Calidad de la gestión sanitaria

Vicente Ortúnhttp://www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/

La Gestión Sanitaria

Gestión

Clínica

Gestión de

centros

sanitarios

Política

sanitaria

MACRO MESO MICRO

¿Arte o ciencia?

Ciencias de la Gestión: Conocimiento universal contrastable sobre coordinación e incentivos

proveniente de varias disciplinas (también Economía)

An economist takes tea with a management guru

An economist takes tea with a management guru

Entre Fosbury y los antígenos

• Practicones Sloan, Welch…

• Satíricos Parkinson, Jay-Lynn, Lucy Kellaway…

• Gurus Drucker, Porter, Christensen

• Académicos Simon, Milgrom, Roberts, Kahneman…

Ningún sistema sanitario es mejor en todo

• No es cuánto… sino cómo se gasta• Calidad puede reducir costes o NO

pero lo que importa es:– La comparación beneficios/costes– El que tratamientos efectivos dejen de

suministrarse (¿el 50% de Glynn?)– El que parte de la atención sanitaria pueda

eliminarse sin afectar negativamente los resultados en salud (¿el 30% de Fisher?)

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Política

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MACRO MESO MICRO

Gestión Clínica: la constatación de una evidencia

• Parte clínica: La historia de los últimos 40 años. De las VPM a la eficiencia pasando por eficacia, efectividad, adecuación, decisión compartida cuando toque

• Parte no clínica: Actuaciones que permitan que los profesionales sanitarios dispongan de la información y la motivación precisa para tomar decisiones clínicas coste-efectivas

Clínica 1: Reducir brechas

• Lavado de manos, listado de comprobación quirúrgica, utilización de medicamentos, cesárea...

Mezcla de reforma ‘estructural’ y cambio institucional

• Tuberculosis, IAM, ictus isquémico, insuficiencia cardíaca…

Acercarse a la frontera de posibilidades de producción

33% useless health expenditure

Institute of Medicine 2011: Lowering costs and improving outcomes

Clínica 2: Reducción grasa

• Altamente coste-efectivos: Antibióticos, aspirina i β-bloqueantes en IAM, lavarse las manos; antirretrovirales en alto coste

• Tratamientos potencialmente coste-efectivos pero con beneficios muy heterogéneos: antidepresivos, cesáreas o angioplastias.

• Tecnologías de pobre o nulo coste-efectividad. Artroscopia rodilla.

Moseley 2002…pero Martí 2003 en GestClinSan

Clínica 3: Reasignación

• NICE

• Lista Croydon Primary Care Trust

• Tecnologías inefectivas o nocivas del Institute of Medicine EE.UU.

• Cataluña: Proyecto ‘Essencial’

Gérvas J, Pérez M. Formación Médica Continuada 2011

Campillo C, Bernal E. Gaceta Sanitaria 2013

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MACRO MESO MICRO

AntecedentesWalter Shewhart (Deming, Juran) en Hawthorne Factory

Años 1930 Psicología del trabajo,motivación

Clásicos inicios s XX: Taylor, Fayol…

Robert McNamaraInvestigación Operativa

Toyotismo

• N Bloom & Van Reenen, McKinsey, dobleciego, TFP mide ignorancia

• 18 items: monitoring, targets, incentives• Mejor gestión → mayor productividad• Competencia en productos• Multinacionales, exportadoras…• Familiares mal, públicas peor• Tremendas variaciones…larga cola• Contingencia sólo parte de la historia

Management scores across countries

Fuente: www.worldmanagementsurvey.org

Management scores across firms

Fuente: www.worldmanagementsurvey.org

Management scores across ownership

Fuente: www.worldmanagemetsurvey.org

18 prácticas en 4 dimensiones validadas en entorno sanitario

1. Operaciones ajustadas (lean): admisión, protocolización, interconsultas,… alta y seguimiento

2. Medida de la actuación: adopción tecno, prevención de errores, mejora continua..

3. Fijación de objetivos

4. Incentivos: atracción y retención de talento, criba de incumplidores…

J McConnell et al. JAMA 2013, Health Economics 2015.

Formas organizativas

Titular derechos de decisión

Privada Mixta Pública

Sí Privada Pura

(capitalista)

Privada regulada

Parcial-mente

Comercial no lucrativa

Comercial lucrativa con participación

pública

Pública comercial

No No lucrativa pura

Fundación privada con financiación

pública

Pública

pura

Apropiaciónprivada de

rentas residuales

Vicente Salas

Síntesis Gestión Pública Privada

• Ni la gestión privada de hospitales públicos garantizauna mayor eficiencia (ni determina una peor calidad)…

• Ni la gestión pública directa garantiza una mayorcalidad (ni determina una peor eficiencia) …

• No parece importar tanto el “modelo” de gestión enabstracto, sino cómo se gestiona (existiendo enormesvariaciones dentro de cada tipo de modelo).

Salvador Peiró

…Síntesis Gest Pub Privada

• Probablemente, para que los modelos de CPP funcionen en interés general se requiere una autoridad pública honesta, transparencia, contratos bien diseñados, con transferencia real de riesgos (a la gestión privada y a la pública) y que reduzcan el fenómeno de secuestro del regulador

• Probablemente, el que los modelos de gestión pública directa funcionen en interés general requiere lo mismo…

Ricard Meneu

EU expert panel opinionEXPH, Health and Economic Analysis for an Evaluation of the Public-Private

Partnerships in Health Care Delivery across Europe, 27 February 2014

• Public disclosure of data and analysis behind PPP poor and inconsistent

• No scientific evidence of PPP cost-effectiveness as compared with traditional forms

• Need of macro-prudential review to give visibility to governments PPP’s obligations, including contingent liabilities and ripple effects

3 ‘patas’ organizaciones

• Asignación derechos de decisión

• Sistema de evaluación/medida de la actuación

• Sistema de compensación

…y la cultura de la organización (creencias y valores compartidos) complementa la organización formal

Medida de la actuación

• Intensidad incentivos depende de…

• Medida de la actuación– Soluciones vía investigación

– Soluciones gestoras (ojo con la Alexitimia)

– Otros límites descentralización relacionados con la dificultad de medir la actuación

Pago por calidad/desempeño

• Código Hammurabi– 10 monedas de plata

con buen resultado

– Mano amputada con resultado adverso

Innovación

• Generación de un bien o servicio de valor comercial y, en ausencia de mercado, apreciado por las personas

• Innovación– En producto (o servicio) – En proceso– Organizativa: Formas de gobierno e instituciones, procedimientos,

estrategias... que minimizan la suma de los costes de transacción y organización

• Con efectos de substitución y/o expansión

Innovación

• Disruptiva (Schumpeter) con posteriores cambios marginales

• En gran parte no basada en avances científicos (palette, container, Ikea, Cirque du Soleil, Inditex…)

• Velocidad de difusión: Entre cítricos para el escorbuto y el éter pasando por el ácido carbólico de Lister.

Gawande A. Slow ideas. The New Yorker July 29 2013

R. Meneu, V. Ortún F. Rodríguez Artalejo (Eds.)

INNOVACIONES EN GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA.

Innovación en políticas de salud

q Actuaciones contra el tabaquismo

q La evaluación de medicamentos sobre bases

más científicas

Innovación organizativa

q Los sistemas de ajuste de riesgos

q Programa MIR

q Atención primaria: innovación e innovadora

Innovación en procesos

q Extracción de cataratas e implantación de lentes intraoculares

q Programas de gestión de enfermedades: insuficiencia cardíaca

Innovación por la industria farmacéutica

q La eficiencia de los medicamentos cardiovasculares y su impacto sobre

el sistema sanitario

Innovación derivada de tecnologías de la comunicación y la información

q Pubmed: en busca de la evidencia.

Caída productividad I+D biofarmacéutica

• Inversa ley de Moore (transitores a integrar en un circuito se doblaría cada año y medio. Cierto desde que se predijo en los años sesenta)

• Nuevos medicamentos aprobados FDA por cada mil millones de gasto se reduce a la mitad aproximadamente cada 9 años desde 1950 Scannell 2012

I+D sube, novedades bajan

I+D sube, novedades bajan

NatureReviewsDrug

Discovery 2011; 10(6): 428

Innovación sobre todo en:

• Producto: Robots quirúrgicos, Medicina regenerativa, Genómica, Historia Clínica Electrónica, Portales de pacientes

• …más que en proceso (checklists, integración…)

• …o en organización (Aravind, Kaiser, Narayana Hrudalaya

Innovación organizativa

• Por mayor división del trabajo con economías de escala, de gama y de experiencia, claramente en Especializada (Labs, Imagen; concentración del terciarismo) pero también en AP

• …con criterios de capacidad resolutiva

• Bimodal: ‘fábrica’ y centro ‘generalista’ con atención multidisciplinar

Jordi Varela. Med Clin 2016.

Redistribución de tareas

• Aravind Eye Care, MaduraiEmprendeduría social con cataratas a una

milésima de coste y mejor calidad

Lo bueno de McDonalds

• Narayana Hrudayalaya, BangaloreLo bueno de Walmart

• Dr. Goram’s, EstocolmoLo bueno de una “friendly low cost airline”

3 claves de una buena gestión (con datos de hospitales)

- Competencia con rivales próximos

- Tamaño (economías de escala)

- Habilidades clínicas y gestoras (mejor comunicación, mayor credibilidad y autoridad…)

Bloom N, 2011. CEP discussion paper 1042 y NBER w16032

TIPO DE COMPETENCIA

REQUI-SITOS

NECESIDADESINFORMATIVAS

Entre proveedores en un mercado

Varios proveedorescon libertad para atraer pacientes; servicios substitutivos

Calidad, precio y localización; info disponible para pacientes y aseguradoras

Competición por obtener el mercado

Varios prov. compiten por suministrar un servicio en un área

Capacidad para describir los servicios de forma exacta y verificable

Competencia por comparación en calidad (yardstickcompetition)

Incentivos a proveedores basados en comportamiento relativo

Buena información sobre proveedores; definición de medidas de actuación

Pedro Pita el al. Eur J Health Econ 2016

¿Competencia entre proveedores sanitarios?

• Parece que reduce precios (USA, UK) pero calidad también → No tendrá sentido sin buena información sobre resultados

Propper C. Health Economics 2012; 21: 33-40

Pita P, Siciliani L. Handbook Health Ec 2012. Chapter 15

Competencia por comparación en calidad

…con precios comunes y regulados ... Llevará a eficiencias parecidas entre diversas formas organizativas siempre que:

– No se garantice la inmortalidad– Se proporcione cierta capacidad de elección

(derivaciones p.e.)– Los fondos se asignen en consonancia con la

eficiencia mostradaPropper C. Health Economics 2012

…sobre competencia

• Pruebas empíricas limitadas

• Depende de países: el diablo está en los detalles

• Con poca ciencia, mucha paciencia, ensayo y error, radicalismo selectivo

• …pues hasta en EE.UU. está desapareciendo la competencia

America needs a big dose of competition. The Economist 26 marzo 2016.

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MACRO MESO MICRO

Determinantes salud países ricos

• Nutrición y crecimiento económico (mediados s. XVIII a mediados del s. XIX)

• Salud Pública (últimas décadas s.XIX y primeras décadas s. XX)

• Servicios sanitarios (desde 1940, 60, 80...según países)

Cutler D, Deaton A, Lleras-Muney A. The determinants of mortality. J Ec Perspect 2006; 20(3): 97-120

Crecimiento Económico

Inversiones en salud han contribuido enormemente al bienestar social, incluso a la mejora de la productividad individual, peo no han sido la causa del crecimiento económico de los países de renta baja y media a partir de la década de los 40 del siglo XX.

Con la transición epidemiológica, el tamaño de la población aumentó (las tasas de natalidad no bajaron lo suficiente como para compensar la caída de las tasas de mortalidad) y esta población se enfrentó a rendimientos decrecientes ya que tierra y capital no aumentaron en la misma proporción.

Acemoglu D, Johnson S. Disease and development: The effect of life expectancy on economic growth. J Polit Econ 2007; 115(6): 925-85

Intercambio reciente con D Bloom, D Canning y G Fink en el J Polit Econ 2014; 122(6)

…pero salud es un bien en si mismo

• Las ganancias en salud responsables del 50% de la mejora en el bienestar de EE.UU.Tanto como el derivado del resto de bienes y servicios.

Nordhaus W. The contribution of improved health to living standards, 2003

• O del 24% en los países de renta media y baja

Jamison D et al. Global health 2035.. The Lancet 2013

…y la Economía Inuit queda atrás

• Aunque las crisis sean letales para los países pobres como lo son las guerras, el colapso de las instituciones (Rusia 1990-94)o la falta de democracia (Hambruna china 1959-61)

• El Consenso de Copenhague 2012, en cambio, destaca 7 intervenciones sanitaria entre las 10 globalmente prioritarias

Xing Men y Nancy Quinn. NBER w14917 y w16361

Ruptura círculo vicioso

Actuación simultánea sobre crecimiento(instituciones, estabilidad macro, abertura, menos proteccionismo, reducción pobreza, inversión en educación e infraestructuras...) y salud

Ruptura círculo vicioso

Paquetes básicos OMS, actuaciones intersectoriales, caminos hacia la cobertura universal, services for all but not all the services…

Transnacionalidad…y conflicto

• En dos de los determinantes básicos del bienestar (y la salud):Calentamiento y Desigualdad

• Dimensión poder eliminada en Economía con hipótesis ‘ausencia efectos riqueza’

• Realidad EE.UU. – China – Swift (even in Belgium) handles international financial transactions. Renmibi not a

global currency. /Icann, internet regulator. / Section 311 Patriot Act 2011 Financial Crimes Enforcement Network.

– Google 1.7% market share in China

…y conflicto

Asian Infrastructure Investment Bank- Capital: mitad Banco Mundial (Junio 2015)…atender

déficit infraestructuras en Asia y reciclar las mayores reservas de divisas del mundo

- Nuevo instrumento de influencia económica que se añade al banco ‘de los BRICs’

- 57 países fundadores (principales economías mundo excepto EE.UU., Japón, Canadá y Méjico y mitad UE siguiendo RU y Luxemburgo)

Josep M Lloveras

http://www.cidob.org/en/publications/publication_series/opinion/asia/un_nuevo_banco_asiatico_para_llenar_un_vacio_financiero_y_otro_de_poder

Transversalidad… y buen gobierno

• Instituciones redescubiertas

• Medidas del buen gobierno

• Relación capital institucional y buen gobierno

Instituciones redescubiertas

• Instituciones como mecanismos de cooperación y racionalización que mejoran nuestra adaptación a un entorno muy cambiado

• En ocasiones estas instituciones utilizan o adaptan instintos ya existentes:– el asco (desarrollado originariamente para evitar

envenamientos e intoxicaciones)– el sentido de culpa– el impulso a la justicia– el sentido de verguenza

Estado también redescubierto

Estado redescubierto en la década de los noventa...tras la lectura simplista de 1989 como triunfo del mercado...lo que no quita originalidad a la percepción de Hayek, quién, en 1945, apreció:

- El papel coordinador de los precios

- Los incentivos que suponen los derechos de propiedad alienables

Virtudes del Estado

• Impacto en costes de producción y transacción – Derechos de propiedad, régimen jurídico,

reducción incertidumbre intercambios (justicia, seguridad), producción 1/5 PIB, redistribución (Okun)

• Política económica estable y creïble

• Producción de bienes públicos = capital social y colectivo

Fallos del Estado

Incluso en las mejores circunstancias, la elección colectiva a través del Estado falla por problemas:a/ Inherentes a la democracia directa

b/ Inherentes al gobierno representativo

c/ De la provisión pública

d/ De la descentralización (bajan costes de influencia y se precisa mayor coordinación)

Corruption Perception Index 2014

Worlwide Governance Indicatorsdesde 1996

1. Voz y rendición de cuentas.

2. Estabilidad política ausencia de violencia

3. Efectividad gubernativa

4. Calidad regulatoria

5. Imperio de la ley (Estado de derecho)

6. Control de la corrupción

Worlwide governance indicators

Reformas institucionales

• Mejor política para una mejor gestión pública

• Separación efectiva ejecutivo/judicial

• Independencia medios comunicación

• Transparencia, acceso a la información y buen gobierno

• …

…Reformas institucionales

Todas necesarias…pero dada cultura y actitudes...que la conveniencia de acabar con un ‘capitalismo de amiguetes’ -con un mejor Estado- no lleve simplemente a más Estado:

• Información sobre costes, rendimiento y calidad de los servicios públicos

• Cambios de actitudes

Enfoque legal• Diseño de leyes, procedimientos, mecanismos de

inspección y de penalización. Problemas:– Demasiado énfasis en los controles ex-ante,

reducción discrecionalidad– Mecanismos de inspección son costosos

baja probabilidad de detección– Lentitud justicia transmite sensación de

impunidad – Penalizaciones sociales automáticas y más

efectivas, pero:• Los factores culturales son difíciles de modificar.• Depende de que la prensa sea independiente. • La corrupción es una trampa. Cuando hay mucha, la sociedad no la

ve tal mal, por eso hay mucha, círculo vicioso.

Enfoque Económico: Incentivos, Transparencia y Competencia .

• Buena gestión pública- Servicio funcionarial meritocrático con salarios adecuados, decisiones alejadas de los grupos de influencia

• La transparencia (sobre financiación pública, resultados) requiere participación de la sociedad en la gestión gubernamental, libertad de información, prensa independiente, cultura democrática y participativa

• Con transparencia, la competencia es un arma potente para reducir la corrupción. – Los gestores de las instituciones/empresas mal gestionadas

(ineficientes o corruptas) son reemplazados, lo que genera incentivos ex ante a una buena administración.

National Institute for WelfareEnhancement

• Acuerdo político sobre procedimientos

• Independencia como Banco Central

• Objetivo: Recuperar equilibrios (fiscal, exterior…)

• Perspectiva intersectorial

• Respeto intergeneracional

Legitimidad proceso decisorio

• Para concitar acuerdo social pero las preferencias son lábiles, inconsistentes temporalmente, de origen desconocido.

• Preferencias por tests innecesarios que revelan problemas que no son tales y que se ‘manejan’ con tremendo gasto y mucho riesgo. Gawande 2015. Overkill.

Calidad de la gestión sanitaria

Vicente Ortúnhttp://www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/