. Tardía
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76
Isquemia Recurrente o Angina Refractaria
Estrategia Temprana Vs. Tardía
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2267–76
Estancia Hospitalaria.
Estrategia Temprana Vs. Tardía
TRI en Terapia Híbrida
Cirugía
Mínimament
e Invasiva
RVC: LIMA -
LAD
PCI - TRI
TRI en Terapia Híbrida
TRI en Terapia Híbrida
Cambio Valvular
Aortico
Prótesis Biológica
PCI – LAD, RCA y
PD
• AMI-DA: Sobrevida a largo plazo y alivio sintomático
• Permeabilidad de injertos venosos
Restenosis / trombosis intrastent
• Baja frecuencia de RVM arterial en el “mundo real”.
• Cirugía Mínimamente Invasiva:
- < Dolor
- < Sangrado e infecciones
- < Estancias hospitalarias
- > Función pulmonar POP
- > Calidad de vida
- > Resultado cosmético
- Movilización precoz
- Inicio precoz y adherencia al programa de rehabilitación
cardiaca
Wrigley BJ, et al. Hybrid revascularisation in multivessel coronary artery disease: could a combination of CABAG and
PCI be the best option in selected patients?. EuroIntervention. 2013;8:1335-41.
Elementos Que Sustentan la RVC-Híbrida
VENTAJAS
Harskamp R. Et al. Am Heart J. 2014; 167: 585-592.
Desenlace Compuesto:
• Muerte
• Infarto del miocardio
• Evento cerebrovascular
• Redo revascularización
Intrahospitalario
1.4% 5(366) RVMH vs 2.9% 24(824) RVM conv
OR 0.63 IC 95% (0.25-1.58) p= 0.33
Desenlace compuesto en el periodo intrahospitalario
European Heart Journal 2014;35:2541–619
European Heart Journal 2014;35:2541–619
European Heart Journal 2014;35:2541–619
Circulation. 2014;130:1749-1767
1. Actitud crítica – Realista – Individualizar el paciente
2. Dispongo de la tecnología apropiada?
3. CABG es una opción?
4. Syntax Score me ayuda? Cuanto Syntax Score Residual?
5. El paciente es diabético?
6. Lograré RVC completa o incompleta?
7. El paciente tiene angina estable o es un SCANST?
8. Realizo RVC en 1 tiempo o terapia escalonada?
9. La Terapia Híbrida es una opción?
10. Que dicen las Guías? Protocolos institucionales?
10 Claves Para Seleccionar la Técnica Adecuada
Gracias